Изменялось ли Ваше состояние во время беременностей, и «вступали ли роды в спину»? Отличались ли беременности после той? Улучшалось ли состояние спины после родов?

Трудовая деятельность

Выясните у пациента, что он или она в действительности делает на работе, не довольствуясь принятием названия - т.е. инженер может работать только за столом, работать на производстве, делать и то, и другое, может быть вовлечен в работу за пределами рабочего места или ездить в командировки на автомобиле или самолете.

Спорт/досуг

Вдополнение к выяснению какую работу выполняет человек необходимо также иметь

ввиду, что он делает в свободное время и какие резкие постуральные нагрузки имеют место в различных играх и занятиях на досуге.

Травмы на работе и в транспорте

Если пациент пострадал в дорожном происшествии или на производстве, Вас могут вызвать для проведения медицинской экспертизы. Рапорт об этом происшествии могут запросить через длительное время после того, как Вы вылечите пациента, и Вы почувствуете настоящую оскомину, если у Вас не будут записаны детали происшедшего.

Всегда убедитесь, что Вы знаете дату и время происшествия и, насколько возможно, детальный отчет о том, что в действительности произошло.

Такие подробности помогут Вам двумя путями. Прежде всего, это часть сбора анамнеза, что даст Вам некоторое представление о силах, воздействию которых подверглась мы- шечно-скелетная система пациента. Во-вторых, если Вы знаете дату и время происшествия, то не будет вопросов, о каком именно происшествии идет речь. Некоторые пациенты ужасно невезучи на несчастные случаи!

Всегда полезно знать, если это был несчастный случай на производстве, занесен ли он в Книгу несчастных случаев и вовлечен ли профсоюз или другие адвокаты.

Если у Вас запросили отчет, всегда убедитесь, что у Вас есть разрешение пациента предоставить его.

Адвокаты очень медлительные плательщики - они предпочитают выплатить по счетам после закрытия судебного процесса, а это может протянуться годы, так что я бы посоветовал Вам не предоставлять медицинский отчет до тех пор, пока не получите соответствующую плату за это.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ

(Объяснения тестов приводятся в последующих разделах)

Обследование спины

Алгоритм подготовлен д-ром К.С. Даттоном для обучающихся в Лондонском Колледже Остеопатической Медицины. Фразировка приведена для курсантов, плохо говорящих по-английски.

(Полезен любому практикующему для отработки диагностического рутинного алгоритма)

Разденьте пациента до нижнего белья и носков «оставьте колготки одетыми, если им там быть».

«ВСТАНЬТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ЛИЦОМ К ЗЕРКАЛУ. НОГИ ВМЕСТЕ - РУКИ ВИСЯТ ПО БОКАМ - РАССЛАБЬТЕСЬ.»

17

Обследующий стоит позади пациента и проверяет сколиоз, мышечный спазм, а также высоту подвздошных гребней и задне-верхних подвздошных остей (ЗВПО).

«ВОТ ВЫ СТОИТЕ СЕЙЧАС - В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ ЕСТЬ ЛИ КАКАЯ-ЛИБО БОЛЬ?»

Если пациент отвечает «Да» - попросите его показать место боли рукой. Если он отвечает «Нет» - попросите его показать где обычно бывает боль.

«ТЕПЕРЬ ДВА ПРАВИЛА. ПЕРВОЕ - ЕСЛИ Я ПОПРОШУ ВАС ЧТО-ТО СДЕЛАТЬ И ВАМ БУДЕТ БОЛЬНО - ПРЕКРАТИТЕ ДЕЛАТЬ ЭТО. ВТОРОЕ - ЕСЛИ Я ДЕЛАЮ ЧТО-ТО, ЧТО ПРИЧИНЯЕТ БОЛЬ - СКАЖИТЕ МНЕ, И Я ПРЕКРАЩУ ДЕЛАТЬ ЭТО.

ЦЕЛЬ ДЕЙСТВИЯ НАЙТИ НАРУШЕНИЕ, А НЕ ПРИЧИНИТЬ ВАМ БОЛЬ.»

Проведя рукой сверху вниз по линии остистых отростков, проверьте пальпаторно высоту гребней, ЗВПО, сколиоз, скольжение по коже (скин-драг) и т.п., есть ли неравномерность дыхательной экскурсии. Для проверки дыхательной экскурсии положите обе руки на нижние ребра и поросите пациента сделать глубокий вдох-выдох.

Встаньте позади пациента, легко касаясь руками его плеч. «ОПУСТИТЕ ГОЛОВУ ВПЕРЕД НАСКОЛЬКО ВОЗМОЖНО.

ПОДНИМИТЕ ВВЕРХ И НАЗАД КО МНЕ НАСКОЛЬКО МОЖЕТЕ. ВЕРНИТЕ ОБРАТНО, СМОТРИТЕ ВПЕРЕД.

ПОВЕРНИТЕ ВАШУ ГОЛОВУ В ЭТУ СТОРОНУ НАСКОЛЬКО СМОЖЕТЕ». Укажите направление давлением на плечо (правое).

«ТЕПЕРЬ ПОВЕРНИТЕ В ЭТУ СТОРОНУ» - давление на другое плечо (левое). «ХОРОШО, СМОТРИТЕ ВПЕРЕД».

Переведите руки на подвздошные гребни, большие пальцы на ЗВПО.

«ТЕПЕРЬ СНОВА НАКЛОНИТЕ ГОЛОВУ ВПЕРЕД И НАКЛОНИТЕСЬ ВПЕРЕД ВСЕМ ТЕЛОМ, КАК БУДТО СОБИРАЕТЕСЬ ВЫПОЛНИТЬ ПРЫЖОК САЛЬТО - ОСТАНОВИТЕСЬ, ЕСЛИ БУДЕТ БОЛЬНО.

ПОДНИМИТЕСЬ ВВЕРХ И НАКЛОНИТЕСЬ НАЗАД КО МНЕ». Снова переведите пальцы на плечи пациента.

«НАКЛОНИТЕСЬ В ЭТУ СТОРОНУ НАСКОЛЬКО МОЖЕТЕ». Легкое давление на плечо (правое).

«ОБРАТНО ВВЕРХ И ТЕПЕРЬ В ЭТУ СТОРОНУ». Давление на плечо (левое).

«ВСТАНЬТЕ РОВНО».

Поменяйте позицию рук так, чтобы иметь возможность легким прикосновением надавливать на одно плечо вперед (левое) и тянуть другое назад (правое).

«ДЕРЖА НОГИ ВМЕСТЕ, ПОВЕРНИТЕСЬ КРУГОМ В ЭТУ СТОРОНУ». Поменяйте положение рук, чтобы развернуть пациента в другую сторону.

18

«ТЕПЕРЬ КРУГОМ В ЭТУ СТОРОНУ». Затем поверните пациента обратно.

«ПОЖАЛУЙСТА, СЯДЬТЕ НА КУШЕТКУ С ЭТОЙ СТОРОНЫ (ЛИЦОМ К ЗЕРКАЛУ).»

Сядьте позади пациента, к одному из его боков. «ПОЛОЖИТЕ ВАШ ЛОБ НА МОЮ РУКУ».

Пропальпируйте пассивные движения шеи вниз до верхне-грудного отдела. Затем возвратите голову в нормальное положение и уберите руку.

