4 курс / Лучевая диагностика / Sapranov_B_N_red_Luchevaya_diagnostika_2010_konvertirovan

В настоящее время плёночная флюорография активно заменяется на цифровую флюорографию, которая имеет ряд преимуществ: меньшая себестоимость, меньшая лучевая нагрузка (в 5-10 раз в сравнении с плёночной), удобство архивирования, экономичность, возможность проведения дистанционных консультаций.

Рентгенография является основным лучевым методом исследования больных с предролагаемой патологией легких. Начинается с выполнения снимка в прямой проекции, при ортопозиции пациента, после чего рентгенолог оценивает полученную информацию и определяет дальнейшую тактику обследования: назначется снимок в правой или левой боковой проекции, или выбирается какой-то дополнительный метод рентгенологического или лучевого исследования.

Кроме снимков в стандартных проекциях применяют рентгенографию в других позициях пациента: гиперкифоз (больной наклоняет туловище вперёд таким образом, чтобы кочики пальцев доставали колен) - для детального изучения верхушек легких, что имеет значение при поиске туберкулезных очагов в легких; латерография (снимок в прямой проекции на «больном» боку) - для поиска небольших количеств жидкости в плевральной полости, для дифференциации малых выпотов от фиброзной облитерации синусов; контрлатерография (снимок «больного лёгкого» в прямой проекции на здоровом боку) - для дифференциации истинной милиарной диссеминации (метастазы, пневмокониоз, туберкулёз), от псевдодиссеминации при застойных явлениях в млом круге кровообращения, при интерстициально-очаговых поражениях легких (альвеолиты); трохография (снимок в прямой проекции при горизонтальном положении больного) - для исследования тяжелых больных, для дифференциации застойных пневмоний от отёка легких.

Функциональная рентгенография легких. Существует в двух вариантах:

рентгенореспираторная пробы (снимки по Соколову) – две обзорные рентгенограммы на вдохе и выдохе, и снимок с пробой Вальсальвы – обзорная рентгенограмма при полном выдохе с попыткой вдоха. Рентгенограммы по Соколову эффективны при подозрении на аномалии легких (гипоплазия легкого, сосудистые мальформации), при подозрении на бронхостенозы I и II ст., при ХОБЛ). Снимки с пробой Вальсальвы помогают в дифференциации истинной милиарной диссеминации от псевдодиссеминации, при сосудистых аномалиях легкого.

Линейная томография. Метод получения снимков отдельных слоев легких (tomos – слой). Методм применяется для уточнения структуры патологического очага и характера его контуров, а также для выявления структур грудной клетки, которые на рентгенограммах не видны вследствие особенностей рентгеновского изображния (трахея и бифуркация трахеи, главные и долевые бронхи, объёмные образования средостения). В настоящее время линейная томография активно вытесняется компьютерной томографией.

Бронхография. Рентгенологический метод визуализации бронхов с помощью контрастных препаратов. Применяется при подозрении на аномалии развития бронхов (стенозы, бронхоэктазы, муковисцидоз), при хроническом бронхите в случае подозрения на формирование бронхоэктазов. В настоящее время для поиска бронхоэктазов более эффектина компьютерная томография, поэтому метод уходить в историю.

Ангиопульмонография. Метод контрастного изучения сосудов легких, применяется при аномалиях развития сосудов легких (АВА – артериовенозные аневризмы, гипоплазия легочной артерии, варикоз вен лёгкого), при ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), иногда при злокачественных новообразованиях легких для уточнения распространенности опухолевого процесса. В качестве контрастного вещества применяют водораствориимые контрастные вещества - телебрикс, ксенетикс, омнипак, которые вводят с помощью автоматического инъектора после зондирования легочных сосудов.

1.2. Компьютерная томография.

