4 курс / Медицина катастроф / Руксин_В_В_Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном

в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При очень тяжелом ГК с высокой симпатоадренало­ вой активностью внутривенно капельно или через инфузионный насос назначают блокаторы (3-адреноре- цепторов (эсмолол, пропранолол, метопролол) или на­ трия нитропруссид, регулируя скорость вливания препаратов в зависимости от артериального давления.

При нетяжелом ГК без повышения симпатоадрена­ ловой активности можно повторно назначить каптоприл в дозе по 25 мг сублингвально, а при наличии признаков задержки жидкости дополнительно можно дать внутрь 25 мг гипотиазида.

При тяжелом ГК без повышения симпатоадренало­ вой активности показано внутривенное струйное вли­ вание урапидила.

При очень тяжелом ГК без повышения симпатоад­ реналовой активности внутривенно капельно или через инфузионный насос назначают урапидил (эбрантил) или натрия нитропруссид. При наличии признаков оте­ ка головного мозга внутривенно струйно вводят 40-80 мг фуросемида (лазикса).

При ГК, связанном с прекращением приема антигипертензивных средств, необходимо в зависимости от тяжести состояния больного назначить соответствую­ щий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально. При крайне тяжелом течении ГК следу­ ет использовать натрия нитропруссид.

При компенсаторной АГ вследствие острой брадикардии иногда может оказаться достаточным внутри­ венное введение 1 мг атропина. Нередко значительно

более эффективно и безопасно в этих ситуациях (осо­ бенно у пожилых больных с СССУ) назначение эуфиллина в дозе 0,15 г внутрь или 240 мг внутривенно очень медленно (Руксин В. В., 2008). При брадикардии, угро­ жающей жизни, необходимо экстренное проведение электрокардиостимуляции.

При гипертонической энцефалопатии (судорожная форма ГК) неотложная помощь должна быть направле­ на на экстренное контролируемое снижение артериаль­ ного давления, подавление судорожного синдрома и устранение вазогенного отека мозга.

Для экстренного снижения артериального давления используют урапидил или натрия нитропруссид.

Судорожный синдром подавляют путем дробного внутривенного введения диазепама до достижения эф­ фекта или суммарной дозы 20 мг.

Для борьбы с отеком мозга показано внутривенное струйное введение лазикса.

Неотложную помощь больным с кризом при феохромоцитоме начинают с подъема изголовья кровати на 45°, что способствует снижению артериального дав­ ления. Для экстренной антигипертензивной терапии препаратом выбора является фентоламин, который вводят внутривенно струйно по 5 мг через 5 мин (Кушаковский М. С., 1995). При отсутствии фентоламина можно использовать пратсиол (празозин), который на­ значают сублингвально по 1 мг повторно. В тяжелых случаях внутривенно капельно или с помощью инфузи­ онного насоса назначают натрия нитропруссид. Как вспомогательный препарат может быть полезен дроперидол (5-10 мг внутривенно). Для подавления тахи­

кардии (только после введения а-адреноблокаторов!) назначают пропранолол под язык в дозе 20-40 мг.

При острой АГ у больных с отеком легких артери­ альное давление следует снижать быстро. Препаратом выбора для экстренного и контролируемого снижения артериального давления является нитроглицерин. Ско­ рость его внутривенного введения подбирают индиви­ дуально так, чтобы добиться необходимого снижения артериального давления и регресса клинических про­ явлений отека легких. Дополнительно внутривенно струйно вводят фуросемид (лазикс). Только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта нитро­ глицерина назначают натрия нитропруссид.

При выраженной АГ у больных с острым коронар­ ным синдромом назначают нитроглицерин внутривен­ но капельно или с помощью инфузионного насоса, под­ бирают необходимую скорость инфузии.

Внетяжелых случаях дополнительно сублингвально следует дать 20-40 мг пропранолола (анаприлина, обзидана).