«ПОЖАЛУЙСТА, ПОЛОЖИТЕ ВАШИ РУКИ НА ШЕЮ СЗАДИ И СПЛЕТИТЕ ПАЛЬЦЫ».

Плотно поддерживая пациента, пропальпируйте пассивные движения позвоночника вниз до L5-S1.

«ПОЖАЛУЙСТА, ЛОЖИТЕСЬ НА СПИНУ».

Встаньте у ножного конца кушетки и легко ухватите ноги пациента. «СОГНИТЕ ОБЕ НОГИ В КОЛЕНЯХ».

Плотно прижмите стопы пациента к кушетке.

«ПОДНИМИТЕ ТАЗ ПРИМЕРНО НА 1-2 см НАД КУШЕТКОЙ И ОПУСТИТЕ ОПЯТЬ ВНИЗ.

РАССЛАБЬТЕ ВАШИ КОЛЕНИ И ДАЙТЕ ИМ ВОЗМОЖНОСТЬ ОПУСТИТЬСЯ ВНИЗ».

Мягко потяните ноги вниз по кушетке и проверьте длину ног скольжением медиальной поверхности большого пальца снизу вверх до медиальной лодыжки.

«ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ НОГУ».

Похлопав по ближайшей ноге, проведите наружную ротацию бедра и проверьте удлинение ноги, стоя у конца кушетки.

«ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ СНОВА».

Проведите внутреннюю ротацию на укорочение. Повторите на другой стороне, проверяя удлинение и укорочение.

«ХОРОШО, ТЕПЕРЬ СНОВА ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ НОГУ, НЕ ДЕЛАЙТЕ НИКАКИХ УСИЛИЙ - ЕСЛИ БУДЕТ БОЛЬНО, ДАЙТЕ МНЕ ЗНАТЬ И Я ОСТАНОВЛЮСЬ».

Стоя сбоку от кушетки, положите одну руку на переднюю верхнюю подвздошную ость для стабилизации таза пациента. Другой ухватите снизу за голеностопный сустав, поднимайте медленно ногу, определяя объем флексии бедра. Если пациент испытывает боль, ОСТАНОВИТЕСЬ, опустите вниз до исчезновения боли и поднимите снова до той точки, с которой начинается боль, после чего проведите внутреннюю ротацию бедра за голеностопный сустав для «усиления боли».

Если она не «усиливается», попросите пациента поднять голову с кушетки, сохраняя внутреннюю ротацию бедра.

В положении максимального сгибания бедра переместите руку с таза пациента в подколенную ямку.

«СОГНИТЕ НОГУ В КОЛЕНЕ»

19

Положите руку из подколенной ямки обратно на переднюю верхнюю подвздошную ость и плавно, не рывком, проведите форсированную флексию, затем снова разогните бедро до положения флексии под прямым углом. Продолжая фиксировать таз, плавно проведите форсированную аддукцию.

Снова разогните бедро до положения флексии под углом в 45 градусов и вновь плавно приведите бедро.

Теперь нога лежит рядом с соседней на кушетке, прейдите на другую сторону и повторите исследование с другой ногой в той же последовательности.

N.B. При необходимости - «Тест на пружинящее сопротивление таза» - раздвигание костей таза.

Встаньте сбоку от пациента. Положите руку на его бедро сразу выше колена.

«ПОДНИМИТЕ ВАШЕ КОЛЕНО ВВЕРХ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ. Я БУДУ ТОРМОЗИТЬ ДВИЖЕНИЕ».

Повторите с другой ногой.

Подойдите к ножному концу кушетки. Положите одну руку на стопу пациента и согните ее вверх в сторону лица. ( дорсифлексия)

«УДЕРЖИВАЙТЕ НОГУ В ЭТОМ ПОЛОЖЕНИИ, Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ОТТЯНУТЬ ЕЕ ВНИЗ».

Положите одну руку вокруг голеностопного сустава, а другую на латеральную поверхность стопы пациента.

«НАДАВИТЕ СТОПОЙ КНАРУЖИ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ, Я БУДУ СТАРАТЬСЯ ТОРОМОЗИТЬ ВАС».

Повторите оба вышеописанных теста с другой ногой.

Стоя у ножного конца кушетки, согните оба больших пальца вверх (дорси-флексия).

«УДЕРЖИВАЙТЕ ВАШИ БОЛЬШИЕ ПАЛЬЦЫ В ЭТОМ ПОЛОЖЕНИИ, Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ОТТЯНУТЬ ИХ ВНИЗ».

Проверьте коленный, ахиллов и подошвенный рефлексы.

«ПОЖАЛУЙСТА, ВСТАНЬТЕ ЛИЦОМ КО МНЕ. ПОЛОЖИТЕ ОБЕ ЛАДОНИ НА МОИ. ВСТАНЬТЕ НА ЦЫПОЧКИ И ОБРАТНО.

ВСТАНЬТЕ НА ЭТУ НОГУ, А ДРУГУЮ ПОДНИМИТЕ НАД ЗЕМЛЕЙ. ВСТАНЬТЕ НА ЦЫПОЧКИ И ОБРАТНО.

ПОМЕНЯЙТЕ ПОЛОЖЕНИЕ НОГ. ВСТАНЬТЕ НА ДРУГУЮ, ПОДНЯВ ПЕРВУЮ, НА ЦЫПОЧКИ И ОБРАТНО.

ПОЖАЛУЙСТА, ЛОЖИТЕСЬ НА КУШЕТКУ НА ЖИВОТ, РУКИ СВЕСЬТЕ ЗА КРАЯ».

Встаньте сбоку от кушетки примерно на уровне середины бедра пациента. Ухватите одной рукой голеностопный сустав снизу, а другую положите на заднюю поверхность бедра пациента, оказывая легкое давление на бедро.

«ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ НОГУ. Я БУДУ СГИБАТЬ ЕЕ».

Пассивно согните ногу, насколько возможно. Если это вызывает боль, спросите: «ГДЕ БОЛИТ?»

Разогните колено до прямого угла и положите проксимальную руку на ягодицу пациента, фиксируя таз к кушетке. Дистальной рукой поднимите ногу вверх в согнутом положении (кисть на бедре снизу, чуть проксимальнее колена) и разогните бедро.

20

«А ТАК БОЛЬНО? В КАКОМ МЕСТЕ?»

Стоя на той же стороне. Нога пациента согнута под прямым углом в коленном суставе. Одна рука на ягодице, другая на задней поверхности голеностопного сустава.

«ПОЖАЛУЙСТА, УДЕРЖИВАЙТЕ ВАШУ НОГУ СОГНУТОЙ. Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ВЫПРЯМИТЬ ЕЕ. ВЫ НЕ ДАВАЙТЕ».

Положите ногу рядом с другой. Перейдите на другую сторону и повторите то же самое с другой ногой.

Положите руки на ягодицы.

«СОЖМИТЕ ЯГОДИЦЫ, СДЕЛАЙТЕ «СЕДЛО».

Большими пальцами рук проведите тест на пружинящее сопротивление суставов и связок спины. Попросите пациента лечь на бок, под головой подушка(-ки). Положите дистальную руку под нижнее бедро, чуть выше колена.

