4 курс / Лучевая диагностика / Sapranov_B_N_red_Luchevaya_diagnostika_2010_konvertirovan

симптомы поражения 4. Рентгенограмма с дислокацией желудка.

Определить характер заполнения органа, выявить рентгенологические симптомы поражения

5. Рентгенограмма с кишечной непроходимостью.

Определить уровень и рентгенологические симптомы поражения 6. Холангиограмма.

Определить вид холангиографии.

7.Обзорный снимок брюшной полости с перфорацией полого органа. Выявить симптомы поражения.

8.Обзорный снимок брюшной полости с острой механичевкой непроходимостью. Выявить симптомы поражения.

9.КТ-сканы желудка.

Найти участок поражения и форму опухоли. 10. КТ-сканы поджелудочной железы.

Определить органы брюшной полости, найти анатомические изменения. 10. КТ печени.

Определить органы брюшной полости, найти анатомические изменения.

8. Тест-вопросы.

1.Поиск рентгенопозитивных инородных тел начинают с а) обзорной рентгенографии органов грудной клетки,

б) обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полости,! в) контрастного исследования пищевода и желудка.

2.Докография желудка показана для обнаружения

а) изъязвлений слизистой, б) аномалий развития, в) малых опухолей.!

3.Бариевая взвесь проходит через пищевод за а) 5 - 7 секунд,!

б) 15 - 20 секунд, в) 20 - 30 секунд.

4.При поиске опухолевых поражений 12-ти перстной кишки и головки pancreas применяют

а) традиционную дуоденографию, б) релаксационную дуоденографию,! в) прицельную дуоденографию.

5.Для быстрого контрастирования тонкой кишки используют методику

а) приема стакана бария одномоментно, б) приема стакана бария порционно,

в) приема стакана бария и стакана прохладной воды.!

6.После приема бария per os он заполняет слепую кишку через а) 2 – 3 часа, б) 5 – 6 часов,

в) 10 – 12 часов.!

7.Для изучения функционального состояния толстой кишки используют метод а) ирригоскопии,1 б) докографии,

в) перорального контрастирования.

8.Перистальтические волны в желудке идут с интервалом

а) 5 – 7 секунд,

122

б) 20 – 30 секунд, в) 1 – 2 минуты.!

9. На обзорном снимке брюшной полости обнаружено серповидное просветление под правым куполом диафрагмы. Это возможно при

а) перфорации полого органа,!

б) острой кишечной непроходимости, в) поддиафрагмальном абсцессе.

10. Для ахалазии пищевода характерно а) локальное расширение и диффузное сужение,

б) локальное сужение и диффузное расширение,! в) локальное сужение и локальное расширение.

11. Пульсионный дивертикул имеет форму: а) треугольника, б) овала,

в) неопределенную.!

12.Для спазма пищевода характерно а) диффузное сужение,!

б) диффузное сужение и супрастенотическое расширение, в) локальное сужение и супрастенотическое расширение.

13.Основным рентгенологическим симптомом язвы желудка является: а) симптом указательного перста, б) симптом ниши, !

в) симптом дефекта заполнения.

14.Характерным рентгенологическим симптомом опухоли желудка является а) симптом указательного перста, б) симптом ниши, в) симптом дефекта заполнения.!

15.Для доброкачественной опухоли желудка характерно

а) отсутствие перистальтики, б) ослабление перистальтики, в) сохранность перистальтики.!

16.Для хронического энтероколита характерно а) конвергенция складок слизистой, б) атипичность рельефа слизистой,!

в) дивергенция складок слизистой.

17.При полипах наблюдается:

а) конвергенция складок слизистой, б) дивергенция складок,!

в) отсутствие складок.

18.Для стеноза привратника характерен симптом а) чаши Клойбера, б) чаши с молоком,!

в) Штирлина.

19.Диффузное сужение с укорочением толстой кишки и наличием атипичного рельефа слизистой характерны для

а) неспецифического язвенного колита,! б) атонического колита, в) болезни Гиршспрунга.

20.Выберите оптимальную позицию пациента для рентгенографии при подозрении на перфорацию полого органа

а) ортопозиция, б) трохопозиция,

123

в) латеропозиция на правом боку.

21. Для язвенной болезни желудка характерна а) дивергенция складок слизистой оболочки,

б) конвергенция складок слизистой оболочки,! в) атипичность складок слизистой оболочки.

22.Неспецифический язвенный колит дает на рентгенограмме синдром а) диффузного расширения просвета органа, б) диффузного сужения просвета органа,!

в) дислокации органа.

23.При болезни Гиршспрунга характерен синдром:

а) локального сужения и диффузного расширения,! б) локального расширения и диффузного сужения, в) локального сужения и локального расширения.

