4 курс / Лучевая диагностика / Укладки,
.pdfМЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА
Глава 2
ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА
В клинической практике в настоящее время основными методиками получения рентгеновских снимков различных органов и систем в стандартных и дополнительных проекциях являются рентгенография и электрорентгенография. Каждая из этих методик может быть использована в качестве самостоятельного рентгенологического исследования (обзорная и прицельная рентгенография или электрорентгенография в условиях естественной контрастности), а также в сочетании с разнообразными способами контрастирования различных органов и систем (ангиография, бронхография, париетография, пневмомедиастинография, пневмоперитонеум, пневмоэнцефалография, холецистография, выделительная урография и др.; электрорентгеноангиография, электрорентгенобронхография и т. п.) и методиками послойного исследования (томо- и зонография, электрорентгенотомография, электрорентгенозонография, ортопантомография).
Диагностическая информативность снимка в каждом конкретном случае зависит от технических параметров исследования, обеспечивающих оптимальную оптическую плотность, контрастность, резкость и разрешающую способность рентгеновского изображения, а также от правильного, отвечающего клинической задаче выбора укладки больного и техники.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Рентгенография относится к наиболее распространенным и весьма информативным методикам рентгенологического исследования. Эта методика так же, как и рентгеноскопия, позволяет получить изображение практически любой анатомической области. Именно с обзорной рентгенографии, как правило, начинают почти каждое рентгенологическое исследование. Поэтому ее принято относить к основным, или общим, рентгенологическим методикам.
В основе получения рентгенографического изображения лежат процессы, происходящие в светочувствительном слое рентгенографической пленки. Как известно, светочувствительный слой пленки представляет собой взвесь микрокристаллов бромида или йодида серебра, равномерно распределенную в желатине. При воздействии рентгеновского излучения происходит активация кристаллов галогенидов серебра. В дальнейшем, при фотохимической обработке пленки, галогениды разлагаются с выделением металлического серебра и свободного брома или йода. Естественно, этот процесс захватывает лишь те фоточувствительные структуры, которые
medwedi.ru
ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА |
25 |
подверглись о б л у ч е н и ю , а интенсивность е г о соответствует |
величине |
поглощенной ими дозы.
Рентгенографическое изображение является негативным (обратным). Этим оно отличается от позитивного изображения, возникающего при рентгеноскопии. В чем же состоит отличие? На просвечивающем экране наиболее светлыми (яркими) являются участки изображения, соответствующие структурам, имеющим небольшую плотность и толщину, т. е. «прозрачным» для рентгеновского излучения. Это, прежде всего, воздушная легочная ткань, содержащий газ кишечник и придаточные пазухи носа, мягкие ткани (особенно жировая). Наоборот, кости, различные обызвествления, массивные образования и другие анатомические структуры, интенсивно поглощающие рентгеновское излучение, создают на экране затемнения. Так, например, при просвечивании грудной клетки на фоне прозрачной (светлой) воздушной легочной ткани отчетливо контурируются тени ребер, корней легких, сердца, крупных сосудов, патологических уплотнений легочной ткани и др. На рентгенограммах же имеет место обратная картина. Наиболее прозрачным участкам исследуемого объекта, пропускающим большее количество рентгеновского излучения, соответствуют участки пленки со значительным почернением светочувствительной эмульсии, а менее «прозрачные» отделы объекта, интенсивно поглощающие излучение, обусловливают, обычно, появление на рентгенограмме более светлых участков.
Поскольку при рентгеноскопии и рентгенографии теневые изображения по своему характеру противоположны друг другу, то в повседневной практике, во избежание недоразумений, могущих возникнуть при рассмотрении негативных и позитивных изображений, любая рентгеновская картина всегда трактуется, исходя из позитивных (т. е. имеющих место при просвечивании) соотношений. Например, крупное металлическое инородное тело в легких обусловливает появление на снимке совершенно светлого участка, который при описании обозначают интенсивной тенью. Это объясняется тем, что при просвечивании металлическое инородное тело создает на фоне прозрачных легких тень, обладающую высокой оптической плотностью.