«РАССЛАБЬТЕ КОЛЕНИ И БЕДРА - Я ДЕРЖУ ИХ.» Удерживая свою руку и спину прямой, подвесьте ноги пациента на своей руке.

Найдите L5/S1 другой рукой, пропальпируйте «суставы», т.е. движение остистых отростков, болезненность связок и остистых отростков по мере того, как бедра, поясничный, грудо-поясчничный и грудной отделы позвоночника постепенно сгибаются.

Диагностический алгоритм ЛКОМ для спины в укороченном виде.

Пациент стоит, остеопат сзади.

-общий вид (сколиоз, спазм мышц, форма спины визуально)

-пальпаторно гребни ПК, уровни ЗВПО

-где боль? Пациент указывает место боли.

-два правила.

-скин-драг, сколиоз, мышечный спазм пальпаторно

-пальпация движений ребер на вдохе-выдохе

-движения головы (сгибание/разгибание, латерофлексии)

-движения спины (сгибание/разгибание, латерофлексия, ротация)

-при необходимости тесты опережения и спайн-тест Пациент садится на кушетку

-по показаниям – гребни и ЗВПО пальпаторно, сравнить с данными в положении стоя

-сесть рядом с пациентом, лоб на руку, пальпация пассивных движений шеи

-скрестить руки пациента, пальпация пассивных движений спины

Пациент ложится на спину

-пациент поднимает таз вверх, ровно опускает вниз

-тест Даунинга – удлинение-укорочение при ротациях ноги

-тест поднятия прямой ноги

-связочные тесты (колено при 90 и 45 градусах, при боли также при 15)

-по показаниям пружинистое сопротивление и болезненность тазового кольца

-сгибание бедра против сопротивления

21

-дорсифлексия стопы против сопротивления

-эверсия стпоы против сопротивления

-дорсифлексия большого пальца против сопротивления

-сухожильные рефлексы: коленный, Ахиллов, подошвенный Пациент встает

-подъем на носки, на обеих ногах и каждой по отдельности Пациент ложится на живот

-пассивная флексия голени

-разгибание бедра при согнутой под прямым углом голени

-разгибание ноги в колене против сопротивления

-напряжение ягодичных мышц, пальпация тонуса

-пальпация остистых отростков и межпозвоночных промежутков

-суставная игра межпозвоночных суставов

-крестообразное давление на ГОП Пациент ложится на бок

-пассивное сгибание ПОП за ноги пациента с пальпацией подвижности в позвоночных сегментах.

N.B.± Вибрация, координация, полная неврология

Обследование шеи

Подготовка к обследованию, включая два правила, совпадает с обследованием спины. Включает также обследование плеча, так как шея никогда не обследуется изолированно.

Разденьте пациента до нижнего белья и носков «оставьте колготки одетыми, если им там быть».

«ВСТАНЬТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ЛИЦОМ К ЗЕРКАЛУ. НОГИ ВМЕСТЕ - РУКИ ВИСЯТ ПО БОКАМ - РАССЛАБЬТЕСЬ»

Обследующий стоит позади пациента и проверяет сколиоз, мышечный спазм, а также высоту подвздошных гребней и задне-верхних подвздошных остей (ЗВПО).

«ВОТ ВЫ СТОИТЕ СЕЙЧАС - В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ ЕСТЬ ЛИ КАКАЯ-ЛИБО БОЛЬ?»

Если пациент отвечает «Да» - попросите его показать место боли рукой. Если он отвечает «Нет» - попросите его показать где обычно бывает боль.

«ТЕПЕРЬ ДВА ПРАВИЛА. ПЕРВОЕ - ЕСЛИ Я ПОПРОШУ ВАС ЧТО-ТО СДЕЛАТЬ И ВАМ БУДЕТ БОЛЬНО - ПРЕКРАТИТЕ ДЕЛАТЬ ЭТО. ВТОРОЕ - ЕСЛИ Я ДЕЛАЮ ЧТО-ТО, ЧТО ПРИЧИНЯЕТ БОЛЬ - СКАЖИТЕ МНЕ, И Я ПРЕКРАЩУ ДЕЛАТЬ ЭТО.

ЦЕЛЬ ДЕЙСТВИЯ НАЙТИ НАРУШЕНИЕ, А НЕ ПРИЧИНИТЬ ВАМ БОЛЬ.»

Проверьте пальпаторно высоту гребней, ЗВПО, сколиоз, скольжение по коже (скиндраг) и т.п., есть ли неравномерность дыхательной экскурсии.

Положите кисти, легко касаясь, на плечи пациента.

«ПОЖАЛУЙСТА, НАКЛОНИТЕ ГОЛОВУ ВПЕРЕД, НАСКОЛЬКО МОЖЕТЕ».

22

(Если какое-либо из движений головы или шеи будет ограничиваться, спросите пациента: ВЫ НЕ МОЖЕТЕ ДАЛЬШЕ? ИЛИ ДАЛЬШЕ БОЛЬНО?)

«ПОДНИМИТЕ ГОЛОВУ ВВЕРХ И ПОСМОТРИТЕ НА ПОТОЛОК. СНОВА СМОТРИТЕ ПРЯМО ПЕРЕД СОБОЙ, ГОЛОВА РОВНО.

ПОЖАЛУЙСТА, ПОВЕРНИТЕ ГОЛОВУ В ЭТУ СТОРОНУ, НАСКОЛЬКО ВОЗМОЖНО».

Укажите направление легким надавливанием на правое плечо пациента. «ТЕПЕРЬ ПОВЕРНИТЕ В ЭТУ СТОРОНУ».

Мягко укажите на левое плечо. «ТЕПЕРЬ СМОТРИТЕ ВПЕРЕД».

Переместите кисти на область верхней порции дельтовидных мышц пациента и потяните его плечи вверх, говоря:

«ПОДНИМИТЕ ПЛЕЧИ ВВЕРХ И УДЕРЖИВАЙТЕ ИХ ЗДЕСЬ. Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ОПУСТИТЬ ИХ ВНИЗ.»

Обследующий переносит кисти на вершины плеч и пытается надавить на них вниз. «РАССЛАБЬТЕСЬ».

Переместите правую кисть на дельтовидную область правой руки пациента, а 1-м и 2-м пальцами левой руки «зафиксируйте» нижний угол правой лопатки пациента. Похлопайте правой рукой по дельтовидной области.

«ПОДНИМИТЕ ЭТУ РУКУ В СТОРОНУ НАД ГОЛОВОЙ НАСКОЛЬКО МОЖЕТЕ. ТЕПЕРЬ СНОВА ОПУСТИТЕ ВНИЗ».

Следуйте левой рукой за углом лопатки. Возьмите правую руку пациента чуть ниже локтя.

«ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ЭТУ РУКУ, ЧТОБЫ Я МОГ СВОБОДНО ЕЙ ДВИГАТЬ».

Своей правой рукой:

1.Отведите руку пациента.

2.Полностью согните ее, а затем проведите форсированную флексию.

3.Приведите руку к груди пациента и осуществите форсированную абдукцию.

4.Проведите внутреннюю ротацию руки, заведя руку назад между лопаток.

5.Проведите наружную ротацию, удерживая локоть прижатым к боку.

Обследующий кладет свою левую руку на правый бок или таз пациента, а правую руку на медиальный край правой руки выше локтя.

