4 курс / Медицина катастроф / Руксин_В_В_Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном
.pdf90 |
Глава 5 |
2. Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе циализированной бригады скорой медицинской помо щи (кардиологической, реанимационной) показаны в случае тяжелого состояния больного или наличия ос ложнений, при которых необходимо проведение ин тенсивной терапии.
3.При намерении провести тромболитическую те рапию —консультация с врачом КДКП.
4.После оказания неотложной помощи и возмож ной стабилизации состояния госпитализировать боль ного, обеспечив возможность проведения реанимаци онных мероприятий в процессе транспортировки в пол ном объеме.
5.Если можно успеть провести ЧКВ в первые 2 ч за болевания, после оказания минимально достаточной неотложой помощи и стабилизации состояния как можно скорее доставить больного непосредственно в отделение рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения (кар диохирургии), предупредив персонал стационара.
6.В остальных случаях госпитализировать больно го непосредственно в отделение неотложной кардиоло гии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реанимации (за исключени ем случаев, когда в приемном отделении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).
7.Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отде лений.
Основные опасности и осложнения:
—острые нарушения сердечного ритма и провод мости вплоть до внезапной сердечной смерти (фибрил
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST |
91 |
ляция желудочков), особенно в первые часы инфаркта миокарда или после проведения тромболитической те рапии;
—рецидив ангинозной боли; —артериальная гипотензия (в том числе медика
ментозная); —острая СН (отек легких, шок);
—аллергические, аритмические, геморрагические ос ложнения при проведении тромболитической терапии;
—нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;
—разрыв миокарда, тампонада сердца. Примечание. При отсутствии убедительного подъ
ема сегмента ST ЭКГ нужно регистрировать через каж дые 20 мин, чтобы не упустить время для начала тром болитической терапии.
Для раннего проведения тромболитической терапии ее должны осуществлять все бригады скорой медицинской помощи при наличии электрокардиографа, дефибриллято ра, соответствующих лекарственных средств и дополни тельной подготовки персонала, используя стандартизиро ванный пошаговый алгоритм действий (при наличии воз можности —после консультации с врачом КДКП).
Алтеплазу в дозе 15 мг вводят внутривенно струйно, далее 50 мг вливают в течение 30 мин, оставшиеся 35 мг вводят внутривенно в течение 60 мин.
Проурокиназу вводят внутривенно в дозе 6 ООО ООО ME. Содержимое одного флакона (2 ООО ООО ME) разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вво дят внутривенно струйно. Содержимое еще двух флако нов (4 000 000 ME) разводят в 100 мл изотонического рас твора натрия хлорида и вводят внутривенно за 60 мин.
92 |
Глава 5 |
При наличии возможности на догоспитальном этапе предпочтительно применение препаратов, отличаю щихся высокой специфичностью к фибрину (I В), кото рые можно вводить внутривенно болюсом (тенектеплаза). Тенектеплазу вводят внутривенно струйно за 5-10 с. Доза зависит от массы тела больного: менее 60 кг — 30 мг; от 60 до 70 кг —35 мг; от 70 до 80 кг —40 мг; от 80 до 90 кг —45 мг; более 90 кг —50 мг.
При сильной ангинозной боли и отсутствии нарко тиков показан налбуфин в дозе 20 мг внутривенно дробно.
При исходно слабой ангинозной боли или при недо статочном болеутоляющем действии наркотиков мож но назначить метамизол натрий (анальгин) 1 г внутри венно.
В случае сохраняющейся или рецидивирующей та хикардии, ангинозной боли и/или артериальной гипер тензии при отсутствии противопоказаний и обеспече нии контроля показателей гемодинамики и сердечного ритма можно начинать лечение с внутривенного введе ния метопролола (беталок) по 5 мг в течение 5 мин че рез 5 мин до эффекта или суммарной дозы 15 мг.
Глава 6
КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ
Отек легких — осложнение разлигных заболеваний (состояний), заклюгающееся в избытогной транссуда ции жидкости в интерстициальную ткань, а затем и в альвеолы.
