4 курс / Лучевая диагностика / Sapranov_B_N_red_Luchevaya_diagnostika_2010_konvertirovan

Прцеленнаяя рентгенография тела нижней челюсти широко применяется при различных патологических процесса. Кассета с пленкой прикладывается к щеке рукой пациента, то есть она располагается косо по отношению к сагиттальной плоскости. Голова наклоняется в сторону исследуемой половины челюсти на 25 – 30 , а рентгеновский луч направляется перпендикулярно

кплёнке со стороны противоположного угла нижней челюсти. На таком снимке получается отчетливое изображение костной структуры тела нижней челюсти, угла челюсти, моляров и даже премоляров.

Прицеленный рентгенографии ветви нижней челюсти: кассета с пленкой прикладывается

кветви строго в сагиттальной проекции, голова поворачивается вместе с кассетой чуть

поворачивается назад 10–15 , рентгеновский луч направляется с противоположной стороны на уровне мочки уха.

Прицеленный снимок околоушной железы используется для обнаружения камней и выполняется в тангенциальной проекции. В этом случае больной укладывается на живот, голову поворачивают в противоположную сторону на 10-15о, луч направляют касательно к бугру нижней челюсти.

Прицеленная рентгенография нижневисочночелюстного сустава (НВЧС) проводится в боковой проекции.в положении больного сидя, кассета прижимается к уху строго в сагиттальной плоскости, рентгеновский луч направляется с противоположной стороны и центрируется на 1 см вперед и вниз от козелка уха. Однако детальное изучение НВЧС в этой проекции затруднено вследствие наложения на НВЧС других костей основания черепа, поэтому в настоящее время для изучения всех характеристик НВЧС применяют современные методы визуализации - ортопантомографию, КТ и МРТ.

.3. Специальные методы лучевого исследования.

Линейная томография применяется для выделения различных отделов челюстей, для визуализации НВЧС, для детализации воспалительных и опухолевых процессов.В настоящее время активно вытесняется КТ.

Ортопантомография заключается в получении одномоментного изображения на снимке обоих зубных рядов. Снимки выполняется на специальном аппарате – ортопантомографе, при этом рентгеновская трубка, направляя коллимированный пучок, совершает оборот в 240 со стороны затылка, кассета двигается вокруг лицевой части головы Ортопантомография показана при распространенных патологических процессах в полости рта: множественный кариес, пародонтоз, хронический пародонтит, множественные переломы челюстей, аномалии развития, системные заболевания скелета и др.

Рис. 50. Схема ортопантомографии.

Панаграфия позволяет тоже получить изображения обоих зубных рядов, но, в отличие от ортопантомографии, без наложения на них других костей черепа. Здесь рентгеновская трубка вводится в полость рта, а мягкая кассета прижимается к лицевой части черепа. Для этой цели применяется специальный рентгеновский стоматологический аппарат – панограф. Еще одним его

141

достоинством является возможность получения на нём периапикальныъх и окклюзионных рентгенограмм В комплекте аппарата имеются специальные мягкие кассеты с отверствием в центре, через которое и вводится анод трубки в полость рта, на который предварительно надевается разовый пластмассовый наконечник.

Дентальная объемная томография.

Компьютерная томография – высокоэффективный метод лучевой диагностики

Рис. 51. Схема дентальной объемной томографии

злокачественных опухолей как костных структур, так и мягких тканей лицевого черепа. В первую

(ДОТ)

очередь это касается слюнных желёз, при опухолях которых КТ позволяет детально изучить структуру патологического очага, характер контуров, наличие и степень инвазии на окружающие структуры, а также выявить возможные метастатические поражения лимфоузлов подчелюстной и шейной области.

Мультиспиральная КТ в режиме 3-х мерной реконструкции позволяет детализировать травматические повреждения лицевого отдела черепа и оказывает неоценимую помощь в навигации оперативных вмешательста.

Магнито-резонансная томография, учитывая её возможности, является оптимальным методом для изучения НВЧС. Визулизация суставной сумки, эпифизарных хрящей, внутрисуставного диска и окружающих сустав мягкотканевых структур выводит этот метод на первые позиции при выявлении ранних признаков поражения НВЧС.

Ультразвуковое сканирование применяется при воспалительных процессах мягких тканей лицевой области и сиалодохитах, так как позволяет лёгко выявлять скопление экссудата, нарушения диффернцировки и отёчные утолщения мягких тканей, воспалительную лимфаденопатию

Контрастные методы исследования в настоящее время находят все более и более ограниченное применение вследствие внедрения современных способов визуализации – МСКТ, МРТ и УЗИ.