«ТЯНИТЕ РУКУ ВНУТРЬ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ».

Положите свою левую руку на левый бок пациента или таз, а правую руку на латеральный край правой руки выше локтя.

«ДАВИТЕ РУКОЙ КНАРУЖИ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ». Левой рукой зафиксируйте локоть к туловищу пациента. «РАССЛАБЬТЕ ВАШ ЛОКОТЬ».

Ухватите правой рукой снизу за запястье пациента и согните руку в локте под прямым углом.

23

«УДЕРЖИВАЙТЕ РУКУ В ЭТОМ ПОЛОЖЕНИИ».

Фиксируя локоть пациента к туловищу левой рукой, осуществляйте движение против сопротивления правой. В идеале, локоть должен прилегать к туловищу и движение против полного сопротивления, т.е. движение правой рукой соответственно оказываемому сопротивлению.

«1. СГИБАЙТЕ РУКУ ПРОТИВ МОЕЙ.

2.ТЕПЕРЬ ВНИЗ.

3.ПРИВЕТДИТЕ ЕЕ К ЖИВОТУ.

4.ДАВИТЕ НАРУЖУ ПРОТИВ МОЕЙ».

Продолжая фиксировать предплечье левой рукой, локоть согнут под прямым углом, отведите большой палец.

«УДЕРЖИВАЙТЕ ВАШ БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦ В ЭТОМ ПОЛОЖЕНИИ, Я БУДУ ТЯНУТЬ ЕГО ВНИЗ».

Продолжая удерживать локоть под прямым углом и кисть в сагиттальной плоскости, поддерживая предплечье левой кистью, правой кистью обследующий оказывает сопротивление движению кисти в радиальном и ульнарном направлении (вверх, вниз).

«1. ПАЛЬЦЫ ПРЯМЫЕ. ДАВИТЕ РУКОЙ ВВЕРХ ПРОТИВ МОЕЙ. 2. ТЕПЕРЬ ВНИЗ.»

Поместите один палец Вашей правой руки между 2 и 3 пальцами пациента. «СОХРАНЯЯ ПАЛЬЦЫ ПРЯМЫМИ, СДАВИТЕ МОЙ.»

Переместите палец между 4 и 5 пальцами пациента. «ПАЛЬЦЫ ПРЯМЫЕ, СНОВА СДАВИТЕ.

РАССЛАБЬТЕ ВАШ МИЗИНЕЦ, ЧТОБЫ ОН СМЕСТИЛСЯ КНАРУЖИ.» Проведите пассивное отведение мизинца пациента.

«УДЕРЖИВАЙТЕ ЕГО ЗДЕСЬ, Я БУДУ ПЫТАТЬСЯ ПРИДВИНУТЬ ЕГО ОБРАТНО.» Проделайте это и повторите тесты на другой руке.

«ПОЖАЛУЙСТА, СЯДЬТЕ НА КУШЕТКУ, СВЕСИВ НОГИ, ЛИЦОМ К ЗЕРКАЛУ.»

Проверьте изменения в центровке позвоночника и уровень костных точек таза в позиции сидя.

Затем сядьте позади к одному из боков пациента. «ПОЛОЖИТЕ ВАШ ЛОБ НА МОЮ РУКУ.»

Проведя обследование пассивных движений шеи и спины в позиции сидя, Вы находитесь в идеальном положении для тестирования движений против сопротивления шеи пациента - если Вы хотите это сделать.

N.B. Обследующему необходимо адекватно поддерживать пациента и оказываемое сопротивление должно быть достаточным, чтобы полностью предотвратить движения шеи - т.е., Вы проводите изометрическое сокращение.

«ДАВИТЕ ЛБОМ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ.

ДАВИТЕ ГОЛОВОЙ НАЗАД ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ. ТЕПЕРЬ В ЭТУ СТОРОНУ ПРОТИВ МОЕЙ РУКИ.

24

А ТЕПЕРЬ В ЭТУ СТОРОНУ.» Затем удерживайте затылок слева левой рукой и лоб справа правой.

«ПОВЕРНИТЕ ВАШУ ГОЛОВУ КРУГОМ В ЭТУ СТОРОНУ (Т.Е. В ПРАВУЮ) ПРОТИВ МОИХ РУК.»

поменяйте захват «А ТЕПЕРЬ В ЭТУ СТОРОНУ.»

Отпустите пациента в позиции лицом вперед.

«ПОЖАЛУЙСТА, ПОЛОЖИТЕ ВАШИ РУКИ НА ШЕЮ СЗАДИ И ПЕРЕПЛЕТИТЕ ПАЛЬЦЫ.»

Плотно поддерживая пациента, пальпируйте пассивные движения спины вниз до L5/S1.

«ПОЖАЛУЙСТА, ЛОЖИТЕСЬ НА СПИНУ ЛИЦОМ ВВЕРХ.»

N.B. Удостоверьтесь, что шея и спина пациента поддерживаются самым безболезненным способом из возможных.

«ПОЛНОСТЬЮ РАССЛАБЬТЕ ВАШУ ШЕЮ. Я СОБИРАЮСЬ ПЛАВНО ПОЛОЖИТЬ МОИ РУКИ ПОД ВАШУ ГОЛОВУ.»

Обследующий кладет свои руки под затылок пациента так, что затылок лежит на ладонях рук, а пальцы остаются свободными.

«ПУСТЬ ВАША ГОЛОВА ВСЕГО ЛИШЬ ЛЕЖИТ НА МОИХ РУКАХ, В ТО ВРЕМЯ, КАК Я ОЩУЩАЮ ЗАДНЮЮ ЧАСТЬ ВАШЕЙ ШЕИ.»

Пальпируйте атланто-окципитальную борозду с обеих сторон и шейные суставы вниз до шейно-грудного перехода и ниже.

ЗАПИСЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ОСТЕОПАТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

(ЛКОМ - Лондонский колледж остеопатической медицины, 1994/5)

Эти заметки следует использовать совместно со стандартным методом остеопатического и мышечно-скелетного обследования, преподаваемым в ЛКОМ.

ПРИ УСЛОВИИ УСВОЕНИЯ СТАНДАРТНОГО МЕТОДА ОБСЛЕДОВАНИЯ, СТАНДАРТНЫЙ МЕТОД ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТОВ ТАКЖЕ МОЖЕТ БЫТЬ УСВОЕН.

РЕЗУЛЬТАТ МОЖЕТ БЫТЬ ПОКАЗАН НА «ПИКТОГРАММЕ», НА КОТОРУЮ НАНОСЯТСЯ ЛИШЬ ОТКЛОНЕНИЕ ОТ НОРМЫ.

Стандартизированная «пиктограмма» не вовлекает остеопата в создание литературного произведения.

Может с одного взгляда представить отклонения в результатах обследования.

Может быть прочитана с другого конца комнаты во время обследования или лечения пациента.

Последующие обследования записываются тем же способом, динамика состояния пациента видна с одного взгляда.

Коллега сможет прочитать «заметки», даже если он/она не могут разобрать Ваш почерк!

Если случится самое худшее, показания в суде могут быть сделаны коллегой от Вашего имени, который знает способ записи результатов, зафиксированных Вами, с минимумом усилий и максимумом эффективности с Вашей стороны!

