4 курс / Лучевая диагностика / Рентгеноостеология_Дьяченко_В_Л_,_1954

Внешне аномалия представляется весьма увеличенными большими •пальцами кистей я стоп.

Рентгенограмма кистей: фаланги больших пальцев обеих кистей зна чительно утолщены и деформированы. Основные фаланги укорочены больше чем в два раза и утолщены в полтора раза. Ногтевые фаланги также укорочены и утолщены.

Рис. 224. То же наблюдение, что и на рис. 223 — мег-- ладактияия в комбинации с прямолалюстью (гипоплазией суставов). Оановные фалавги больших пальцев стоп весьма укорочены и утолщены. Ногтевые фаланги увеличены— удлинены и утолщены. Отсутствие суставов II, III, IV пальцев обеих стоп вследствие коныресценцви

фаланг на почве гипоплазии суставов.

В средних пальцах отсутствуют суставы между средиими и основными фалантами. У IV иальца левой киста атоутствуют суставы между всеми фалангами.

Форма и величина фаланг II и V пальцев и всех пястных костей обычные.

Рентгенограмма стоп: основные фаланги больших пальцев обеих стоп утолщены и укорочены. Ногтевые фаланги увеличены. Суставы между фалангами значительно сужены. Множественные аикилозироваяия в суставах других пальцев стоп (рис. 223—224).

Данные аномалии являются примером брахимегалодактилии за счет укорочений не только ногтевых фаланг, как обычно их рассматривали, но и основных, причем укорочения в последних выражены более резко, чем в ногтевых.

Различают синдактилии костные и кожные. Кожные синдактилии часто сопровождаются изменениями в скелете кисти. Костные синдактилии представляют весьма сложные и резко выраженные пороки развития.

Костные синдактилии часто являются извращенными полидактилиями. Так, мы часто наблюдаем синдактилии в пястных костях как еще не выраженные полидактилии, синдактилии с избытком фаланг, например, основных, но с нормальным числом пальцев или с нормальным числом пястных костей и основных фаланг, но с увеличенным числом средних и ногтевых фаланг (рис. 227—228).

Прочие формы аномалий

А г е н е з и я м ы ш ц возвышени я большог о пальц а

Агенезию мышц ладонного возвышения большого пальца, tепаг, следует отнести к аномалиям развития мускулатуры, но так как она сопровождается своеобразной деформацией костных элементов, особенно I пястной кости, мы ее рассматриваем в отделе костных аномалий.

Деформацию костей при этой аномалии следует расценивать как вторичную функциональную. При отсутствии группы мышц большого пальца, естественно, изменяется и функция большого пальца, что резко отражается на форме костей; механический, функциональный момент имеет большое значение в развитии формы костей. «Постоянство формы кости зависит от механико-генетических особенностей» (В. А. Бец).

(При агенезии мышц возвышения большого пальца I пястная кость и фаланги по форме приближаются ко II пальцу, отсутствие специальной мускулатуры лишает I палец обособленной автономной функции (см. рис. 18).

П р я м о п а л о с т ь

Прямопалость — чрезвычайно интересная вариация развития как в морфологическом, так и в биолого-генетическом отношении. Вследствие гипоплазии межфаланговых суставов отсутствуют движения: пальцы не сгибаются, прямые, отсюда название — прямопалость.

Вопросу прямопалости посвящено достаточное количество работ [у нас Д. Г. Рохлин, С. Г. Симонеон, В. А. Дьяченко, за границей — Дринкватер (Drinkwаtег), Кушинг (Сushing), Дюкен (Duken) и др.].

Рентгенологически вариация выражается сужением суставных щелей, в более поздних стадиях (у взрослых)—аикило- зированием с образованием общего во всех фалангах костномозгового канала.

Формы прямопалостеи различны по характеру анатомических изменений, по локализации. Д. Г. Рохлин и С. Г. Симонсок описали так .называемые минимальные формы прямопалости — с минимальными морфологическими изменениями.

Нами изучена монодигитальная форма прямопалости (только в больших пальцах; рис. 229).

Прямопалость обычно распространяется на три или на четыре пальца кисти: на III, IV, V или на II, III, IV, V.