Сиалография – контрастное исследование слюнных протоков и слюнных желез, применяется при хронических сиалодохитах с целью выявления стенозов слюнных протоков и для поиска органических камней. Для контрастирования используются высокоатомные контрастные препараты типа телебрикса и омнипака. Контраст вводится подогретым, после премедикации атропином и тщательной промывки слюнного протока, в количестве 1-2 мл для подчелюстной и 3- 4 мл для околоушной желез.

Альвеолография – контрастное исследование лунки зуба, применяется для поиска внутренних свищей при воспалительных и посттравматических повреждениях стенок лунки. Методика заключается в заполнении лунки зуба 1–2 мл водным контрастным препаратом и выполнении снимка (периапикально или окклюзионно).

Кистография – контрастирование полости кисты с целью уточнения ее локализации, размеров, определения взаимоотношений с рядом лежащими структурами. Водный контраст вводится путем пункции кисты, количество его зависит от объема полости, выбор методики рентгенографии определяется локализацией кисты.

142

Фистулография – контрастирование свищевого хода с целью определения его топографии, выявления слепых ходов, уточнения локализации и размеров гнойного очага. Применяется обычно при остеомиелитах челюстей.

Гайморография. Контрастирование гайморовой пазухи применяют в стоматологической практике при подозрении на отсутствие (вариант развития гайморовой пазухи) или разрушенеи костной стенки дна гайморовой пазухи при остеомиелитическом или опухолевом процессах. Водорастовримый или масляный контрастный препарат вводится в гайморову пазуху путём прокола медиальной стенки пазухи через средний носовой проход.

2. Рентгеноанатомия зубов и челюстей.

Каждый зуб состоит из коронки, где выделяют эмаль и дентин, корня (или корней), состоящего из дентина и цемента, и шейки. На рентгенограмме дентин и цемент не дифференцируются, поэтому шейкой зуба является место исчезновения эмали, которая хорошо дифференцируется на снимке. Внутри коронки зуб имеется пульпозная полость, внутри корней - внутрикорневые каналы, которые хорошо видны на качественных снимках. Эмаль дает наиболее интенсивную тень из всех тканей зуба, особенно по краям. Так как зубы снимаются в прямой проекции несколько скошенным лучом, щечные бугры коронки проекционно вытягиваются и имеют на рентгенограмме меньшую интенсивность. Пульпозные полости моляров, хотя и имеют три-четыре рога, суммируются и имеют на снимке только два рога. Тени корней верхних моляров и первого премоляра наслаиваются друг на друга, и нёбный корень из-за проекционных условий представляется более длинным, чем щёчные корни. Клыки имеют конусовидную форму коронки и самые длинные корни в обеих челюстях, поэтому на рентгенограммах являются хорошим ориентиром для счёта зубов.

В рентгенологическом аспекте выделяют следующие этапы роста зубов: 1) зубной фолликул, 2)фаза точек. З) фаза штриха (или кольца), 4) фаза поплавка, 5) фаза колпачка, б) фаза бифуркации корней, 7) фаза несформированной верхушки. 8) фаза незакрытой верхушки, 9) сформированный зуб. Первичный фолликул выглядит на рентгенограмме в виде просветления округлой формы с тонким склерозированным ободком; далее в нем появляются элементы зуба на различной стадии формирования.

Молочные зубы состоят как бы из одной коронки, корни их короткие с большим углом бифуркации у моляров, полость зуба большая, корневые каналы широкие, нередко имеется пришеечный валик.

Корень зуба находится в лунке, стенки которой имеют выраженную тонкую компактную пластинку. Между этой пластинкой и корнем зуба имеется полоса просветления шириной 0,2 – 0 3 мм, которая отражает периодонтальную щель, У постоянных зубов щель

имеет равномерный просвет, у молочных может быть неравномерной, особенно в области физиологической резорбции корня, в стадии незакрытой верхушки, в пришеечной области в период прорезывания.

143

межчелюстной шов; в) на верхние отделы межчелюстного шва накладывается треугольная плотная тень передней носовой ости; г) костная ткань периапикальной области клыков кажется разреженной вследствие наложения воздушных столбов носовых отверстий; д) на уровне верхушек центральных резцов, на межчелюстной костный шов накладывается просветление резцового отверстия 3 – 6 мм в диаметре. Оно видно на снимках далеко не всегда, что объясняется несоответствием его хода с направлением рентгеновского луча. Иногда оно смещено в сторону, реже видны добавочные отверствия.