Метод характеризуется высокой информативностью при заболеваниях легких, и позволяющий отказаться от таких методов, как линейная томография, бронхография, ангиопульмонография.. Метод эффективен при сосудистых аномалиях легких; при интерстициальных и очаговых поражениях легких (пневмокониозы, альвеолиты, гранулематозы легких, метастазы), так как даёт возможность точно оценить состояние интерстиция лёгких; при

71

лёгочных полей суживаются кверху. Вертикальный размер легких определяется по уровню стояния диафрагмы по срединоключичной линии, которая проводится от места пересечения наружного края первого ребра с ключицей до диафрагмы. При нормальных размерах лёгких справа точка пересечения этой линии с диафрагмой находится на уровне переднего отрезка 6-го ребра, слева - на 1–1,5 см. ниже. У детей высота легких меньше, и до 2-3 лет диафрагма обычно находится на уровне переднего отрезка 4 ребра. Для удобства лоци рования патологического очага по снимку в прямой проекции лёгочное поле в прямой проекции делят на 4 поля: верхушка – лёгочное поле от заднего края 1-го ребра до ключицы; верхнее или подключичное поле – от уровня ключицы до горизонтали, проведенной через передние отрезки вторых ребер; среднее поле – от горизонтали, проведенной через передние отрезки вторых рёбер до горизонтали, проведенной через передние отрезки четвертых ребер; нижнее или наддиафрагмальное поле – от горизонтали, проведенной через передние отрезки четвертых рёбер до диафрагмы.

При наличии бокового снимка локализация патологического очага определяется по долям или по сегментам. Доли в боковой проекции разделяют следующим образом (рис. 21): проводится прямая линия от наивысшей точки купола диафрагмы через центр корня лёгкого до пересечения с позвоночником – это будет проекция главной междолевой борозды. Сзади этой линии будет нижняя доля, кпереди - слева верхняя доля, справа – верхняя и средняя. Для разграничения последних на правом боковом снимке проводится горизонтальная линия от центра корня до грудины – это будет проекция добавочной борозды, кверху от которой будет верхняя доля, а книзу

– средняя.

Далее оценивается прозрачность легочных полей. для этого в прямой проекции сравнивается прозрачность симметричных участков легочных полей, которая должна быть одинаковой. На боковом снимке симметричными по прозрачности будут верхнее ретростернальное и нижнее ретрокардиальное пространства – они самые светлые на боковом снимке, и верхнее ретротрахеальное и нижнее ретростернальное – они всегда затенены, что объясняется наложением теней грудных мышц вверху и проекцией тени сердца внизу. В случае выявления нарушения пневматизации дается его определение – затенение или патологическое просветление, которое сразу и описывается (характеристики описания см. ниже, в пункте 4).

Далее описывается состояние корней лёгких и легочного рисунка. Тени корней легких на рентгенограмме есть отражение долевых и части сегментраных лёгочных артерий. Располагаются корни на уровне передних концов 2 – 4 рёбер в медиальных зонах лёгких под небольшим углом к срединной линии, открытым книзу, причем левый корень расположен обычно несколько выше правого. В корне выделяют головку корня – разветвлённая часть корня, тело, которое справа отражает промежуточную, а слева нижнедолевую артерию, и хвост корня – сегментарные и субсегментарные артерии нижних долей. Поперечник корня измеряют под головкой, на уровне тела, и справа он равен 8-10 мм у детей и 15–17 мм у взрослых, у левого он несколько больше. Тень корня должна быть средней интенсивности (то есть одинакова по интенсивностью с тенью заднего ребра), неоднородной (то есть структурной); наружный контур правого корня четкий, прямой или вогнутый, контур левого корня обычно менее ровный.

Легочный рисунок на рентгенограмме есть отражение артериальных (преимущественно) и венозных сосудистых стволов более мелкого калибра. Они имеют строго радиальное направление

74

от корня, постепенно суживаются, исчезая в наружных зонах лёгочных полей, не доходя до края легочного поля 2-3 см. Интенсивность теней сосудов в норме малая, контуры сосудов четкие, в нижних полях количество и диаметр сосудов явно преобладает над верхними полями. Имеется асимметрия в числе элементов легочного рисунка: в нижних полях их больше справа, в верхних полях – слева. В средних полях число элементов лёгочного рисунка примерно одинаково.

