4 курс / Лучевая диагностика / Sapranov_B_N_red_Luchevaya_diagnostika_2010_konvertirovan
.pdf
усиление легочного рисунка между круглой тенью и корнем легкого), обычно наблюдается при туберкулёзных инфильтратах, туберкуломе, периферическом раке.
Общее усиление легочного рисунка с расширением корня на стороне круглой тени наблюдается, как и при вышеназванных синдромах, при воспалительных процессах. Однако корень может быть расширен и при периферическом раке и туберкуломе вследствие регионарной лимфоаденопатии (метастазы в бронхопульмональные лимфоузлы, казеоз лимфоузлов). Но если увеличение корня при воспалениях идет с сохранением его формы, увеличение корня при лимфаденопатии приводит к его деформации – он приобретает полицикличные, выпуклые контуры.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
б |
|
в |
|
г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 26. Синдром круглой тени. а – однородные тени овальной и округлой формы; б – гомогенные тени в виде полуовала и полукруга; в – гомогенная круглая тень с петрифицированным контуром в правом легком, с включениями извести в левом легком; г – однородные затенения в форме линзы.
Синдром полостного образования (кольцевидной тени). К этому синдрому относят теневые образования, имеющие вид круглого или овального кольца. Наиболее частые заболевания, дающие картину данного синдрома: кистозная гипоплазия легкого, врожденная диафрагмальная грыжа, инфильтративный туберкулез с распадом, деструктивные пневмонии (стафило- и стрептококковые, пневмония Фридлендера), фиброзно-кавернозный туберкулёз, абсцесс легкого в фазе разрешения, распадающийся периферический рак, воздушная киста легкого (пневмоцеле), аспергиллома, буллезная эмфизема, эмпиема плевры, осумкованный пневмоторакс, диафрагмальная грыжа с выпадением полых органов брюшной полости.
Решающие признаки для постановки диагноза: а) толщина стенок полости,
б) характер наружных и внутренних контуров, в) наличие и характер содержимого,
г) состояние окружающей легочной ткани (дополнительные теневые образования, симптома дорожки),
д) характер лёгочного рисунка и корня лёгкого.
По толщине стенок выделяют тонкостенные – 1-2 мм и толстостенные > 2 мм полости. Первые характерны для воздушных кист, штампованных и санированных каверн, буллезной эмфиземы, опорожнившихся паразитарных кист, при выпадении полых органов брюшной полости.
Толстостенные полости наблюдаются при распавшемся периферическом раке, при абсцессе, при туберкулёзных кавернах. Ровные и четкие внутренние и наружные контуры характерны для воздушных кист, буллезной эмфиземы. Неровные и нечеткие наружные контуры говорят или о перифокальном воспалении (абсцесс, каверна, нагноившаяся киста), или о фиброзных изменениях придлежащей легочной ткани (фиброзно-кавернозный туберкулёз). Неровные внутренние контуры свидетельствуют о распаде патологического процесса (опухоль, паразитарная киста, аспергиллома, иногда каверна), ровные и четкие внутренние контуры типичны для абсцесса, каверны, бронхоэктазов.
81
Говоря о характере содержимого нужно иметь в виду то обстоятельство, что полостное образование уже по своей патологоанатомической сущности содержит воздух, и речь идет о другом содержимом, находящемся в полости. Так, жидкое содержимое – в этом случае хорошо виден его горизонтальный уровень, характерно для абсцессов в фазе разрешения, стафило- и стрептококковых пневмоний, эмпием плевры, диафрагмальных грыж с выпадением желудка или петель кишечника. Плотнотканевые включение (секвестры) характерны для распадающегося рака, в некоторых случаях для туберкулезного процесса, для грибковых поражений (аспергиллёз).
Состояние окружающей ткани обычно изменено при полостях туберкулезного генеза – очаговые тени различной плотности, фиброзная дорожка к корню, при стафило- и стрептококковых пневмониях – очаговые тени малой или средней интенисвности разного размера, периферическом раке – сосудистая дорожка к корню легкого и к плевре, обусловленная раковым лимфангитом.
