4 курс / Лучевая диагностика / Рентгеноостеология_Дьяченко_В_Л_,_1954

сколько до крестцового отверстия. Нижняя ость совпадает с нижним краем ушковидной поверхности подвздошной кости.

В нижнем крае подвздошной кости у креетцово-подвздош- ного сочленения иногда (приблизительно в 10%) определяется

под названием околосуставной, или предушковидной, борозды — sulcus рагаglenoidalis, sulcus ргаeauricularis.

Околосуставная борозда встречается преимущественно как двустороннее симметричное образование.

Эта борозда весьма отчетливо представляется на рентгенограмме таза и привлекает внимание рентгенологов. Ее иногда ошибочно трактуют как костное вдавление, образовавшееся вследствие близкого расположения сосудов — подчревной артерии и вены.

Рис. 158. Значительно выраженная аколосуставная борозда с краями, имеющими вид длинных отростков (стрелки).

вдавление в виде вырезки различной глубины — от 2 до 3 мм, шириной от 10 до 20 мм с образованием в медиально-каудаль- ном конце подвздошной кости так называемых пирамидальных отростков высотой в 5 мм (рис. 158 и 159).

Рис. 159. Более расширенная, менее глубокая околосуставная борозда.

Это вдавление или борозда в одних случаях видна по всему краю подвздошной кости, но в большинстве случаев — у суставной поверхности под безымянной линией. Она известна

206

Рис. 160. Околосуставная борозда крестцовой кости.

Однако на основании анатомических исследований такое мнение легко опровергается: подчревная артерия отделена от кости поясничной мышцей, m. рзоаs, а подчревная вена располагается значительно медиальнее борозды. Наши наблюдении над обызвествлениями сосудов показывают, что обызвествленная подчревная артерия находится на значительном расстоянии от края кости и не может производить давление на нее.

Анатомические исследования выясняют, что борозда в ниж- не-заднем крае подвздошной кости является выражением глубокого прикрепления волокон подвздошно-крестцовой связки, что следует рассматривать как своеобразие анатомического строения. Но некоторые авторы связывают эту борозду с общей конституцией и считают, что она более резко наступает при слабом телосложении. Наши наблюдения этого не подтверждают.

Околосуставные борозды наблюдаются как у взрослых, так и у детей. Они более редко наблюдаются и на крестце — по всему краю крестца у сочленений (рис. 160).

Подвздошная кость имеет добавочные точки окостенения, которые образуют гребень, нижнюю переднюю ость и задневерхний край вертлужной впадины.

207

Точки окостенения гребня появляются в. 14—15 лет в виде множественных теней у верхнего края подвздошной кости. Вскоре эти тени сливаются в длинную полоску, которая и синостозирует с крылом кости в возрасте 16—18 лет (рис. 161,

а, б, в).

Точка окостенения нижней передней ости появляется в возрасте 12—14 лет. Она достигает 1 х 1,5 см, но на прямой рентгенограмме очень редко различается, так как ее тень сливается с тенью подвздошной кости.

Эта точка окостенения на основании наших наблюдений является непостоянной.

Эти фазы вертлюжных впадин иногда не сливаются с краями последних и остаются обособленными в виде так называемых персистентных эпифизов (рис. 163).

Рис. 161. Процессы окостенения гребня подвздошной кости.

Точка окостенения нижней передней ости подвздошной кости обычно имеет овальную форму или близка к ней. Иногда она сливается с точкой окостенения у верхне-заднего края вертлужной впадины — с эпифизом вертлужной впадины, образуя ядро окостенения значительной величины, неправильной формы, длиной около 4 см и шириной 1 —1,5 см (рис. 161,

а, б).

Некоторые авторы (Шинц) считают точку окостенения нижней передней ости отростком вертлужной кости (см. «Вертлужная кость»). Наши исследования исключают такого рода утверждение и показывают, что точка окостенения нижней передней ости является самостоятельной, располагающейся на 18—20 мм выше края .вертлужной кости.

Точка окостенения у задне-верхнего края вертлужной впадины представляет собой образование величиной 4 — 5х12 — 15 мм, продолговатой или овальной формы (рис. 162). Она возникает в возрасте 12—14 лет и в следующие годы вскоре сливается с краем вертлужной впадины.