25

Запись истории болезни

Первая консультация

Дата консультации (включая год)

Возраст в момент консультации (плюс дата рождения) Социальный анамнез, профессия, работа, социальные обязанности

Записывается не только название работы, но и описание постуральных нагрузок; также записывается анамнез работы с момента окончания школы, если род деятельности менялся. «Домохозяйка» – это недостаточное описание работы женщины, а в дополнение необходимо также собрать анамнез работы и акушерский анамнез, включая возраст и здоровье детей.

Рекреационные занятия Механические нагрузки – спорт, тренировки, йога, оздоровительные программы или компьютер.

Жалобы, история настоящего заболевания и мышечно-скелетный анамнез Длительность, тип начала, влияние на каждодневные занятия, дополнительные симптомы и

остальное, описанное в соответствующем разделе. Помните, что анамнез «грыжи диска» должен включать детали о том, кто и как его выставил.

Медицинский анамнез Хорошо ли Вы питаетесь, спите?

Не набираете и не теряете в весе (кроме как из следования моде)?

Принимаете ли какие-нибудь лекарства от этого или любого другого заболевания? Были ли в прошлом операции и не стоите ли на очереди в настоящий момент? Есть ли трудности в удержании или выпускании мочи?

Ломали ли Вы кости, случались ли с Вами аварии или травмы дома, на работе? (Прим. Не забудьте записать все происшествия в прошлом, включая дату, место, время и любые последствия происшествия).

Важно: у женщины обязательно спросите и запишите ответ: Не беременны ли Вы и не страдаете ли каким-либо гинекологическим заболеванием?

Пиктограмма с использованием штампа или от руки Диагноз Проведенное лечение

Рекомендации пациенту Дата/время следующей консультации

Ведение дневниковых записей

Дата консультации (включая год)

Динамика состояния с момента прошлой консультации Изменения в качестве боли, её локализации или изменения функции

Имелась ли реакция на проведенное лечение (имеется в виду ощущение общей «побитости», преходящее увеличение зоны или интенсивности боли)

Принимаемые препараты на текущий момент Записываются не только принимаемые препараты, но и изменения по сравнению с прошлой

консультацией, а также по чьему назначению эти изменения были сделаны Проводил ли лечение кто-то еще?

Это особенно касается случаев изменения в приеме препаратов или если кто-то еще провел лечение, дал совет Жалобы на текущий момент Текущая симптоматика

Зарисовать на пиктограмме остеопатические находки, результаты неврологического исследования и т.д.

Текущее/новое заключение Проведенное лечение

26

Что насчет рефлексов и вибро/проприоцепции?

(для наших целей нет надобности, но впечатляет посторонних)

Если нет неврологических или связочных симптомов (мы знаем, что проверяли, но другие могут думать по другому!) добавьте

Нет Н и С симптомов

(т.е., это позитивное утверждение, что их проверяли)

Активные движения в плечевом суставе Запишите только патологию т.е., болезненная арка справа

или болезненное/безболезненное

28

ограничение

Пассивные движения в плечевом суставе Запишите только ограничение т.е., (без-) болезненное ограничение

? с капсулярным паттерном ?

Движения руки против сопротивления

слабость при выполнении

(то есть неврологические симптомы)

запишите только отклонения т.е., слабость Л. большого пальца

боль при выполнении

зафиксируйте движения против сопротивления, которые провоцируют боль т.е., Пр. нар.ротация болезненна

?локоть теннисиста?,

?локоть игрока в гольф?,

?дистальный конец бицепса?

Запись результатов обследования с использованием штампа ЛКОМ (1999)

Цель С целью разработки стандартного метода записи результатов остеопатического обследова-

ния спины и шеи пациента был разработан штамп с трафаретом. Его следует использовать как часть стандартного остеопатического обследования, применяемого в ЛКОМ.

Преимущества штампа в том, что если курация пациента в дальнейшем переходит в руки другого остеопата, то не возникает проблем в прочтении записей истории и оба могут оценить динамику пациента от одного сеанса к другому.

Если проводится стандартное обследование, то фиксируются лишь отклонения от нормы, а также наличие или отсутствие неврологических или других симптомов.

Штамп-трафарет

29

Принципы использования штампа-трафарета

Диаграммы движений, верхняя для шеи, нижняя для спины. Обозначена для вида с сзади, поэтому левая и правая стороны по отношению к пациенту соответствуют левой и правой стороне диаграммы.

Вертикальная линия над горизонтальной соответствует сгибанию, ниже горизонтальной – разгибанию. Горизонтальная соответствует ротации, диагонали латерофлексии. Большинство современных остеопатов тестируют латерофлексию шеи,

поэтому в диаграмму движений шеи введены диагонали.

Ограничения движений наносятся короткой поперечной линией – «насечкой», чем больше ограничение движения, тем ближе к центру диаграммы наносится насечка.

Боль при совершении движения обозначается знаком “+”, “++” или “+++” в зависимости от интенсивности боли. Контралатеральная боль обозначается добавлением стрелки к знаку “+”.

Вид спины сбоку. Постуральные вариации – сколиозы, деформации – наносятся линиями поверх кривой. Точки болезненности указываются стрелками на соответствующем уровне.

Отклонения в подвижности указываются фигурными скобками и знаками “+” или

“−“: отклонения в сгибании (флексии) впереди (слева), а разгибания (экстензии) сзади (справа) от кривой.

Вид сзади, стоя. Деформации позвоночника (сколиозы и пр.) рисуются поверх вертикальной линии.

Разница в высоте гребней показывается нанесением дуг поверх шаблона. Изменения высоты ЗВПО наносятся поверх диаграммы.

Длина ног указывается по пальпаторному измерению в положении лежа.

Тест Даунинга отмечается знаками “+” и “−” при нормальном удлинении и укорочении, либо знаком “0” (ноль) при отсутствии феномена.

Прим: если остеопат не проводит тест, то никаких значков не наносится.

Тест поднятия прямой ноги указывается градусом угла подъема ноги, при котором возникла БОЛЬ, с указанием локализации боли – в спине или в ноге. Усиление боли при дорсифлексии стопы указывается знаком R+ . Контралатеральная боль указывается стрелкой.

Вид сзади, сидя. Деформации спины сидя рисуются поверх вертикальной линии.

Отклонения в высоте гребней наносятся наклонной линией поверх горизонтальной, выше со стороны поднятого гребня.

Неврологические и связочные симптомы записываются текстом.

КРАТКИЕ АЛГОРИТМЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕКОТОРЫХ ОТДЕЛОВ МЫШЕЧ- НО-СКЕЛЕТНОЙ СИСТЕМЫ

Шея и верхняя конечность

1. Осмотр.

Положение шеи и ее движения при ходьбе, сидении, вставании и усаживании.

2.Активные движения шеи.

3.Активные движения спины.

30

4.Движения шеи против сопротивления ( выборочно!) Ротация против сопротивления - С1 Пожимание плечами против сопротивления - С2,3,4.

5.Движения руки.

Активные - отведение руки.

Пассивные - отведение, сгибание, форсированное приведение при горизонтально поднятой руке, внутренняя ротация, наружная ротация.

Движения против сопротивления в плече - отведение, приведение - С5, внутренняя ротация, наружная ротация - С5.