Оценка лёгочного рисунка и корня легкого идет по тому же принципу, что и при синдроме круглой тени.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
б |
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 27. Синдром кольцевидной тени тени. а – воздушная киста в правом легком, эмпиема плевры слева; б - распавшийся периферический рак справа, абсцесс легкого в стадии разрешения слева; в – каверна в правом легком, каверна в фазе обострения в левом легком.
Синдром диссеминации. Синдром диссеминации это наличие множества очаговых теней различной формы размером не более 1,5 см. По площади поражения выделяют одностороннюю и двухстороннюю диссеминацию, ограниченную (занимаюащую область не более двух межреберий) и распространённую. По размерам очагов выделяют милиарную (0 – 2 мм), мелкоочаговую (3 – 5 мм), среднеочаговую (5 – 8 мм) и крупноочаговую (8 – 15 мм) диссеминацию. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: острые очаговые пневмонии различной этиологии (пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые, гриппозные, коревые), милиарный туберкулёз, хронический гематогенно-диссемииировачный туберкулёз, пневмокониозы (силикозы, антракозы и т.д.), саркоидоз легких II-III ст., метастазы злокачественных опухолей, альвеолиты различного генеза, грибковые поражения лёгких, венозный застой в легких, гипостаз лёгких (скопление жидкости в интерстиции и альвеолах базальных отделов легких), посттуберкулёзные очаговые обызвествления плевры, врожденный и приобретённый гемосидероз лёгких.
Решающие признаки для постановки диагноза: а) преимущественная локализация, б) число очагов, в) интенсивность и структура,
г) характер контуров, д) состояние окружающих структур лёгкого (корней, плевры, средостения).
Локализация очагов может быть разной при разных заболеваниях, но все же имеется
82
определнная тенденция. Односторонняя диссеминация чаще наблюдается при острых бронхопневмониях и туберкулезе в фазе лимфогенной и бронхогенной диссеминации. Двухсторонняя диссеминация свойственна острому гематогенно-диссеминированному туберкулёзу, стафило- и стрептококковым пневмониям, гемосидерозу, коллагенозам, саркоидозу, пневмокониозу, карциноматозу. Верхние отделы легких поражаются чаще при туберкулёзе, верхние и средние при саркоидозе, пневмокониозах, средние и нижние при стафило- и стрептококковых пневмониях, нижние при метастатическом поражении, острых пневмониях, кардиогенных отеках.
Большое количество очагов обычно наблюдается при остром милиарном туберкулезе, саркоидозе, пневмокониозах, карциноматозе. Острые пневмонии, грибковые поражения, коллагенозы чаще дают сравнительно небольшое количество очагов.
Говоря о форме очагов необходимо отметить, что чаще они имеют округлую форму, размеры же имеют небольшую дифференциальную значимость, но неоходимо отметить, что милиарные очаги все же свойственны туберкулёзу и венозному застою с гипостазом.
Определять интенсивность очагов при синдроме диссеминации сложно, так как очаги с одинаковой плотностью могут иметь разную плотность, что объясняется разным расстоянием их до плёнки (законы скиалогии). Но иногда в очагах имеются очаги извести, а это уже имеет большое диагностическое значение, так как известь характерна прежде всего для туберкулёзных и посттуберкулёзных процессов, гемосидероза и некоторых форм пневмокониоза.
Характер контуров также может быть искажен скиалогическими феноменами, но все стертость очагов обычно свойственна острым воспалительным процессам и нарушениеям крово- и лимфообращения, при других процессах очаги имеют более чёткие контуры. Если очаги располаются на фоне сетчатого характера рисунка, они тоже имеют нечеткие контуры, и это уже характерно для альвеолитов, лимфагенного метастазирования, пневмокониозов на ранней стадии развития, интерстициального отека легких.