Втяжелых случаях, особенно пациентам с высокой симпатоадреналовой активностью, при сохраняющемся или рецидивирующем ангинозном болевом синдроме, при локализации некроза на передней стенке блокаторы p-адренорецепторов (эсмолол, пропранолол, метопролол) следует назначить внутривенно.

При острой АГ у больных с геморрагическим ин­

сультом или субарахноидальным кровоизлиянием ар­ териальное давление необходимо снижать особенно ос­ торожно, с помощью препаратов, антигипертензивным эффектом которых легко управлять, и до уровня, пре­ вышающего «рабочий».

При ишемическом инсульте АНА (1994) рекоменду­ ет проводить антигипертензивную терапию, только ес­ ли диастолическое давление превышает 120-130 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10-15% от исходного уровня за первые 24 ч. Европейская инициативная группа по лечению инсульта (2003) для проведения неотложной антигипертензивной терапии рекомендует применять урапидил (эбрантил). Во всех случаях лю­ бое снижение артериального давления, сопровождаю­ щееся ухудшением неврологического статуса, следует рассматривать как чрезмерное!

Ошибки

Для неотложной гипотензивной терапии все еще ис­ пользуют внутримышечное введение магния сульфата, дибазола и папаверина, применяют внутривенное вве­ дение препаратов, гипотензивным эффектом которых трудно управлять (в частности, пентамина). Широко распространенной ошибкой является назначение таких блокаторов p-адренорецепторов, как метопролол или пропранолол, в качестве основных средств для экстрен­ ного снижения артериального давления. Нередко пере­ оценивают эффективность и безопасность коринфара, назначая его при очень выраженном повышении арте­ риального давления, или в большой (20-30 мг на один прием) дозе, или при наличии прямых противопоказа­ ний (при нестабильной стенокардии, ОКС, фиксиро­ ванном сердечном выбросе и др.).

Большую опасность представляют попытки немед­ ленной («на игле») нормализации артериального давле­ ния с помощью различных лекарственных «коктейлей».

Рекомендации по неотложной помощи при повышении артериального давления

Диагностика. Основной симптом —повышение ар­ териального давления по сравнению с привычными для больного значениями.

Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни (неотложные, urgencies) и прямо угрожающие жизни (критические, emergencies).

Так как в нашей стране принято использовать тер­ мин «гипертонический криз», то к состояниям без уг­ розы для жизни (неотложные, urgencies) следует отно­ сить неосложненные ГК, а к непосредственно угрожаю­ щим жизни (критические, emergencies) —осложненные ГК.

Важно иметь в виду, что не все случаи ухудшения самочувствия, связанные с повышением артериального давления, доходят до степени ГК, и что ОКС, инсульт, отек легких и другие заболевания и состояния могут быть не только осложнениями, но и фоном или причи­ ной острого (компенсаторного) повышения артериаль­ ного давления.

Артериальную гипертензию, ухудшение диагности­ руют в случаях относительно постепенного и умеренно­ го повышения артериального давления по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной го­ ловной боли. У части пациентов наблюдаются признаки высокой симпатоадреналовой активности (беспокойст­ во, гиперемия кожного покрова, повышение ЧСС более 85 в 1 мин, увеличение пульсового давления).

Изолированную систолигескую артериальную гипер­ тензию распознают по изолированному повышению систолического артериального давления.

Злокагественную артериальную гипертензию диаг­ ностируют на основании больших (выше 180 и 120 мм рт. ст.) цифр систолического и диастолического артери­ ального давления, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нару­ шения кровоснабжения жизненно важных органов, тя­ желой неврологической симптоматики, нарушений зре­ ния, хронической почечной недостаточности, сниже­ ния массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

Гипертонигеский криз диагностируют при остро воз­ никшем выраженном повышении артериального давле­ ния (систолическое давление обычно выше 200 мм рт. ст., диастолическое —выше 100 мм рт. ст.), сопро­ вождающемся клиническими симптомами, требующем немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения орга- нов-мишеней.