Основное достоинство рентгенографии — высокая разрешающая способность. На рентгенограммах значительно отчетливее и рельефнее, чем на флюоресцирующем экране, отображаются элементы структуры различных органов и систем. Исследование осуществляется в светлом помещении. Методика проста и при умелом выполнении не обременительна для больных.
Рентгеновскими снимок фиксирует состояние органа или ткани лишь в данный конкретный момент съемки, однако он является объективным документом, который может рассматриваться многими лицами неограниченно длительное время. Кроме того, рентгенограмма служит для сравнения с последующими снимками, сделанными при повторных обследованиях больного. Это позволяет представить динамику развития патологического процесса, что часто является очень важным обстоятельством для клиники.
При выполнении рентгенографии необходимо стремиться к стандартизации условий исследования, что достигается: 1) стандартизацией укладок для каждой анатомической области, с учетом предполагаемых патологических изменений; 2) стандартизацией технических параметров съемки; 3) стандартизацией процесса фотохимической обработки экспонированной рентгенографической пленки.
26 |
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА |
Обычно исследование начинают с рентгенографии в типичных или, как |
|
принято говорить, |
в стандартных проекциях. Как правило, это — съемка |
в прямой и боковой проекциях при сагиттальном и фронтальном направлениях пучка рентгеновского излучения. Обычно рентгенолаборант выполняет такое исследование самостоятельно, без дополнительных указаний врача. На снимках, сделанных в типичных проекциях, фиксируются привычные анатомические взаимоотношения. Это облегчает их анализ и выявление патологических изменений. Однако нередко снимков, выполненных в стандартных проекциях, может оказаться недостаточно для диагностики. Тогда производится целенаправленная рентгенография в специальных и атипичных проекциях. Так, например, при подозрении на перелом в области средней черепной ямки, помимо обзорных снимков черепа, необходимо сделать рентгенограммы височной кости в специальных проекциях (по Шюллеру и по Майеру), а при оскольчатом переломе костей свода черепа для уточнения характера смещения осколков — вывести зону поражения в краеобразующее положение и произвести съемку тангенциальным пучком рентгеновского излучения. Выбор атипичной проекции исследования в каждом конкретном случае относится к компетенции рентгенолога.
Нередко, особенно при тяжелых травмах, приходится прибегать к рентгенографии в нестандартных проекциях вследствие вынужденного положения пострадавшего. В таких случаях также необходимо стремиться обеспечивать правильные соотношения между исследуемым объектом, плоскостью кассеты и направлением центрального пучка рентгеновского излучения. Это достигается путем соответствующего изменения наклона трубки и положения кассеты (см. рис. 13). При выполнении снимков, особенно в атипичных проекциях, целесообразно использовать специальные приспособления: подставки, мешочки с песком, имеющие различные размеры и массу, набор угольников, портативные кассетодержатели, поролоновые прокладки и т. п. (рис. 1 8). Эти приспособления должны обеспечивать более удобную укладку больных, надежную фиксацию и плотное прилегание исследуемых анатомических областей к плоскости кассеты.
При обследовании тяжелопострадавших и больных необходимо стремиться выполнять снимки в «щадящем» режиме, не перекладывая и не поворачивая больных. Для этого используют специальные каталки, приставки и носилки, позволяющие осуществлять съемку, приспосабливая рентгеновскую аппаратуру к вынужденному положению больного.