Оценивая состояние окружающих структур, прежде всего обращается внимание на корни легких. Увеличение корней характерно для острых воспалительных процессов, для застойных явлениях в малом круге кровообращения. Увеличение и деформация характерна для хронических форм туберкулеза, пневмокониозов, саркоидоза, злокачественных поражениях лимфоузлов (метастазы, лимфолейкозы и т.д.). Оценивая состояние плевры, выясняется наличие выпота (стафилострептококковые пневмонии, острые формы туберкулеза, кардиогенные отеки). Наличие спаек и шварт типично для пневмокониозов, посттуберкулезных состояниях, коллагенозов, грибковых поражениях. У детей возможны спонтанные, в том числе осумкованные, пневмотораксы при острых интерстициальных пневмониях, стафилококковых и коревых пневмо
а |
|
|
б |
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
83
г |
д |
Рис. 28. Синдром диссеминации. а – милиарная диффузная равномерная диссеминация; б – двухсторонняя ограниченная мелкоочаговая диссеминация; в – ограниченная крупноочаговая диссеминация; г – диффузная диссеминация с преимущественным поражением базальных отделов обоих легких; д - диффузная диссеминация с преимущественным поражением средних отделов правого легкого.
Синдром обширного патологического просветления. Под этим синдромом подразумевают наличие повышенной прозрачности легочного поля от одной доли и больше. Различают одно- и двухсторонне обширное просветление.
Одностороннее просветление наблюдается при врождённой лобарной эмфиземе, гигантской воздушной кисте, гипоплазии лёгочной артерии, вентильной закупорке бронха (обструкционная эмфизема, аберрантная легочная артерия), пневмотораксе, при компенсаторном гиперпневматозе. Двухстороннее – при интерстициальной эмфиземе новорожденных, бронхиолите, хроническом бронхите, эмфиземе лёгких, бронхиальной астме.
Решающие признаки для постановки диагноза: а) одноили двухстороннее просветление, б) состояние лёгочного рисунка, в) состояние диафрагмы.
Лёгочный рисунок в зоне патологического просветления обеднён при эфзизме лёгких и при гипоплазии лёгочной артерии, при вентильном бронхостенозе. Усиление рисунка в сочетании с повышенной прозрачностью характерно для компенсаторного гиперпневматоза. При хроничесом бронхите рисунок деформирован, а при пневмотораксе и гигантской воздушной кисте отсутствует.
Смещение диафрагмы вверх на стороне просветление характерно для гипоплазии лёгочной артерии и её ветвей, смещение диафрагмы вниз характерно для компенсаторного гиперпневматоза, эмфиземы лёгких.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
б |
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 29. Синдром обширного патологического просветления. а – эмфизема левого легкого; б – малый пневмоторакс справа, субтотальный пневмоторакс слева; в – гигантская воздушная киста в левом легком.
Синдром изменённого корня. Под этим синдромом подразумевают одноили двухстороннее изменения рентгеноанатомических характеристик корня (положения, размеров, формы, структуры, интенсивности, контуров). Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: долевая аплазия и агенезия, туберкулезный бронхоаденит, хронические формы туберкулеза легких, центральный рак легкого (при перибронхиальном и экзофитном характере роста), пневмокониозы, легочный саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, метастатическое поражение бронхопульмональных лимфоузлов, венозный застой в лёгких, легочная артериальная
84
гипертензия, отёки легких.
Решающие признаки для постановки диагноза: а) одноили двухсторонность поражения,
б) сохранённость анатомической формы корня, в) характер наружного контура корня.
г) состояние лёгочного рисунка на стороне изменённого корня.
Одностороннее поражение при уменьшении корня характерно для аплазии и агенезии отдельных долей, при увеличении – для центрального рака лёгкого, туберкулёзного бронхоаденита (хотя при данной патологии может быть и двустороннее поражение), лимосаркомы. Двустроннее поражение характерно для всех остальных, приведённых выше, заболеваний.
5. УЗ синдромы при заболевании лёгких.
