4 курс / Медицина катастроф / Моя война. Полевой госпиталь

ловек прожил три дня и умер, не дождавшись настоящего. Об этом я уже слышал научное сообщение на конгрессе в Аргентине в 1969 году. То был первый опыт протезирования сердца.

После Буэнос-Айреса наша делегация ездила в Чили (туризм). Нас принимал президент Альенде, он был врач. Видели всякие красоты и «язвы», но было одно хирургическое впечатление, о котором расскажу.

Порт Вальпараисо (знал по Джеку Лондону). Морской госпиталь. Хирургическое отделение коек на сто, может, меньше. Средне оснащенное. Оперируют все: желудки, легкие и сердца. Как раз праздновался год, как живет больной с пересаженным сердцем. Нам его показали. Молодой парень страдал пороком трех клапанов, будто бы с плохой сердечной мышцей. Пьяный матрос снес женщине полголовы. Взяли у нее сердце и пересадили. Весь год больной живет в отдельной палате, без строгой изоляции в отношении инфекции. В тот день к нему приходили гости, приносили цветы и еду. Мы его тоже посмотрели и послушали, как бьется чужое сердце, познакомились с историей болезни. Она была неубедительна; я бы такому протезировал клапаны. Но удивило другое: хирург Коган, имея всего трех помощников, жену-анестезиолога и обычное отделение, решается на такие операции. (Эта была уже его вторая пересадка.) Блестящий мастер — искусственное кровообращение длилось только сорок минут. Две недели он и жена жили в больнице, выхаживали больного. Правда, иммунологический контроль проводил врач из Чикаго, все привез с собой, не помню, на каких условиях. Энтузиазм, отличная работа, хотя и не уверен, что безупречная в моральном плане.

Скоро бум спал, тогда пересадки сердца себя в целом не оправдали. Вашканский жил больше года, но когда умер, то на вскрытии новое молодое сердце оказалось старым и

182

изношенным, таким его сделало влияние со стороны организма реципиента со склерозом, плохой печенью, почками и обменом. Это оказалось неожиданной проблемой.

На втором, а может быть, на первом месте — влияние на миокард сердца неполной тканевой совместимости и медикаментов, подавляющих отторжение. Многие пациенты стали жертвами инфекции — тоже от подавления иммунной системы. Не помню точной статистики, но большинство пациентов умирали в первый год.

Плюс к этому значительные потери от самой операции. Их оценить трудно, так как единичные неудачные попытки не публиковались. Если еще прибавить, что пересадка сердца обходится очень дорого, то даже у сумасбродных американцев (очень любят оперироваться) желающих стало меньше.

Что же все-таки отстоялось от этого мирового опыта? Нужно несколько условий для серьезной работы. Первое. Трудна проблема реципиента. Пересаживать

можно только людям, которым смерть угрожает в ближайшие месяцы. Практически — это больные со стойкой декомпенсацией в результате первичного поражения миокарда после повторных инфарктов, прошедшие тщательное лечение и инструментальное исследование, в том числе и на «Элеме». Однако вторичное поражение печени, почек, других органов у них не должно быть непоправимо тяжким. (Иначе им не поможет новое сердце.) Чтобы определить больного в этом «коридоре», необходимо высококвалифицированное терапевтическое отделение. Больно- му-хронику в агональном состоянии нельзя пересаживать сердце, он не перенесет, а если еще чувствует себя маломальски сносно, то как решиться предложить ему смертельную операцию, если честно? Конечно, в кардиохирургической клинике всегда бывают больные, у которых сердце «не работает» после операции, но и они непригодны, так как нельзя найти донора срочно.

183

Второе. Проблема донора. Для пересадки необходимо работоспособное молодое сердце. Это значит, что его нужно взять еще бьющимся или только-только остановившимся, чтобы можно было разработать на искусственном кровообращении, восстановить мощность. Если донор долго агонировал, то миокард ослабевает в результате кислородного голодания. Для того чтобы иметь «хорошего» донора, нужна отличная скорая помощь и реанимация. Моральные требования очерчивают узкий круг потенциальных доноров: травматики с очень сильным разрушением мозга. Не только большие раны, разбит череп, без сознания, нужно, чтобы мозг был наполовину размозжен, чтобы энцефалограмма писала почти прямую линию. Как правило, сопутствуют кровотечение, остановка дыхания, падение кровяного давления. При таких условиях сердце останавливается в пределах часа. На месте травмы необходимо наладить искусственное дыхание, переливание крови, быстро везти в клинику, чтобы можно было засвидетельствовать смерть мозга. И самое трудное — вести разговоры с родственниками. Их еще нужно найти, привезти, показать... Требуется большая организация и несколько ожидающих реципиентов.

