4 курс / Медицина катастроф / Руксин_В_В_Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном
.pdf200 |
Глава 10 |
Относительные:
—преходящее нарушение мозгового кровообраще ния в предшествующие 6 мес;
—лечение непрямыми антикоагулянтами; —беременность; —пункция сосудов, не поддающихся прижатию;
—травматичная сердечно-легочная реанимация;
—неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое давление выше 180 мм рт. ст.);
—недавнее лечение сетчатки глаза с помощью лазера. Методика применения. Внутривенно (капельно или
спомощью дозатора) в дозе 1 500 000 ME на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 мин. При высоком риске возникновения аллергиче ских реакций перед введением стрептокиназы внутри венно струйно вводят 30 мг преднизолона, что в опре деленной мере может предупредить и нежелательное снижение артериального давления на относительно быстрое вливание препарата.
Тенектеплаза (метализе) —тромболитический пре парат, рекомбинантный активатор плазминогена, гене тически модифицированный. Отличается очень высокой фибринспецифичностью и устойчивостью к действию ингибитора тканевого активатора плазминогена.
Тенектеплаза — единственный тромболитический препарат, который можно вводить внутривенно струй но (болюсом), что имеет решающее значение при ока зании скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Показания. ОКС с подъемом сегмента ST. Противопоказания — см. Стрептокиназа.
Применение лекарственных средств для оказания НКП |
201 |
Методика применения. Тенектеплазу вводят внутри венно струйно за 5-10 с, доза зависит от массы тела больного: менее 60 кг —30 мг, от 60 до 70 кг —35 мг, от 70 до 80 кг —40 мг, от 80 до 90 кг — 45 мг, более 90 кг —50 мг.
Трифосаденин* (аденозинтрифосфорная кислота, натрия аденозинтрифосфат) —метаболический препа рат.
Показан для подавления пароксизмальных реципрокных суправентрикулярных тахикардий.
Противопоказано назначение трифосаденина боль ным с бронхиальной астмой и непереносимостью пре парата.
Методика применения. Препарат вводят внутривен но быстро (толчком) в дозе 10 мг. При необходимости инъекцию повторяют через 2 мин в дозе 20 мг, а затем еще раз в дозе 20 мг. Может быть эффективным сочета ние введения трифосаденина с вагусными приемами (проба Вальсальвы). Практически сразу после введения трифосаденина можно использовать антиаритмические препараты.
Побогные эффекты развиваются часто, но кратко временны и проявляются ощущением стеснения в гру ди, тошнотой, головокружением, гиперемией лица, иногда — аллергическими реакциями, кратковремен ной брадикардией, АВ-блокадой или асистолией.
Примегание. За рубежом для подавления пароксиз мальных реципрокных суправентрикулярных тахикар дий используют аденозин. Аденозин вводят внутривен но быстро (толчком) в дозе 6 мг. При необходимости инъекцию повторяют через 2 мин в дозе 12 мг, а затем
202 |
Глава 10 |
еще раз в дозе 12 мг. Может быть эффективным сочета ние введения аденозина с вагусными приемами (проба Вальсальвы). Практически сразу после введения адено зина можно использовать антиаритмические препараты.
Урапидил (эбрантил) — антигипертензивный пре парат, преимущественно блокирует периферические постсинаптические о^-адренорецепторы, снижая ОПСС. Оказывает влияние и на центральные механизмы под держания сосудистого тонуса. В результате снижаются систолическое и диастолическое артериальное давле ние, а сердечный выброс увеличивается. Урапидил уве личивает почечный кровоток и выраженно снижает давление в сосудах легких. По сравнению с большинст вом препаратов, применяемых для проведения интен сивной антигипертензивной терапии, при внутривен ном струйном введении урапидила не развивается ор тостатических реакций, не повышается внутричерепное давление и не развивается рефлекторная тахикардия. При остром инсульте урапидил в отличие от нифедипи на или натрия нитропруссида лишь незначительно из менял перифокальный церебральный кровоток. Поэто му урапидил является единственным а-адреноблокато- ром, рекомендуемым для неотложного снижения артериального давления Европейской инициативной группой по лечению инсульта (2003). Считают, что препарат эффективен и безопасен в случаях острого по вышения артериального давления у больных с гиперто нической энцефалопатией, инсультом, острой сердеч ной недостаточностью, стенокардией, при расслаиваю щей аневризме аорты (Hirschl М. М. [et al.], 1997).