Основываясь на таком близком морфологическом отноше-

Рис. 229. Рентгенограмма пальцев при прямопалости у взрослой женщины. Монодигитальная прямопалость—отсутствие движений фаланговых суставов больших пальце в обеих кистей. Фалаяговый сустав большого пальца правой кисти анявлозироваи. Суставная щель в большом пальце левой кисти сужена. Суставы других пальцев нормальны.

Отсутствие движений появляется уже с рождения и новые суставы не поражаются после рождения, но костное срастание наступает в более позднем возрасте. Анатомические и гистологические исследования говорят о гипоплазии, реже об агенезии соответствующих суставов. Вариация наблюдается симметрично в обеих кистях..

К о с т ь п л е ч е в о г о о т р о ст к а лопатки, os асгоmiale

Кость плечевого отростка лопатки, os асгоmiа1е, представляет собой обособленное костное образование в области края отростка. По форме и величине оно соответствует верхушке плечевого отростка лопатки.

Акромиальная кость известна давно — впервые ее наблюдали Крювейлье (1833) и В. Л. Грубер (1859). В настоящее время она хорошо известна рентгенологам и анатомам.

Рентгенологически кость отчетливо представляется на прямом и на аксиальном снимке плечевого сустава. Особенно ясно видна кость на аксиальном снимке (рис. 230—231) — костное образование величиной 1,5х2,5 см отделено от основной массы плечевого отростка полоской просветления в 2—3 мм ширины.

Вариации синостоза костей запястья, как и костей предплюсны, у человека наблюдаются редко. На первом месте по частоте стоят слияния полулунной кости с ладьеобразной, а также крючковидной с головчатой. В костях предплюсны

чаще наблюдаются слияния пяточной кости с кубовидной, таранной с ладьеобразной.

Эти слияния известны под названием врожденных синостозов, спаяний, блокирований, конкресценций. Названия «синостоз», «спаяния», «слияния» не совсем удачны, не соот-

Рис. 236. Схема. Шиловидная кость — костный фрагмент у основания III пястной кости в боковой проекции (стрелка).

ветствуют процессу возникновения аномалий. Так, под синостозом мы понимаем костные срастания отдельных точек окостенения, например, эпифизов с метафизами, точек грудины и др. Здесь же не имеется процесса спаяния, как, напри мер, при анкилозе, а дефектная диференциация, дефектное развитие межуточной ткани, обособляющей отдельные кости

Добавочные кости запястья многочисленны — оs centrale, triangulare, stiloideum, tгареzоid, ерycarpesum, еруругamis,

hуро1unatum и др.

В некоторых учебниках анатомии представлены схемы непостоянных костных элементов в области запястья, насчитывающие 38 с лишком костей. Вряд ли эти схемы могут иметь какое-либо педагогическое значение, так как из представленных на схеме костей наблюдаются лишь некоторые.

Добавочными элементами следует считать только те кости, которые отмечаются эмбриологами. Многие из представляе-

полагается между большой многоугольной и малой и основанием II пястной кости (рис. 234). По Пфитцнеру, это — преформированное хрящом костное образование, сочленяющееся с соседними костями и в некоторых случаях ассими-

(рис. 237). Чаще можно наблюдать синостоз шиловидной кости с III пястной. Оs s1у1оideum, или ргосеssиs stiloideus, шиловидный отросток, существует только у человека и млекопитающих, главным образом у обезьян.

эмбриологическом периоде, обычно срастается с шиловидным отросткам локтевой кости и. чаще бывает односторонней. (Другие названия треугольной кости: промежуточная кость предплечья, добавочная гороховидная кость.)

Некоторые авторы считают эту кость травматическим образованием. Но мы наблюдали ее настолько отчетливо выраженной, с такой морфологической обособленностью, что убеждаемся в существовании ее как истинного добавочного костного элемента.

Кисть беднее стопы сверхкомплектными костными элементами. Они встречаются в ней гораздо реже, чем в стопе. Вероятно, корни этого различия в количестве и частоте появления добавочных костей лежат в филогенезе.

Добавочные кости стопы

Знание рентгено-анатомической картины нормального скелета со всеми вариационными костными элементами имеет большое не только теоретическое, но и практическое значение. Вариационные, добавочные, сверхкомплектные костные элементы часто ошибочно трактуются как патологические — травм этические обр азования.

Сверхкомплектные костные элементы стопы давно известны анатомам. Они представляли лишь казуистический интерес, так как в анатомических исследованиях встречались исключительно редко.