Движения против сопротивления в локте - сгибание - С5, разгибание - С7. Движения против сопротивления запястья и кисти.

а) Предплечье согнуто в локте, в позиции между пронацией и супинацией. Движения - большой палец «вверх» - С8, запястье «вверх», запястье «вниз» -С8, сжатие пальцев (межкостные мышцы) - D1.

б) Рука выпрямлена. Движения - запястье «назад» (лучевой разгибатель кисти - С6) - «локоть теннисиста», запястье «вперед» (лучевой сгибатель кисти - С7) - «локоть игрока в гольф».

6.Рефлексы - с бицепса - С5/6, трицепса - С7, карпо-радиальный - С5.

7.Пациент садится.

Пассивные движения шеи. +/- Пассивные движения спины. 8. Пациент ложится на спину.

Пассивные движения шеи с пальпацией +/- верхний отдел ГОП.

Обследование при боли в плече

1. Осмотр.

Положение шеи и ее движения при ходьбе, сидении, вставании и усаживании.

2.Активные движения шеи.

3.Активные движения спины.

4.Движения шеи против сопротивления ( выборочно!) Ротация против сопротивления - С1 Пожимание плечами против сопротивления - С2,3,4.

5.Движения руки.

31

6. Движения плеча против сопротивления.

Приведение - грудные мышцы, отведение - надостная - С5, внутренняя ротация - подлопаточная, наружная ротация - подостная - С5.

7.Движения предплечья в локте против сопротивления (согнуто до 90 гр.). Сгибание - С5, двуглавая (либо проксимальный, либо дистальный конец). Разгибание - С7, акромиально-ключичный сустав.

Больше одного пораженнного корешка – заподозрить опухоль! Супинация из пронации - дистальный конец бицепса.

8.Диагноз по исключению.

Т.е., болезненная арка при отсутствии других симптомов - бурсит субдельтовидной сумки.

9.Позиции для инъекций в сухожилия на плече. (подробно см. ниже) Надостная - сидя, рука за спиной.

Подлопаточная - сидя, рука прижата к боку.

Подостная - лежа на животе, опираясь на руки согнутые в локтях, кисти разведены.

10.Позиция для инъекции в плечевой сустав. (подробно см. ниже)

Пальцы на клювовидном отростке, большой палец на углу лопатки. Прокол на 0,5 см ниже большого пальца в направлении остальных пальцев.

11. Позиция для инъекции в субдельтовидную сумку.

Прокол кожи и дельтовидной мышцы. Легкое давление на поршень - раздувание сумки. 12. «Черный список».

Клювовидно-плечевая мышца (оссифицирующий миозит). Клювовидно - акромиальная связка.

Мышца, поднимающая лопатку. Невралгическая амиотрофия. Острый субъдельтовидный бурсит.

N.B. Плечевой сустав и субъдельтовидная сумка: 2 мл «стероида» + 3 мл местного анестетика. Сухожилия и акромиально-ключичный сустав: 1 мл «стероида» + 0,5 мл местного анестетика.

Обследование и лечение плеча с помощью инъекций

Обследование:

1)Активные движения – полное отведение (абдукция)

2)Пассивные в глено-хумеральном суставе. Не забудьте фиксировать лопатку во время отведения.

3)Форсированное приведение – акромио-ключичный сустав (+/− форсированное сгибание).

4)Движение против сопротивления – сухожилия плеча (движения исследуются на руке, приведенной к телу).

32

5) Субдельтовидная/акромио-ключичная сумка.

Прим: также обследовать движения шеи и неврологические симптомы, а в сомнительных случаях – подошвенный рефлекс!

Интерпретация обследования:

Активное отведение – болезненная арка при 90 градусах:

-сухожилие надостной мышцы

-сухожилие подлопаточной мышцы

-сухожилие подостной мышцы

-акромио-ключичный артрит

-субдельтовидный бурсит

-сухожилие клювовидно-плечевой мышцы.

Пассивные движения

1.Отведение при фиксированной лопатке в норме 90 градусов.

2.Наружная ротация при приведенной руке в норме почти 90 градусов.

3.Внутренняя ротация при приведенной руке (отведение за спину) – в норме кисть достига-

ет межлопаточного уровня. Примерная степень ограничения внутренней ротации:

-кисть доходит до талии – ограничение 5 градусов

-кисть доходит только до заднего кармана – ограничение 10 градусов

-не дотягивается до кармана – ограничение 20 градусов

Капсулит плечевого сустава – истинный травматический или моноартикулярный артроз плечевого сустава (истинное замороженное плечо) вызывают ограничение по капсулярному паттерну, то есть движения ограничиваются по определенной пропорции. Например, если глено-хумеральное отведение (в норме 90 градусов) ограничено на 15 градусов, то наружная ротация (в норме почти 90) ограничивается на 45 градусов, а внутренняя ротация (в норме до межлопаточного пространства) ограничена на 5 градусов, то есть кисть достигает лишь талии. Иными словами, по степени ограничения движения движения распределяются так: наружная ротация-отведение-внутренняя ротация.

Таблица примерных капсулярных паттернов плечевого сустава.

Форсированное приведение из полной флексии – акромио-ключичный сустав, например, артрит.

Прим. Эта боль может также вопсроизводиться пассивной внутренней ротацией и форсированным пассивным сгибанием (флексией) плеча, но при этом не наблюдается капсулярного паттерна.

Движения против сопротивления.

Цель тестов в достижении изолированного напряжения мышц, прикрепляющихся к плечу и воспроизведении боли. Помните, что движения не происходит и тесты проводятся изометрически.

1.Отведение – надостная мышца.

2.Приведение – грудные. Обычно травматические адгезии мышечно-сухожильного перехода, а не в точке прикрепления.

3.Внутренняя ротация – подлопаточная

4.Наружная ротация – подостная

5.Сгибание в локте – бицепс.

6.Разгибание – трицепс.

33

Прим. Если имеется болезненная арка, форсированное приведение безболезненно, а также все вышеперечисленные тесты против сопротивления безболезненны, то далее следует провести:

7.Приведение плеча против сопротивления из положения частичного сгибания. Возникнет боль в случае поражения сухожилия клювовидноплечевой мышцы. Если же и этот тест безболезнен, то диагноз по исключению:

8.Субдельтовидный (субакромиальный) бурсит.

Инъекции, использующиеся в лечении плеча Для инъекции в случаях тендинитов подостной, подлопаточной мышц, а также в акромио-

ключичный сустав и клювовидно-плечевую мышцу используют смесь 1.5 мл стероида с местным анестетиком. 1 мл Адкортила или Ледерспана в смеси с 0.5 мл 1% Цитанеста.

Для внутрисуставной инъекции глено-хумерального сустава берут 2 мл Адкортила или Ледерспана в смесил с 3 мл 1% Цитанеста.

Для субдельтовидного бурсита – 1 мл Адкортила или Ледерспана с 3 мл Цитанеста. (Прим. Пер. Адкортил – триамцинолона ацетат (Кеналог), Ледерспан – триацинолона гек-

сацетат. Вместо Цитанеста можно использовать любой раствор местного анестетика.) Склерозирующие инъекции

Используется 6 частей 1% раствора ксилокаина к 4 частям P2G (склерозирующей смеси – см. ниже). В хронических случаях акромио-ключичного артрита иъецируется 1-2 мл смеси.

Прим. В случаях рецидивирующего вывиха плеча рекомендуется вводить от 5 до 10 мл склерозирующего раствора внутрисуставно, но у К.Даттона не было соответствующего практического опыта.

Такая же инъекция может проводиться в случаях персистирующего гемартроза плечевого сустава за счет артритической эрозии головки плечевой кости.

Техника инъекций Внутрисуставная – пациент сидит, у врача один палец на клювовидном отростке, большой

на верхушке ости лопатки. Игла вводится 0.5 см ниже большого пальца в направлении переднего пальца до упирания в кость.

Сухожилие надостной мышцы – пациент сидит, откинувшись, рука за спиной. Инъекция в место прикрепления к плечевой кости.

Сухожилие клювовидно-плечевой мышцы – инъекция непосредственно в в точку клювовидного отростка.

Сухожилие подлопаточной мышцы – пациент в полусидячем положении, рука прижата к боку. Инъекция в точку прикрепления мышцы на плечевой кости, затем чуть латеральней, затем чуть выше и чуть ниже по типу веера.

Сухожилие подостной мышцы – пациент на животе, в положении «младенец для фотографии», то есть пациент на животе, поднимается на локтях, сводит локти ближе и ротирует наружу кисти. Инъекция проводится в точку прикрепления к плечевой кости задним доступом.

Акромио-ключичный сустав – пациент сидит, удерживает локоть пораженной руки в другой руке (в легком приведении). Инъекция латерально в угол между ключицей и акромиальным отростком, некоторое количество под сочленение, а остаток вдоль верхней линии сустава. Инъекцию можно повторять. По опыту К.Даттона, если после 2 инъекций не наступил эффект, то вероятность успеха снижается, может потребоваться склерозирующая инъекция.

Субдельтовидная сумка – пациент в полусидячем положении, рука прижата к телу. Инъекция через кожу и дельтовидную мышцу, затем далее с приложением некоторого давления на поршень. Когда достигнута сумка, сопротивление поршня уменьшается, а сумка начинает наполняться раствором.

34

Грудная мышца – относительно редкое поражение. Лечится техникой глубокой поперечной фрикции мышечно-сухожильного перехода так, как описано во втором томе руководства по Ортопедической медицине Д.Цириакса.

Прим. На каждом сеансе пациента следует обязательно обследовать заново, так как первоначальное нарушение может регрессировать, а другое стать доминирующим, давая при этом точно такую же симптоматику пациенту. Лечение же потребуется иное!

Обследование локтя

1. Осмотр.

Покраснение или отечность сзади - сумка (бурсит).

2.Пальпация. а) задняя сумка,

б) утолщение капсулы - ревматоидный артрит, в) выпот - чистый или гемартроз (аспирацией).

3.Активные движения.

Определяет ограничение движений в точки зрения пациента 4. Неврология Передняя сторона локтя - С5 и С6 Задняя - С7

(Движения - см алгоритм шеи) 5. Пассивные движения.

Капсулярный паттерн локтевого сустава маловариабелен, сгиание обычно более ограничено, чем разгибание.

Примеры: сгибание ограничено на 30 и разгибание на 10 градусов, либо сгибание на 30, разгибание на 20 град., либо сгибание на 60, разгибание на 30 град. и т.д.

N.B. Не существует капсулярного ограничения пронации и супинации. При сгибании в норме в конце движения мягкое «конечное ощущение». В норме в конце разгибания жесткое «конечное ощущение».

Пассивная пронация «ущемляет» болезненное лучевое прикрепление бицепса.

Болезненная пассивная пронация и супинация может указывать на артрит или «дистальный» - «оттянутый» луч.

6. Движения против сопротивления.

Сгибание - болезненное сгибание против сопротивления - поражение бицепса в месте раздвоения/брюшке/миофиброзном соединении/лучевом прикреплении.

N.B. Опасайтесь оссифицирующего миозита coracobrachialis - избегайте растяжения в течение месяца после поражения и перед рентгенографией, чтобы избежать возможного укорочения.

Разгибание - болезненно при поражении трицепса (редко) или акромиоключичного сустава (давление головки плечевой кости по типу поршня) или клювовидного отростка.

Пронация - круглый пронатор либо локоть игрока в гольф (общее прикрепление). Супинация - бицепс (миофиброзное соединение/лучевое прикрепление).

35

7. «Последнее дополнение».

Разгибание запястья и пальцев против сопротивления при выпрямленных руках - локоть теннисиста.

Сгибание запястья и пальцев против сопротивления при выпрямленных руках - локоть игрока в гольф.

Обследование поясницы

1. При первом взгляде.

Поза: стоя, сидя - вставая и садясь, при ходьбе. Походка. Обследование.

(Всегда раздевайте пациента до социально приемлемого минимума)

2.Стоя. Поза: гребни, ЗВПО, сколиоз, мышечный спазм/напряжение. Активные движения.

3.Сидя. Гребни и сколиоз. Пассивные движения.

4.Лежа на спине.

Длина ног, укорочение/удлинение (КПС). Поднятие прямой ноги - L4, L5 и S1.

Форсированные движения в тазобедренном суставе (будьте осторожны при остеоартрозе) - связки таза.

Растяжение (пружинящее сопротивление) КПС - сакро-илеит.

5.Движения против сопротивления: сгибание бедра - L3

разгибание стопы - L4

тыльное сгибание большого пальца - L4/L5 эверсия стопы - L5/S1

6.Сухожильные рефлексы - коленный и ахиллов. Подошвенный рефлекс. +/- Стояние на цыпочках - S1

7.Лежа на животе.

Пассивное сгибание в колене - L3 корешок или L3/4 сустав. Движение против сопротивления: сгибание голени - S1

сжатие ягодиц 8. Пружинящее сопротивление сегментов поясничного отдела позвоночника.

N.B.: +/- Вибрация/координация/полное неврологическое обследование.

Обследование колена

Неврология.

Иннервация передней части колена - L2/L3 (в основном L3), задней части - S1/S2. Отраженная боль от ТБС или ПОП бывает диффузная - необходимо обследовать поясницу и тазобедренный сустав. Неотраженная боль более локализована.

Осмотр стоя и походки, а также вставания со стула и первых шагов после стояния.

36

Пациент сидит, ноги свешены за край кушетки. Осмотр симметричности с другой ногой. Пальпация температуры.

Выпоты.

Движения против сопротивления (сначало здоровое колено!) Сгибание – ишио-круральные мышцы, седалищная бугристость.

Разгибание – при 90, 45 градусах и с прямым коленом – головки квадрицепса, мышечносухожильный переход, подколенниковое расширение сухожилия, под-надколенниковая сумка, под-надколенниковый ходрит.

Пациент лежит на спине. Пассивные движения.

-Движения бедра – для исключения отраженной боли при артрозе ТБС.

-Пальпация подколенной ямки – киста Бейкера

-Разгибание колена – капсулярный паттерн (см. ниже), «высыхание подшипника» – преартритические изменения.

-Сгибание колена – капсулярный паттерн, под-надколенниковая сумка, болезно Осгу- да-Шляттера, поражение расширения сухожилия квадрицепса

-Тест вальгусного натяжения – медиальная коллатеральная связка

-Тест варусного натяжения – латеральная коллатеральная связка.

При частично согнутом колене

-наружная ротация – медиальная коронарная связка

-внутренняя ротация – латеральная коронарная связка

При согнутом колене до 90 градусов, стопа фиксирована к кушетке

-скольжение вперед – передняя крестообразная связка

-скольжение назад – задняя крестообразная связка.

Не забудьте также исследовать верхний тибио-фибулярный сустав.

Капсулярный паттерн колена – сгибание ограничено больше, чем разгибание, ограничения ротации нет.

N.B. «Слабость в колене»

При сборе анамнеза необходимо дифференцировать, либо колено не фиксируется изза того, что слишком больно удерживать весовую нагрузку при каком-то определенном угле, либо наблюдается внезапная слабость в колене без боли, сразу же проходящая. Такая слабость без боли обусловлена нарушением механической стабильности при определенном угле с разрывом мениска.

«Колено блокируется»

Колено может блокироваться плавающим телом, которое защемляется в суставе, но также может блокироваться латеральным соскальзыванием и заклиниванием соскользнувшим и повернувшимся неповрежденным мениском ( в относительно гипермобильном колене).

Как общее правило, артрит коленного сустава должен быть безболезненным, если нет другой патологии, такой, как капсулит или поражение одной из связок. Связочное поражение следует лечить инъекцией одной из соответствующих связок, а капсулит лечится либо пассивными движениями, либо внутрисуставной инъекцией + пассивные движения.

37

Остерегайтесь быстрого возникновения внутрисуставного выпота в травматизированном суставе – гемартроз, который нужно аспирировать.

ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ СИДРОМЫ

Атланто-окципитальное поражение

Анатомические соображения Атланто-окципитальный сустав - это качающийся сустав с небольшим, если вообще

есть, объемом ротации.

«Полозья» под черепом сочленяются с суставными «чашками» атласа. Формирующиеся таким образом суставы не находятся в сагиттальной плоскости, а шире друг от друга сзади и сужаются в медиальную сторону впереди. Суставные поверхности черепа гладкие и однотипные, однако могут быть вариации в суставных поверхностях «чашек» на атласе - 1 или 2 «пятна» хрящевой поверхности на каждой «чашке» и не обязательно симметричные.

Симптомы атланто-окципитального поражения

Один или более из нижеследующих:

Головная боль затылочной локализации, обычно билатеральная, но может быть унилатеральная.

Затылочно-лобная головная боль, распространяющаяся от затылка через макушку до лба, обычно монолатеральная, но может быть билатеральная.

Головная боль как «стягивающий обруч» вокруг головы и лба.

Лобная головная боль.

Боль «за глазами» или монолатеральная за одним глазом.

Трудности с фокусировкой глаз и, в крайних случаях, некоторая степень гемианопсии ( редко, КСД)

Зона гиперэстезии на скальпе, «больно расчесывать волосы расческой»

ПОРАЖЕНИЕ «ЗАТЫЛОК СЗАДИ» Если, вместо качания черепа во флексии и экстензии была сделана сильная попытка ро-

тации в атланто-окципитальном сочленении, затылок может «заст-рять» и дать поражение. Пример - ПРАВЫЙ ЗАТЫЛОК СЗАДИ При ротации затылка на атласе вправо затылок ротируется назад, а также поднимается

вверх, потому что «полозья» суставов поднимаются сзади вверх на «чашке» суставной поверхности атласа своей стороны.

Наоборот, с левой стороны атланто-окципитальный сустав опускается вниз на «дно» суставной «чашки» своей стороны.

Результатом является комбинация перерастяжения капсулы, отсутствия движения в суставе, отраженной боли и изменения анатомических взаимоотношений. Описанное выше поражение называется «Правый затылок сзади» (П.З.С), потому что атланто-окципиталь- ные поражения всегда именуются по той стороне, на которой затылок смещается кзади (ротируется назад).

Изменения анатомических взаимоотношений при П.З.С.

Так как справа затылок ротировался назад и вверх, слева затылок соответственно находится впереди и внизу ( хотя, фактически, либо не сместился, либо в очень малой степени). Поперечный отросток атласа справа в этом случае относительно смещен кпереди, а слева относительно кзади.

Диагностические моменты Анамнез возникновения и локализации боли

38

Пальпация глубины «борозды» под затылком, т.е., «больше пространства» под затылком на стороне смещения затылка кзади. Меньше пространства на стороне смещения затылка кпереди и «жесткое ощущение», когда пальцы обследующего встречают находящийся относительно сзади поперечный отросток атласа.

Ограничение флексии и экстензии затылка, пальпирующееся при «баллотировании» («кив-закив» - Прим. Пер.).

Отсутствие даже минимальных, нормальных, пассивных латерофлексии и ротации в ат- ланто-окципитальном сочленении, оцениваемых пальпацией.

Может выявляться ограничение активных флексии/экстензии головы на шее, но обычно оно маскируется другими сегментами шеи.

Лечение (см. раздел по техникам) Дальнейшее лечение, реабилитация

Мобилизация других уровней шеи или шейно-грудного перехода и верхнего грудного отдела может понадобиться для предотвращения рецидива, если у пациента имеется ограничение ротации шеи.

Может быть необходимым направление к офтальмологу/окулисту, если на позу шеи/головы пациента влияет дисбаланс зрения. Так же и моноауральная глухота/нарушение слуха нуждается во внимании.

ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАТЫЛОЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ К.С.Даттон считает, что у некоторых людей есть все физикальные признаки затылоч-

ного поражения без симптоматики:

Если не сломано – не ремонтируй!

При таких обстоятельствах у пациента могут быть лишь периодические головные боли, обычно относительно короткой продолжительности ( даже здесь они могут длиться день или больше). Головные боли могут провоцироваться определенного рода постуральным стрессом таким, как сдавание назад в тесных условиях парковки, но чаще они провоцируются какими-то «эмоциональными кризисами», когда мускулатура шеи «натягивается» и выводит перерастяжение капсулы за болевой порог.

Окципитальные поражения требуют внимания, но более важен постуральный и двигательный баланс позвоночника с особым вниманием на основание шеи/шейно-грудной переход:

«Шея начинается с пяток»

Грудо-поясничный переход

Важно

Грудо-поясничный переход механически уязвим к поражению как при значительных, так и при небольших постуральных/механических стрессах. Возникающая отраженная боль может быть распространенной и часто имитирует различные терапевтические и хирургические состояния.

Механическое поражение на этом уровне также может давать выраженный спазматический сколиоз, который дополнительно запутывает диагноз и ведет к значительным затруднениям передвижения.

Отражение боли

Дерматомное отражение от грудо-поясничного перехода простирается вокруг верхней почечной области на спине, по брюшной полости, вниз до паха и даже до мошонки/половых органов.

Отраженная боль от апофизеальных суставов на этом уровне может быть распределена по дерматомам «на три выше и на три ниже», по причине двойной и тройной иннервации сегментов.

Склеротомное отражение - и отражение от некоторых апофизеальных суставов - может распространяться вниз по пояснице и на КПС, латерально на верхний и наружные квадранты ягодиц и на латеральную и заднюю часть бедра. В дополнение, может быть либо зона

39