Третье. Определение совместимости в подбор. Если не вдаваться в подробности, то нечто похожее делают при переливании крови. Только при пересадках несравненно сложнее. По крови — четыре группы, по тканям (тканевым антигенам) — около ста сорока. Если не очень точно, то двадцать пять. Если совсем примитивно, то подбирать по крови. Но это только для умирающего реципиента. А чтобы правильно подбирать «пары», требуется целая служба иммунологии. Нужно создать (или заимствовать) набор стандартных антигенов, овладеть проведением реакций, обеспечить слежение за отторжением и дозирование лекарств, подавляющих иммунитет, Без этого все пересадки — авантюра.

184

Четвертое. Сама хирургия. Нужно отлично налаженное искусственное кровообращение с готовностью в течение получаса. Нужны две бригады хирургов, работающие в двух операционных, чтобы начать пересаживать без задержки. Собственное сердце отрезается так, что остаются задние стенки левого и правого предсердий с впадающими в них полыми и легочными венами. Отдельно пересекаются аорта и легочная артерия. Сердце донора удаляется целиком, а потом выкраивается по месту — чтобы сшить предсердия и артерии. Необходима идеальная асептика, так как защитный иммунитет подавляется, чтобы предотвратить отторжение.

Пятое. Послеоперационный период. Отдельный асептический блок — чтобы свести до минимума инфицирование пациента. Строгое наблюдение за всеми функциями, и особенно за иммунной системой, как она реагирует на пересаженный орган. Для этого делаются подробные анализы крови и специфические реакции. По их результатам дозируются гормоны и специальные лекарства, подавляющие отторжение, угнетающие иммунную систему.

Вот такие сложности. Мало иметь отличное хирургическое отделение, нужны еще отличная терапия, чтобы подобрать реципиента, отличная скорая помощь, способная проводить реанимацию до клиники, квалифицированная иммунология. Вместе это называется — высокий уровень организации медицины.

Может быть, нужно еще одно: подготовленная публика, чтобы родные потенциальных доноров, реципиенты и их родственники правильно воспринимали проблему...

Не буду судить о других — о Москве, Ленинграде. Там специальные институты по сердцу, по трансплантации органов — они сами знают, есть ли у них все эти условия успеха.

У нас их не было в 1968 году, да и теперь нет. Теперь они и ни к чему, а тогда мы тоже хотели пересадить сердце.

185

Мое личное мнение выражалось словом: «Надо!». Наша хирургия была в числе самых-самых первых. В стране. Это накладывало обязательства, требовал престиж, даже не личный. (Если сказать честно, то лично не хотел, потому что очень сомневался в успехе.)

Начали подготовку. Возможности были скромные, пришлось просить денег на организацию лаборатории иммунологии, на добавочные штаты искусственного кровообращения. Деньги получили, а сердце не пересадили.

Стыдно? Не очень. Иммунология работает хорошо в институте, она нужна вообще для медицины. Количество операций возросло, первая клиника в Союзе (по числу), а наши научные штаты и теперь еще гораздо меньше специальных институтов.

Мы честно готовились, только медленно. Были уже на грани, и если не попробовали, то потому, что не хватило...

Даже не знаю чего. Судите сами.

Готовились по всем линиям. Создали хирургические бригады, и я с ними отрабатывал методику на собаках. Сделали до десятка опытов, воспоминание о них неприятно. Так страшно видеть живую собаку (под искусственным кровообращением), у которой пустая раскрытая грудь — сердце удалено. (После того как у меня появилась собака Чари, я уже не в состоянии делать эксперименты.) Были собаки, которые просыпались с чужим сердцем, но ни одну не сняли со стола живой. Нужно было еще много работать.

Связались со «Скорой помощью». В Киеве она хорошая. Продумали с шоковыми бригадами, кого и как везти к нам, как проводить реанимацию, вызывать родных. Обратились к терапевтам, объяснили, кого нам нужно. Было это очень неприятно делать, потому что не верилось в успех, по крайней мере первой попытки. Наши терапевты консервативны, их тоже можно понять. Иммунологи готовились к своим реакциям, дежурили на дому. В клинике сидела бригада реаниматоров, АИКовцев и хирургов.