Диафрагма должна иметь куполообразную форму, чёткий и ровный контур. Положение ее оценивается при определении границ легких. Реберно-диафрагмальные синусы (боковой на прямом снимке, передний и задний – на боковом) должны быть свободными, то есть прозрачными, вершина синуса (она смотрит вниз) должна быть острой, но у детей может быть и закругленной. На снимке синус это часть нижнего легочного поля, отграниченная грудной стенкой, скатом диафрагмы и горизонтальной линией, проведенной через купол диафргамы. Задний синус самый глубокий, передний самый мелкий.

Срединная тень в основном представлена сердцем и магистральными сосудами: вверху верхней полой веной и аортой, внизу – сердцем. Верхняя часть срединной тени всегда уже нижней, одна треть поперечника тени сердца располагается справа от срединной линии тела, а две трети - слева (срединная линия тела проводится по середине позвоночного столба, то есть по основаниям остистых отростков). Такое положение сердца называется срединным. Оценка положения органов средостения является важным моментом, так как смещение тени сердца вправо или влево обычно свидетельствует об уменьшении или увеличении одного лёгкого.

На боковом снимке, помимо оценки прозрачности легочного поля (не нужно забывать, что одно легочное поле на боковом снимке является суммарным отображением двух лёгких) и состояния синусов, обращается внимание и на трахею, которая хорошо видна в верхнем отделе легочного поля в виде широкой линейной полосы просветления с ровными прямолинейными контурами, заканчивающейся нередко кольцевидным просветлением, обусловленным бифуркацией трахеи. Чуть ниже и кпереди от этого просветления видна суммарная тень корней легких с отходящими от нее тенями сосудов. Нижняя граница легочного поля, отграниченная куполами диафрагмы, всегда выпуклая, причем на правом боковом снимке выше расположен правый купол диафрагмы, а на левом боковом – левый.

Порядок интерпретации второго этапа при описании рентгенограммы лёгких: а) состояние мягких тканей и костного остова грудной клетки;

б) состояние лёгких: форма и размер, прозрачность лёгочных полей (выявление симптомов затенения или патологического просветления),

в) состояние корней лёгких, г) состояние лёгочного рисунка,

д) состояние диафрагмы и синусов; е) состояние срединной тени.

3. Рентгенологические симптомы при заболеваниях лёгких.

Рентгенологические симптомы заболеваний дыхательной системы подразделяются на морфологические и функциональные.

К морфологическим симптомам относятся: симптом затенения, симптом патологического просветления,

симптом изменёного лёгочного рисунка.

Симптом затенения (рис. 22) является наиболее частым рентгенологическим признаком поражения лёгких и наблюдается при воспалительных процессах в лёгких (пневмонии, туберкулёз), при новообразованиях (тератодермоиды, доброкачественные опухоли, рак легкого), при бронхогенных и паразитарных кистах, при ателектазах и инфарктах легкого, при разрастаниях соединительной ткани (пневмосклерозы, циррозы, плевральные спайки), при скоплении жидкости в плевральной полости. Затенение описывается исходя из следующих характеристик:: положение, число, форма, размер (ПОЧИФОРА), интенсивность, рисунок (структура), контуры (ИНРИКОН).

75

ПОЧИФОРА и контур участка патологического просветления.

Симптом изменённого лёгочного рисунка. Выделяют следующие разновидности изменённого лёгочного рисунка: усиление, обеднение, ослабление, деформация, отсутствие, необычные элементы (рис. 23).

Рис. 23. Симптомы измененного легочного рисунка. а – нормальный легочной рисунок, б – усиление легочного рисунка, в – обеднение легочного рисунка, г – деформация легочного рисунка, д – необычные элементы: линии Kerly, дисковидные ателектазы.

