4 курс / Лучевая диагностика / Sapranov_B_N_red_Luchevaya_diagnostika_2010_konvertirovan

Низкоатомные РКВ (в основном это воздух) в настоящее время имеют ограниченное применение (напр. при пневмоартрографии) и чаще применяются в сочетании с высокоатомными РКВ при исследовании органов пищеварительного тракта: ДОКография (двойное одномоментное контрастирование) желудка и толстой кишки, ирригоскопия (на третьем этапе), релаксационная дуоденография.

Высокоатомные РКВ на водной основе имеют широкое применение: для контрастирования сердца и сосудов – аортография, кардиоангиография, флебография и др.; почек и мочевых путей – экскреторная урография, цистография и др.; желудочнокишечного тракта – неотложная рентгенодиагностика. Так как они, в основном, вводятся в

кровь, нельзя со стопроцентной уверенностью исключить их побочное действие на организм человека. Основныс фактором, определяющим безопасность РКВ при внутрисосудистом введении, является осмолярность РКВ по отношению к белкам крови, поэтому сейчас существует классификация РКВ по осмолярности: высокоосмолярные водные РКВ – все ионные, за исключением гексабрикса, низкоосмолярные – все неионные и гексабрикс, и изооосмлярные – визипак. Сечас принцип выбора водного РКВ зависит от возраста – детям необходимо применять только неионные РКВ, а у взрослых выясняется аллергоанамнез – если он благополучный, использую ионные РКВ, если неблагоприятен - только неионные препараты.

Выделяют реакции и осложнения на внусосудистое введение РКВ. Возможные реакции и осложнения на внутрисосудистое введение водных РКВ наблюдаются чаще в первые 30 минут после введения, поэтому обязательно проведение пробы на тот препарат, с которым предполагается исследование. Она выполняется непосредственно перед рентгеноконтрастным исследованием, при этом внутривенно вводят 1-2 мл используемого препарата и наблюдают за состоянием больного в течение 2-3 минут. При отсутствии признаков непереносимости РКВ, вводится вся диагностическая доза (обычно это 20 - 60 мл). Введение РКВ должно проводиться в рентгеновском кабинете в присутствии рентгенолога и лечащего врача, результаты пробы заносятся в историю болезни.

Реакции на РКВ подразделяют на лёгкие, средние и тяжелые. К реакциям лёгкой степени относятся появлениие чувства жара, сухости во рту, нехватки вохдуха, тошноту, вазалгию. Они не требуют лечения, но если наступают до окончания введения контраста, введение его необходимо прекратить. К реакциям средней степени относят сильную тошноту, рвоту, озноб, падение АД более чем на 20 мм, зуд, крапивницу. Здесь необходимо проводить комплекс медикаментозной терапии. Реакции тяжелой степени уже относят к осложнениям, ибо они проявляются аллергическими симптомами и гемодинамической недостаточностью – резкое падение АД, астматический статус, коллапс, нарушения сердечной деятельности, судороги. В этом случае необходимо срочно вызывать реаниматолога, а до его прихода начать проведение медикаментозной терапии. К осложнения на РКВ относят и дисфункцию почек – КИН (контраст индуцированная нефропатия), которая может проявиться у отдельных пациентов в течение 38-72 часов после внутрисосудистого введения РКВ.

Для своевременного оказания помощи больному в рентгенодиагностических кабинетах, где проводятся внутривенные контрастные исследования, должны находиться аптечки с набором необходимых медпрепаратов.

13

1.8. Описание (интерпретация) рентгенограмм

Интерпретация рентгенограмм должня проводиться в определенной последовательности. Это снижает риск пропуска рентгеновской симптоматики и позволяет получение ложной информации. Выделяют следующие этапы интерпретации рентгеновского снимка (по Л.Д. Линденбратену):

1.Общий осмотр.

2.Детальное описание.

3.Сопоставление с данными предыдущего рентгенологического или другого лучевого исследования.

4.Сопоставление с клиническими данными и определение патоморфологической и патофизиологической сущности выявленной симптоматики.

5.Заключение.

Все этапы, кроме второго, абсолютно идентичны, независимо от того, снимок какого органа описывается. Второй этап имеет строгую специфичность, так как здесь приходится учитывать анатомические особенности исследуемого органа, его топографические взаимоотношения с другими органами, особенности рентгеновской семиотики.

Прежде чем разместить снимок на негатоскопе, необходимо ознакомиться с его маркировкой – ФИО, возраст больного, дата исследования, название лечебного учреждения. Снимок размещается на негатоскопе таким образом, чтобы маркировка была обращена к интерпретатору. Кроме того, на снимке обычно имеются буквы «П» или «Л», что означает правую или левую половину туловища, правую или левую конечность. На линейной томограмме указывается ещё глубина среза (обычно от дорсальной поверхности тела) в сантиметрах.

Описание первого этапа включает в себя следующие разделы: а)оценка качества снимка, б)определение вида рентгенологического исследования, в)установление объекта съёмки (орган, часть тела), г)определение проекции исследования, д) разграничение нормы и патологии в общих чертах..

1а. Оценка качества снимка включает в себя исключение артефактов, определение "жёсткости" и контрастности снимка, оценка его резкости. Артефакты – это различные дефекты эмульсионного слоя вследствие производственного брака или неправильного обращения с пленкой – царапины и срывы эмульсионного слоя, светлые пятна от склеивания при проявлении, темные пятна от засветки, цветные пятна вследствие погрешностей при фотохимической обработке. В настоящее время, в связи с внедрением в процесс фотохимической обработки проявочной техники, количество артефактов резко снизилась. Жёсткость – это степень проработки структуры органа. Например, на «мягком» снимке кости не видно внутреннее строение её, т.е. костные балки и ячейки, просвет костно-мозгового канала. Для снимка каждого органа есть свой критерий жёсткости рентгенограммы, и о них будет сказано ниже. Контрастность снимка есть степень разграничения «белого» и «чёрного» на рентгенограмме. Выделяют слабоконтрастный снимок («вялый» снимок), снимок средней степени контрастности, повышенной контрастости. В идеале снимок должен быть средней степени контрастности, однако и здесь могут разные требовния для того или другого органа. Резкость снимка может зависеть от разных факторов, чаще это банальное шевеление пациента в момент рентгенографии. Поэтому снимаемую часть пациента лучше всегда фиксировать, для чего имеются различные приспособления.

1б. В названии вида рентгенологического исследования обычно указывают рентгенологическую методику и тот орган, который был подвергнут исследованию. Например: рентгенограмма правого плеча, прицельная рентгенограмма желудка, томограмма корня правого легкого, ДОКограмма толстой кишки, флебограмма левой голени, холецистограмма, экскреторная урограмма и т.д.

1в. Учитывая анатомическое и топографическое строение органа или части тела, изображенных на снимке, определяют объект рентгенографии. Например: снимок таза,

14

грудной клетки, правого плеча и т.д. Если имеется изображение нескольких органов, и один из них контрастирован, объектом исследования считается именно этот орган. Например: если на рентгенограмме изображена правая половина живота с контрастированным жёлчным пузырем, снимок будет называться «холецистограмма».

1г. Проекция исследования определяется исходя из маркировки снимка и характера расположения изображенных органов на рентгенограмме.

1д. Разграничением "нормы" и "патологии" начинается диагностический процесс. Оценив рентгеновское изображение органа и зная его анатомическое строение (форма, размер, контуры, структура), мы выделяем зону интереса, то есть предполагаемой патологии, и даем ее подробное описание. Но это уже является вторым этапом интерпретации рентгенограммы, который подробно будет рассмотрен при изучении частной рентгенодиагностики.

Третий этап – проводится в том случае, если есть данные предыдущего рентгенологического или другого лучевого метода исследования. В этом случае необходимо оценить динамику рентгенологической картины или сопоставить полученные данные с данными другого лучевого метода.

Четвертый этап. Выявив и описав рентгенологические признаки заболевания, необходимо дать им патоморфологическую и патофизиологическую оценку и сопоставить с клиническими данными больного, подтверждая или отвергая предполагаемое заболевание. Этот этап обычно не находит своего отражения в протоколе, то есть проводится мысленно.

Пятый этап – формулировка рентгеновского заключения. Оно может быть в виде двух вариантов: определенное и предположительное. В первом случае в заключении указывается конкретное заболевание, например: правосторонняя пневмония в стадии опеченения, язва антрального отдела желудка, остеобластическая саркома правого бедра и т.д. Во втором случае определяется рентгенологический синдром или сущность патологического процесса, иногда с перечислением наиболее вероятных заболеваний, могущих дать схожую рентгенологическую картину, например: опухоль средостения (тимома?. дермоидная киста?), врожденный порок сердца (дефект межпредсердной перегородки?, дефект межжелудочковой перегородки?), доброкачественная опухоль левой плечевой кости (киста?, хондрома?) и т.д.

радионуклидов или радиофармпрепаратов (РФП – химическое соединение, меченное радинуклидом с известными фармакологическими и фармакокинетическими характеристиками) в организм больного или во взятые от него биологические субстанции (кровь, кусочки тканей, выделения) с последующей регистрацией радиоактивного излучения.

2.2. Методы радионуклидной диагностики.

Существуют две группы методов РНД:

а) методы «in-vivo» диагностики, т.е. прижизненное изучение кинетики и распределения введенного в организм РФП, и

б) методы «in-vitro» диагностики, т.е. измерение радиоактивности биологических образцов вне организма, после их смещивания в пробирке с РФМ - радиоиммунологический анализ (РИА).

При проведении исследований «in-vivo» РФП вводится в организм, чаще всего, внутривенно. РФП предъявляется ряд требований. Первое требование состоит в том, чтобы РФП, включаясь в обмен веществ или, перемещаясь с током крови, отражал бы какую-либо функцию организма (или отдельного органа). Согласно второму требованию, РФП должен создавать минимальную лучевую нагрузку в организме пациента. Активность введенного в организм человека РФП со временем уменьшается как

15

вследствие физического процесса распада его атомов, так и в связи с выведением его из организма. Время, в течение которого активность введенного препарата уменьшается вдвое за счет обоих процессов, называют эффективным периодом полу-выведения (Тэфф). Для радиодиагностических исследований обычно используют радионуклиды, испускающие гамма-лучи с коротким Тэфф. Очень важно и третье требование: радионуклид должен испускать такие фотоны, которые удобно регистрировать методом наружной регистрации. Существуют следующие виды радиоунклидных исследований «in vivo».

Сцинтрафия. Метод визуализации органа по пространственному распределению в нём РФП с последующей регистрацией фотонов с помощью сцинтилляционного детектора или детекторов. Метод даёт возможность оценить морфологическое и функциональное состояние органа. Выделяют несколько видов сцинтиграфии.

Статическая планарная сцинтиграфия. Самый простой вид сцинтиграфии. Здесь, после введения радиоиндикатора, регистраруется распределение его в органе неподвижным детектором, захватывающим в поле зрения весь орган. Определяют форму, размер и характер контуров органа, и, самое главное, участки аномального накопления индикатора – высокого или низкого («горячие» или «холодные» очаги). Метод применятся для выявления опухолевых поражений паренхиматозных органов.

Сцинтиграфия всего тела. Вариант статической сцинтиграфии, однако здесь стол с пациентом или детектор перемещаются в горизонтальной плоскости, что позволяет провести регистрацию фотонов радиоиндикатора со всего организма или какой-то его части. Широко применяется при исследовании костного скелета - остеосцинтиграфия с целью выявления множественного поражения патологическим процессом, например поиск метастазов.

Динамическая сцинтиграфия. В отличие от статической, здесь выполняется серия сцинтиграмм с определённым временным интервалом. Это позволяет, помимо анатомических, изучать и функциональные характеристики органов, напр. выделительную функцию печени, фильтрационную и экскруторную функцию почек и т.д.

Иммуносцинтиграфия – визуализация опухолей по моноклональным антителам, которые получают путём иммунизации на животных вытяжек антигенов из удалённых злокачественных опухолей. Достаточно точный метод диагностики злокачественных новообразований. Шировое применение метода тормозится ограниченным набором специфических моноклональных антител.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ, томосцинтиграфия). В дланном случае регистрация фотонов радиоиндикатора из исследуемого органа осуществляется с помощью одного, двух или трёх детекторов, вращающихся вокруг тела пациента по какой-то орбите (круговой, эллиптической или сложно-адаптивной). Число получаемых срезов от 32 до 128, толщина срезов от 4 до 10 мм, реконструкция возможна в различных проекциях. Это позволяет получать не только анатомо-топографические характеристики органа, но и позволяет изучать биохимические, физиологические и транспортные процессы. Применяют для диагностики объёмных образований и сосудистых нарушений головного мозга, для раннего выявления ТЭЛА, для выявления участков нарущения кровообращения при ИБС.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – метод радионуклидной диагностики, основанный на применении ультра короткоживущих РФП, меченых позитронными излучателями - 15О, 13N, 11С, 18F-ФДГ. Тэфф. этих препаратов составляет 2, 10, 20,4 и 110 минут. Это ПЭТ дает возможность изучать функциональные изменения и жизнедеятельность тканей на молекулярном уровне, например метаболизм глюкозы, утилизацию кислорода, оценка кровтока и перфузии, оценка концентрации и сродства специфических рецепторов. А так как функциональные изменения предшествуют морфологическим, изучение клеточного метаболизма дает возможность диагностировать ряд заболеваний ранее, чем с помощью КТ и МРТ. По существу это единственный метод

16

для оценки метаболических процессов in vivo. Метод применяется в кардиологии для изучение перфузии и кровтока в миокарде при ишемической болезни, для опрелеления жизнеспособности миокарад после инфракта миокарда; в неврологии для выявления эпилептогенных фокусов и в диагностике различных видов деменции; в онкологии при диагностике и стадирования опухолей головного мозга, лёгких, молочной железы, толстой кишки, для оценки результатов химиотерапии, для выявления рецидивов опухолей.

Ниже (таблица 2) перечислены РФП и методики РНД «in vivo”, используемые в настоящее время в клинической практике.

Таблица 2. Методы РНД «in vivo”.

17

терапии

Радиоиммунный анализ - РИА. При проведении исследований «in-vitro» РФП в организм не вводится, т.е. это неионизационный метод лучевого исследования. РФП добавляются в биологические субстанции, чаще всего в кровь, взятую у пациента из вены. РИА позволяет определить содержание различных веществ экзогенного и эндогенного происхождения в крови - лекарственные препараты, гормоны, микроэлементы, ферменты, и др. Для проведения РИА необходим набор реагентов (немеченый антиген, меченый антиген, стандартные растворы, антисыворотка, реактивы для разделения комплекса «антиген-антитело» от непрореагировавших компонентов). Для каждого определяемого компонента необходим свой набор реагентов.

Методика проведения исследования включает следующие основные этапы: - подготовка образцов и стандартов, разведение, пипетирование, добавление антисыворотки, добавление метки, инкубация, добавление разделяющего агента, процедура разделения, радиометрия проб, расчет результатов. Общее время исследования может занимать одну-две недели от момента взятия крови у больного.

Радиоиммунологический анализ по сравнению с биологическими и биохимическими методами исследования имеет ряд преимуществ: высокая чувствительность, позволяющая определить малые количества вещества (10-9–10-13 г/мл); специфичность, обусловленная принципом иммунологических реакций; высокая точность и воспроизводимость метода. К недостаткам относится сравнительная дороговизна стандартного набора реагентов для каждого конкретного компонента крови.

3.Ультразвуковая диагностика (УЗД).

3.1.Принцип УЗД. Ультразвуковая диагностика – метод визуализации органов и тканей с помощью ультразвуковых волн. В силу своей простоты, безвредности и эффективности широко применяется в медицине – особенно на ранних стадиях диагностического процесса.

3.2.Физика ультразвука. Звук - это механическая продольная волна, распространяющаяся в упругих средах (твердых, жидких, газообразных), в которой колебания частиц находятся в той же плоскости, что и направление распространения энергии. Звуковые колебания с частотой свыше 20 000 в секунду (20 КГц) называются ультразвуком. С диагностической целью применяют ультразвук с частотой от 2 до 20 МГц. В отличие от электромагнитных волн (к которым относится и рентгеновское излучение), для распространения звука необходима среда, т.е. волна переносит энергию, но не материю, в вакууме ультразвук не распространяется. Энергия диагностического ультразвука не превышает 0,05 Вт/см2, он практически не вызывает биологических эффектов. Высокочастотный диагностический ультразвуковой сигнал гасится воздухом, поэтому зона исследования покрывается гелем, что создает полноценную среду для передачи сигнала с датчика в ткани.

Принципы построения ультразвукового изображения. Ультразвук вырабатывается пьезокристаллом (в современных аппаратах их несколько), размещенным в датчике УЗсканера. Ультразвуковые волны в виде узкого пучка направляются в исследуемую часть

18

тела и претерпевают изменения – ослабляются, поглощаются, преломляются, отражаются, интерферируют и т.д. Измененная ультразвуковая волна отражается от границы двух разных по плотности сред и возвращается к датчику.

Отраженные эхо-сигналы принимаются тем же пьезокристаллом датчика и после компьютерной обработки преобразуются в ультразвуковое изображение. При этом учитывается время возвращения сигнала и его интенсивность. Скорость распространения ультразвуковой волны разная в различных тканях – минимальная в воздухе – 348 м/с, максимальная в костной ткани – 4050 м/с, но при обработке поступившего сигнала используется усредненная скорость волны – 1540 м/с. Использование указанной величины позволяет осуществить калибровку диагностических приборов при измерениях. Разные ткани по-разному проводят ультразвук, а, значит, отраженные сигналы имеют различную интенсивность, их пространственное расположение геометрически подобно анатомическим структурам. Особенностью УЗИ является изображение среза органа, а не его проекции на плоскость, характерной для рентгеновского исследования. Соответственно, если ультразвуковой луч проходит через исследуемый орган мимо патологического очага, то на экране монитора изображения этого очага не получится. И наоборот, если патологический очаг, находясь вне органа, проецируется на него, то и на полученной эхограмма этот очаг будет выглядеть как бы «в органе».

Для улучшения качества изображения в ультразвуковой диагностике используют так называемые акустические окна – ткани и структуры, расположенные между ультразвуковым датчиком исследуемым объектом. Они должны соответствовать ряду требований:

- высокая звукопроводимость; оптимальное вещество для акустического окна – гомогенная жидкость, классический пример акустического окна – осмотр органов малого таза через наполненный мочевой пузырь;

-ткани не должны значительно рассеивать ультразвук;

-малое расстояние между датчиком и исследуемым объектом (кроме всего

прочего, это позволяет использовать высокочастотные датчики с большей разрешающей способностью);

- ширина акустического окна должна быть больше исследуемого объекта или хотя бы сопоставима с ней.

Хорошими акустическими окнами могут быть печень или мышцы. В противном случае акустическое окно можно создать – наполнить, например, желудок жидкостью для осмотра поджелудочной железы или сместить датчиком петли кишечника для этих же целей.

3.3. Основные методы УЗД.

Методы ультразвукового исследования по способу генерирования, обработки сигнала и построения ультразвукового изображения можно разделить на 4 группы:

одномерную эхографию (А-режим или метод и М-режим), двухмерную эхографию (В-режим), 3-х и 4-мерную реконструкцию изображения (3Д и 4Д режимы), допплерография в разных вариантах

Кроме того, используется сочетание некоторых из перечисленных методов, а также применение эхоконтрастов.

А-режим (от англ. amplitude – амплитуда) – заключается в воспроизведении эхосигнала в виде пиков на прямой линии. Высота пиков характеризует интенсивность отражения сигнала от границы двух сред на его пути, а расстояние между пиками соответствует расстоянию между структурами на пути сигнала. Метод до сих пор применяется в промышленной дефектоскопии. В медицине практически утратил свою актуальность. Применялся при исследовании мозга – эхоэнцефалография, при изучении

19

структур глазного яблока – эхоофтальмография, для оценки толщины подкожно-жировой клетчатки, при поиске жидкости в гайморовых пазухах – эхогайморография.

М-режим (от англ.motion – движение) - показывает одновременное сканирование движущихся структур с разверткой изображения во времени. Благодаря развертке во времени формируется двумерное изображение, состоящее из множества кривых линий различной яркости. По вертикали отображается величина расстояния от объекта до датчика, по горизонтали – время сканирования. Метод применяется для исследования движущихся объектов, чаще сердца - эхокардиография. Позволяет оценить толщину и особенности движения миокарда и состояние клапанного аппарата сердца.

В-режим (от англ. brightness – яркость) – самая распространённая методика в ультразвуковом сканировании. Её ещё называют ультразвуковым сканированием, но это всё же не плоскостное, а суммационное изображение толщи органа. Используется практически во всех областях применения диагностического ультразвука – от исследования суставов до акушерства и кардиологии. Изображение представляет из себя мозаику из множества точек – пикселов, яркость которых (то есть степень «белизны» или «черноты») определяется интенсивностью отраженных от объекта эхосигналов – так называемая «серая шкала». Исследование идёт в режиме real time – сканирование в масштабе реального времени. При этом неподвижные изображения - кадры (результат каждого полного прохода луча через исследуемую зону) с большой частотой сменяют друг друга, создавая впечатление движения. То есть, у исследователя имеется возможность «в живую» наблюдать динамические процессы, происходящие внутри тела пациента. Метод основан на получении ряда анатомических срезов через те или иные плоскости тела, выбираемые исследователем, с полседующим анализом полученных изображений. Фактически происходит прижизненное изучение анатомии того или иного органа пациента.

Разрешающая способность ультразвуковых датчиков в выявлении патологических процессов, локализованных на различной глубине, значительно отличается. Для исследования глубоко расположенных областей используются низкочастотные датчики, но при этом снижается чувствительность метода. Для исследования поверхностных структур человеческого тела нужны высокочастотные датчики, которые значительно увеличивают разрешающую способность метода.

Изображение на экране может быть прямоугольным, трапециевидным или в виде сектора, что зависит от конструкции датчика (датчики соответственно называются линейными, трапециевидными, секторными и др.).

В зависимости от доступа для проведения осмотра все УЗ-исследования делятся на чрескожные, полостные (трансвагинальные, трансректальные, трансуретральные, транспищеводные и эндоскопические), инвазивные (интраоперационные).

3Д режим является результатом компьютерной обработки информации, полученной в В-режиме. После сложной цифровой обработки объема информации, полученного при выполнении последовательных срезов в В-режиме, создается виртуальное трехмерное статическое изображение неподвижного объекта. Возможность трехмерной реконструкции изображения напрямую связана с высокой производительностью компьютерной системы, обрабатывающей полученную информацию. Метод позволяет проводить точный анализ объемов изучаемых объектов, получать любой срез практически в любой плоскости сканирования (в том числе и венечный) и уточнять данные, полученные с помощью двухмерной эхографии. Полученные данные можно сохранить на жестком диске и проанализировать после исследования (так называемое «повторное виртуальное исследование»).

Наибольшее распространение получили ледующие способы реконструкции: поверхностная реконструкция (удобен для исследования личика плода и

суставной поверхности);

20