Гипертонигеский криз с высокой симпатоадренало­ вой активностью (нейровегетативный, адреналовый, гиперкинетический, I типа) проявляется внезапным на­ чалом, преимущественным повышением систолическо­ го и увеличением пульсового давления, возбуждением, гиперемией и влажностью кожи, головной болью, тош­ нотой, легкими расстройствами зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, полиурией, ЧСС более 85 в 1 мин.

Гипертонигеский криз без повышения симпатоадре­ наловой активности (отечный, норадреналовый, гипо­

кинетический, II типа) проявляется менее острым нача­ лом, преимущественным повышением диастолического давления с уменьшением пульсового, сонливостью, за­ торможенностью, бледностью кожи, отечностью, го­ ловной болью, тошнотой, рвотой, парестезиями, крат­ ковременными расстройствами речи, слабостью в ко­ нечностях, диплопией.

Острая гипертонигеская энцефалопатия (судорож­ ная форма ГК) проявляется внезапным очень резким повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократ­ ной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми рас­ стройствами зрения, потерей сознания, тонико-клони- ческими судорогами.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно систоли­ ческого давления с увеличением пульсового, сопровож­ дается бледностью кожи, холодным потом, сердцебие­ нием, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, го­ ловокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно сущест­ венное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.

Основные направления дифференциальной ди­ агностики. В первую очередь необходимо различать состояния без непосредственной угрозы для жизни и прямо угрожающие жизни.

Состояния, не угрожающие жизни (неотлож­ ные, urgencies):

1.АГ, ухудшение.

2.ГК неосложненные.

1.4. При изолированной систолической артериал ной гипертензии:

— клонидин (клофелин) 0,075 мг или моксонидин (физиотенз и др.) в дозе 0,2 мг внутрь или сублингваль­ но, однократно.

2. Гипертонический криз с высокой симпатоадрена­ ловой активностью (нейровегетативный, адреналовый, гиперкинетический, I типа).

2.1.При нетяжелом течении —п. 1.2.

2.2.При тяжелом течении:

—клонидин 0,1 мг внутривенно медленно.

3. Гипертонический криз без признаков повышения симпатоадреналовой активности (отечный, норадреналовый, гипокинетический, II типа).

3.1.При нетяжелом течении —п. 1.3.

3.2.При тяжелом течении:

—нитропруссид натрия (нанипрусс, ниприд) 30 мг

в300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого арте­ риального давления, или урапидил (эбрантил) внутри­ венно струйно в дозе 25 мг; при недостаточном эффекте через 5 мин повторяют инъекцию препарата в той же дозе, при недостаточном эффекте через 5 мин вводят еще 50 мг урапидила.

Только при признаках задержки жидкости дополни­ тельно:

—фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно мед­ ленно.

4.Кризы, связанные с внезапной отменой антигипертензивных средств:

—соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно, сублингвально или внутрь.

При крайне тяжелой артериальной гипертензии: —нитропруссид натрия (п. 3.2).

5. Острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия (судорожная форма ГК).

5.1. Для контролируемого снижения артериального давления:

—нитропруссид натрия (п. 3.2);

—вместо нитропруссида натрия можно использо­ вать урапидил 10-50 мг внутривенно струйно с перехо­ дом на капельное (или с помощью инфузионного насо­ са) вливание препарата со скоростью, необходимой для поддержания артериального давления (около 9 мг/ч),

визотоническом растворе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы.

5.2. Для устранения судорожного синдрома:

—диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутри­

венно медленно до эффекта или достижения дозы

в20 мг.

5.3.Для уменьшения отека мозга:

—фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно мед­ ленно.

6.Гипертонический криз с отеком легких:

—нитроглицерин (аэрозоль) 0,4 мг под язык и до

10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость вве­ дения до получения эффекта под контролем артериаль­ ного давления;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно мед­ ленно.

Только в случае неэффективности —нитропруссид натрия (п. 3.2).