Усиление легочного рисунка это увеличение числа и калибра сосудов, что обусловлено переполнением сосудов лёгких кровью. Наблюдается при острых воспалительных процессах (пневмонии, туберкулёз, плевриты), при застойных явлениях в малом круге кровообращения (заболевания мышцы сердца, митральные пороки), при артериальной гиперволемии (врожденные пороки сердца с повышенным кровотоком в лёгких - незаращение артериального протока, дефект межпредсердной перегородки и др.). Признаками усиления лёгочного рисунка является выравнивание числа и калибра сосудов в верхних и нижних полях, увеличение числа сосудистых элементов, увеличение калибра сосудов, прослеживание элементов лёгочного рисунка до периферии.

Обеднение легочного рисунка наблюдается при уменьшении кровотока в лёгких, что наблюдается при врожденных пороках сердца с обеднённым кровотоком (стеноз легочной артерии, синдром Лютембаше, тетрада Фалло), при гипоплазии легочных артерий, при вздутиях легочной ткани (врожденная лобарная эмфизема, эмфизема легких, вентильная закупорка бронха), при срабатывании рефлекса Китаева. Критериями ослабленного легочного рисунка является уменьшение числа элементов легочного рисунка, сужение калибра сосудов, исчезновение сосудов уже в средних зонах легочных полей.

Ослабление лёгочного рисунка. Термин, не несущий морфологической нагрузки и являющийся чисто рентгенологическим. Об ослаблении лёгочного рисунка мы говорим тогда, когда он четко не визуализируется вследствие большого количества патологических очагов в легких (диссеминированные процессы, кистозное легкое и др.).

Деформация лёгочного рисунка наблюдается при аномалиях развития сосудов легких (артерио-венозные шунты, варикоз вен и др.), при разрастаниях соединительной ткани в легких (пневмосклерозы, бронхоэктазы, альвеолиты, коллагенозы легких), при лимфогенном метастазировании. Критериями деформации лёгочного рисунка является неправильное расположение элементов лёгочного рисунка (исчезновение радиальности), появление мелко- и крупнопетлистых структур, иногда симптом «сотового лёгкого».

Необычные элементы лёгочного рисунка - линии Kerly, дисковидные ателектазы, линейные спайки внутри или на поверхности лёгкого. Линии Kerly наблюдаются при интерстициальном отёке и гипостазе лёгких и выглядят как линейные, горизонтально идущие и слабоинтенсивные полоски затенения от края лёгкого, толщиной 1-1,5 мм и длиной 1-1,5 см, располагающиеся над боковым синусом. Дисковидные ателектазы характерны для сниженной вентиляционной активности лёгких и выглядят в виде двояковыпуклых линзообразных теневых образований толщиной 2-5 мм и длиной 3-4 см, располагающиеся в наддиафрагмальных отделах лёгких,

77

причём длинник тени может располагаться в различных плоскостях.

Отсутствие лёгочного рисунка на фоне прозрачного лёгочного поля характерно для пневмоторакса, для гигантских буллёзных и воздушных кист легкого.

К рентгенофункциональным симтомам поражения легких (определяют на снимках по Соколову или Вальсальвы) относят:

степень изменений прозрачности легочного поля при вдохе и выдохе - она должна резко меняться в средних и базальных отделах легких, что может отсутствовать при

хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), при вентильной закупорке главного или долевого бронха;

симптом воздушной ловушки - появление ограниченного участка просветления на снимке в фазу выдоха, что свидетельствует о вентильном стенозе мелкого бронха – свойственно хронической обструктивной болезни лёгкого(ХОБЛ).

степень экскурсии диафрагмы в фаху вдоха и выдоха (она должна быть в пределах двух межреберий),

смещаемость средостения в ту или иную сторону его при дыхании – в норме средостение при дыхании остается на месте, при уменьшении же дыхательной активности одного лёгкого или при наличии плеврофиброза сердце смещается в сторону пораженного лёгкого, что особенно чётко проявляется в фазу выдоха.