Зту точку окостенения следовало бы назвать апофизом, как, например, мы и называем точку окостенения нижней передней ости подвздошной кости. Но так как она располагается у края вертлужной впадины, и, следовательно, участвует в образовании сустава, то правильнее называть ее эпифизом.

Рис. 162. Точки окостенения апофизов нижних передних остей я эпифизов вертлужных впадин. Схема рентгенограммы таза мальчика 14 лет

Рис. 163. Пер'систентные эпифизы вертлужных впадин. Схема рентгенограммы таза женщины 40 лет.

Л О Н Н А Я кость

Лонная кость отчетливо представляется на прямой рентгенограмме таза на протяжении от передней части вертлужной впадины (в области подвздошно-гребешкового возвышения) до симфиза и далее книзу до места соединения с седалищной костью (в область нижнего края запирательного отверстия).

Верхний край верхней ветви лонной кости имеет гребешок, который является продолжением безымянной линии.

Спереди лонные кости соединяются посредством полусустава— симфиза. На рентгенограмме это соединение имеет вид

М. Ф. Айзенберг, М. С. Рахлина, ширина симфиза несколько увеличивается — до 9 мм в средней части.

Рис. 164. Схема рентгенограммы таза девушки 15 лет. В области симфиза обособленные тени

Края лонных костей у симфиза представляются гладкими. В раннем детском возрасте они выпуклы, в более позднем возрасте — волнистые, а в отроческом и юношеском — еще более волнистые и с наличием обособленных костных теней — добавочных точек окостенений.

Эти точки окостенения множественны, малых размеров, неотчетливо оформлены, несимметричны. Вначале они обнаруживаются только у сочленяющихся поверхностей. В более позднем возрасте—в 16—18 лет — они появляются и у ниж- не-передяих краев лонных костей (рис. 164).

В возрасте 20—22 лет точки окостенения у краев лонных костей уже не различаются, так как сливаются с ними. Края лонных костей у симфиза становятся ровными, гладкими.

Волнистые контуры краев лонных костей у симфиза и появление добавочных точек окостенения представляют собой своеобразие процессов окостенения, которые характеризуются разнообразием морфологической картины, непостоянством срока

Ширина симфиза представляется одинаковой почти во всех возрастных периодах; наряду с уменьшением толщины хряща, вследствие процесса окостенения, увеличивается толщина во-

локнито-хрящевой пластинки, которая собственно и выражает в рентгеновском изображении щель соединения, сочленения лобковых костей.

Верхние поверхности обеих лонных костей у симфиза обычно стоят на одном уровне. Однако в некоторых случаях на-

Рис. 165. Деформация лонных и седалищных костей при эктопии мочевого пузыря

увзрослой девушки. Расхождение костей на 12 см (схема рентгенограммы).

блюдается смещение в 2—3 мм. Такие смещения М. С. Рохлина отмечает у 10% мужчин и у 12% женщин и считает их нормальными.

Нижние ветви лонных костей сливаются с седалищными в возрасте 7—9 лет, но часто наблюдаются отступления от этого срока.

Часто в области синостоза определяется утолщение, которое наблюдается в течение 1—2 лет вослед за появлением синостоза. Это своеобразное проявление процесса окостенения в месте слияния ветвей лонной и седалищной кости иногда ошибочно трактовалось некоторыми авторами как патологическое состояние.

При врожденном уродстве — эктопии мочевого пузыря — наблюдается и резко выраженное нарушение развития костей таза, выражающееся в отстутствии симфиза, в значительном расхождении лонных костей и их деформации. Расхождение костей иногда достигает 10—12 см (рис. 165).

СЕДАЛИЩНАЯ КОСТЬ

Седалищная кость на прямой рентгенограмме таза проицируетея на протяжении от задне-нижней части вертлужной впадины до места соединения ее с лонной костью в области нижнего края запирательного отверстия.

В седалищной кости различают верхнюю и нижнюю ветви, седалищный бугор, в области перехода верхней ветви в ниж- нюю—-седалищную ость, большую и малую вырезки. Последние на прямой рентгенограмме таза обычно не видны.

