КТ грудной клетки
После обсуждения нормальной анатомии нижних (каудаль ных) срезов шеи (стр. 67), мы приступаем к изучению нор мальной анатомии органов грудной полости. Начиная с этой страницы, расшифровку обозначенных на схемах номеров анатомических структур вам следует искать на заднем развороте обложки.
Методика компьютерной томографии
Как правило, исследование грудной полости проводят в по перечном направлении (аксиальные срезы) с толщиной сре за и шагом сканирования 8 — 10 мм. Например, при выпол нении срезов толщиной 10 мм, с наложением 1 мм, продвижение стола осуществляется с шагом 8 мм. Лучше ориентироваться в локализации анатомических структур на срезах вам поможет схема (рис. 75.1), сопровождающая со ответствующие КТ-изображения. Чтобы не пропустить па тологические изменения в легких (см. стр. 13), на принте ре необходимо печатать срезы как в мягкотканном, так и в легочном окне или сохранять видеоинформацию исследо вания на CD. В этом случае каждый срез можно просмот реть в любом из двух окон. С другой стороны, большое количество изображений неизбежно влечет за собой необ ходимость четкой системы их оценки, чтобы не тратить время, просматривая срезы бессистемно.
Последовательность анализа КТ-изображений
Начинающие врачи часто игнорируют осмотр мягких тка ней грудной стенки, потому что автоматически считают ис
следование легких и органов средостения более важным. Но, в первую очередь, необходимо оценить ткани грудной стен ки. Патологические изменения обычно локализуются в молочной железе и подмышечной жировой клетчатке (2). Затем, используя установленное мягкотканное окно, пе реходят к поиску патологических образований средостения. Дуга аорты (89b), которую обнаружит даже неопытный ис следователь, поможет вам ориентироваться в расположен ных здесь структурах (рис. 77.3). Выше дуги аорты распо ложено верхнее средостение, где патологические образования следует отличать от расположенных рядом крупных сосудов: плечеголовного ствола (88), левой общей сонной артерии (85) и подключичной артерии (87). Также рядом расположены плечеголовная вена (91), верхняя по лая вена (92) и трахея (81), а несколько кзади — пищевод (82). Типичные места локализации увеличенных ЛУ ниже дуги аорты: аортопульмональное окно, прямо под бифур кацией трахеи (81а), в области корней легких и рядом с нисходящей аортой (89с) позади ножек диафрагмы (ретро крурально). В норме в аортопульмональном окне допуска ется обнаружение нескольких ЛУ диаметром до 1,5 см [19, 41]. ЛУ нормальных размеров, лежащие кпереди от дуги аор ты (89b) редко видны на КТ. Исследование в мягкоткан ном окне считается полным, когда изучены сердце (нали чие коронаросклероза, расширение полостей) и корни легких (четко различимы сосуды и нет расширения или де формации). Только после всего этого рентгенолог перехо дит к легочному или плевральному окну.
Из-за значительной ширины плеврального окна, кроме ле гочной ткани хорошо визуали зируется костный мозг в телах позвонков. Наряду с легочны ми сосудами можно оценить и структуру кости. При исследо вании сосудов легких следует обратить внимание на их ши рину, которая в норме посте пенно уменьшается от корней к периферии. Обеднение сосу дистого рисунка в норме опре деляется только вдоль границ долей и на периферии.
Чтобы отличать объемные образования от поперечных се чений сосудов, необходимо со поставить соседние срезы (см. стр. 15). Более-менее округлые объемные образования могут быть метастазами в легкие. Наши рекомендации помогут вам более систематизирование подойти к чтению КТ грудной клетки.
Печать снимков в режиме наложенных друг на друга окон (легочного и мягкотканного) не обоснована, потому что не будут видны патологические образования уровня плотности между этими окнами. Обсужде ние срезов легочного окна на чинается на стр. 84.
Рекомендации для чтения КТ грудной клетки
1.Мягкотканное окно:
•мягкие ткани, обратить особенное внимание на:
-подмышечные ЛУ,
-молочные железы (злокачественные новообразования?)
•четыре отдела средостения:
-выше дуги аорты (ЛУ, тимома / зоб?)
-корни легких (размер и конфигурация сосудов, расширение и де формации?)
-сердце и коронарные артерии (склероз?)
-четыре типичных места расположения ЛУ:
•спереди дуги аорты (в норме до 6 мм или не определяются)
•аортопульмональное окно (в норме до 4 ЛУ, до 15 мм в диаметре)
•бифуркационные (в норме до 10 мм, не путать с пищеводом)
•парааортальные (в норме до 10 мм, не путать с непарной веной)
2.Легочное окно:
•Легочная ткань:
-ветвление и размер сосудов (нормальное, расширение, деформация?)