24.Выберите контраст для итраоперационной холангиографии: а) БАР-Випс, б) телебрикс,!

в) липиодол.

25.Для диагностики объемных поражений печени наиболее информативен метод а) радиоизотопной сцинтиграфии, б) КТ,!

в) УЗИ.

26.Фиброскоп нужен для холангиографии

а) интраоперационной, б) чрескожной чреспеченочной, в) РХПГ.!

27. Выберите оптимальный контраст для целиакографии а) омнипак,1 б) липиодол, в) телебрикс.

Литература.

1.Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Лучевая диагностика. Учебник для студентов педиатрических факультетов. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 680 с.

2.Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов пищеварительного тракта. М.,

ВИДАР, 2010. – 300 с.

3.Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической практике. Руководство для врачей. М., 1995 г.

4.Линденбратен Л.Д. Методика изучения рентгеновских снимков. М., 1971 г.

5.Линденбратен Л.Д, Королюк. И.П. Медицинская радиология. Учебник для студентов мед.вузов. М., 2000. – 672 с.

6.ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА. Под ред. проф. Г.Е.Труфанова. Том 1. Учебник для вузов.

М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 416 с.

7.ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ПЕДИАТРИИ. Под ред.А.Ю.Васильева. М., «ГЭОТАР-

Медиа», 2010. - 368 с.

8.Михзйлов А.Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии. Минск, 1994 г.

9.Руцкий А.В., Михайлов А.Н. Рентгеноанатомический атлас, т. 2. Болезни внутренних органов. Минск, 1987. – 320 с.

10.Терновой С.К., Синицын В.Е. Лучевая диагностика и терапия. Учебник. М., «ГЭОТАР-

Медиа», 2010. - 304 с.

124

степень смещения почек (снимки в ортопозиции), своевременность выведения контрастного препарата из почек и морфологические характеристики мочевого пузыря (снимок на 25 – 30').

Инфузионная урография. Является, по существу, разновидностью экскреторной урографии

ивыполняется тогда, когда удельный вес мочи по данным пробы Зимницкого не превышает 1015. В этом случае 60 мл водорастворимого контраста смешивают с 80 – 100 мл 5% глюкозы и с помощью системы для переливания всё это вводится струйно-капельно в течение 5 – 7 минут. Снимки осуществляются по той же схеме, что и при экскреторной урографии.

Ретроградная пиелоурография. Визуализация мочеточников и лоханок путем введения контрастных препаратов (кислород, водорастворимые) с помощью мочеточниковых катетеров, введённых через мочеиспускательный канал. Показана для детального морфологического изучения лоханок и мочеточников в случае неудовлетворительной их визуализации при внутривенной Урографии, например, при стриктурах и перегибах мочеточников, при новообразованиях лоханки.

Антеградная урография. Метод непосредственного введения контрастного препарата в лоханку чрескожной пункции или через дренажную трубку. Используется в случаях невозможности проведения экскреторной урографии (низкий удельный вес мочи), ретроградной пиелографии (стрикутра мочеиспускательного канала, малый объём мочевого пузыря). а также для выяснения причин обструкции верхних мочевых путей, если таковые развились в послеоперационном периоде.

Цистография. Методика визуализация мочевого пузыря с помощью водорастворимых контрастных препаратов. Выделяют нисходящую и восходящую цистографию. Методика нисходящей цистографии не отличается от экскреторной урографии - после внутривенного введения РКВ снимок выполняется на 30'. Восходящая цистография заключается во введении разведённого в два раза РКВ через мочеиспускательный канал. Показаниями явлются подозрения на аномалии развития, на разрыв мочевого пузыря у больных с травмами тазовой области. При определении степени прорастания опухоли предстательной железы в мочевой пузырь используют

иметод пневомоцистографии, когда в мочевой пузырь вместо водного РКВ вводят воздух.

Микционная цистография. Обязательная методика при подозрении на пузырномочеточниковый рефлюкс у детей. После заполнения РКС мочевого пузыря снимки выполняются в момент мочеиспускания, что и даёт возможность выявить заброс контраста из мочевого пузыря в мочеточники.

Почечная ангиография. Метод показан при стенозах, тромбозах и эмболиях почечных артерий, для дифференциации злокачественных и доброкачественных новообразований. Контраст вводится трансфеморальным доступом по Сельдингеру (см. раздел "Радиология сердечнососудистой системы") с использованием дигитальных технологий.

Уретрография. Метод показан при стенозах и свищах уретры. Выполняется в двух модификациях: микционная уретрография и прямая ретроградная уретрография. Микционная уретрография является продолжеием экскреторной цистографии и выполняется при наполнении РКВ мочевого пузыря в момент мочеиспускания. Прямая ретроградная выполняется с помощью катетера.

Метро(гистеро)сальпингография). Метод определения проходимости маточных труб при обследовании женщин с бесплодием. С помощью специального катетера-шприца в полость матки вводтся водные РКВ, которые при сохранности просвета маточных труб издиваются в брюшную полость.

1.2. Компьютерная томография.

КТ с введением РКВ является высоко информативным методом визуализации коркового и мозгового вещества почки, лоханки и мочеточников, и применятся приподозрении на опухоли и кисты почек, абсцессов, опухолей надпочечников и других забрюшинных новообразований, поиска пораженных лимфоузлов. Выполняется чаще после УЗИ почек, если возникают какие-то сомнения в наличии патологии, особенно если речь идет о верхних полюсах почек. КТангиография почек в настоящее время с успехом заменяет почечную ангиографию как более

126

просой и более информативный метод, особенно при дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей.

1.3. Магнитно-резонансная томография.

МРТ является наиболее информативным методом в визуализации половых органов, так как даёт идеальное представление как о топографии, так и о структуре тазовых органов При наличии эндоректальной катушки возможна визуализация архитектоники предстательной железы, а также структуры семенных протоков и уретры.

1.4.Методы УЗИ.

Внастоящее время УЗИ является основным методом лучевой диагностики заболеваний почек и мочевого пузыря.

Трансабдоминальное исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы

проводится трансабдоминально как в режиме В-сканирования, так и при использовании допплероэхографических методик. Нормальные мочеточники, за исключением лоханочномочеточникового и интрамурального сегментов, не доступны трансабдоминальному УЗИсканированию, и видны только при расширении их более 5 мм.

Особенность трансабдоминального исследования мочевого пузыря и предстательной железы состоит в том, что в качестве акустического окна используется наполненный мочевой пузырь.

ТРУЗИ (трансректальное исследование предстательной железы), при котором высокочастотный датчик вводится в прямую кишку на уровень расположения предстательной железы.

Цветная допплерография сосудов почек на различных уровнях (начиная с уровня почечных артерий, что будет рассмотрено в главе 3).

1.5. Радионуклидные методы исследования мочевых органов.

Изотопная ренография. Процедура исследования заключается во внутривенном введении гиппурана I-131 и синхронной графической регистрации радиоактивного излучения с области почек. Почечная кривая (собственно ренограмма) разделяется на три сегмента. Первый сегмент, сосудистый (крутой подъём кривой), отражает состояние кровоснабжения почки и продолжается в среднем 20-30 сек. Второй сегмент (более медленный подъём кривой) называется секреторным, продолжительность его в норме 3-4 мин., и заканчивается он пиком - точкой наивысшего подъема кривой. Эта точка является периодом временного равновесия между процессом накопления и экскрецией гиппурана в почке. Скорость и высота подъема второго сегмента кривой ренограммы прямо пропорциональны способности канальцевого эпителия почки транспортировать гиппуран. Третий сегмент ренограммы отражает преимущественно выведение РФП из почки. Вначале происходит быстрое (в течение первых 10 мин.) выведение РФП, после чего темпы снижения кривой в норме снижаются, отражая факт выведения большей части гиппурана в мочевой пузырь. В норме разница в высоте амплитуды кривых правой и левой почек не должна превышать 10%.

При нарушении урокинетики могут встречаться следующие изменения ренограммы. Снижение амплитуды кривой может быть за счет первых двух сегментов. Изменение первого сегмента (сосудистого) наиболее характерно при стенозе почечной артерии. Одностороннее снижение амплитуды кри-вой и удлинение времени достижения максимума в типичном варианте наблюдается при пиелонефрите, а с двух сторон – при гломерунефрите. Удлинение времени достижения максимума, сочетающегося с повышением амплитуды кривой, обусловлено задержкой оттока мочи из чашечно-лоханоч-ной системы при нормальной секреторной активности почек. Удлинение третьей фазы встречается при обструктивной уропатии, при резком сокращении диуреза, гипотонии чашечно-лоханочной системы или всего мочевого тракта.Наличие механического препятствия для оттока мочи по верхним мочевыводящим путям в сочетании с нарушением секреторной функции почки проявляется в увеличении продолжительности экскреторного сегмента и снижением темпа выведения гиппурана (удлинение времени полу выведения). При полном отсутствии секреторной функции почки на ренограмме высота

127

начального подъема (сосудистый сегмент) незначительная и вслед за ней наступает снижение кривой до нулевой линии. Для проведения радиоизотопной ренографии с гиппураном практически нет противопоказаний. Ввиду быстрого выведения препарата из организма, доза облучения критического органа (почек) чрезвычайно мала, что позволяет осуществлять динамическое наблюдение при заболеваниях почек.

Динамическая реносцинтиграфия проводится на гамма-камере с РФП ДТПА-99м Тс, который вводится внутривенно активностью до 400 МБк. Метод позволяет оценить как транспортную, так и обменные фазы прохождения РФП через почки. Анализ серий кадров гаммасцинтиграмм, снятых с различных зон (частей почек), позволяет получить представление о перфузии, клубочковой фильтрации и об уродинамике каждой почки в отдельности. При динамической гамма-топографии можно установить, одновременно ли достигает РФП обеих почек, одинаково ли они кровоснабжаются, имеются ли в них участки повышенной или пониженной васкуляризации.

ОФЭКТ, выполненная в динамичеком режиме, эффективна в изучении функции как отдельных сегментов, так и суммарной функциини почек, и оценить, таким образом, клубочковую фильтрацию и канальцевую секрецию упочек.

ПЭТ эффективна в диагностике малых и рецидивирующих опухолей почек, простаты и яичек и отдаленных метастазов любой локализации. Так, ПЭТ с 11С-ацетет натрием является специфической методикой распознования рака предстательной железы и её метастазов.

2. Рентгеноанатомия почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Почки располагаются на уровне Th12-L4 у детей и Th12-L3 у взрослых, причём в 60-70% левая почка выше правой. Смещаемость почек (вдох-выдох или орто – трохопозиция) не превышает 1,5 позвонка. Форма почек овоидная, размеры – 11-13 см в длину и 5-6 см в ширину, то есть поперечник почки составляет 50% длины. Угол наклона осей почек у детей до 3-х лет составляет 9-11о , у взрослых – 20-24о . Медиальные края почек совпадают с наружными краями поясничных мышц, отделяясь от последних тонкой полоской просветления. Контуры поясничных мышц должны быть чётко видны, и отсутствие контура одной мышцы обычно является патологическим признаком (на снимке с хорошей подготовкой пациента).

дугообразно искривляются кнаружи.

Мочевой пузырь располагается над лонным сочленением, имеет округлую форму у мужчин и овоидную, нередко с вдавлением по верхнему контуру, у женщин. Контуры его ровные и чёткие, вокруг нередко мелкие, оводной формы, известковые тени – флеболиты.

128

Порядок интерпретации второго этапа при описания рентгенограмм мочевых органов: а) состояние костной системы и поясничных мышц; б) поиск плотных очаговых теней; в) положение, форма, размер и контуры почек;

г) состояние ЧЛС, соотношение паренхимы и ЧЛС; д) состояние мочеточников и мочевого пузыря.

3. Рентгенологические синдромы при заболеваниях почек.

Выделяют следующие синдромы при заолеваниях мочевых органов: а) синдром минеральных включений, б) синдром дислокации почки, в) синдром изменения объёма почки, г) синдром деформации ЧЛС,

д) синдром поражения мочеточников и мочевого пузыря.

Синдром минеральных включений.

К этому синдрому относятся заболевания, сопровождающиеся отложением солей кальция и паренхиме почки или мочекаменная болезнь.Конкременты мочевых путей чаще являются рентгенопозитивными, поэтому они выявляютяс на обзорной урограмме в виде округлых или овоидных плотных очаговых образований, размерами 1-15 мм. Изредка они достигают гигантских размеров, принимая форму чашечек и лоханки, и в этом случае их называют коралловидными.

Отложение известковых включений носит название нефролитиаза, что, при ограниченном характере локализации, характерно для посттуберкулёзных изменений паренхимы, а, в случае диффузного диссеминированного поражениия, необходима дифференциация между гиперпаратиреозом и губчатой почкой (вариант врожденной кистозной дисплазии).

Синдром дислокации почки.

Основные причины, вызывющие этот синдром, это дистопии почки, нефроптоз и забрюшинные новообразования.

Дистопии имеют врожденный генез, почки, в основном, смещаются в дистальном направлении, в связи с чем выделяют поясничную, подвздошную и тазовую дистопию. При поясничной почка расположена ниже обычного на 1,5 позвонка, или при нормальной положении повернута вокруг оси на 90о и более градусов. При подвздошной дистопии нижний отдел почки спускается ниже гребешковой линии, при тазовой – почка расположении в полости малого таза (при этом она всегда уменьшена в объёме). При всех видах дистопий мочеточник укорочен, а при ангиографии выявляется и более низкое отхождение почечной артерии.

Нефроптоз чаще является приобретенным состоянием, и в трохопозиции может быть даже не выявлен. Поэтому, при подозрении на нефроптоз при экскреторной урографии должен быть выполнен снимок и в ортопозиции. При этом, помимо выявления опущенной почки, обнаруживается всегда и искривление мочеточника, нередко с острым углом в лоханочномочеточниковом сегменте.

Из забрюшинных новообразований почку чаще смещают опухоли надпочечников и увеличенная селезенка.

129