4 курс / Лучевая диагностика / Рентгеноостеология_Дьяченко_В_Л_,_1954

в неизмененном виде, в других же, наоборот, в рудиментарном состоянии находятся только дорзальные отделы—-головка и шейка ребра; иногда же I ребро истончается и даже теряет костное вещество.

Мы в своих исследованиях только дважды отметили гипо- ' пластические явления в первых ребрах. В этих случаях первые

ребер. Обе вариации наблюдались у мужчин. В одном случае была учтена формула позвоночника; она представлялась такой: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных и 5 крестцовых.

ребра представлялись рудиментарными, уменьшенньши до 1/3—1/4 их настоящей величины. Они не соединялись с грудиной и не имели характерной формы, присущей первым ребрам. Вторые ребра имели обычное направление :и подходили, как обычно, к грудине на уровне соединения рукоятки ее с телом (рис. 122 и 123). Эти гипопластические первые ребра чрезвычайно похожи на встречающиеся шейные ребра. Их легко можно было бы принять за шейные ребра, если не учитывать числа шейных позвонков, а главное отсутствия соединения ребер в области вырезок первых ребер грудины и направления вторых

Рис. 122. Уподобление I грудного позвонка последнему шейному. Недоразвитие I пары ребер. Обызвествление хрящей у грудины/ Схема.

Рис. 123. Уподобление I грудного позвонка последнему шейному. Недоразвитие первой пары ребер, в них имеются только дорзальные отделы. Обызвествление хрящей первых ребер у грудины (нормальная формула по-

звоночника). Схема.

Частота наличия шейных ребер исчисляется в пределах от

0,5 до 1,5%.

Некоторые авторы считают, что между вариантами верхнего и нижнего конца грудной клетки существует определенная корреляция, обусловливающая постоянство числа ребер.

Наши наблюдения показывают, что таких взаимоотноше-

6 шейных, 13 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 5 копчиковых.

Многие авторы видят причину сколиоза позвоночника в шейных ребрах, особенно в односторонних. При одностороннем шейном ребре верхнее отверстие грудной клетки асимметрично, предрасполагает к искривлению позвоночника, причем выпуклость обращена в сторону, противоположную расположению шейного ребра. Шейные ребра уменьшают подвижность шейного отдела позвоночника, ограничивая сгибание и поворот не только вследствие механически действующего момента, но и вследствие асимметричного расположения шейной мускулатуры, что всегда имеется при шейных ребрах.

При шейных ребрах, вследствие давления их на нервное сплетение, часто наблюдаются и нервные расстройства. Такие расстройства наблюдаются, однако, только в 5—10% шейных ребер. Между величиной, формой и направлением ребра и клиническим проявлением не всегда можно установить взаимозависимость.

П е р е х о д н а я п о я с н и ч н о-г р у д н а я граница

В последнем грудном и I поясничном позвонке наблюдаются разнообразные варианты строения. Так, встречаются позвонки, имеющие форму поясничных, по на поперечных отростках их имеются костные образования различной длины, напоминающие ребра. Эти образования дали повод обозначать такой позвонок, основываясь на его положении по счету и на его характерных чертах, переходным, люмбализированным. Название люмбо-дорзальный и дорзо-люмбальный позвонок как называли его еще некоторые авторы, относит его к одной из этих соседних областей. Переходной позвонок в равной степени может быть и грудным и поясничным, т. е. и 19-м и 20-м по счету сверху: либо на 19-м позвонке могут совершенно отсутствовать грудные ребра, либо на 20-м позвонке могут быть поясничные ребра. Так же часто на 19-м позвонке могут проявляться различные формы гипоплазии. В этом случае весьма трудно отличить эти ребра от поясничных; для этого необходим полный учет всех позвонков.

На поперечных отростках 20-го по счету сверху позвонка появляются одноили двусторонние отростки в виде рудиментарных ребер, — поясничные ребра, причем часто и ребро, и поперечный отросток позвонка вместе не длиннее обычного поперечного отростка, а иногда даже короче (рис. 124—126).