Седалищная кость на рентгенограмме составляет нижний край тени безымянной кости. В верхнем отделе седалищная кость (тело ее) лроицируетея у медиального крал вертлужной впадины на лонную кость, представляясь хорошо известной рентгенологам тенью («фигура слезы»).

Эта тень различается на рентгенограммах у детей 3—4 лет, но отчетливее заметна в возрасте 5—6 лет.

Задний край верхней ветви седалищной кости имеет вы- ступ—седалищную ость, которая проицируется на малый таз на уровне верхнего края нижней половины вертлужной впадины.

Седалищный бугор на рентгенограмме представляется неровным, шероховатым контуром. Бугор формируется добавочной точкой окостенения, появляющейся в возрасте 15—16 лет. На рентгенограмме эта точка окостенения — апофиз — представляется длинной полоской, охватывающей наподобие скорлупы весь бугор и распространяющейся на восходящую ветвь седалищной кости (рис. 164).

Окостенение бугра седалищной кости представляет по форме и характеру теней полную аналогию окостенению гребня подвздошной кости.

Синостоз добавочной точки окостенения бугра седалищной кости наступает спустя 2—3 года после ее появления — в возрасте 18—20 лет.

Нижняя ветвь седалищной кости в возрасте 7—9 лет синостозирует с нижней ветвью лонной кости, ограничивая костное кольцо — з а п и р а т е л ь н о е о т в е р с т и е .

212

Залирательное отверстие на рентгенограмме имеет овальную форму, иногда приближающуюся к треугольной, что обусловливается проекционными условиями. Иногда в верхне-пе- реднем крае отверстия определяется маленький заостренный выступ — передний запирательный бугорок.

Кроме упомянутых точек окостенения, некоторые авторы описывают самостоятельные добавочные точки: 1) седалищной ости, 2) лобкового бугорка, 3) лонного угла, 4) гребешка лонной кости.

В силу проекционных условий большинство из них рентгенологически не выявляется.

ВЕРТЛУЖНАЯ ВПАДИНА

Вертлужная впадина в рентгеновском изображении, имеет вид глубокой, в половину шара, ямы размером 3Iх4,5 см. В ней различают крышу впадины — полоску плотного костного вещества по верхней трети впадины, ямку впадины, передний, задний и нижний край.

Крыша вертлужной впадины представляется тенью плотного костного вещества в несколько миллиметров толщины. Эта тень соответствует луновидной поверхности, fаciеs lunata, части впадины, являющейся собственно суставной поверхностью.

Этот утолщенный слой компактного вещества соответствует общему положению, отмеченному ленинградскими рентгенологами (Д. Г. Рохлин, В. С. Майкова-Строганова, М. А. Финкельштейн), согласно' которому в эпифизах, в суставных впадинах компактный слой достигает значительной толщины сравнительно с эпифизами, суставными головками, в которых он выражается полоской линейной толщины.

Ямка вертлужной впадины является наиболее глубокой частью последней. Дно ее представляется тонким, в 1 мм толщины, слоем компактного костного вещества.

В крыше впадины, в месте перехода ее в суставную ямку, часто видна тень сосудистого канала в виде полоски просветления.

Передний край вертлужной впадины проходит более медиально изогнутой линией от крыши, сливаясь внизу с латеральным контуром «фигуры слезы».

Задний край вертлужной впадины представляется более пологой линией, пересекающей головку бедра и переходящей в нижнем отделе в области бугоро-суставной борозды (sulcus tubero-glenoidalis) в контур переднего края впадины.

Указанная борозда представляется на рентгенограмме полулунной тенью в области нижнего края вертлужной впадины— «фигура полумесяца» (В. С. Майкова-Строганова).

В этой борозде проходит внутренняя запирательная мышца. Тень, борозды учитывается рентгенологами как ориентир для

•|

определения .нормального соотношения между головкой.бедра и вертлужной впадиной (В. С. Майкова-Строганова).

Зикиз Sulcus tuего-glenoidales в виде полумесяца начинает различаться уже в раннем детском возрасте — в 4—б лет.

Вертлужная впадина у новорожденного образована хрящами и ядрами окостенения подвздошной, седалищной и лобковой костей. Контуры костных частей впадины представляются

Вертлужная впадина—место синостоза трех костей — подвздошной, седалищной и лонной в одну тазовую кость, оs inominatum.