Диагностика
При возникновении отека легких пациенты жалу ются на удушье, сдавление грудной клетки. Эти сим птомы усиливаются в положении лежа, что вынуждает больных садиться. Объективно могут определяться цианоз, альтернация пульса, акцент II тона над легоч ной артерией, протодиастолический ритм галопа (до полнительный тон в ранней диастоле). Нередко разви вается компенсаторная артериальная гипертензия. На растает одышка, изменяется характер дыхания: оно становится жестким, бронхиальным. Появляются сухие рассеянные, а затем и свистящие хрипы, кашель, что иногда дает повод для ошибочных суждений по поводу «смешанной» астмы. При альвеолярном отеке легких выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы сначала в нижних отделах, а затем над всей по верхностью легких. Позже появляются крупнопузыр чатые хрипы из крупных бронхов, слышные на рас стоянии; обильная пенистая, иногда окрашенная в ро зовый цвет мокрота. Дыхание становится клокочущим.
При диагностике сердечной астмы учитывают воз раст пациента, данные анамнеза (наличие заболеваний
94 Глава 6
сердца, хронической сердечной недостаточности). Информацию о наличии хронической сердечной недос таточности, ее возможных причинах и степени тяжести можно получить путем целенаправленного сбора анам неза и в процессе осмотра.
Следует различать кардиогенный и некардиогенный отек легких (респираторный дистресс-синдром взрослых).
Среди случаев кардиогенного отека легких необ ходимо выделять отек легких, связанный с острой левожелудочковой недостаточностью (например, у боль ных с сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда), и не связанный с острой левожелудочковой недостаточностью (например, при митральном сте нозе).
Для оценки острой сердечной недостаточности, воз никшей в результате декомпенсации ХСН, используют классификацию, основанную на оценке перифериче ской перфузии и застоя в легких.
Классификация острой декомпенсации ХСН
Класс I — «теплые и сухие» —нет признаков пери ферической гипоперфузии, нет застоя в легких.
Класс II —«теплые и влажные» —нет признаков пе риферической гипоперфузии, есть застой в легких.
Класс III —«холодные и сухие» —есть признаки пе риферической гипоперфузии, нет застоя в легких.
Класс IV —«холодные и влажные» —есть признаки периферической гипоперфузии, есть застой в легких.
Кардиогенный отек легких |
95 |
При кардиогенном отеке легких быстро уточнить тяжесть состояния помогает оценка влажности кожно го покрова:
—кожа сухая —состояние нетяжелое; —испарина на лбу —состояние средней тяжести; —мокрая грудь —состояние тяжелое;
—мокрая грудь и мокрый живот —состояние очень тяжелое.
Тактика
Для правильного выбора неотложных лечебных ме роприятий определяющее значение имеет оценка выра женности застоя в легких, изменений артериального давления и сердечного ритма и наличия фиксированно го сердечного выброса.
Следует учитывать, что кардиогенный отек легких может иметь молниеносное течение.
При кардиогенном отеке легких с артериальной ги потензией или отеке, развившемся у пациентов с фик сированным сердечным выбросом, показаны катетери зация крупной периферической вены, консультация врача КДКП и вызов специализированной кардиологи ческой бригады скорой медицинской помощи.
После оказания необходимой неотложной помощи и стабилизации состояния больные с кардиогенным отеком легких подлежат экстренной госпитализации. Транспортировку следует осуществлять только тогда, когда пациент сможет перейти из вынужденного поло жения сидя в положение лежа.
96 |
Глава 6 |
Неотложная помощь
Условно можно выделить четыре основных вариан та оказания неотложной помощи при кардиогенном отеке легких.
1.При отеке легких без выраженного изменения арте риального давления определяющее значение имеет при менение препаратов, снижающих преднагрузку (нитро глицерин, быстродействующие диуретики).
2.При отеке легких и выраженной артериальной ги пертензии в дополнение к нитроглицерину и диурети кам (если они недостаточно эффективны) могут быть назначены препараты, снижающие постнагрузку (гипо тензивные средства).
3.При отеке легких и артериальной гипотензии по казаны препараты с положительным инотропным дей ствием (добутамин, а в тяжелых случаях —допамин). Нитроглицерин и диуретики противопоказаны.