186

Хозяйственники соединили две маленькие палаты, покрасили, поставили вентиляцию — создали стерильный блок для больного.

Так мы подошли к решающему моменту. Было это уже в 1969 году, осенью.

Терапевты предложили нам пациента. Я немного с ним разговаривал, поэтому в памяти ничего не осталось. (Стыдно было разговаривать.) Публика уже знала из прессы о пересадках, поэтому желающие были, потерявшие надежду. Так и этот человек. Перенес инфаркт, декомпенсированный, очень тяжелый; в меру интеллигентный, чтобы понимать свою безнадежность... Перевели к нам в клинику, здесь он увидел больных после успешных операций с клапанами, поверил в нас, стал ждать.

Может быть, прошел месяц — и к нам привезли донора...

Молодая женщина попала в автомобильную аварию, череп размозжен, зияет большая рана. На искусственном дыхании, с очень низким кровяным давлением. Положили ее прямо в «донорскую» операционную. Приехали родные. Сказали им, что больная безнадежна. Сняли энцефалограмму, невропатолога не приглашали: двое наших докторов наук — реаниматоров были в прошлом нейрохирургами, они сказали: мозг погиб. Приготовили искусственное кровообращение. Думали, как только сердце остановится, тут же запустим АИК. Смерть совершится, а сердце мы оживим и возьмем.

Этот последний момент переступить не смогли. Не хватило решимости просить сердце у безутешных родных. Казалось немыслимым кощунством. Дал отбой приготовлениям. Сердце еще сокращалось несколько часов.

Совсем не помню, предупреждали ли больного реципиента о том, что появился донор. Кажется, нет. Он прожил в клинике около месяца и тихо скончался.

187

Некоторое время мы еще надеялись на немыслимое совпадение: безродного донора и жаждущего спасения реципиента. Но напряжение уже спало. В это время в мире наступило охлаждение к пересадкам сердца.

Но все равно мы (а точнее, я) потерпели поражение. Жалею ли, что не сделал попытки, пока риск считался

оправданным? Нет, поскольку не верил в удачу. Остается добавить несколько слов.

Трансплантация сердца не принесла пользы, но осталась вершиной мастерства, организации. И еще: есть в ней какая-то моральная ущербность, дефект. Ум принимает, если честно делать, а душа — нет. Не знаю, не уверен, что прав, но когда вспоминаю плачущую мать нашего «донора», становится не по себе.

Будущего для пересадки сердца не вижу: очень трудно подбирать «пары». Нужны революционные открытия в оживлении умершего сердца и его консервации, чтобы иметь время для подбора, чтобы обойти моральные проблемы — взятие живого сердца. Но остается еще и неполная тканевая совместимость, защита от инфекции, ослабление пересаженного сердца... Возможно, поэтому последняя публикация Барнарда (81 год) посвящена подсадке параллельного сердца на время острой болезни, пока свое восстановит силы.

Будущее — за протезом сердца. Трансплантации сильно подтолкнули эту проблему, хотя ее начали разрабатывать в Штатах еще раньше. (В 1967 году мне довелось беседовать в Вашингтоне с руководителем этой программы, тогда он обещал добиться успеха за десять лет. Не оправдалось.) Во всяком случае, телята с механическим сердцем живут уже почти по году, и этот срок постепенно удлиняется. Можно надеяться. Но это уже другая тема.

Весной 1982 года в специальной печати появились новые сведения о пересадках сердца. Похоже, что операция переживает второе рождение. Нашли новый иммуноде-

188

прессант (циклоспорон А) — лекарство, подавляющее реакцию отторжения пересаженного органа, но почти не ослабляющего защиту от микробов.

Положение сразу изменилось. На Международном кардиологическом конгрессе в Москве в июне 1982 года все тот же Н. Шумвей в блестящем докладе сообщил не только о возрастании числа пересадок до ста в год, но и об успешной трансплантации сердца вместе с легкими, о снижении требований к подбору доноров. Это удалось ему после многих сотен экспериментов на собаках и обезьянах. (Героический он человек — Шумвей! А по виду такой себе маленький, сухонький, очень пожилой...)