Каталка, предназначенная для доставки в рентгенологический кабинет и обследования тяжелопострадавших (больных), отличается от обычных хирургических каталок главным образом тем, что в ней металлическая дека заменена винипластовой толщиной 5—6 мм. Последняя легко выдерживает тяжесть больного и практически не ослабляет пучок рентгеновского излучения. Для фиксации кассеты под декой каталки помещают свободно перемещающийся поддон, а вдоль деки — подвижный кассетодержатель, позволяющий фиксировать кассету при съемке горизонтальным пучком рентгеновского излучения (рис. 19). Обычно каталку снабжают также отсеивающей решеткой, которую после доставки больного в рентгенологический кабинет соединяют с пультом управления рентгенодиагностического аппарата. Это позволяет получать снимки хорошего качества всех анатомических областей, производя исследование непосредственно на каталке, не перекладывая больного на стол рентгенодиагностического аппарата и не подвергая его при этом опасности дополнительной травматизации (рис. 20).
medwedi.ru
ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА |
27 |
Рис. 18. Набор приспособлений, облегчающих укладку больных при выполнении снимков различных анатомических областей.
На каталке пострадавшим с помощью палатной или переносной рентгеновской техники может быть проведено обследование не только в рентгенологическом кабинете, но и на «месте», в частности в приемном отделении, предоперационной реанимационного отделения и т.п.
Если тяжелопострадавший (больной) доставляется в рентгенологический кабинет на стандартных брезентовых носилках, то исследование целесообразно осуществлять с помощью сконструированной специальной «приставки» [Кишковский А. Н. и др., 1979].
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА
Рис. 19. Каталка с «рентгенопрозрачной» декой, предназначенная для обследования тяжелобольных (общий вид).
Рис. 20. Рентгенография тяжелобольного непосредственно на каталке.
Рис. 21. Принципиальная схема рентгенографии тяжелобольных в двух взаимно перпендикулярных проекциях на носилках без изменения положения больного.
а -— в обычных условиях выполнению снимка горизонтальным пучком рентгеновского излучения мешают ручки носилок, парусиновое ложе под тяжестью больного провисает; б — на приставке парусиновое ложе натягивается, ручки носилок располагаются ниже тела больного и не мешают исследованию.
medwedi.ru
ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА |
29 |
Известно, что выполнить снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях непосредственно на носилках (без перекладывания больного на стол рентгенодиагностического аппарата) мешают металлические ручки. Кроме того, парусиновое ложе носилок обычно провисает под тяжестью тела больного, что затрудняет подкладывание под него кассеты (рис. 21, а). Возникает необходимость несколько приподнять больного таким образом, чтобы он располагался выше ручек носилок на выпрямленном парусиновом ложе (рис. 21, б).
«Приставка» представляет собой столик, дека которого сделана из текстолита — материала, практически не задерживающего рентгеновское излучение. Общий вид приставки представлен на рис. 22.
По ширине «приставка» несколько уже обычных стандартных брезентовых носилок. Она имеет два подвижных кассетодержателя для фиксации кассет при съемке различных анатомических областей в прямой и боковой проекциях при одном и том же положении больного. «Приставку» можно установить на столе любого рентгенодиагностического аппарата либо непосредственно на полу приемного отделения, предоперационной и т. п. (рис. 23, 24, 25). В последних случаях используют переносные рентгенодиагностические аппараты («Арман», «Дина» и др.).
Исследование осуществляют следующим образом. Носилки с тяжелобольным устанавливают на «приставку» так, чтобы их ручки располагались вдоль столика. При надавливании они опускаются ниже уровня деки «приставки» и не мешают производить съемку горизонтальным пучком рентгеновского излучения. Одновременно натягивается парусина ложа носилок, и больной, если он лежит на спине или на животе, принимает строго горизонтальное положение. С помощью кассетодержателей можно установить кассету на уровне исследуемой области для съемки в прямой и боковой проекциях. Далее, перемещая соответствующим образом рентгеновскую трубку, осуществляют рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях без перемены положения больного, непосредственно на носилках. В операционной в процессе хирургического вмешательства при необходимости рентгенологическое исследование осуществляется на рентгеноперационном столе (рис. 26).
Каждое рентгенографическое исследование состоит из нескольких последовательных этапов.
Первый этап подготовительный. Он включает в себя зарядку кассет, ознакомление с историей болезни или направлением на рентгенографию, оформление ведущейся в кабинете документации, краткий инструктаж больного о поведении во время исследования, выбор нужных размеров кассет, а также технических параметров исследования (напряжения на трубке, экспозиции, выдержки) и установку технических условий съемки на пульте управления рентгенодиагностического аппарата.
