гноз парню, у которого, если уже не имеется в ревматологическом смысле, то неизбежно разовьется анкилозирующий спондилез в одной из многих его форм.

На текущий же момент придется выставить диагноз синдром тугоподвижного позвоночника/”анкилозирующий спондилез” и лечение становится проблемой медицинской и социологической.

Смедицинской точки зрения, если бы я был парнем его возраста и у меня начали проявляться воспалительные признаки анкилозирующего спондилеза, я бы предпочел быть под наблюдением энтузиастов-медиков, посвятивших себя достижению тройной цели – подавлению рецидивов воспаления, поддержанию как можно большей подвижности и трудоспособности, а также предотвращению постуральной деформации. Самая лучшая командная работа делается д-ром Диксоном в Национальном Ревматологическом Госпитале в Бафе. Обычно они кладут пациентов два раза в год для оценки состояния и интенсивной физиотерапии, и туда бы я и отправился, если у меня возникли проблемы.

Ссоциологической точки зрения я предложил ему вступить в Общество Анкилозирующего Спондилеза, которое может предложить “плечо для опоры”, и еще предложил серьезно подумать о переквалификации, возможно при поддержке сотрудника службы Переквалификации Инвалидов. Ведь он работал менеджером ювелирных магазинов, но его никогда не отпускали на срок, достаточный для прохождения экзаменов на квалификацию мастера по золоту или серебру, а затем пошел “болтаться” в сферу доставки. Должно быть ремесло, которому он может научиться, где он будет двигаться больше, чем менеджер ювелирного магазина, но меньше “горбатить”, чем водитель по доставке. Я, конечно, не исключаю работы, связанные с вождением, но переноска предметов создает трудности.

Нет никакого смысла для него тратить деньги на меня, если только у него не возникнет острое обострение, которое потребует лечение инъекцией – зачастую, успешная задумка, либо если он “свернет” свою спину и будет нуждаться в мягкой манипулятивной коррекции. Я ему сказал, что мы отличились в его случае, потому что исторически и статистически требуется что-то около 12 лет, чтобы выставить диагноз анкилозирующего спондилеза мужчине и 14 лет женщине!

Я считаю, что оправдано подержать его пока на больничном, он явно не годен для вождения и доставки. В финансовом отношении это облегчит ему принятие решения о переквалификации.

Ваш КСД.

Медицинское заключение

На Мсис С.С., д.р. 24.07.41

Это заключение подготовлено по запросу адвокатской конторы Морровай Хаус. Заключение подготовил Др.К.С.Даттон, зарегистрированный врач, который также является зарегистрированным остеопатом, практикующим как ортопедический врач по адресу 2 Графтон Рд. Глостер.

Преамбула

26 августа 1987 года, в возрасте 45 лет, Мсис С. поскользнулась и упала на пол во время работы на фабрике БЕВ в Глостере. Мсис С. имеет 5 детей и до падения не страдала болями в шее, плечевом поясе или руках. До момента происшествия Мсис С. вела полноценную производственную, социальную и интимную жизнь, занималась садоводством, шитьем, вязанием, имела права на вождение автомобиля, занималась физкультурой и аэробикой.

Впервые я познакомился с ней, как с пациенткой, 12 июня 1991 года по просьбе ее лечащего врача, д-ра А.Д.С. В его сопроводительном письме говорилось:

«Я был бы очень признателен, если бы Вы приняли эту пациентку. Это приятная женщина из Западной Индии, у которой появились проблемы с шеей после несчастного происшествия на

70

работе в августе 1987. Временами у нее возникает боль в правой руке с парестезиями, а на обследовании выявляется постоянная картина ограниченных движений левого бокового наклона и правой ротации, без неврологических нарушений.

Мсис С. консультировалась у д-ра Вудланда (местный ревматолог – КСД), который особо не помог, а также у Б.Л. (хирург-ортопед – КСД) по медико-юридическим вопросам. Б.Л. пришел к выводу, что «время от времени ей будут требоваться вспомогательное лечение в виде физиотерапии или манипуляции, но сроки и частоту такого лечения очень трудно предсказать». Я проманипулировал ее шею несколько раз в стиле Цириакса (младший Джеймс Цириакс, врач-ортопед - КСД), что вроде бы дало временной улучшение, но она хочет попробовать манипуляцию руками эксперта!» Описание происшествия/”падения”

Мсис С. работала машинисткой на упаковочной машине на фабрике мороженого БЕВ. Она уже собиралась уходить с рабочего места в раздевалку, полностью одетая в униформу, когда поскользнулась и упала на левую руку, развернувшись всем телом и вывернув шею либо в процессе падения, либо в попытке удержаться на ногах.