Опознавательные признаки бокового отдела верхней челюсти: а) по три корня у моляров; б) на корни премоляров и моляров (кроме третьего) или выше их проецируется дно гайморовой пазухи в виде тонкой компактной полоски; в) часто виден Х-образный перекрест стенки пазухи и дна полости носа; г) на фоне просветления гайморовой пазуху выше 6–7 зубов видна полуовальная тень скулового отростка верхней челюсти и верхнечелюстного отростка скуловой кости, нередко эта тень перекрывает корни шестого (чаще) или седьмого зубов; д) позади третьего моляра имеется плотная тень бугра верхней челюсти, кзади от которого выступает крючок крылонёбного отростка; е) книзу от бугра верхней челюсти тень венечного отростка нижней челюсти. Межзубные перегородки верхней челюсти острые во фронтальном отделе и плоские в боковых отделах, находятся на уровне или не доходят до шеек 1–2 мм.

В нижней челюсти выделяют подбородок, правую и левую половины, в которых выделяют тело, угол и ветвь с венечным и мыщелковым (суставным) отростками. Костная структура нижней челюсти крупнопетлистая, неоднородная по структуре и плотности в разных отделах челюсти, с

преобладанием горизонтально расположенных балок. В зоне резцов ячейки более мелкие, в зоне моляров и углов более крупные. В основании нижней челюсти проходит интенсивная однородная полоса компактной костной ткани, ширина которой в центральном отделе достигает 5- 6 мм.

145

входного отверстия нижнечелюстного канала. Межзубные перегородки, как и в верхней челюсти, имеют острую форму во фронтальных отделах и плоскую в боковых. Высота их у взрослых на 1–2 мм ниже эмалевоцементной границы.

Височно-челюстной сустав является инкогруэнтным, «мышечного» типа. Выделяют три варианта сустава: умеренно выпукло-вогнутый, подчеркнуто выпукло-вогнутый и плоский. При первом и втором вариантах сустава замыкательная пластинка на впадине всегда толще, чем на головке.

Порядок описания снимков зубов и челюстей;

1. Общий осмотр рентгенограммы.

а) качество снимка, б) определение вида рентгенологического исследования,

в) установление объекта съемки (зуб, кость, отдел черепа).

2. Детальное изучение рентгенограммы.

а) количество зубов и корней, положение, величина и форма коронки и корня зуба; б) изучение каждого зуба - состояние контуров, полостных структур, структура тени

зуба; в) состояние периодонтальной щели и кортикальной пластинки лунки;

д) состояние костной ткани заснятой области; е) состояние мягких тканей, окружающих кость.

3. Заключение.

3. Рентгенодиагностика аномалий и пороков развития

Необходимо, прежде всего, все дисплазии зубочелючтной системы разделить на аномалии развития челюстей, аномалии зубов, и сложные (сочетанные) аномалии.

Аномалии развития челюстей подразделяются на следующие группы:

а) аномалии размеров - макрогнатия и микрогнтия верхней или нижней челюсти; б) дисплазии (изменение формы);

в) тремы и диастемы (увеличение расстояния между боковыми и центральными зубами); г) расщепление твердого нёба (часто вместе с аномалиями зубов); д) аномалии прикуса

-глубокий, часто сочетается с атрофией и деформацией межзубных перегородок,

-открытый, часто сочетается с остеопорозом межзубных перегородок,

-перекрестный;

-патологическая прогения;

-патологическая прогнатия.

Аномалии развития зубов:

а) аномалии строения - гиперплазия эмали (эмалиевые капли), гипоплазия эмали, зуб в зубе (dens in dentis);

б) аномалия формы и величины - микродентия, макродентия, разное число корней у моляров, сросшиеся зубы);

в) аномалия числа - сверхкомплектные зубы, адентия (частичная или полная); г) аномалия положения (дистопия, ротация, ретинированный зуб);

д) анкилоз - срастание корня зуба с костной тканью лунки (чаще наблюдается у вторых молочных моляров).

Сложные (сочетанные) аномалии:

а) синддром Стейнтона-Капдемона (несовершенный дентиногенез) - короткие и тонкие корни, облитерация полостных структур, очаговый гиперцементоз или разрежение верхушки зуба);

б) синдром Робена (нижняя микрогнатия, расщелина твёрдого нёба, глоссоптоз), в) синдром Гольденхара (гемифациальная микросомия), проявляется в односторонней

гипоплазии костей лицевого черепа – нижней и верхней челюстей, скуловой кости, височной кости, нередко в сочетании с аномалиями позвоночника и мочевыводящих путей.

146

в) черепно-ключичный дизостоз - верхняя микрогнатия, иногда расщелина твёрдого нёба, позднее прорезывание постоянных зубов – в 20-30 лет, ретинированные и дистопированные зубы, аномалии ключиц или других костей.

Рис. 55. а,б – зуб Гетчинсона; в – зуб Пфлюгера; г – зуб Фурнье.

4. Рентгенодиагностика травматических повреждений зубов и челюстей.

Переломы верхней челюсти. В изолированном виде практически не встречаются, а сочетаются с повреждениями других костей лицевого черепа. По Лефору выделяют три типа переломов. Верхний перелом (Лефор Ш) – линия перелома проходит через носовые и слезные кости, дно глазницы по направлению к крыловидному отростку основной кости. Средний перелом (Лефор П)

– плоскость перелома идет через те же кости, но дальше уже через челюстно-лицевой шов. Нижний перелом (Лефор I) – плоскость перелома проходит через альвеолярные отростки, верхнечелюстные бугры и нижние отделы крыловидных отростков основной кости. Косвенным признаком переломов верхней челюсти является затенение верхнечелюстной пазухи вследствие гемосинуса.

Переломы нижней челюсти чаще происходят в анатомически слабых местах: на уровне клыков и моляров, в области угла и шейке суставного отростка. В раннем детском возрасте перелом может быть по типу «зеленой веточки», самым слабым местом в возрасте 3-9 лет при травме является шейка мыщелкового отростка.

Заживление переломов с формированием костной мозоли начинается с 5-6 недели, причем этому предшествует появление пятнистого остеопороза в концах отломков. Хотя восстановление костной структуры в зоне перелома заканчивается через 3-4 месяца, линия перелома может прослеюживаться в течение 5-8 месяцев. Окончательное восстановление кости происходит через

1-1,5 года.

Перелом зуба. Зуб может ломаться в области шейки, корня, коронки, и перелом зуба, как правило сопровождается повреждением кортикальной пластинки лунки зуба. Переломы могут быть продольными, косыми, поперечными, оскольчатыми. Сращение перелома происходит редко, и в этом случае определяется муфтообразое утолщение зуба.

Вывих нижней челюсти обычно бывает только передний. Различают вывыихи полные и неполные (подвывих), односторонние и двусторонние. Так как клиническая картина вывихов достаточно определенна, задачей рентгенологического исследования является исключение сопутствющих переломов. Другое дело подвывихи, они в ряде случаев могут выявляться только на рентгенограмме, особенно патологические.

Вывих зуба может быть в направлении полости рта, и в этом случае на снимке исчезает вся периодонтальная щель, или в костное вещество челюсти (так называемый вколоченный вывих), при котором исчезает периодонтальная щель только в области верхушки.При вколоченных вывихах молочных зубов может произойти повреждение зачатков постоянных зубов, что обычно сопровождается их деформацией при дальнейшем развитии или гибелью.

147

5. Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей.

Кариес. В зависимости от глубины поражения твёрдых тканей зуба различают начальный кариес (стадия пятна, рентгенологически не выявляется), поверхностный (разрушение в пределах эмали), средний (разная степень поражения дентина) и глубокий (переход на пульпозную полость). Рентгенологически выявляется дефект (деструкция) части зуба чаще с неровными контурами. Для выявления кариозных поражений очень важно иметь достаточно «жёсткий» снимок. По Блэку выделяют 5 классов кариеса: I класс – кариес в области фиссур и естественных углублений; П класс – кариес контактных поверхностей пермоляров и моляров; Ш класс – кариес контактных поверхностей резцов и клыков; IV класс – то же, что третий, но с нарушением угла режущего края; V класс – пришеечный кариес. Рентгенологически кариес необходимо дифференцировать с клиновидными дефектами (зоны перестройки), при которых дефект эмали имеет правильную треугольную форму с четкими контурами.

Пульпит острый рентгенологически не выявляется, а косвенном признаком его наличия может служить глубокий кариес. При хроническом пульпите выявляется зазубренность контура пульпозной полости, возможны плотные мелкоочаговые тени в проекции пульпозной полости.

Периодонтит в острой стадии также обычно не имеет рентгенологической картины. Хронические формы,напротив, характеризуются определенной рентгенологической симптоматикой. При гранулирующем периодонтите выявляется расширение периодонтальной щели, чаще в области верхушки корня, истончение и исчезновение замыкательной пластинки лунки зуба, разрежение

Рис. 56. Схемы кариозного поражения зубов. а – рентгенограммы верхних центральных резцов (1 – глубокий кариес апроксимальных поверхностей центральных резцов, дефект коронок достигает полости зуба; 2 – поверхностный кариес; 3 – краевой кариес; 4 – вторичный пришеечный кариес под пломбой леченного зуба; 5 – тень пломбы); б – рентгенограммы моляров (1 – поверхностный пришеечный кариес апроксимальных поверхностей нижних моляров – краевые дефекты коронок с неровными контурами; 2 – средний кариес коронки зуба – участок деструкции в виде просветления, не доходящий до полости зуба, ограничен дентином).

148

Радикулярная (околокорневая) киста рентгенологически проявляется округлым или овальным очагом деструкции с четкими склерозированными контурами в области верхушки кариозного или депульпированного зуба. Верхушка зуба сохранена и погружена в кисту, в полости может быть несколько верхушек зубов. По мере роста кисты корни могут веерообразно расходиться, а коронки конвергировать. На нижней челюсти радикулярная киста может вызыватьсмещение нижнечелюстного канала и вздутие челюсти.

Киста носонёбного канала проявляется в виде овального или округлого дефекта костной ткани по средней линии переднего отдела твердого нёба выше корней центральных верзцов. Замыкательные платинки лунок сохранены и просдеживаются на фоне кисты.

Фолликулярная (зубосодержащая) киста рентгенологически проявляется очагом деструкции с четким склерозированным контуром в глубине челюсти с зубом или зачатком зуба внутри, причём в полость обращена коронка зуба, иногда весь зуб находится внутри. Если в кисте несколько зубов, она называется многозубной. Зубы, вокруг которой развивается фолликулярная киста, являются ретинированными и отсутствую в зубном ряду. Кисты верхней челюсти могут прорастать в верхнечелюстную пазуху или полость носа.

Одонтома. Выделяют составную и сложную одонотому. Составная одонтома (чаще на верхней челюсти) состоит из всех тканей зуба на разной стадии формирования, поэтому рентгенологически предсталена высокоинтенсивным участком затенения негомогенного характера с четкими неровными контурами. Сложная однтома (чаще на нижней челюсти), кроме элементов зуба содержит и мягкотканные компоненты (пульпа, фиброзная и эпителиальная ткань), поэтому рентгенологические она представлена высокоинтенсиным гомогенным участком затенения с ободком просветления, который от кости отграничен тонким склерозированным ободком. При больших размерах она вызывает вздутие кости.

Адамантинома (амелобластома). Выделяют солидную (массивную) и кистозную (многокамерную) формы адамантином, между которыми могут быть перходные формы. Располагаются адантиномы обычно в области угла нижней челюсти. При солидной форме рентгенологическая картина напоминает радикулярную кисту, но в отличие от неё имеет неправильную форму и обходит близлежащий корень зуба. Более часто встречающаяся кистозная форма выглядит на снимке в виде скопления множество мелкокистозных очагов перестройки костного вещества округлой или овальной формы с тонкими перегородками (симптом «мыльной пены»). Иногда внутри может находиться один или несколько непрорезавшихся зубов.

При обеих формах кость вздута, корковый слой может прерываться, корни могут рассасываться. При больших размерах адамантинома может привести к патологическому перелому нижней челюсти, они также могут озлокачествляться.

Цементома. Локализуются в области премоляров и моляров и определяются в виде очага деструкции с плотными глыбчатыми включениями различной плотности. Контур четкий, с тонкими склерозированными контурами. Рентгенологическая картина напоминает сложную одонтому, отличается небольшими размерами, более медленным ростом и другим возрастным интервалом (20 – 60 лет), в то времы как одонтомы наблюдаются у детей и подростков.

Эпулис (наддесневик). Рентгенологически на «мягком» снимке видная слабая тень опухоли, иногда с мелкими вкраплениями извести. В придлежащей кости выявляется остеопороз, резорбция кортикальной пластинки альвеолярного отростка, иногда узурация.

Рак слизистой полости рта может перейти на костные структуры челюсти, при этом на снимке выявляется поверхностная деструкция со стороны альвеолярного отростка с неровными и нечеткими контурами. При прогрессивовании процесса разрушаются межзубные перегородки и

150