А теперь еще новое сообщение. У хирурга Уильяма Де Вриса больной Барни Кларк прожил с механическим сердцем 112 дней.

Дневник. 28 декабря. Суббота, утро

Отработал программу ходьбы и физкультуру. Нужно немножко написать за неделю.

Не оперировал, только нервничал. Давление все повышалось — аж до 220. Голова болела. Пробовал лекарства, не получилось. Решил вернуться к своей философии: лечиться режимом. Известно, что мышечная работа снижает кровяное давление. Вот и хожу вдоль квартиры, благо коридор длинный. Вчера намерил километров пять.

Плохо в Институте. Каждый день делают по пять операций с АИК, но всех легких прооперировали, а тяжелые дают много осложнений. Операции им необходимы. Откладывать на следующий год нет смысла.

Завтра последний операционный день, в понедельник — отчет. 31-го и 1-го отдых, и начинается новый год...

И мой отпуск.

Была республиканская конференция по морально-эти- ческим проблемам медицины, разговаривал с министром о своих болезнях, и поэтому нужно-де уходить.

189

Он просил остаться, хотя бы не оперируя. «Не вижу кандидата».

Конечно, меня не задержишь. Я бы и сам не ушел, если бы была надежда переломить положение. А так тянуть нет смысла. Пока вопрос об уходе отложили до конца отпуска. По-честному, я и сам не знаю.

Делал доклад на этой конференции: «Долг и совесть советских медиков». Не помню, когда согласился и кто название придумал. Предупредили за два дня, отказаться не мог.

Тезисы примерно такие.

Партия привыкает к новому подъему нашего общества. Через ускорение — к моральному обновлению. Медицина вполне вписывается в эти задачи.

Но начинать нужно не с медиков. Чванство, ложь, приписки, блат и взятки спустились сверху. Падение морали медиков просто бросается в глаза.

Для всех граждан достаточно этического минимума — заповедей Моисея. Соблюдай их — и общество, как минимум, не развалится.

Для врачей Моисеевых законов мало. Нужна Нагорная проповедь. Сострадай ближнему, помогай бескорыстно, прощай обидчика — хотя бы неразумного. «Лечи больного, как своего родного». Добавить: квалифицированно лечи, а не только душевно. Впрочем, каким должен быть врач, определилось еще до Христовой проповеди. (Смотри Гиппократа.) У нас сильно упало уважение к медикам. Больше, чем в других странах. Как только деньги исчезли из отношений с пациентами, врачи зачерствели и перестали учиться. Речи и призывы не помогли. Забыто само слово «милосердие». Материализм, диалектика и классовое самосознание не заменили вечных моральных законов религии. Бездушие и безграмотность — так бы я определил главные болезни нашей медицины.

Далее привел кое-какие примеры из своего Института.

190

Что делать?

«Суд чести» должен работать. Ужесточить законодательство о врачах, в смысле лишения диплома и так далее. Порядочно говорил, но не чувствую, что все это поможет.

Неужели нужны религия и собственность?

1986 год

Дневник. 15 октября, суббота

Хотя и надоели дневники, но не устою, чтобы не похвастать. Написал для газеты статью, название было из прежних лекций: «Мифы, реальности, идеалы и модели». «Мифы» из названия газета отрезала, но реальности, их опровергающие, остались. Почти все мысли, вложенные в статью, уже упоминались в дневниках и отступлениях, но все же кое-что приведу.

Возьмем для начала мифы. Первый: «беднейшие классы (читай — пролетариат) являются изначальными носителями благородства и должны осчастливить им человечество». Под этой гипотезой нет фактов. Дальше я не распространялся, а мог бы. Объективности ради следует упомянуть, что задолго до Маркса этот вывод сделал Иисус Христос. Но оба они не правы. Нужда и бедность не способствуют ни доброте, ни совести, ни чести. Второй миф: «капитализм обречен». Сам падет, но лучше толкнуть. Об этом я уже писал, повторять не буду, толкать пытались, не поддался.

Третий: социализм (понимай, наш социализм, уже построенный) является самой совершенной социальной системой. Последние два года гласности дали столько материала, что миф уже полностью развеялся. В дневниках многое я уже упоминал, но как-то стеснялся напирать на «негативные явления» (черт бы побрал этот штамп!), пото-

191