В рентгенологической же практике такие элементы встречаются довольно часто, что следует объяснять, во-первых, тем обстоятельством, что рентгенологический материал сравнительно с анатомическим численно колоссален, а, во-вторых, исключением возможных утерь элементов скелета малой величины при мацерации.

Рентгенологическое исследование является весьма ценным и удобным методом обнаружения и изучения сверхкомплектных костных элементов. Оно дает возможность изучить их морфологию — наиболее типичные формы и разновидности, локализацию и отношение к каноническим элементам скелета,

В стопе наблюдаются такие добавочные кости: 1. Межплюшевые кости, оssa intermttatarsea.

2. Наружные большеберцовые кости, оssa tibialis ехтегпа.

3.Надладьеобразные кости, оssа suргапаусu1аris.

4.Надтаранные кости, оssа suргаtali.

8. Треугольные кости, оssа tгiigonia,

Среди этих костей следует различать истинные добавочные

кости — кости, преформированные гиалиновым хрящом, и ложные, не имеющие хрящевой стадии, — кости соединительнотканного происхождения.

М е ж п л ю с н е в ы е кости

Название «межплюсневые кости» дано добавочным костям стопы, наблюдающимся между первыми и вторыми плюсневыми костями, отечественным анатомом В. Л. Грубером, впервые описавшим их в 1852 г. Позже, в 1869 г., эти кости были описаны тремя английскими авторами — Банкертом, Смитом

иФилипсом.

В.Л. Грубер охарактеризовал эти кости следующим образом: 1) это истинные сесамовидные кости, существующие

вюношеском возрасте в виде хрящей, 2) они имеют овальную или пирамидальную форму; длина их 4—11 мм, а ширина — 2—4 мм, 3) расположены кпереди от сустава между I клиновидной и II плюсневой костью, 4) имеют суставные поверхности для сочленений с соседними костями, 5) эти кости часто (преимущественно! синостовируют с соседними

Мы на большом рентгенологическом материале обнаруживали их в единичных случаях. М. А. Финкедынтейн находила их тоже редко — в 0,88%.

Вероятно, анатомы находили их чаще потому, что они отмечались не только в костном состоянии, но и в хрящевом,

представляются симметричными двусторонними образованиями. К ним часто прикрепляются головки первых тыльных межкостных мышц.

В литературе имеется мало описаний этих «остей. Из наших авторов изучением их занимались, кроме В. Л. Грубе­ ра, М. М.Волков (1902), А. С. Токмаков (1927),М. И. Ситенко (1928), А. Я.Шефгель (1929), М. А. Финкелылтейн (1934).

Относительно происхождения этих костей в литературе существуют равные мнения. Так, одни авторы считают межплюоневые кости скелетными элементами, состоящими в связи с полидактилиями. Они рассматривают их как редуцированные плюсневые кости (лучи), другие видят в межплюсневых костях остатки редуцированных больших пальцев и предлагают называть их «эпигалюксами», третьи считают их сесамовидными костями, исходя из взгляда на генез последних как на

Рис. 238. Обособленные межплюсневые кости, не соединенные с соседними костями.

образования, возникающие в результате раздражения сухожилий мышц и постепенного превращения их в кости. Так, А. С. Токмаков считает, что и межплюсневые кости возникли в результате таких же раздражений. Только первично необходимы варианты межкостных мышц, где сухожилия их, попадая в необычную для них сферу —сферу наибольшего механического раздражения, претерпевают различные превращения вплоть до образования кости. Но трудно согласиться с таким взглядом относительно происхождения межплюсневых костей, принимая во внимание их форму и величину.

На основании наших наблюдений мы считаем наиболее подходящей теорию, рассматривающую межплюсневые кости как редуцированные лучи стопы. В этом нас убеждает наблюдение чрезвычайно резко выраженных межплюсневых костей — до манифестации фаланги.

Девушка 19 лет. Полидактилия — основная фаланга V пальца левой стоны дихотомически раздвоена. Имеется деформация в области I - II плюсневых костей обеих стоп, более резко выраженная в правой. Рент-

генограмма: в левой стопе значительных размеров межплюсневая кость синоетозированная со II плюсневой. В правой стопе межплюечевая кость выражена еще более резко и расположена медиально и кверху от II плюсневой кости. В дистальном отделе этой кости различается обособленная тень—фрагмент кости, который мы рассматриваем как манифестацию фаланги (рис. 241).