-обеднение сосудистого рисунка (только вдоль междолевых щелей? в буллах?)
-очаговые образования, воспалительная инфильтрация?
•Плевра:
-плевральные наложения, спайки, обызвествления, гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс?
•Кости (позвоночник, ребра, лопатки, грудина)
-структура костного мозга?
-признаки дегенеративного поражения (остеофиты)?
-очаги остеолиза или остеосклероза?
-сужение спинномозгового канала?
КТ грудной клетки |
Нормальная анатомия |
|
|
|
|||
Если во время сканирования в подключичной вене (87) имеется значи |
Рис. 75.2. |
||
Рис. 75.3 |
|||
тельная концентрация KB, появляются артефакты (3) на уровне верхней |
Рис. 75.4 |
||
апертуры грудной клетки (рис. 23.3). Паренхима щитовидной железы (83) должна иметь однородную структуру и быть четко отграниченной от окру жающей клетчатки (2). Асимметрия диаметра яремных вен (86) встреча ется достаточно часто и патологией не является. От подмышечных ЛУ следует отличать поперечные сечения ветвей подмышечных (93) и наруж ных грудных (95) сосудов. Если руки пациента во время исследования под няты над головой, надостная мышца (19) будет расположена рядом с внут ренней частью ости лопатки (53b) и подостной мышцей (20). Большая (26а) и малая (26b) грудные мышцы обычно разделены тонким слоем жировой клетчатки.
Рис. 75.2а |
Рис. 75.2b |
Рис. 75.3а |
Рис. 75.3b |
Рис. 75.4а Рис. 75.4b
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/
КТ грудной клетки |
Нормальная анатомия |
|
|
КТ-срезы грудной клетки также идут и отображаются снизу. Поэтому левое легкое (84) визуализируется на правой сторо не изображения и наоборот. Необходимо хорошо знать магистральные сосуды, берущие начало от дуги аорты (89b на рис. 77.2). На срезе рис. 76.1 левая подключичная артерия (87) определяется позади других и может быть прослежена в краниальном направлении на изображениях на стр. 75. Спереди к подключичной артерии прилежат левая общая сонная артерия (85) и плечеголовной ствол (88). Еще правее и кпереди видны плечеголовные вены (91), которые после слияния на срезах на рис. 76.3 — 77.1 формируют верхнюю полую вену (92). В подмышечной клетчатке (2) часто можно узнать нормальные ЛУ по их характерной форме с воротами жировой плотности. В зависимости от угла сечения ЛУ на срезе, ворота пониженной плотности визуализируются в центре или по краю. Нормальные ЛУ подмышечной области четко отграничены от окружающих тканей и не превышают 1 см в диаметре (рис. 76.1 и 76.3).
Рис. 76.1а |
Рис. 76.1b |
Рис. 76.2а |
Рис. 76.2b |
Рис. 76.3а |
Рис. 76.3b |
КТ грудной клетки |
Нормальная анатомия |
|
|
|
|||
Позади трахеи (81), рядом с пищеводом (82) визуализируется непарная вена |
Рис. 76.2 |
||
(104). Образуя дугу над правым главным бронхом, она проходит вперед и |
Рис. 76.1 |
||
Рис. 77.1 |
|||
впадает в верхнюю полую вену (92 на рис. 77.2). Осматривая околопозво |
Рис. 76.3 |
||
Рис. 77.2 |
|||
ночное пространство, не следует путать непарную вену (104), полунепар |
Рис. 77.3 |
|
|
||
ную вену (105) |
или добавочную полунепарную вену с парааортальными |
|
ЛУ (рис. 77.3 и |
76.3). |
|
Рис. 77.1а |
Рис. 77.1b |
Рис. 77.2а |
Рис. 77.2b |
Рис. 77.3а Рис. 77.3b
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/
КТ грудной клетки |
Нормальная анатомия |
|
|
Непосредственно под дугой аорты (89b) расположен легочный ствол (90), который делится на правую (90а) и левую (90b) легочные артерии (рис. 78.2). На срезах рис. 78.1 и 78.2 представлено аортопульмональное окно — типичное место ло кализации ЛУ средостения. Также необходимо проверить область под бифуркацией трахеи между двумя главными брон хами (81b) рядом с легочными сосудами (96) — там можно обнаружить увеличенные ЛУ или злокачественные новообра зования (рис. 78.3). Около внутренних грудных (маммарных) сосудов (94) проходят лимфатические протоки от внутренних отделов молочных желез, тогда как лимфатические протоки от наружных отделов молочных желез проходят в направле нии подмышечных ЛУ.