Второй этап — укладка больного, размещение кассеты с рентгенографической пленкой, центрация и ограничение рабочего пучка рентгеновского излучения в строгом соответствии с размерами исследуемой области. Защита от неиспользованного излучения участков тела (особенно области половых органов), не являющихся объектом исследования. Проверка правильности укладки и центрации рентгеновской трубки, коррекция напряжения в сети.
Третий этап — съемка (подача команды больному, включение тока.) Наконец, заключительный этап — фотохимическая обработка рентгенографической пленки, оценка качества, сушка и маркировка снимка.
30 |
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА |
Рис. 22. Приставка для рентгенографии (электрорентгенографии) в двух взаимно перпендикулярных проекциях непосредственно на носилках.
Рис. 23. Рентгенография больного в прямой проекции отвесным пучком рентгеновского излучения на носилках, установленных на приставку.
Рис. 24. Рентгенография больного в боковой проекции горизонтальным пучком излучения на носилках, установленных на приставке.
medwedi.ru
ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА |
31 |
Рис. 25. Рентгенография больного в латеропозиции на боку горизонтальным пучком излучения на носилках, установленных на приставку.
Рис. 26. Рентгенооперационный стол.
ВЫБОРТЕХНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ СЪЕМКИ
Правильный выбор технических условий рентгенографии — одно из основных условий получения снимка, обладающего высокой информативностью. При этом следует стремиться, с одной стороны, к максимальной стандартизации условий съемки; с другой — учитывать все факторы, оказывающие влияние на качество рентгенограмм. Это достигается в процессе кропотливой работы по выработке технических условий рентгенографии, которая должна выполняться под руководством врача-рентгенолога в период освоения нового рентгенодиагностического аппарата. Целесообразно вести учет условий съемки, фиксируя в каждом конкретном случае следующие данные: возраст и пол больного, область исследования, ее
32 |
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА |
среднюю толщину, проекцию съемки, расстояние «фокус трубки — пленка», чувствительность (в обратных рентгенах) и коэффициент контрастности рентгенографической пленки, тип усиливающих экранов, толщину дополнительного фильтра, применение отсеивающей решетки и эффективность ее растра. Тщательный анализ этих данных позволит составить для каждого аппарата таблицу, содержащую оптимальные условия съемки, включающие величину напряжения на рентгеновской трубке, экспозицию, анодный ток, время выдержки для всех анатомических областей с учетом индивидуальных особенностей больного.
• Напряжение на трубке является одним из наиболее важных параметров, определяющих качество рентгеновского снимка, в первую очередь его контрастность и разрешающую способность. Как известно, с увеличением напряжения генерирования рентгеновского излучения происходит сдвиг максимума интенсивности излучения в сторону более коротких волн. В связи с этим проникающая способность их увеличивается, а выходная доза (доза за исследуемым объектом) при неизменном токе через рентгеновскую трубку существенно возрастает. Поэтому по мере увеличения толщины и плотности исследуемого объекта напряжение на трубке повышают. Это позволяет снизить лучевую нагрузку на обследуемых. Однако при существенном увеличении жесткости излучения значительно возрастает и количество рассеянного рентгеновского излучения, которое заметно ухудшает качество снимка, в частности его контрастность. В связи с этим в клинической практике величину напряжения на полюсах трубки обычно выбирают с учетом толщины исследуемого объекта, а также эффективности отсеивающей решетки.
Как известно, в клинической практике для уменьшения влияния рассеянного излучения на информативность снимков применяют отсеивающие решетки, обладающие различной эффективностью.
Под эффективностью решетки принято понимать отношение интенсивности вторичного излучения при рентгенографии с отсеивающей решеткой к интенсивности вторичного излучения при съемке без решетки, которое может быть определено по формуле:
где Р — эффективность решетки; 1рр—интенсивность вторичного рентгеновского излучения при съемке с решеткой; 1Р—интенсивность вторичного излучения при съемке без решетки. Фактически эта формула позволяет установить, во сколько раз используемая решетка ослабляет вторичное излучение.