Данное наблюдение показывает возможность выявления фаланг у некоторых резко выраженных межплюсневых костей, что весьма красноречиво говорит в пользу происхождений их из лучей стопы, т. е. что они являются следами редуцированных плюсневых костей.

Рис. 239. Межплюсневые кости, синостозировавные с I плюсневыми костями.

Межплюсневые кости в рентгенологических наблюдениях представляются разными по величине и обособлению тенями, то резко выраженными, значительной величины, то едва заметными, то свободными, то синостозированными (рис. 238, 239, 240, 241). Синостозирование обычно наблюдается с первыми и вторыми плюсневыми костями, в редких случаях — с I клиновидной.

Почти во всех наблюдениях межплюсневые кости представлялись двусторонними симметричными образованиями. Значительно развитые кости клинически проявляются в виде выпячиваний в области тыла плюсны.

Н а р у ж н ы е б о л ь ш е б е р ц о в ы е кости

Наружные большеберцовые кости, оssа tibialia ехtегnа, являются добавочными костями, расположенными у медиальных краев ладьеобразных костей стоп. Они рассматриваются

278

как изолированные точки окостенения бугристостей ладьеобразных костей, сохранивших свою cамоcтоятельностъ. Бугристости в ладьеобразных костях при наличии этих костей или отсутствуют, или слабо выражены.

Наружные большеберцовые кости называют еще предбольшими пальцами — «прегаллюксами», считая, что они гомологичны «прегаллюксам» и шестым пальцам низших позвоночных, например, ехидны и опоссума.

Рис. 240. Межплюсневые кости, еиностозированные со II плюсневыми косыми. Симметричная брахиметатарзия. IV плюсневые кости укорочены.

Наружные большеберцовые кости бывают хрящевого и соединительнотканного происхождения, что доказано гистологическими исследов аниями.

На основании наших рентгенологических наблюдений можно во многих случаях предполагать наличие суставного соединения, судя по оформлению соприкасающихся краев, по наличию в них фасеточных образований.

Форма и величина наружных большеберновых костей разнообразны. Чаще эти кости представляются в .виде пирамид или колпачков с плоскими основаниями, прилегающими к ладьеобразным костям, величиной 0,5х1 — 1 х I- 2 см

реже они имеют вид овальных образований, примыкающих к костям заостренными концами. Иногда они представляются малыми костными тенями — с горошину и меньше (рис. 242).

Большей частью эти костные образования двусторонни и симметричны.

Симметрия их иногда нарушается, во-первых, в отношении обособленности, когда одна из равных по величине и одина-

обычно при нормальном строении стоп, да и трудно обосновать влияние этих костных образований на состояние свода стоп. Наружные большеберцовые кости при их выраженности—

Рис. 241. Межплюсневые кости (сильная степень развития). В левой стопе, у межпиюоневой кости, виден фрагмент —манифестация фаланги. Межплюсневые кости синостозироваиы со II плюсневыми костями.

Полидактилия правой стоны.

новых по форме костей синостозирована, а другая остается свободной; во-вторых, в отношении величины и обособлений,, когда кости различны по величине и форме и одна из них, например, более крупная, синостозирована, а другая, более мелкая, остается свободной.

Односторонние варианты бывают такой же величины и формы и синостозированными или обособленными.

Некоторые авторы наблюдали наружные болынеберцовые кости при плоских стопах и видели в этом причинную обусловленность последних от первых. Наши наблюдения говорят против таких выводов: мы наблюдали эти костные варианты

выпячивании областей предплюсны в медиальные стороны; в ряде случаев эти выпячивания бывают столь резко выражены, что причиняют значительные неудобства при ношении обуви, главным образом от давления.

Наружные болыпеберцоеые кости встречаются несколько чаще, чем межплюсневые.

Н а д л а д ь е о б р а з н ы е кости

Надладьеобразные кости, оssа suргапаукulаria, описаны Гиртлем как истинные добавочные кости. Они наблюдаются в виде двусторонних симметричных образований.

Рис. 243. У верхнего края ладьевидной кости видна обособленная костная тень величиной с горошину—оs suргапаviсu1аге.

Схема.

Анатомы встречают их редко—в десятых долях процента. Редко обнаруживают их также и рентгенологи.