Рис. 78.1а |
Рис. 78.1b |
Рис. 78.2а |
Рис. 78.2b |
Рис. 78.3а |
Рис. 78.3b |
КТ грудной клетки |
Нормальная анатомия |
|
|
|
|||
Из-за симметричного расположения на передней поверхности грудной |
|
|
|
клетки железистую ткань (73) молочных желез легко отличить от опухо |
|
|
|
лей кожи (рис. 79.1 и 79.2). Крупные коронарные артерии (77) также хо |
Рис. 78.1 |
||
рошо визуализируются в околосердечной клетчатке (2) (рис. 79.3). Если |
Рис. 78.2 |
||
вы мысленно ясно представляете себе место расположения непарной вены |
Рис. 78.3 |
||
Рис. 79.1 |
|||
(104) и пищевода (82) рядом с нисходящим отделом аорты (89с), при по |
Рис. 79.2 |
||
Рис. 79.3 |
|||
явлении в этой области патологически измененных ЛУ вам легко будет их заметить.
Рис. 79.1а |
Рис. 79.1b |
Рис. 79.2а |
Рис. 79.2b |
Рис. 79.3а |
Рис. 79.3b |
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/
КТ грудной клетки |
Нормальная анатомия |
|
|
Левое предсердие (74с) — самая задняя камера сердца. В центре сердца расположен выходной тракт левого желудочка (74d), переходящий в восходящую аорту (89а). С правой стороны находится правое предсердие (74а), а правый желудочек (74b) — спереди, сразу за грудиной (56). В мягкотканном окне визуализируются только крупные ветви легочных сосудов (96). О мелких, периферических ветвях легочных сосудов лучше судить по легочному окну (здесь не видны).
Обратите внимание на слияние полунепарной (105) и непарной вен (104), которое не следует путать с паравертеб ральной лимфомой (рис. 80.2).
Рис. 80.1а |
Рис. 80.1b |
Рис. 80.2а |
Рис. 80.2b |
Рис. 80.3а |
Рис. 80.3b |
КТ грудной клетки |
Нормальная анатомия |
|
||
|
||||
Томограммы на этой странице демонстрируют впадение венечного синуса |
|
|
||
(76) в правое предсердие (74а) и срезы коронарных артерий (77). Не сле |
|
|
||
дует путать гиподенсную околосердечную клетчатку (79) с жидкостью в пе |
|
|
||
рикарде. Внутренняя грудная артерия, которую вы знаете еще и как инт |
|
|
||
рамаммарную артерию (94), часто используется кардиохирургами в |
Рис. 80.1 |
|||
шунтирующих операциях для наложения анастомоза с передней нисходя |
||||
Рис. 80.2 |
||||
щей ветвью левой коронарной артерии. |
|
Рис. 80.3 |
||
|
Рис. 81.1 |
|||
|
|
Рис. 81.2 |
||
|
|
Рис. 81.3 |
||
|
|
Рис. 82.1 |
||
|
|
Рис. 82.2 |
||
Рис. 81.1а |
Рис. 81.1b |
Рис. 81.2а |
Рис. 81.2b |
Рис. 81.3а Рис. 81.3b
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/
КТ грудной клетки |
Нормальная анатомия |
|
|
Нижняя полая вена (80) визуализируется на более каудальных срезах (рис. 82.1 и 82.2), и, наконец, появляется купол диафрагмы (30) вместе с верхним полюсом печени (122). При подозрении на рак бронхов многие рентгенологи расширя ют зону интереса каудальнее, чтобы включить в исследование всю печень (см. стр. 83), потому что рак легкого часто метастазирует в печень и надпочечники. В периферических отделах легких около диафрагмы диаметр легочных сосудов настолько мал, что они не видны в мягкотканном окне, как на представленных изображениях. Поэтому сосудистый ри сунок легких необходимо оценивать в легочном окне, которое включает отрицательные величины плотности шкалы Ха унсфилда. Только после этого оценка органов грудной полости полностью завершена.
Рис. 82.1а |
Рис. 82.1b |
Рис. 82.2а |
Рис. 82.2b |
Проверьте себя! Упражнение 19:
Напишите ниже краткую, но полную последовательность всех критериев опенки КТ грудной клетки. Затем сравните ваши записи с рекомендациями на стр. 74 и повторяйте это упражнение время от времени, пока не запомните каждый критерий.
1)Мягкотканное окно:
мягкие ткани, особенно:
КТ грудной клетки |
Нормальная анатомия |
|
|
1) Мягкотканное окно:
четыре отдела средостения:
2) Легочное окно:
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/