Синдром наличия свободной жидкости в плевральной полости. В плевральной полости визуализируется практически анэхогенная жидкость, в большинстве случаев с флотирующей тканью легкого. Благодаря высокой звукопроводимости жидкости практически из любого межреберья, соответствующего уровню жидкости или располагающегося ближе к костодиафрагмальным синусам, удается визуализировать средостение, купола диафрагмы.
При образовании внутриплевральных сращений, выпадении фибрина, они лоцируются в виде тонких линейных гиперэхоструктур, протягивающихся от контура париетальной плевры к контуру легкого.
Минимальный объем жидкости, выявляемый в костодиафрагмальном синусе составляет 50 мл, поэтому УЗИ-исследование особо ценно при выявлении локальных ограниченных жидкостных скоплений, что проявляется симптомом тонких анэхогенных линз.
Синдром опеченения лёгочной ткани. В этом случае выявляется ткань лёгкого, по структуре и эхогенности близкая к ткани печени, но с отдельными точечными скоплениями газа. Типично для пневмонии и других воспалительныъх процессов, для склероитческим и цирротических про-
а |
|
б |
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
г |
д |
е |
Рис. 29. Синдром измененного корня. а – одностороннее увеличение головки правого корня при центральном раке легкого; б – одностороннее увеличение и деформация правого корня при фиброзных изменениях; в –
одностороннее уменьшение левого корня при агенезии (аплазии) доли легкого или гипоплазии легочной артерии; 85 г – двухстороннее расширение корней легких при венозном застое; д – двухстороннее увеличение корней при легочной артериальной гипертензии (симптом оленьих рогов); е – двухстороннее увеличение корней при поражении лимфоузлов.
цессов, для диффузно растущих опухолей, протекающих с явлениями депнематизации лёгочной
ткани. |
|
Синдром объемного образования легких. |
Визуализация объемного образования легкого |
возможна в случае снижения пневматизации |
легочной ткани по периферии образования |
(ателектаз, пневмония и тю д.). На фоне депневматизированной ткани лёгкого объемное образование (солидное или жидкостное) визуализируется отчетливо, аналогично таковым образованиям, выявляемым в любом паренхиматозном органе. В большинстве случаев удается визуализировать абсцессы легких в виде четко очерченных гетерогенных гипоэхогенных образований с прослойкой газа, имеющих выраженную капсулу.
Узловой опухолевый очаг в легком, как правило, визуализировать не удается, т.к. опухоль не приводит к достаточному для адекватного звукопроведения снижению пневматизации ткани лёгкого.
Синдром объемного образования средостения. При сканировании с использованием яремного или надключичного доступа в ряде случаев удается визуалзировать объемное образование верхнего средостения (зоб, тимома, лимфомы, аневрнизма дуги аорты). Интерпретация полученных данных не отличается от таковой при выявлении любого объемного образования.
6. Алгоритмы лучевого обследования при патологии органов дыхания и средостения.
Острая боль в грудной клетке внесердечной локализации.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки Отсроченный снимок через 3-4 дня (при подозрении на ТЭЛА)
Контралатерограмма на выдохе (при подозрении на малый пневмоторакс)
Прицеленный снимок кости (при подозрении на патологию кости) или
отсроченный(перелом?)
Контрастное исследование пищевода (медиастинит?) СКТ Сцинтиграфия скелета
Аномалии развития.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки Линейная томография (приподозрении на тератодермоиды средостения) Бронхография (подозрение на аномалии бронхов)
Ангиопульмонография (подозрение на сосудистые мальформации)
СКТ МРТ (дифференциация опухолевых образований от сосудистых)
Воспалительные заболевания.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки Линейная томография (подозрение на распад)
Латерография или УЗД (поиск плеврального экссудата, СКТ (при недостаточности информации)
Рак лёгкого.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки
86
Линейная томография (уточнение структуры опухоли, состояние главных бронхов, выявление поражения лимфоузлов)
СКТ (уточнение объёма опухоли, состояния лимфаузлов, исключение инвазии на окружающие структуры)
Острая одышка.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки Функциональная рентгенография с пробой Вальсальвы (подозрение на альвеолит) Отсроченный снимок через 3-4 дня (подозрение на ТЭЛА)
СКТ
Хронический кашель.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки Функциональная рентгенография по Соколову (уточнение стадии процесса)
СКТ (оценгка состояния главных бронхов, поиск эмфизематозных участков)
ХОБЛ
Функциональная рентгенография по Соколову (определение вентиляционной способности лёгких)
Бронхография или СКТ (при подозрении на бронхоэктазы)
Альвеолиты.
Функциональная рентгенография с пробой Вальсальвы Контралатерография с пробой Вальсальвы (уточнение состояния интерстиция, поиск
очагов диссеминации)
СКТс с функциональными пробами
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) центральная.
АПГ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) периферическая.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки Отсроченный снимок через 3-4 дня (при отсутствии информации на обзорном снимке)
АПГ
Кровохарканье и лёгочное кровотечение.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки Отсроченный снимок (при подозрении на ТЭЛА)
СКТ
7. Ситуационные задачи.
1. Рентгенограмма грудной клетки в правой боковой проекции. Определить проекцию исследования.
2. Рентгенограмма грудной клетки в прямой передней проекции. Определить проекцию исследования.
3. Функциональные рентгенограммы легких. Определить методику исследования.
4. СКТ-сканы грудной клетки.
Обозначить отсканированный отдел лёгких, выявить нарушение пневматизации. 5. Рентгенограмма с синдромом ограниченного затенения.
Составить алгоритм диф. диагноза. 6. Рентгенограмма с синдромом круглой тени.
Составить алгоритм диф. диагноза.
87
7. Рентгенограмма с синдромом кольцевидной тени. Составить алгоритм диф. диагноза.
8. Рентгенограмма с синдромом круглой тени. Составить алгоритм диф. диагноза
9. Рентгенограмма с синдромом кольцевидной тени. Составить алгоритм диф. диагноза
10. Рентгенограмма с синдромом диссеминации Составить алгоритм диф. диагноза.
11. Рентгенограмма с синдромом патологического просветления. Составить алгоритм диф. диагноза.
12. Рентгенограмма с синдромом измененного корня. Составить алгоритм диф. диагноза.
13. Рентгенограмма с тотальным затенением легкого. Составить алгоритм диф. диагноза.
8.Тест-вопросы.
1.Ведущим методом лучевой диагностики заболеваний лёгких является а) рентгенография, б) КТ, в) УЗИ.
2.Профилактическая флюорография лёгких проводится
а) с 12 лет, б) с 14 лет, в) с 16 лет.
3.Линейная томография показана для уточнения а) структуры тени, б) размеров тени,
в) интенсивности тени.
4.Рентгено-респираторная проба (снимки по Соколову) позволяет выяснить а) форму патологического образования,
б) вентиляционную способность лёгких, в) характер лёгочного рисунка.
5. Проба Вальсальвы это а) попытка вдоха с закрытыми ртом и носом,
б) попытка выдоха с закрытыми ртом и носом.
6. При аспирации мекония на рентгенограмме выявляется синдром а) тотального затенения, б) ограниченного затенения, в) круглой тени.
7. Ангиопульмонография показана при а) венозном застое, б) новообразованиях, в) ТЭЛА.
8. Тени корней легких на рентгенограмме в норме образованны а) сосудами, б) лимфоузлами, в) бронхами.
9. Лёгочной рисунок в норме на снимке образован а) бронхами, б) сосудами,
в) интерстицием.
88
10. Полостное образование в лёгком дает на рентгенограмме симптом а) затенения, б) просветления,
в) сочетание затенения с просветлением.
11. При вентильной закупорке бронха прозрачность легкого на рентгенограмме а) уменьшена, б) увеличена, в) отсутствует.