В молодом возрасте эти кости разделены хрящом, который начинает исчезать с 14-летнего возраста у мальчиков и несколько раньше у девочек.

В 16-летнем возрасте у девочек и в 18-летнем возрасте у мальчиков этот хрящ, замещается костью.

Кости вертлужной впадины,, оssаа асеta.аubu1lа

При изучении процессов окостенения вертлужной впадины

отмечается, что синостоз всех трех костей таза — лобковой,

седалищной и подвздошной — в одну безымянную тазовую кость происходит при посредстве некоторых костных образо-

214

ваний значительной величины. Эти костные образования совер шенно обособлены — в возрасте 14—15—16 лет они отделень хрящевыми прослойками. Это так называемые кости вертлуж ной впадины.

В анатомической литературе кости вертлужной впадинь известны уже со времени Альбина (XVIII в.), впервые обнаружившего их.

Вальдейер показал, что при синостозе трех костей таза и

Некоторые анатомы (Краузе, Лилиенталь, Лехе) рассматривают вертлужную кость как четвертый костный элемент таза — оs cохае gvаrtium который первоначально представлял самостоятельную кость, а теперь является ее рудиментом.

При анатомическом и рентгенологическом исследовании в скелетах подростков в возрасте 12—14 лет обнаруживаются в вертлужной впадине две вполне развитые обособленные кости: одна—между подвздошной и лобковой и вторая — в заднем отделе впадины, между подвздошной и седалищной костью. Первая кость со стороны впадины представляется треугольным образованием величиной 2х3 см, со стороны же полости таза — в виде полоски в 2—3 мм ширины и 2 см длины.

215

Вторая кость со стороны впадины также представляется треугольным образованием величиной 2 х 2,5 см. Со стороны полости таза эта кость не видна, за исключением маленького участка в нижнем крае, так как она не распространяется на всю толщу соединяющихся костей (рис. 167, 168 и 169).

Рентгенологически мы часто определяем тени вертлужных костей у мальчиков и девочек в возрасте 12—15 лет. На пря-

мой рентгенограмме таза между подвздошной и лонной костью определяется тень костного образования большей частьюовальной формы — это тень передней вертлужной кости. Менее отчетливо определяется на рентгенограмме тень задней вертлужной кости. Обычно между подвздошной и седалищной костью в заднем отделе впадины различается тень треугольной формы, обособленная от соседних костей. Иногда эта тень представляется в виде двух фрагментов (рис. 170).

Вертлужные кости не нужно смешивать с другими костными образованиями, располагающимися у верхне-заднего контура вертлужной впадины, у контура только подвздошной кости.

Это эпифиз впадины — точка окостенения, появляющаяся в 12—15-летнем возрасте и вскоре сливающаяся с краем подвздошной кости —с задне-верхним краем впадины.

В рентгенологической литературе под названием вертлужной кости, os асеtаbulum, описывали обособленное, иногда двустороннее, костное образование у верхне-наружного края вертлужной впадины, величиной обычно с горошину и больше.

Эта костная тень у края впадины привлекала большое внимание рентгенологов, потому что ее часто принимали за т р а вм этическое обр а зов ание— отрыв кусочка кости от края впадины.

Представляя локализацию настоящих вертлужных костей, можно убедиться в том, что тени у верхнего края впадины, описываемые рентгенологами как вертлужные кости, не могут им соответствовать. Это— тень обызвествлений хряща вертлужной впадины. Д. Г. Рохлин первый правильно объяснил характер этих теней, которые в классических учебниках рентгенологии ошибочно трактовались как вертлужные кости. Действительно, эти тени часто представлялись в виде инкрустаций, что особенно характерно для обызвествления.

Но-, кроме этих теней обызвествления хряща, у края впадины обнаруживаются и другие тени, иногда имеющие костную структуру.

На основании собственных наблюдений мы приходим к выводу, что у верхнего края вертлужной впадины обнаруживаются иногда тени, которые могут представлять: 1) обызвествления хряща губы вертлужной впадины, 2) пероистент-

Тень обызвествления хряща суставной губы впадины имеет характерный вид: она однородна, плотнее кости, зерниста,

иногда множественна, неболыной величины — с горошину и меньше.