168

тальном ходе луча не проицируются на рентгенограмме. Суставы поясничного отдела позвоночника — цилиндрические или конические; при вентро-дорзальном ходе луча латеральнозадняя часть сустава, приближаясь к сагиттальной плоскости, отчетливо диференцируется.

Межпозвоночные суставы в раннем детском возрасте имеют одинаковую форму как в грудном, так и в поясничном отделе (см. рис. 88).

В позвонке с поясничными ребрами наблюдаются разного типа межпозвоночные суставы. В наших исследованиях чаще отмечался поясничный тип суставов.

При нормальных (ребрах в нижне-грудных позвонках иногда встречаются межпозвоночные суставы поясничного типа. Это признак стремления к ассимиляции грудного позвонка в сторону поясничного.

Поясничные ребра и межпозвоночные суставы переходного характера говорят о переходной, не строго фиксированной пояснично-грудной границе, склонной к изменениям. Это изме-

170

нения филогенетического порядка: они являются следом длинной грудной клетки, укорачивающейся на эволюционном переходе от Еdеп1а1а до Рrimata.

Поясничные ребра — исчезающие ребра. Это изредка появляющиеся следы этапов, давно пройденных человеком.

П е р е х о д н а я п о я с н и ч н о-к р е с т ц о в а я границ а

Переходная пояснично-крестцовая граница приходится на 24—25-й позвонок по счету сверху вниз. Морфологические из-

вид переходного позвонка в пояеничяо-крестцовом отделе позвоночника, определяя в первом случае выявление у поясничного позвонка признаков строения крестцового, а во втором случае— выявление поясничного позвонка из крестца.

Анатомически сущность сакрализации и люмбализации заключается в фиксированном изменении формы Вследствие костного! или суставного соединения, в переходе позвонка из одного отдела в другой и нарушении численных отношений позвоночника, т. е. в увеличении числа крестцовых позвонков за счет поясничных при сакрализации и числа поясничных за счет крестцовых при люмбализации.

Для сакрализации характерна следующая формула позвоночника: 7 шейных, 12 грудных, 4 поясничных, 6 крестцовых, а для люмбализации — 7 шейных, 12 грудных, 6 поясничных, 4 крестцовых позвонка.

Форма и степень ассимиляции последнего поясничного позвонка чревычайно разнообразны. Иногда ассимиляция может быть незначительной и состоять лишь в том, что один поперечный отросток последнего поясничного позвонка немного расширен по сравнению с другим или более массивен.

Иногда же такая деформация наблюдается в обоих поперечных отростках (рис. 127). Далее, наблюдается более значительное развитие поперечного отростка и слияние его с боковой массой I крестцового позвонка на одной стороне, причем, на другой стороне поперечный отросток сохраняет свойство поясничного позвонка. Разрастание поперечных отростков достигает в ряде случаев величины боковых масс крестцового позвонка.

В зависимости от степени ассимиляции определяют разные формы сакрализации. Прежде всего следует различать полные и неполные сакрализации.

Полной истинной сакрализацией называется такая степень ассимиляции последнего поясничного позвонка, когда его поперечные отростки настолько развиты, увеличены, что достигают латеральных масс крестца.

171

Неполные формы сакрализации представляют различное увеличение поперечных отростков, но без соединения их с латеральными массами крестца.

Среди полных сакрализации различают формы костные, хрящевые и смешанные. Костными они называются, когда поперечные отростки поясничного позвонка полностью срастаются с крестцом (рис. 129), хрящевыми — когда в боковых массах крестца различают хрящевые прослойки (рис. 128), смешанными — когда один из увеличенных отростков спаивается с крестцом полностью, а другой отделяется от него хрящом (рис. 132).

Костные суставные полные сакрализации бывают односторонними и двусторонними.

При односторонней сакрализации обычно увеличенный в размере один поперечный отросток поясничного позвонка срастается с латеральной массой крестца, причем поперечный отросток другой стороны сохраняет характер поясничного позвонка (рис. 130—131).

Литературные данные о частоте сакрализации и люмбализаций весьма разнообразны. Уже по количеству встречающихся на анатомическом материале шести- и четырехпозвонковых крестцов можно судить о частоте этих вариаций.

Согласно данным наших анатомических исследований, четы-

сакрализации в 8,1%, из них 5,8% составляют двусторонние и 2,3 % ~ односторонние.

Люмбализация (при наличии четырехпозвонкового крестца) встречается весьма редко.

П е р е х о д н а я к р е с т ц о в о-к о п ч и к о в а я г р а н и ц а

Крестец обычно состоит из 5 позвонков, заключающих в себе четыре пары крестцовых передних и задних отверстий. На нижнем конце крестца иногда имеются своеобразные бухты, которые при соответствующем прилегании I копчикового позвонка образуют пятую пару отверстий; тем самым в состав крестца включается еще один позвонок. Анатомы уже давно обратили внимание на явления ассимиляции в позвонках крест-

На основании наших рентгенологических исследований следует различать такие типы копчиков: 1) обычный тип, 2) односторонне ассимилированный копчик и 3) двустсронне ассимилированный.

Обычная форма копчика характеризуется наличием обособленного I копчикового позвонка. Последующие копчиковые

Рис. 133. Типы ассимиляций копчиковых позвонков. Схема.

Довольно значительное число случаев относится к формам копчика, у которого первый позвонок частично или полностьюассимилирован крестцовой костью. Этот позвонок в таких случаях следует считать переходным. Мы различаем одностороннюю ассимиляцию, когда I копчиковый позвонок только с одной стороны сросся с крестцом (на этой стороне образуется пятое крестцовое отверстие) (рис. 133, б).. В этих случаях мы видим также различную степень срастания: или полный синостоз с замыканием крестцового отверстия и с оформлением боковых частей копчикового позвонка по типу нижнего края крестца, или же боковые части копчикового позвонка прибегают к боковой части крестца, но разделены щелью (щель может быть слабо выраженной или же ее просвет может достигать нескольких миллиметров). Таких копчиков мы насчитываем 14%.

При двусторонней ассимиляции (рис. 133, в) I копчиковый позвонок полностью переходит в состав крестца, образуя пятую пару крестцовых отверстий. Копчик при этом состоит из 2—3 позвонков в виде овальных фрагментов. В этих случаях мы также отмечаем различную степень ассимиляции. Такие формы копчиков составляют, по нашим исследованиям. 36,6%.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

Грудная клетка в рентгенологическом изображении представляется сложным костным образованием, состоящим из ребер, ключиц, лопаток, грудного отдела позвоночника и грудины.

Грудная клетка на прямой рентгенограмме представляется в виде усеченной пирамиды, с более широким размером книзу.

На боковой рентгенограмме грудная клетка представляется несколько сплющенной в передне-заднем направлении, особенно в верхнем отделе.

Форма грудной клетки различна, в зависимости от телосложения, возраста, изменений позвоночника и внутренних органов. Различают конусовидную и широкую грудную клетку. Первая обычно наблюдается у лиц астенического, вторая —

улиц пикнического телосложения.

Встарческом возрасте форма грудной клетки резко изменяется. Вследствие наступления инволготивных изменений в позвоночнике, приводящих к увеличению грудного кифоза, грудная клетка укорачивается, диафрагма опускается, кривизны ребер уменьшаются, грудина смещается кпереди и книзу; передне-задний размер грудной клетки увеличивается, а попе- речно-боковой уменьшается.

Искривления позвоночника (кифозы, сколиозы) вызывают деформацию грудной клетки.

На форму грудной клетки оказывает большое влияние и состояние расположенных в ней органов. Так, например, при ателектазах наблюдается нарушение симметрии, западение одной из сторон грудной клетки, сужения межреберных промежутков. При эмфиземе легких встречается так называемая бочкообразная грудная клетка.

Костные части трудной клетки являются точными ориентирами топографии органов, локализации патологического процесеа. Положение верхушек, междолевых щелей и корней легких, сердца, его отделов и крупных сосудов мы определяем на рентгенограмме по отношению к частям грудной клетки.

РЕБРА

На рентгенограмме трудной клетки на фане легочных полей видны тени 9—10 пар ребер, из которых полностью проецируются только верхние 5—6 пар. Для представления ребер, скрывающихся за тенями органов брюшной полости на обычной рентгенограмме грудной клетки, необходима рентгенография при специальных условиях лучами большей жесткости, при более продолжительной экспозиции.

Ребра на рентгенограмме представляются в виде пересекающихся под углом костных теней от передних и задних отделов ребер.

На рентгенограмме видны только костные части ребер; реберные хрящи не задерживают рентгеновых лучей и потому не дают теней, которые появляются только при обызвествлении и окостенении хрящей.

Тени ребер имеют ровные контуры и почти одинаковую ширину, за исключением первых ребер, передние отделы которых представляются более широкими. Иногда нижние края ребер, особенно у мускулистых крепких мужчин, выпуклы, неровны, не совсем четки.

При некоторых патологических состояниях, сопровождающихся повышением давления в межреберных артериях, развитием коллатералей, например, при врожденном сужении аорты, наблюдается зазубренность нижних краев ребер (главным образом III—X).

На рентгенограмме видны не все костные части ребер. Головки ребер различают только у трех верхних ребер, у других — они сливаются с тенью позвонков. Шейки ребер также отчетливо видны в верхних ребрах. В нижних ребрах, начиная с шестого, шейки ребер прикрыты поперечными отростками позвонков. Бугорки ребер видны вблизи краев поперечных отростков.

вых частей ребер, по верхним и нижним краям их, и частичных неравномерных теней по всему хрящу. Отложения извести, как показывают анатомические исследования, происходят главным образом по поверхности хряща, а не в его толще. Даже у стариков, как показали исследования Д. Г. Рохлина и

А. Е. Рубашовой, обызвествления обнаруживают в поверхностных слоях хрящей.

Обызвествление хрящей первой пары ребер начинается рано и обычно выражено в большей степени, чем обызвествление хрящей других ребер. Обызвествление хрящей первых ребер к 25-летнему возрасту отмечается уже у многих мужчин и женщин.

Хрящи остальных ребер обызвествляются позже — у женщин обычно к 30 годам, у мужчин к 35 годам. Процесс обызвествления начинается с хрящей V—VI ребер. Позже всех обызвествляются хрящи II ребер.

Процессы обызвествления и позже наступающего окостенения хрящей ребер разнообразны; сроки их появления и форма распространения подвержены индивидуальным колебаниям.

Обызвествления реберных хрящей рассматриваются как физиологический процесс, как выражение рефлекса хрящевой ткани на напряжение, давление при функциональных движениях. Реберные хрящи при акте дыхания испытывают значительное давление и большую нагрузку от мускульной тяги пои прямой статике человека.

Другим фактором обызвествления реберных хрящей считают расстройство васкуляризании хрящей — гиперемию, дилятацию сосудов, возникающие вследствие минимальных травм при дыхательных движениях.

Хрящевая ткань вообще склонна к обызвествлению и окостенению. Обызвествления реберных хрящей следует рассматривать в аспекте эволюционного процесса — старения их, аналогично обызвествлению хрящей гортани.

Тени обызвествленных хрящей ребер иногда, при недостаточном знакомстве с их морфологией, могут быть приняты зэ патологические образования, например, за конкременты, процессы в легком и пр.

При патологических состояниях наблюдаются узуры и деструкции ребер. Узуры в проксимальных отделах ребер часто являются следствием давления опухолей, растущих из паравертебрально расположенных нервных стволов, — неврином.

Деструкции ребер нередко наблюдаются при прорастании в них злокачественных опухолей легких, плевры, при метастатических опухолях.

Ребра развиваются из первичной точки окостенения, появляющейся на 2—3-м месяце эмбриональной жизни, и трех добавочных точек, из которых образуются головка, бугорок и нижняя поверхность ребра.

Добавочные точки окостенения появляются почти одновре-­ менно в 16—17 лет и спаиваются в возрасте 18—20—22 лет. Точка бугорка спаивается в 18 лет, нижней поверхности ребра — в 18—20 лет, головки — в 22 года.

В реберно-позвоночных сочленениях нередко обнаруживав ются инволютивные изменения в виде краевых костных разра-

генограмме артрозные изменения в суставах между реберными бугорками и поперечными отростками. Такие же изменения в суставах между головками ребер и телами позвонков не улав-

Аномалии развития ребер

Следует различать две группы аномалий развития ребер — морфологические и численные.

Кгруппе так называемых морфологических аномалий относятся изменения развития ребер, касающиеся их формы и величины.

Кгруппе численных аномалий относится главным образом появление ребер в пограничных отделах — в шейно-грудной и

поясничной границе. К ним относятся шейные, поясничные ребра, недоразвития 1-й и 12-й пары ребер. Мы их рассмотрели в главе аномалий развития позвоночника, так как они являются признаками численных вариаций последнего.

Известны такие виды морфологических аномалий ребер: 1) вилообразные раздвоения, 2) лопатообразные деформации,

встречающиеся вариации. Они состоят в том, что ребро в переднем отделе раздвоено на две ветви, иногда с середины, иногда же с передней трети. Такая вариация чаще наблюдается в одном ребре. В редких случаях раздвоения определяются в нескольких ребрах с обеих сторон.

Вилообразные раздвоения ребер известны у анатомов под названием вилки Люшка. Вилообразные раздвоения при рентгеноскопии создают тени, похожие на полости, что приводит к ложному диагнозу легочных каверн (С. М. Тиходеев).

Л о п а т о о б р а з н а я д е ф о р м а ц и я ребра представляет собой вариацию в виде значительного расширения передней части ребра. Она по форме близко стоит к вилообразному раздвоению и имеет сходные с ним очертания. Лопатообразную деформацию часто при просвечивании принимают за локальное затемнение легочной ткани — инфильтрат.

С и н о с т о з ы р е б е р встречаются главным образом между двумя соседними ребрами в виде локального синостоза или сплошного синостоза почти на всем протяжении.

Локальные синостозы представляются в виде костной спайки шириной в 4—5 см между соседними ребрами. Они наблюдаются в верхних и средних ребрах, причем в верхних ребрах—

мации в виде бугров, которые подходят один к другому, образуя как бы суставные фасетки. Судя по виду деформаций, по оформленноети соприкасающихся краев, можно допустить наличие сочленений в форме сустава.

Варианты ребер [встречаются не часто — в 0,5—1% (С. М. Тиходеев).

ГРУДИНА

На прямой рентгенограмме грудной клетки грудина почти не видна, так как эта губчатая кость затемняется тенью позвоночника, сердца и сосудов. Довольно отчетливо грудина представляется на рентгенограммах — при косых и боковых проекциях. На таких рентгенограммах грудина видна вне тени позвоночника и сердца; на них видны все части этой кости— рукоятка, тело, соединение между ними (синхондроз), мечевидный отросток — при его окостенении.

В рукоятке различают яремную и ключичные вырезки, в те- л е — реберные вырезки.

Грудина на боковой рентгенограмме имеет вид выгнутей кпереди тени с четкими контурами, шириной в 1—2 см.

Особенно значительное выпячивание грудины кпереди отмечается при бочкообразной грудной клетке и при рахитической ее деформации («куриная грудь», «сердечный горб»).

Так как рукоятка грудины расположена ближе к позвоночнику, чем тело ее, то между ними в области соединения образуется угол, который отчетливо виден на боковой рентгенограмме. В детском возрасте этот угол мало выражен и часто не различается.

Грудина у человека развивается в раннем эмбриональном периоде из парной закладки — грудинных пластинок, расположенных параллельно. Эти пластинки в дальнейшем разрастаются и сливаются между собой [на 2-м месяце внутриутробной жизни (Н. К. Лыеенков, М. А. Гремяцкий)].

В слившейся пластинке появляются точки окостенения на 5—6-м месяце внутриутробной жизни. Сначала точки окостенения появляются в рукоятке, а позже и в теле грудины. Рукоятка грудины развивается из одной-двух точек окостенения, тело — из 6—13 точек.