Применение лекарственных средств для оказания НКП |
203 |
Показан для оказания неотложной помощи при ос ложненных ГК или при тяжелой артериальной гипер тензии, угрожающей жизни.
Противопоказания. Аортальный стеноз, открытый артериальный (боталлов) проток, беременность и пе риод лактации, возраст до 18 лет.
Методика применения. Внутривенно струйно вводят 25 мг урапидила, при недостаточном эффекте через 5 мин повторяют инъекцию препарата в той же дозе, при недостаточном эффекте через 5 мин повторяют инъекцию урапидила в дозе 50 мг.
Можно вводить урапидил внутривенно струйно по 12,5 мг каждые 15 мин до эффекта или достижения об щей дозы 75 мг (Hirschl М. М. [et al.], 1997).
Для продолжительной управляемой антигипертен зивной терапии после внутривенного струйного введе ния 10-50 мг урапидила переходят на капельное или с помощью инфузионного насоса вливание препарата со скоростью, необходимой для поддержания артери ального давления (около 9 мг/ч), в изотоническом рас творе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы.
Фуросемид* (лазикс) — быстродействующий пет левой диуретик. При внутривенном введении сначала вызывает расширение периферических вен (снижает преднагрузку), увеличивает почечный кровоток, диуре тический эффект проявляется позднее и продолжается до 2-3 ч.
Показан при сердечной астме и кардиогенном отеке легких, тяжелой гипертензивной энцефалопатии с оте ком мозга.
Противопоказано назначение фуросемида при тяже лой почечной недостаточности.
204 Глава 10
Методика применения. Вводят внутривенно струйно медленно в дозе 40-80 мг.
Побогные эффекты. Гипотензия, жажда, нарушение слуха, гипергликемия, гипокалиемия; при чрезмерном диурезе увеличивается вероятность развития тромбо тических осложнений.
Эналаприлат (энап Р) — активный метаболит ин гибитора АПФ эналаприла.
Показания. Эналаприлат рекомендуют применять при острой артериальной гипертензии у больных с сер дечной недостаточностью.
Противопоказано назначение эналаприлата бере менным и детям, при двухстороннем стенозе почечных артерий, при фиксированном сердечном выбросе (аор тальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия и т. п.), при повышенной чувствительности к ингибито рам АПФ, ангионевротическом отеке в анамнезе, тяже лой почечной недостаточности.
Методика применения. Назначают внутривенно струйно медленно в дозе 0,625-1,25 мг (0,5-1 мл) в изотоническом растворе натрия хлорида. В большин стве случаев эналаприлат оказывает мягкое антигипертензивное действие, которое начинает развиваться че рез 15 мин после введения, достигает максимума через 30-60 мин и сохраняется до 6 ч. Так как снижение артериального давления происходит постепенно и за висит от многих факторов (прежде всего, от активности ренина в плазме), им трудно управлять и его трудно предсказать.
Побогные эффекты встречаются редко и проявляют ся, прежде всего, аллергическими реакциями, иногда вплоть до ангионевротического отека, или чрезмерным
Применение лекарственных средств для оказания НКП |
205 |
снижением артериального давления (особенно у боль ных с высокой активностью ренина в плазме крови, сердечной недостаточностью, при применении салуретиков и у пожилых).
Эпинефрин* (адреналин) преимущественно стиму лирует Рх-адренорецепторы, меньше — р2- и еще мень ше —а-адренорецепторы.
Показан для применения в неотложной кардиоло гии при проведении сердечно-легочной реанимации, истинном кардиогенном шоке (при отсутствии или недостаточной эффективности дофамина).
Методика применения. При проведении сердеч но-легочной реанимации эпинефрин вводят по 1 мг внутривенно или по 3 мг в трахею каждые 5 мин прове дения реанимационных мероприятий в 10 мл стериль ной воды.
Для лечения истинного кардиогенного шока 1 мг эпинефрина разводят в 100 мл 5 % раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно или с помощью инфузи онного насоса, постепенно увеличивая скорость до дос тижения эффекта.
Побогные эффекты. Наиболее опасны желудочко вые аритмии и внутричерепные кровоизлияния.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что от своевременности и качества оказания неотложной кардиологической помощи зависят течение и исход сердечно-сосудистых заболеваний, а значит жизнь
издоровье больных.
Вподавляющем большинстве случаев для диагно стики неотложных кардиологических состояний доста точно оценки данных анамнеза и выявления их ранних клинических признаков, что доступно в любом амбула торно-поликлиническом учреждении.
Степень реализации рекомендаций по оказанию неотложной кардиологической помощи, представлен ных в руководстве, следует определять в зависимости от особенностей течения неотложного состояния, типа, оснащения, лекарственного обеспечения бригады ско рой медицинской помощи или амбулаторно-поликли- нического учреждения, квалификации и пределов ком петенции медицинского персонала, возможности вызо ва специализированной бригады скорой медицинской помощи и сроков ее прибытия, времени, необходимого для госпитализации пациента в стационар, и возмож ностей стационара.
Лекарственные препараты следует назначать как можно раньше, но только по абсолютным показаниям
ив минимально достаточной дозе. Для повышения эф фективности, безопасности и снижения стоимости ле чения следует использовать минимальное количество максимально качественных лекарственных средств.
Внеотложной кардиологической практике вполне уместен разумный консерватизм. Самый надежный
Рекомендуемая литература |
207 |
контролер эффективности и безопасности лечения — время. Поэтому в определенной степени полезно руко водствоваться принципом «старый друг лучше новых двух» и в первую очередь использовать лекарственные препараты, проверенные не только плацебоконтролируемыми исследованиями, но и длительным примене нием в клинической практике.
Особое значение при неотложных кардиологиче ских состояниях следует придавать принятию правиль ного тактического решения, соблюдению установлен ного порядка оказания неотложной кардиологической помощи.
Результаты оказания неотложной кардиологиче ской помощи в наибольшей степени зависят от подго товки и самоотверженности медицинского персонала.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.Терапевтический справочник Вашингтонского универ ситета. — 2-е русское издание / под ред. Ч. Кэрри, X. Ли и
К.Вельтье; пер. с англ. — Липпинкотт, 2000. — 879 с.
2.А лгоритмы действий врача службы скорой медицин
ской помощ и Санкт-П етербурга / под ред. А. А. Бойкова,
В.А. Михайловича. — С П б .: Ладога, 2009. — 230 с.
3.Руксин В. В. Краткое руководство по неотложной кардио логии .— 2-е изд., испр. и доп. / В. В. Руксин. — С П б .: И нформ - Мед, 2010. - 440 с.
Виктор Викторович Руксин
НЕОТЛОЖНАЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Руководство для врагей
Подписано в печать 12.01.2010. Формат 70 х 1001/ 32•
Печ. л. 6,5. Тираж 3000 экз. Заказ № 45.
Издательство «ИнформМед» 190005, Санкт-Петербург, Измайловский пр., д. 29
Тел/факс: (812) 251-16-94 E-mail: redkokasha@inform-med.ru www.inform-med.ru
Редактор Г. В. Руксина Компьютерная верстка И. Ю. Илюхина
Корректор Т. В. Руксина
Дизайнер Я. А. Румянцева
Отпечатано с диапозитивов ООО «ИнформМед» в ООО «Реноме», 192007, Санкт-Петербург, наб. Обводного канала, д. 40
ISBN 978-5-904192-19-8
9 785904 192198