Отломок края вертлужной впадины определяется по линии разъединения, по наличию других артрозных изменений и более плотной, чем кость, структуре,

Персистентный апофиз нижней передней ости подвздошной кости имеет определенную костную структуру.

Эпифизы впадины (у молодых) обычно двусторонние, продолговатые, величиной 0,5х1 —1,5 см и больше (ом. рис. 162). Иногда они сливаются с точками окостенения нижней передней ости подвздошной кости и вместе с ними представляются общими отростками длиной около 4 см и шириной 1 —1,5 см (рис. 171, 172).

Эти эпифизы мы наблюдаем не всегда; мы их считаем непостоянными скелетными элементами. В некоторых случаях они не сливаются с краями вертлужной впадины, оставаясь свободными, обособленными тенями — персистентными эпифизами (см. рис. 163).

ПОДВЗДОШНО-КРЕСТЦОВЫЕ СОЧЛЕНЕНИЯ

Подвздошно-крестцовые сочленения, образующиеся между ушковидными поверхностями .крестца и подвздошных костей, относятся к неподвижному .виду соединений костей — амфиартрозам.

Так как эти сочленения располагаются по отношению к срединной плоскости косо и не совпадают с ходом центрального пучка рентгеновых лучей, то на прямой рентгенограмме они представляются в виде двойных линий от проекции передних и задних краев сочленений (рис. 173). Только на специальной рентгенограмме, произведенной в положении с пр-­ поднятой одной стороной таза (около 20°), подвздошно-крест- цоеое сочленение представляется в виде одной четкой полосы, ограниченной с медиальной стороны линией ушковидной

218

На прямой рентгенограмме таза подвздощно-крестцовые сочленения представляются в виде или неправильных овалов с острыми верхними и нижними краями, или удлиненных ромбов.

Такое изображение зависит от расположения суставных щелей под разными углами по отношению к центральному пучку рентгеновых лучей, от разного наклона таза, особенностей развития ушковидных поверхностей.

Рис. 172. Левая тазовая кость (рис. 171) с внутренней стороны.

В соединениях крестца с подвздошными костями щели сочленений обычно занимают 2/з ширины костей; сочленяющиеся ушковидные поверхности занимают сравнительно небольшую часть в примыкающих краях костей. Сочленения не доходят ни до верхних краев боковых масс крестца, ни до гребней подвздошных костей, так что задние верхние ости подвздошных костей и их бугристости не участвуют в сочленениях — на рентгенограмме они проицируются на боковые массы крестца.

Подввдошно-крестцовые сочленения представляются на прямой рентгенограмме щелями в 2—3 мм ширины и отчетливо прослеживаются почти во всех отделах .задних (медиальных) краев. Передние края сочленений обычно видны

219

менее отчетливо, часто и совсем не различаются, что следует объяснить индивидуальными особенностями расположения щелей сочленений.

На некоторых прямых рентгенограммах таза подвздошнокрестцовые сочленения представляются неодинаковыми тенями — это зависит от асимметричного расположения суставных щелей.

верхностей.

В литературе описаны добавочные крестцово-подвздошные суставы, образующиеся между выступами из задней поверхности крестца сбоку крестцовых отверстий и бугристостью подвздошной кости. Эти суставы, -варианты развития, встречаются довольно часто (в 12% по Елецкому, в 24,1% по Зелипману). Они располагаются на уровне 1—2-го крестцовых отверстий и часто бывают двусторонними. Разлитие их связывается с функциональными особенностями; чаще они встречаются с правой стороны у мужчин.

Суставные фасетки этих суставов сравнительно невелики. Добавочные крестцово-подвздошные суставы на рентгено-

грамме весьма трудно различимы.

н и ж н я я К О Н Е Ч Н О С Т Ь

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ

На рентгенограмме бедренной кости весьма отчетливо различаются все ее отделы, детали, почти так же отчетливо, как и на анатомическом препарате.

В верхнем конце бедренной кости различают головку, шейку, большой и малый вертел, межвертелвный гребень, ямку головки.

Головка бедренной кости представляет собой костное образование круглой шаровидной формы, приблизительно в 3/4 шара.

В нижнем конце бедра различаются надмыщелки, мыщелки, межмыщелковая ямка.

Средняя часть бедренной кости — диафиз—представляется образованием цилиндрической формы с ровными краями. На рентгенограмме в боковой проекции по заднему контуру то более отчетливо, то едва заметно видна неровность, шероховатая линия, Linеа аsрега, в зависимости от удачной проекции и выраженности шероховатости. У мускулистых мужчин эта линия особенно ясно видна. Иногда также в боковой проекции видны пересекающие компактный слой бедра полоски просветления —сосудистые каналы.

Верхний конец бедра по форме, углу между шейкой и диафизом, по длине шейки и структуре костного вещества характерен, специфичен для человека.

Угол шейки бедренной кости, по Г. П. Назаришвили, у взрослых достигает 124—122°, у детей первого года жизни — 150°, 3—4 лет—144—142°, 5—6 лет—140°, 8—9 лет—134—130°, у подростков 14—15 лет — 129—128°. В 17—19 лет—127— 124°, у 20—25-летних шеечно-диафизарный угол равен 124 — 122° (рис. 174).

Как видно, угол между шейкой и диафизом бедра с возрастом уменьшается, вероятно, вследствие увеличения на бедренную кость нагрузки.

Исследования Г. П. Назаришвили показали, что высказывания многих авторов о влиянии на величину угла половых факторов неправильны — величина угла у мужчин и женщин одинакова.

Эта вариация развития встречается редко. При определении по рентгенограмме степени соха vаrа нужно учитывать степень ротации бедра. На рентгенограмме, произведенной в положении с ротацией бедра внутрь, получается истинная величина шейки и ее угла.

Костная структура бедра своеобразна. Архитектура губчатого вещества верхнего конца бедра представляет пример механической конструкции кости, возникшей на длинном эволюционном пути в результате сложной функции при ортоградной статике человека. Уже анатомы прошлого века показали, что костные перекладины в шейке бедра расположены ПО кривым сжатия и растяжения.

2 2

Различают три главные системы костных балок: 1) перекладины давления или сжатия, 2) растяжения или тяги и 3) перекладины «нейтральные» (рис. 177).

Р.ис. 176. Соха vага у мальчика 15 лет и у мужчины 40 лет. Резко выраженные формы. Шеечно-диафизарные углы меньше прямого; большие вертелы стоят гораздо выше головок бедренных костей.

тыми аркадами, соответственно кривизне шейки, идут в направлении кверху и к внутреннему краю шейки бедра. Они переплетаются с перекладинами давления и не переходят в

бедра иная. Так, у шимпанзе отсутствует преобладание вертикально направленных трабекул, свидетельствующих о вертикальной нагрузке при ходьбе. Их нет и у орангутанга, но они появляются у гориллы (О. О. Ден).

Костная структура головки бедра более или менее равномерная, тубулезного характера. По краям, в так называе-

мых эпифизарно-шеечных углах, костная структура более прозрачная. Эта повышенная прозрачность распространяется и на примыкающие к головке края шейки. Она зависит не от тонкого слоя массы кости, а от более порозной структуры, как это показал Г. П. Назаришвили. Такая повышенная прозрачность видна и в средней части шейки, в области между систе­ мами трабекул. Эти прозрачные участки костной структуры считаются наименее напруженными.

На границе головки с шейкой часто видна полоска более плотного костного вещества; это эпифизарный шов или рубец— след синостоза. Обычно он виден в первые годы после синостоза, но иногда и позже и даже у стариков.

Иногда в верхнем отделе бедренной .кости, в подвертелькой зоне, наблюдается особое костное образование, представляющееся на прямой рентгенограмме в виде полуовального просветления, окаймленного линией уплотнения (рис. 178). На аксиальном снимке это образование представляется в виде бугра, возвышающегося на 5—7 мм над контуром кости (рис. 179). Это так называемый т р е т и й в е р т е л—tгосhапtег tегтius, значительно выраженное развитие ягодичной шероховатости, обусловленное функцией (тягой соответствующей мышцы). При наличии третьего вертела обычно наблюдается и особое построение трабекул в верхнем конце бедренной кости.

15 Рентгеноостеолопш

225