Практический опыт показал, что при съемке лучами средней жесткости (70—80 кВ) рентгенограммы хорошего качества всех анатомических областей могут быть получены при использовании решеток с эффективностью 1:5 или 1:6. Однако с увеличением напряжения до 90—100 кВ и более необходимо пользоваться решетками с эффективностью не менее чем 1:10.
Отсутствие таких решеток нередко заставляет отказываться от рентгенографии лучами повышенной жесткости.
С учетом изложенного выбор оптимального напряжения на трубке может быть осуществлен несколькими способами. При съемке объектов толщиной до 2 см пользуются напряжением, не превышающим 60 кВ; анатомических областей толщиной 2—6 см — до 70 кВ; объектов толщиной 6—10 см и более —70—100 кВ.
•medwedi.ru
ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОГО СНИМКА |
33 |
Ориентировочная величина напряжения генерирования рентгеновского |
|
излучения может быть вычислена по формуле Лонгмора: |
|
U = А + 2Х, |
|
где U — искомое напряжение кВ; X — толщина исследуемой области, см; |
|
А — постоянная величина для каждого объекта: для костей |
и суставов |
взрослого человека — 27; органов грудной полости — 22; для костно-сустав- ного аппарата детей — 22, органов их грудной полости — 17. Так, например, при исследовании области бедра взрослого человека толщиной 25 см искомое напряжение составит 77 кВ (U = 27+50).
Накопленный коллективный опыт, экспериментальные и клинические наблюдения различных авторов, а также стремление к стандартизации техники исследования, позволяют рекомендовать выполнение рентгенографии различных анатомических областей при четырех стандартных значениях напряжения на трубке: 44 кВ—плечо, предплечье, кисть, голень, стопа, кости носа; 63 кВ — область турецкого седла, височная, решетчатая кости и верхняя челюсть, скуловая кость, нижняя челюсть, глазницы, зубы, шейные позвонки, верхние грудные позвонки в прямой проекции, ребра, грудина, лопатки, ключицы, гортань, плечевой, коленный, крестцово-подвздош- ный суставы, лобковый симфиз, крестец, почки и мочевыводящие пути (обзорная рентгенография), желчный пузырь; 84 кВ — череп, придаточные пазухи носа, затылочная кость, нижнегрудные позвонки в боковой проекции, нижнегрудной и поясничный отделы позвоночника, обзорная рентгенография таза, область тазобедренного сустава, бедро, органы грудной полости, желудочно-кишечный тракт; 115 кВ — легкие, сердце, крупные сосуды, обзорная рентгенография черепа и таза, пояснично-крестцовый отдел позвоночника, желудочно-кишечный тракт и другие полостные органы в условиях искусственного контрастирования (при эффективности отсеивающей решетки не менее 1:10).
Для ориентировочного распределения технических параметров рентгенографии могут быть также использованы данные, приведенные в инструкции по эксплуатации конкретного рентгенодиагностического аппарата, на котором выполняются исследования, а также специальная таблица (табл. 3), которые отражают коллективный опыт работы различных авторов.
Нужно иметь в виду, что трехфазный (6-вентильный) рентгеновский аппарат при одном и том же напряжении генерирует более жесткое излучение, чем однофазный (2-вентильный). Поэтому при замене 2-вентиль- ного аппарата 6-вентильным нужно уменьшить напряжение на трубке примерно на 10%.
При определении напряжения на трубке следует учитывать и коэффициент контрастности рентгенографической пленки. С его увеличением создается возможность использовать более жесткое излучение без снижения контрастности рентгеновского изображения, что существенно расширяет возможности получения высокоинформативных снимков поясничнокрестцового отдела позвоночника, костей таза, черепа, органов грудной полости и т. п.
В практической работе при изменении коэффициента контрастности рентгенографической пленки новое значение анодного напряжения может быть определено по формуле: