4 курс / Лучевая диагностика / Рентгеноостеология_Дьяченко_В_Л_,_1954

Первая точка окостенения клювовидного отростка появляется рано—на 2-м году жизни, вторая — .на 14—15-м; они представляются тенями в области верхушки и тела отростка.

Точка окостенения плечевого отростка представляется в виде множественных теней — от 3 до 5 отдельных точек с неровными зубчатыми контурами. Позже все эти точки сливаются в одну, образуя значительной величины апофиз плечевого отростка (рис. 140а).

видны мелкие, неотчетливые костные тени. Они скоропереходящи, почему редко и наблюдаются. Их следует считать выра-

некоторые анатомы (В. А. Бец), однако нам не приходилось обнаруживать ее рентгенологически.

Точка окостенения нижнего угла лопатки наблюдается весьма часто на рентгенограммах лиц юношеского возраста в виде обособленной костной тени величиной 1 х 1см в обла­ сти нижнего угла лопатки (рис. 141).

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ

На рентгенограмме верхнего конца плечевой кости различают ее головку, большой и малый бугры, анатомическую и хирургическую шейку.

Головка плечевой кости — костное образование в форме полушария, у основания которого определяется анатомическая шейка.

Костная структура головки представляется однородным губчатым костным веществом с тонким кортикальным слоем.. В губчатом веществе иногда различают мелкие круглые просветления —отверстия питающих сосудов.

Анатомическая шейка на рентгенограмме — небольшое углубление, более отчетливо представляющееся в верхней своей части — между головкой и большим -бугром. В нижнем крае анатомическая шейка неясно очерчивается, почти бесследно переходя в контур кости.

На рентгенограмме в области анатомической шейки иногда виден тяж плотного костного вещества, так называемый эпифизарный рубец — след синостоза.

Большой бугор на прямой рентгенограмме имеет вид выпуклости верхне-наружното контура плечевой кости.

Малый бугор виден на фоне губчатой структуры кости несколько ниже анатомической шейки. Верхний край его представляется изогнутой линией, переходящей «низу в тень медиальной грани межбугорковой бороздки. На рентгенограмме, произведенной с поворотом плеча кнутри, малый бугор виден у края кости; он проицируется па край суставной впадины лопатки.

Костная структура в области бугров представляется неравномерным рисунком губчатого костного вещества.

Хирургическая шейка — несколько истонченная, без четких границ часть плечевой кости, расположенная ниже тени большого и малого бугра.

Диафиз плечевой кости представляется тенью слоев компактного вещества, переходящих внизу в ее медиальный и латеральный край, и более светлой полосой костномозгового канала.

188

В краях диафиза определяются некоторые неровности — шероховатости. Так, на передней поверхности в проксимальном отделе, дистальнее хирургической шейки различают гребень большого бугра, к которому прикрепляется большая грудная мышца, и гребень малого бугра, к которому прикрепляется широкая мышца спины.

Несколько выше середины диафиза на латеральной стороне кости видно утолщение кортикального слоя и его неров-

изменения.

На рентгенограмме нижнего конца плечевой кости различают наружный мыщелок, значительно более выраженный внутренний мыщелок и суставной край, состоящий из блока и головчатого возвышения.

Выше блока определяется в костной структуре овальной формы просветление с четкими контурами, обусловленное венечной и локтевой ямками. Эти ямки разделены тонкой пластинкой кости, которая иногда совсем отсутствует, вследствие

139

чего образуется отверстие. Оно нередко встречается у взрослых, чаще с обеих сторон (справа и слева) (рис. 142).

Для многих млекопитающих (свинья, хищники, насекомоядные) это отверстие является типичным. Оно довольно часто встречается у полуобезьян и обезьян. Как правило, его находят у орангутанга.

<

с*-*-—

Рис. 143. Процессы окостенения костей плечевого сустава.

г—ребенка З,5 лет, имеются точки окостенения головки и большого бугра; д — ребенка 5 лет, имеются точки окостенения головки, большого и малого бугра; они значительной величины, тесно соприкасаются и начинают синостозировать в один эпифиз; е — мальчика 15 лет, эпифиз отделен ясно различимым эпифизарным хрящом. Видны точки окостенения плечевого и клювовидного отростка

лопатки.

Костная структура в нижнем конпе плечевой кости представляет собой сложную систему костных трабекул, преимущественно идущих в поперечном направлении. В области над ямкой локтевого отростка трабекулы переплетаются между собой. У края блока видны пучки поперечно расположенных перекладин. Кортикальные слои тонки, линейной толщины. В области локтевой ямки костная ткань обычно бесструктурна.

190

Процессы окостенения плечевой кости

Плечевая кость развивается из одной первичной и семи добавочных точек окостенения: трех в верхнем и четырех в нижнем конце кости.

В верхнем конпе плечевой кости из добавочных точек око-

Точка окостенения малого бугра неотчетливо видна на рентгенограмме, так как покрывается тенью уже значительно развившегося большого бугра и тенью головки плеча.

В возрасте 4—5 лет все три точки окостенения составляют одну костную массу — верхний эпифиз, который вскоре принимает форму, характерную для верхнего конца плечевой кости. Нижняя поверхность эпифиза представляется вдавленной, вследствие чего и сам эпифиз имеет шапкообразную форму. Эпифизарная щель расположена косо. Ее изображение на рентгенограмме имеет вид треугольника.

Эпифизарная щель — эпифизарный хрящ с каждым годом все более и более истончается и окончательно исчезает при наступлении синостоза.

Синостоз .верхнего эпифиза плечевой кости заканчивается у женщин в 20—22 года, у мужчин — в 22—24 (рис. 143, а, б, в, г, д, е, 144, 145).

191

В нижнем конце плечевой кости из добавочных точек окостенения развивается головчатое возвышение, блок, внутренний и наружный мыщелки.

Точка окостенения для головчатого возвышения появляется первой в нижнем конце кости в возрасте 1—2 лег. Затем в возрасте 4—5 лет появляются точки окостенения для внутреннего мыщелка и в возрасте 10—11 лет — для блока.

Все эти точки окостенения синостозируют с диафизом в возрасте 15—17 лет, притом неодновременно—медиальный мыщелок синоетозирует позже латерального.

Как уже упоминалось в Общей части (стр. 46), рост длинных трубчатых костей происходит с неодинаковой интенсивностью в обеих диафизарных зонах: в одной из них более энергичнее и более продолжительнее. Плечевая кость растет более продолжительно в верхней диа-эпифизарной зоне—до 22—24 лет, в нижней — до 16—17 лет.

В пожилом возрасте, иногда уже в возрасте за 40 лет, в головке плечевой кости приходится наблюдать изменение костной структуры и контуров. В обычно равномерной костной структуре отмечается или уплотнение костного вещества в субхондральном слое, или мелкие кистевидные просветления. Это так называемые инволютивные изменения, первые проявления старения кости.

Первые инволютивные изменения наблюдаются в верхнем крае анатомической шейки в виде уплотнения костной структуры.

Краевые разрастания в головке плечевой кости наблюдаются редко, лишь при далеко зашедших дегенеративных изменениях.

КОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Костя предплечья рентгенологически исследуются в двух обычных типовых проекциях — прямой я боковой.

Прямая проекция представляет все отделы костей предплечья: диафизы, дистальные и проксимальные эпифизы.

Дистальные отделы костей предплечья все же чаще исследуют в прямой («дорзо-волярной») проекции, при которой конечность может занять удобное положение параллельно кассете, плотно прилегая к ней.

На прямой рентгенограмме костей предплечья различают в верхнем конце локтевой кости локтевой отросток, полулунную вырезку, венечный отросток, а в верхнем конце лучевой кости — ее головку, шейку, бугристость.

Локтевой отросток на прямой рентгенограмме проицируетея на нижний конец плечевой кости — на блок, кверху от линии, проведенной через середину внутреннего мыщелка и локтевой

шения, внутреннего мыщелка плечевой кости и головки лучезой кости; б — мальчика 10 лет, видны точки окостенения головчатого возвышения, внутреннего мыщелка, головки лучевой кости, локтевого отростка и блока; е — мальчика 13 лет, различается 6 точек окостенения: головчатого возвышения, блока, обоих мыщелков,

головки лучевой кости и локтевого отростка.

ямки. Лучше всего он виден на боковой рентгенограмме. Полулунная вырезка и венечный отросток также более отчетливо представляются на боковой рентгенограмме. Головка, шейка и бугристость лучевой кости отчетливо видны как на прямой, так и на боковой рентгенограмме.

У нижнего конца локтевой кости различают головку, шиловидный отросток, у лучевой кости — суставной дистальный край — локтевую вырезку и шиловидный отросток.

Вдиафизах костей предплечья различают компактное вещество, костномозговые каналы. В компактных слоях проксимальных отделов костей предплечья иногда различаются проходящие косо линии просветления —сосудистые каналы.

Вконцевых отделах костей предплечья определяется преи­ мущественно губчатая структура.

Процессы окостенения костей предплечья

Лучевая кость развивается из одной первичной точки окостенения и двух добавочных—для верхнего и нижнего эпифиза.

Точка окостенения нижнего эпифиза появляется в возрасте от 10 месяцев до 2 лет. Вначале она представляется тенью треугольной формы с более широким латеральным и более узким медиальным краем. С возрастом точка окостенения увеличивается, принимая форму конца лучевой кости; она достигает ширины кости в возрасте 8—10 лет.

Точка окостенения верхнего эпифиза (головки лучевой кости) появляется в 5—6 лет в виде маленькой продолговатой полоски, увеличивающейся с каждым годом. Обычно точка окостенения головки лучевой кости появляется, когда точка окостенения медиального мыщелка плечевой кости достигает уже величины горошины, однако иногда точка окостенения головки появляется, когда таковая в медиальном мыщелке еще отсутствует (рис. 146).

Локтевая кость также развивается из одной первичной и двух добавочных точек окостенения, из которых образуется Дистальный эпифиз и локтевой отросток.

Точка окостенения дистального эпифиза появляется в возрасте 7 лет. Вначале она представляется тенью в виде овала, через год она увеличивается до ширины кости и образует небольшое выпячивание — шиловидный отросток.

Точка окостенения локтевого отростка появляется в возрасте 8—11 лет.

Эта точка окостенения часто бывает двойной — вначале появляется маленькая продолговатая тень, к которой позже присоединяется вторая, располагающаяся более проксимально и кпереди. В дальнейшем обе точки сливаются в одну, образуя эпифиз локтевого отростка (рис. 147).

Синостоз дистального эпифиза с телом локтевой кости наступает у женщин в 19—20 лет, у мужчин — в 20—22 года.

Синостоз проксимального эпифиза наступает раньше — в возрасте 17—18 лет.

Иногда проксимальный эпифиз локтевой кости, образующий локтевой отросток, не синостозирует с костью и остается в виде обособленной кости, известной под названием чашечки

Ряс. 147. Процессы окостенения локтевого отростка. Схемы рентгено­ грамм.

а — 3 года, точки окостенения отростка отсутствуют; б — 8 лет, появление точки окостенения отростка; в—И лет, закладка второй точки окостенения; г—13 лет, слияние обеих точек окостенения; д — 15 лет, уменьшение толщины эпифизарного хряща; е — 17 лет, наступление синостоза: отросток на значительном протяжении уже слился с костью.

локтя — раtеllа сuЬiti, что наблюдается чаще с одной стороны. Это костное образование следует считать персистентным эпифизом. Травматическое происхождение его (перелом, псевдартроз) сомнительно, особенно в случаях двусторонних, при явном отсутствии травмы.

Такие обособленные костные образования, чашечки локтей, наблюдаются и у некоторых низших животных — лягушек, ящериц, насекомоядных, грызунов, у птиц.

кисть

Кости кисти — фаланги, пясть, запястье — отчетливо представляются на прямой тыльно-ладонной рентгенограмме. Для более детального изучения некоторых костей требуются рентгенограммы и в других проекциях — косых и боковых.

III пястной кости.

... В к р ю ч к о в и д н о и к о с т и на рентгенограмме отчетливо различается ее крючковидный отросток. Крючковидная кость дистальной стороной сочленяется с IV и V пястными костями.

196

сти. Она выявляется на рентгенограмме, лучезапястного сустава

головчатую кость. Это так называемый шиловидный отросток. Иногда этот отросток обособляется и существует как отдельная шиловидная кость—оs stуloideum (см. рис. 236).

Шиловидный отросток, или шиловидная кость, хорошо видны на боковой рентгенограмме, на которой они различаются в виде треугольной тени, прилегающей к тыльному краю основания III пястной кости.

Пястные кости в боковой проекции накладываются одна на другую и различаются неясно, поэтому для детального изуче-

торых различают тело, головку и основание. Основные фаланги длиннее других. Концевые (или ногтевые) фаланги имеют подковообразные симметричные отростки с шероховатыми краями — так называемые ногтевые шероховатости, Tuberositas ungieccualaris.

Эти ногтевые .шероховатости представляются увеличенными, более выраженными при акромегалии. .При так называемых барабанных пальцах они, как правило, не увеличены; увеличение концов пальцев при этом происходит за счет мягких тканей. При трофических процессах, например, при болезни Рейно, при сирингомиэлии и др., ногтевые шероховатости часто узурируются вплоть до полного их исчезновения, иногда даже с частями фаланг.

На ладонной стороне основных и средних фаланг иногда отмечаются маленькие отростки и шероховатости (места прикреплений сухожильных влагалищ), похожие на периостальныё наслоения.

197

У пожилых людей наблюдаются изменения оснований фаланг, большой частью ногтевых, в виде их заострения и разрастания (см. «Инволютивные изменения»).

Процессы окостенения кисти

Процессы окостенения кисти представляют огромный интерес для анатома, антрополога, физиолога, а также для клиницистов, эндокринолога, педиатра и для судебномедицинского эксперта.

Процесс образования костей лучезапястного сустава и кисти протекает на протяжении длинного возрастного периода —от рождения до 22—24 лет. На рентгенограмме кисти и лучезапястного сустава можно наблюдать процессы окостенений многих костей. Поэтому рентгенограммы кисти в ряде случаев представляют вполне достаточные данные, на основании которых можно судить о состоянии процессов окостенения и о возрасте исследуемого.

В кисти и лучезапястном суставе точки окостенения появляются в таком порядке: первой появляется точка окостенения головчатой кости, второй — крючковидной кости, третьей — дистального эпифиза лучевой кости, затем — эпифизов фаланг и пястных костей, трехгранной и полулунной. В костях запястья последними появляются точки окостенения многоугольных и ладьеобразной костей.

Точки окостенения эпифизов фаланг и пястных костей обычно появляются в такой последовательности: сначала в основных

фалангах и пястных костях, позже — в средних и ногтевых фалангах, но такая последовательность часто может нарушаться.

Враннем детском возрасте мы часто наблюдаем уклонения

впорядке появления точек окостенения. По данным Д. Г. Рохлина, порядок окостенения после 4 лет становится более фиксированным, когда устанавливается такая последовательность; появляются точки окостенения у трехгранной, полулунной, мно-

гоугольных, ладьеобразной, дистального эпифиза лучевой, гороховидной и сесамовидных костей.

Многоугольные и ладьеобразная кости окостеневают почти одновременно или с незначительной разницей в сроке.

Синостозы эпифизов в костях кисти наступают в такой последовательности: сперва синостозирует эпифиз I пястной, а затем — эпифизы фаланг и других пястных костей.

точки окостенения появляются в трехгранной кости в возрасте 2—3 лет и полулунной—в возрасте 3—4 лет (рис. 151 и 152). В многоугольных и ладьеобразной костях точки окостенения появляются в 5—6 лет (рис. 153—154).

Последней в запястьи появляется точка окостенения в гороховидной кости — у девочек к 11 годам, у мальчиков к 12 годам (рис. 155).

Окостенение пястных костей и фаланг начинается на 3-м месяце внутриутробной жизни.

Точки окостенения эпифизов пястных костей и фаланг появляются в 2,5—3 года. '

В пястных костях и фалантах возникает по одному эпифи-

Синостозы эпифизов в пястных костях и фалангах наступа-

200

ют в возрасте 15—19 лет. Раньше других наступает синостоз эпифиза в I пястной кости — в 15—16 лет у девочек (рис. 156), в 16—18 лет у мальчиков и юношей (рис. 157). В 19—20-летнем

ноэрасте у девушек наблюдаются полные синостозы в костях кисти и предплечья (рис. 157а).

Округление фаланг в виде закругления верхнего радиального угла и появление других характерных черт начинаются в 9 - II лет.

ли

Рис. 157а. Кисть девушки 19 лет. Процесс окостенения закончен. Полный синостоз эпифизов в костях предплечья, пястных и фаланг.

ТАЗ

Рентгенологическое изучение костей таза имеет большое значение в клинической практике. Для определения патологических процессов—травматических повреждений и различного рода деформаций — необходимо знание нормальной анатомии таза в рентгенологическом изображении, отчетливо представляющем отдельные кости, их структуру, детали, возрастные особенности.

Рентгенологическое изучение таза имеет большое значение также и в акушерской практике. В настоящее время детально разработана рентгенологическая пельвиометрия, изучен рентгенологически родовой акт — механизм родов.

Обычная обзорная рентгенограмма таза производится при вентро-дорзальном ходе лучей. Рентгенография таза редко в обычной практике и часто в акушерской производится и в боковых проекциях.

На рентгенограмме таза представляются все входящие з состав его кости. На прямой рентгенограмме отчетливо различается большой и малый таз, разграничивающая их безымянная линия, крестец, подвздошно-крестцовые сочленения и соединение лонных костей.

сросшихся костей — подвздошной, лонной и седалищной. Сращение их происходит в периоде полового созревания, в 15—17 лет.

До сращения все три кости представляются обособленными, разделенными У-образным хрящом. Каждая из этих костей развивается из одного ядра окостенения, возникающего во внутриутробном периоде. Ядро окостенения подвздошной кости

значительной величины, разделенными широкой светлой полосой У-образного хряща.

У-образный хрящ локализуется в области вертлужных впадин и с возрастом становится все уже и уже. Так, в возрасте

дуальным колебаниям в пределах 1—2—3 лет. У девушек син-

ПОДВЗДОШНАЯ КОСТЬ

У подвздошной кости на рентгенограмме различают тело, крыло, гребень, сочленяющуюся с крестцом ушковидяую поверхность, верхнюю и нижнюю передние ости.

Крыло подвздошной кости - широкая пластинка с неоднородной костной структурой. В периферических отделах крыла можно различить губчатую структуру, в центре крыла— бесструктурную костную ткань малой толщины. В этих отделах крыла часто видны сосудистые каналы в виде прямых или У-образных полосок.

В теле подвздошной кости над крышей вертлужной впадины отмечается более прозрачная костная структура в виде конуса—так называемое конусовидное просветление (В. С. Май- кова-Строганова).

Это просветление обусловлено крупноячеистой структурой губчатого вещества кости.

Конусообразное просветление отмечается уже в возрасте 8—10 лет, в дальнейшем же оно перестраивается, становится более мелкоячеистым.

В раннем детском возрасте над сводом вертлужной впадины видны поперечные перекладины.

На рентгенограмме таза в области подвздошной кости иногда видны локальные просветления от проицирующихся газовых скоплений в кишечнике. Последние в некоторых случаях, особенно малоопытным исследователям, внушают мысль о патологических изменениях. Но заснятые через некоторое время рентгенограммы показывают или изменчивость формы и положения этих теней, или полное отсутствие их.

Гребень подвздошной кости на рентгенограмме представляется изогнутой бугристой линией, оканчивающейся спереди выступом — верхней передней остью. Нижняя передняя ость подвздошной кости различается на рентгенограмме несколько выше свода вертлужной впадины.

Задние ости подвздошной кости обычно на прямой рентгенограмме накладываются на крестец и не различаются. Верхняя задняя ость проицируется на боковую массу крестца на уровне нижнего края I крестцового позвонка, не доходя не-