По функциональным снимкам можно судить о трёх степенях бронхостеноза: при первой степени бронхостеноза (частичная непроходимость) лёгкое на стороне бронхостеноза имеет равномерное снижение прозрачности, а на вдохе тень средостения смещается в сторону пораженного бронха (лёгкого); при второй степени бронхостеноза (клапанная или вентильная непроходимость, лобарная эмфизема) пораженное лёгкое имеет повышенную прозрачность, а тень средостения смещается на выдохе в сторону здорового легкого; при третьей степени бронхостеноза (полная непроходимость, то есть обтурация просвета бронха) лёгкое полностью затенено (синдром тотального затенения), а органы средостения стойко смещены в сторону затенения.

4. Рентгенологические синдромы при заболеваниях легких.

Выделяют следующие синдромы при заболеваниях лёгких: а) синдром тотального (субтотального) затенения, б) синдром ограниченного затенения, в) синдром круглой тени, г) синдром полостного образования,

д) синдром диссеменинации, е) синдром обширного патологического просветления,

ж) синдром изменённого корня лёгкого.

Синдром тотального (субтотального) затенения. Под этим синдромом подразумевают затенение всего лёгочного поля или не менее двух трети его. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: агенезия и аплазия легкого, субтотальные и тотальные пневмонии (крупозная, стафилококковая, казеозная) ателектаз лёгкого (обтурация бронха инородным телом или опухолевым процессом), массивный гидроторакс (выпотной плеврит, гемоторакс), диффузный пневмосклероз, массивные плевральные сращения - фиброторакс, (состояние после пульмонэктомии, панцирное легкое – плащевидный плеврофиброз как без, так и с обызвествлением плевры, диафрагмальные грыжи или врожденные дефекты диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную полость.

Описав все признаки патологической тени, необходимо выделить решающие для проведения дифференциальной диагностики или постановки диагноза. К ним относятся:

а) положение органов средостения, б) структура тени.

Процессы, ведущие к уменьшению объема одной половины грудной клекти (ателектаз, пневмосклероз, плевральные сращения), вызывают смещение органов средостения в сторону

78

затенения. Массивное скопление жидкости в плевральной полости, диафрагмальные грыжи напротив, приводят к смещению средостения в здоровую сторону.

Гомогенные затенения характерны для массивных пневмоний (без распада), ателектазов, гидротораксов, структурные затенения характерны для деструктиных пневмоний, пневмосклерозов, диафрагмальных грыж, фибротораксов (не всегда).

Рис. 24. Синдром тотального (субтотального) затенения. а – тотальное затенение правого легкого, б – тотальное затенение левого легкого со смещением тени сердца в сторону затенения, в – тотальное затенение левого легкого со смещением тени сердца в сторону здорового легкого, г – тотальное неоднородное затенение левого легкого, д - субтотальное затенение правого легкого.

Синдром ограниченного затенения. Под этим синдром подразумевают затенение не более двух третей лёгочного поля любой формы, кроме круглой или овальной. Основные заболевания, дающие картину данного синдрома: аспирация мекония у новорожденных, простая гипоплазия доли или сегмента легкого, пневмонии различного генеза (долевые, сегментарные.), первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации или рассасывания (биполярности), инфильтративно-пневмонический туберкулёз, ограниченные пневмосклерозы (ОПС) и циррозы, сегментарные и долевые ателектазы, инфаркты легочной ткани, гидротораксы различного генеза, ограниченные плеврофиброзы, диафрагмальные грыжи с выпадением органов брюшной полости в наддиафрагмальное пространство.

Решающие признаки для постановки диагноза:

а) соответствие затенения структурной единице лёгкого – доле, сегменту (в этом случае тень имеет более или менее выраженную треугольную форму),

б) структура тени, в) характер контуров затенения,

г) состояние лёгочного рисунка и корня на стороне затенения.