Само название «надладьеобразные кости» указывает на локализацию их над ладьеобразными костями стопы. Они локализуются, согласно нашим наблюдениям, у задне-верхних краев ладьеобразных костей, являясь как бы частями последних. В некоторых случаях в краях ладьеобразных костей наблюдаются вдавления, как бы ложе для этих косточек (рис. 243).

Надладьеобразные кости отделены от ладьеобразных костей узкими, отчетливо видимыми на рентгенограмме полосками просветлений.

Форма этих костей круглая, овальная с четкими краями, величина с горошину.

У детей мы этих костей не наблюдали, так как в них не наступает окостенения: добавочные костные элементы стопы начинают окостеневать в позднем детском возрасте, как и сесамовидные кости. Некоторые авторы полагают, что над-

ладьеобразные кости могут возникнуть путем развития ладьеобразных костей из двух хрящевых центров, которые обнаруживаются в раннем эмбриональном периоде.

Н а д т а р а н н ы е кости

Такие же по форме и величине костные образования, как надладьеобразные, нам приходилось наблюдать и над таранными костями.

Эти костные элементы располагались у передне-верхних краев обеих таранных костей, были величиной с горошину, круглой формы.

Они настолько близко располагались к краям таранных костей, что в последних имелись соответствующие деформация в виде вдавлений.

На основании изучения рентгеновской картины разных форм этих костных образований можно определить их отношение к так называемому блоковидному отростку таранной кости (ргосеssus trochlearis). Б Л О К О В И Д Н Ы Й отросток, редко встречающееся вариационное образова­ ние, представляет собой выступ в верхне-передyем крае таранной кости высотой в 5—6 мм. Этот выступ в некоторых случаях полностью обособляется, представляя собой добавочное костное образование (рис. 244). Надтаранные кости представляют собой обособление этих отростков.

Учитывая такое близкое расположение этих костных элементов у таранных костей, отношение их к блоковидному отростку, следует их обозначать как «надтаранные кости».

костей. Форма этой косточки треугольная, четырехугольная,

пятиугольная.

По расположению, по «тяготению» к одной из соседних костей, эту косточку следует относить к пяточной, так как она часто представляется как бы продолжением ее края, почему эти кости правильно и названы «вторыми пяточными костями» (рис. 245). Иногда же эти кости, располагаясь в углу между пяточной, ладьеобразной и кубовидной, не обнаруживают отношения ни к одной из названных костей и остаются самостоятельными элементами.

Они встречаются чаще, чем другие добавочные кости стопы — в 8—9 %.

Межклиновидны е кости

Межклиновидные кости, как указывает название, располагаются между I и II клиновидными костями и представляются тенями величиной с горошину. Они встречаются чрезвычайно редко.

ЭТИ КОСТИ очень часто в практике принимают за отрыв кусочка кости. Действительно, наблюдающиеся отрывы перед- не-верхних краев пяточных костей чрезвычайно похожи на добавочные костные элементы.

Только форма оторванного кусочка, представляющего часть края пяточной кости, и наличие линии отрыва дают возможность отличить травматический фрагмент от добавочного костного образования.

Вторые пяточные кости встречаются редко — в 2%.

Добавочные малоберцовые кости

Добавочные малоберцовые кости, оssа регопаеi ассеssoria,

большей частью овальная. Иногда эта косточка представляется в виде 2—3 фрагментов.

Добавочные малоберцовые кости чаще встречаются как двусторонние симметричные образования.

284

Мы наблюдали такие косточки в виде двух горошин, расположенные между III клиновидной и кубовидной костью.

Треугольные кост и

Некоторые костные элементы, окостеневающие за счет добавочных точек окостенений, иногда сохраняют свою самостоятельность — представляются обособленными костными образованиями. Они известны под названием персистентных эпифизов, апофизов. Мы их, например, наблюдаем в поперечных отростках позвоночника, у краев вертлужной впадины, в нижних суставных отростках поясничных позвонков.

К таким обособленным образованиям следует относить и так называемые треугольные кости, оssа trigоnа, представляющие собой обособленные задние отростки таранных костей. Они на рентгенограмме локализуются в области нижне-задних краев таранных костей и отделены от последних узкими щелями.

Треугольные кости имеют треугольную форму, откуда и название их, но часто они представляются круглыми или даже четырехугольными тенями (рис. 247, 248).

Величина их — обычно с горошину, в редких случаях — больше.