4.При отеке легких у пациентов с фиксированным сердегным выбросом диуретики применяют с осторож ностью, нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры противопоказаны.
Особенности неотложной помощи при пороках сердца и кардиомиопатиях
Аортальный стеноз. Основные признаки: класси ческая триада (стенокардия, обмороки, сердечная недостаточность), медленный пульс с продолжитель ным подъемом пульсовой волны (pulsus parvus et tardus), систолический шум с максимумом в середине или в конце систолы. Высокий риск развития аритмий и внезапной смерти.
Кардиогенный отек легких |
97 |
Для оказания неотложной помощи при отеке легких назначают добутамин, а при отеке легких с артериаль ной гипотензией —допамин. Быстродействующие диу ретики используют с осторожностью!
В нетяжелых случаях, при тахисистолической фор ме фибрилляции предсердий применяют сердечные гликозиды.
Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.
Митральный стеноз. Основные признаки: одыш ка, усиление I тона, ранний диастолический щелчок и диастолический шум над верхушкой, признаки легоч ной гипертензии, цианотический румянец, холодные кисти и стопы, увеличение печени, отсутствие перифе рических отеков. Часто развиваются фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения.
Для оказания неотложной помощи основное значе ние имеет использование быстродействующих диуре тиков (лазикс 40-80 мг внутривенно). Для снижения сократимости правого желудочка и венозного застоя, увеличения времени диастолического наполнения (при уверенности в диагнозе!) показаны блокаторы (3-адре- норецепторов (пропранолол 10-40 мг сублингвально). При тахисистолической форме фибрилляции предсер дий показаны сердечные гликозиды (0,25 мг дигоксина внутривенно медленно).
Если отек легких развивается вследствие пароксиз ма тахиаритмии, необходимо проведение экстренной электроимпульсной терапии. Введение любых анти аритмических препаратов абсолютно(Ш) недопустимо.
Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры при митральном стенозе относительно проти
98 |
Глава 6 |
вопоказаны, так как могут вызвать чрезмерное сниже ние артериального давления, увеличить ЧСС и застой в легких.
Гипертрофическая кардиомиопатия. Основные признаки: классическая триада (стенокардия напряже ния, одышка при нагрузке, обмороки при физическом напряжении или после приема нитроглицерина), систо лический шум, сильный и продолжительный верхушеч ный толчок, быстрый отрывистый пульс. Изменения на ЭКГ обычно включают признаки гипертрофии левого желудочка и глубокие зубцы Qb отведениях II, III, aVF, V5_6 Высокий риск аритмий и внезапной смерти.
Для оказания неотложной помощи (при уверенно сти в диагнозе!) основное значение имеет использова ние блокаторов p-адренорецепторов. Быстродействую щие диуретики применяют с осторожностью.
Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры при обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии противопоказаны.
Ошибки
При кардиогенном отеке легких наиболее частые лечебные ошибки —назначение сердечных гликозидов больным без тахисистолической формы фибрилляции предсердий, применение глюкокортикоидных гормо нов «для повышения артериального давления» или «для стабилизации мембран». Опасность представляют активное применение пеногасителей, чрезмерно актив ная санация трахеобронхиального дерева, применение ИВЛ без абсолютных жизненных показаний.
Кардиогенный отек легких |
99 |
Серьезной ошибкой является применение перифе рических вазодилататоров (включая нитроглицерин) у больных с отеком легких и фиксированным сердеч ным выбросом.
Практически всегда заканчиваются трагически по пытки применения любых антиаритмических средств.
Рекомендации по неотложной помощи при отеке легких
Диагностика. Характерны удушье, одышка, усили вающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе —инфаркт миокарда, порок или иные заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.
Основные направления дифференциальной ди агностики. В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, вдыхании дымов, паров, газов и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.
Следует особо выделять кардиогенный отек легких, протекающий с артериальной гипотензией, и отек легких у пациентов с фиксированным сердечным выбросом.
Неотложная помощь
1. Общие мероприятия: —оксигенотерапия;