Треугольная форма затенения с верхушкой, направленной в сторону корня, характерна для для сегметарных и долевых поражений: сегментарных и долевых пневмоний, ателектазов, инфарктов легкого, и в этом случае диагностичесая задача облегчается. Однако при этих процессах тень может иметь и любую другую формы. Треугольная тень с верхушкой, направленной в сторону от корня, характерна для выпота, плевральных спаек и шварт (но и в данном случае этот признак не абсолютный).

Структура тени имеет ту же значимость, что и при синдроме тотального затенения.

Контуры оцениваются по характеру направления (выпуклые, вогнутые), и по чёткости. Вогнутые контуры наблюдаются при уменьшении пораженного участка легкого (ателектаз, инфаркт, ОПС), при небольших выпотах, плевральных спайках. Выпуклые контуры характерны для воспалительных процессов – крупозные пневмонии, накопление выпота в плевральной полости. Нечёткость контуров обычно является признаком активного воспалительного процесса, однако если воспаление отграничено плеврой, в этом случае контур будет чёкий. Чёткость контуров характерна и для ателектазов, инфарктов, спаек, при организации выпота.

При воспалительных процессах, дающих синдром ограниченного затенения, на стороне поражения всегда наблюдается усиление лёгочного рисунка, и нужно тщательно анализировать снимок в поисках этого симптома. У детей воспаление в одном легком очень часто ведёт к

79

усилению рисунка и другом лёгком. То же самое касается и корня легкого. При пневмониях, первичном туберкулёзном комплексе, туберкулёзных инфильтратах, эксудативных плевритах корень на стороне поражения всегда расширен (воспалительная гиперемия и воспалительная лимфоаденопатия).

Синдром круглой тени. Под этим синдромом подразумевают тень (тени) круглой или овальной формы, или имеющие форму части круга или части овала, размерами от 1,5 см и больше. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: артерио-венозные аневризмы (шунты) – АВА, легочная секвестрация, бронгогенные кисты, туберкулезный инфильтрат, туберкулома, шаровидные и эозинофильные пневмонии, абсцесс легкого в фазе созревания, доброкачественные опухоли легких, периферический рак легкого, кисты заполненные жидкостью (эхинококковые, бронхогенные), метастазы, осумкованные и междолевые плевриты, опухоли плевры, опухоли и кисты средостения, выступающие в лёгочное поле, рахитические чётки рёбер.

Решающие признаки для постановки диагноза:

а) форма (круглая, овальная, часть круга, часть овала), б) характер контуров,

в) структура тени в плане наличия более плотных включений, г) состояние окружающей легочной ткани (дополнительные теневые образование,

ограниченная диссеминация, симптом дорожки), д) состояние лёгочного рисунка и корня легкого.

Круглая форма тени характерна для образований, находящихся в толще паренхимы легкого – доброкачественная опухоль, периферический рак, воспалительные инфильтраты, кисты с жидким содержимым.. Кисты, содержащие жидкость, чаще имеют овальную форму. Тени в виде части круга или части овала характерны для паракостальных и парамедиастинальных осумкованных плевритов, для новообразований средостения, выступающих в лёгочное поле (тимомы, зоб, тератодермоиды, лимфомы, невриномы, аневризмы аорты). Междолевые плевриты обычно имеют форму двояковыпуклой или двояковогнутой линзы.

Характер контуров имеет очень большое значение для этого синдрома. Ровные и четкие контуры характерны для доброкачественных опухолей и кист, крупных метастатических очагов, осумкованных плевритов. Четкий, но неровный контур характерен для периферического рака. При воспалительных процессах чаще наблюдается нечеткий контур, который может иметь как ровный. так и неровный характер.

Гомогенность тени при этом синдроме характерна для доброкачественных опухолей и кист, метастазов, созревающих абсцессов, осумкованных плевритов. Неоднородность тени (многоузловатость) характерна для периферического рака, а наличие включений извести - для туберкулом, тератодермоидов.

Наличие вокруг или возле одиночной круглой тени более мелких затенений (1-10 мм, их называют очаговыми тенями) характерно для туберкуломы, а симптом дорожки (локальное

80