Точки окостенения грудины появляются на протяжении от 5—6 месяцев внутриутробной жизни и до 10—12 месяцев пос-

ле рождения, сливаясь после 15—16 лет. До этого возраста

между рукояткой и телом и в старости. Мечевидный отросток окостеневает поздно — в возрасте 20 лет и позднее. Сращение его с телом грудины проис-

ные сверхкомплектные кости—надгрудинные кости—оssа suргаstегnliа, И отдельные ядра окостенения у мест соединения хрящей вторых ребер с грудиной.

Надгрудинные кости свойственны в норме рептилиям. У человека они представляют регрессивный вариант.

Надгрудинные кости представляются в виде или обособленных образований, или слившихся с краем грудины (рис. 137).

В литературе известны аномалии развития грудины в виде продольно расположенных дефектов, расщеплений. Края этих дефектов подвижны; при глубоком вдохе с закрытым ртом и носом боковые части грудины расходятся, образуя глубокое вдавление.

Иногда при выраженном дефекте кости наблюдается частичное выпячивание органов трудной клетки в щель (П. А. Розанов).

Аномалии развития грудины в виде продольных щелей описали П. А. Розанов (1926) и Б. В. Огнев (1937).

С точки зрения нормального генеза эти аномалии развития понятны: они возникают как порок эмбриогенеза в результате неслияния парной закладки, грудинных пластинок.

Грудина иногда сохраняет на всю жизнь сегментарное строение и представляется на рентгенограмме в виде неслившихся частей кости, что может симулировать перелом (В. С. Майкова-Строганова, М. А. Финкелышейн).

КЛЮЧИЦА

На прямой рентгенограмме грудной клетки видны на уровне III—IV ребра горизонтально расположенные изогнутые костные тени, представляющие ключицы.

У ключицы различают два конца — грудинный и лопаточный, сочленяющиеся с грудиной и с акромиальным отростком лопатки.

Верхний край лопаточного конца ключицы расположен на несколько миллиметров выше соответствующего края акромиального отростка, что следует учитывать при травмах, чтобы не принять такое расположение конца ключицы за смещение, за разрыв сочленения.

Верхний край тени ключицы ровный, нижний край—с шеро-

Такого рода соединения встречаются весьма редко, — описаны лишь единичные случаи таких вариаций

Иногда при таких вариациях наблюдаются тягостные боли, по поводу которых предпринимались даже операции (удаление суставных поверхностей).

Ключица — единственная по происхождению соединительнотканная кость в туловище, первой окостеневающая в организме. Грудинный конец ключицы — хрящевого происхождения. Первая точка окостенения ключицы появляется на 6—7-й неделе эмбрионального периода.

Ключица развивается из одной первичной и одной добавочной точки окостенения. Последняя появляется в стернальном конце ключицы в возрасте 17—18 лет, развивается эндо-

В ключице отчетливо различается костная структура слои компактной кости, костномозговой канал, губчатое вещество в стернальном и больше в акромиальном конце.

На прямой рентгенограмме видна проходящая у верхнего края ключицы тень шириной в 3—4 мм. Она соответствует коже и подкожной клетчатке, покры-

вающим ключицу.

Из а н о м а л и й р а з в и т и я ключиц следует отметить недоразвитие или полное отсутствие их. Недоразвитие ключиц выражается в отсутствии с одной или обеих сторон грудинного или акромиального конца.

Аномалии (развития ключиц обычно сочетаются с пороками развития черепа и известны под названием ключич-

На рентгенограмме в прямой проекции мы различаем суставную впадину, акромиальный и клювовидный отростки, шейку лопатки, подсуставную бугристость,, латеральный край, нижний угол и менее отчетливо — верхний и медиальный край, вырезку и ость лопатки.

На рентгенограмме в боковой проекции различается тело и ость лопатки, акромиальный отросток, нижний угол (рис. 140).

Лопатка имеет сложную костную структуру. Края лопатки состоят преимущественно из губчатой кости; центральная часть ее представляется костной тканью в виде бесструктурной!

181