12. Лёгочнй рисунок при остром воспалительном процессе а) усилен,!
б) ослаблен, в) деформирован.
13. На рентгенограмме имеется обширная однородная тень со смещением средостения в противоположную сторону, что характерно для
а) ателектаза лёгкого, б) крупозной пневмонии в стадии разрешения, в) гидроторакса.
14.На рентгенограмме выявлена однородная треугольная тень с чёткими вогнутыми контурами, с вершиной, направленной в сторону корня. Это характерно для
а) плевральной шварты, в) ателектаза сегмента,
в) сегментарного пневмосклероза.
15.Круглая тень с известковыми включениями и дорожкой к корню лёгкого, характерна для
а) периферического рака, б) туберкуломы,
в) абсцесса лёгкого в фазе созревания.
16. Толстостенная кольцевидная тень содержимым характерна для а) периферического рака в фазе распада, б) туберкулёзной каверны, в) абсцесса лёгкого.
17. У взрослого пациента выявлена диффузная милиарная диссеминация в нижне-базальных отделах лёгких. В первую очередеь необходимо предположить
а) метастатическое поражение лёгких, б) стафилококковую пневмонию,
в) гематогенно-диссеминированный туберкулёз.
18. На флюорограмме больного с хроническим бронхитом обнаружено одностороннее увеличение головки корня с лучистым контуром. Это харакерно для
а) центрального рака лёгкого, б) туберкулёзного бронхоаденита, в) лимфосаркомы.
19. На снимке имеется одностороннее патологическое просветление с обеднённым лёгочным рисунком и смещением органов средостения в противоположную сторону. Данная картина патогмонична для
а) пневмоторакса, б) эмфиземы лёгких,
в) вентильной закупорки бронха.
20. У больного после перенесенного инфаркта миокарда на рентгенограмме выявлено двухстороннее увеличение корней и усиление лёгочного рисунка в базальных отделах лёгких. Имеет место
а) гипостаз лёгких, б) артериальная гипертензия, в) венозный застой.
89
21. Осумкованный паракостальный плеврит дает на рентгенограмме синдром а) ограниченного затенения, б) круглого затенения, в) кольцевидного затенения.
22. Симптом матового стекла на КТ-сканах лёгких характерен для а) альвеолитов, б) ХОБЛ,
в) инфильтративного туберкулёза.
23. Выявление новообразования средостения у ребёнка наиболее эффективно методом а) линейной томографии, б) КТ, в) УЗД.
24. При гипоплазии левой лёгочной артерии лёгочный рисунок а) не изменён, б) усилен, в) обеднён.
25. Кольцевидная тень в нижнем лёгочном поле у ребенка в первую очередь характерна для а) врожденной диафрагмальной грыжи, б) врожденной лобарной эмфиземы, в) лёгочной секвестрации.
26. Ангиопульмонография по лучевой нагрузке относится к а) малым РДИ, б) большим РДИ.
27. Поперечник корня правого лёгкого на снимке ребёнка равен а) 5-10 мм, б) 10-15 мм, в) 15-17мм.
28. При эмфиземе лёгких лёгочной рисунок а) не изменён, б) усилен, в) обеднён.
29. Бронгогенная киста даёт на рентгенограмме синдром а) ограниченного затенения, б) кольцевидной тени, в) круглой тени.
30. Выявления малого выпота в плевральной полости наиболее эффективно методом а) латерографии, б) КТ, в) УЗИ.
31. Для верификации интерстициального-очагового поражения лёгких на втором этапе лучевого обследования выполняется
а) снимок лёгких с пробой Вальсальвы, б) КТ, в) МРТ.
32. Кровохарканье обычно происходит при повреждении а) лёгочной артерии, б) лёгочной вены,
в) бронхиальной артерии.
33. На первом этапе лучевого обследования больного с кровохарканьем выполнят а) бронхоскопию, б) обзорный снимок грудной клетки,
в) ангиопульмонографию.
90