У нее возникли затруднения при вставании на ноги, во время чего она почувствовала боль в шее и основании шеи, а также в левом локте. Она также почувствовала боль где-то в правом колене.

Течение и лечение в период 26 августа 1987 по 12 июня 1991

Насколько я понял, по направлению ревматолога и хирурга-ортопеда было проведено рентгенологическое обследование, которое н выявил костных нарушений.

Пациентка сообщила, что получила «море» инъекций в левый теннисный локоть, вызванный падением, и что в конечном итоге локоть был прооперирован операцией «высвобождения теннисного локтя» мистером Т, хирургом-ортопедом, 22 февраля 1989 года.

Она также получала различные курсы физиотерапии и инъекции в различные структуры вокруг левого плеча.

Кроме хирургического вмешательства на левом локте, ни один из указанных методов не дал стойкого улучшения, кроме, разве что, надевания воротника на шею на ночь.

Я так понял, что ее правое колено физиотерапевты лечили ультразвуком и накладыванием холодных и горячих компрессов без особого эффекта.

Симптомы на 12 июня 1991

Мсис С. жаловалась на боль в шее, основании шеи и верхнем грудном отделе позвоночника, с тенденцией к распространению боли по плечевому поясу и по рукам до уровня локтя слева. Имели место парестезии в виде покалывания во всех пальцах обеих рук, более выраженное слева, и кроме того она страдала периодическими затылочными головными болями, отдающими по бокам головы в височные зоны.

Сон был невозможен без мягкого воротника, потому что лежа в любом положении обострялись все вышеперечисленные симптомы. Иногда ей приходилось вставать с постели и ходить по дому для облегчения симптомов, даже тогда, когда на ней был воротник. В некоторых случаях симптомы облегчались в положении сидя, с воротником на шее.

Днем она не могла заниматься садоводством, вязанием или шитьем, потому что небольшие движения руки провоцировали боль в перечисленных областях. То же самое случалось при приготовлении пищи или стоя у плиты. Работа по дому и использование пылесоса было возможно только непродолжительное время из-за возникающей боли, и хотя она могла снять воротник на короткое время, при условии, что она абсолютно ничего не делала, ей приходилось тут же одевать его снова, если ей хотелось сделать что-нибудь по дому. Бег, плавание, аэробика тоже ухудшали боль. Особые ограничения на супружеские взаимоотношения накладывала необходимость ношения воротника ночью, а также необходимость быть крайне осторожной во время интимного контакта, чтобы избежать постуральные нагрузки и тряску, которые вызывали ухудшение симптомов.

После происшествия она смогла иногда выходить на работу на упаковочный конвейер фабрики мороженого. Для нее оказалось невозможным одевать воротник во время работы, но

71

она надевала его во время перерывов. Ее дискомфорт на работе или после смены был пропорционален поднятым тяжестям и высоте рабочего места в тот день.

Данные обследования 12 июня 1991

Мсис С. предстала передо мной весело-добродушной крепко сложенной женщиной с выгнутой по типу “авторитетной” спиной, подчеркнутой и несколько тугоподвижной верхнегрудной и нижне-шейной кривой над которой возвышалась экстензионная кривая шеи. Это была совершенно нормальная позвоночная кривая для обладателя такого бюста и талии, как у нее.

Ни неврологичские симптомы, ни признаки поражения плечевого пояса или плечевого сустава не выявлялись. Следует заметить также, что не выявлялись признаки теннисного локтя ни на одной стороне, а над левым латеральным надмыщелком имелся послеоперационный шрам.

Некоторые движения шеи были ограничены и болезненны в конце движений, а шейногрудной и верхне-шейный отделы позвоночника были болезненны при пальпаторном пружинистом давлении на зону усиленного верхне-грудного кифоза.

Вшейном, шейно-грудном и верхне-грудном отделах имел место паттерн смешанной подвижности, а именно, атланто-затылочный сустав был подвижен, хотя и находился в компенсаторной экстензии, шейный отдел был тугоподвижен и заблокирован на верхушке компенсаторной кривой в экстензии, суставы на один выше и ниже блокированного, а также выше скованного и болезненного шейно-грудного кифоза, были подвижными и проявляли признаки “травматического артрита”.

Вправом колене определялось растяжение латеральной коронарной связки, признаки легкого капсулита и выпота.

Втечение следующих недель средне-шейный, шейно-грудной и верхне-грудной отделы позвоночника были мягко мобилизованы, а латеральная коронарная связка правого колена инъецирована смесью местного анестетика и Адкортила.

К 26 июля 1991 года Мсис С. вернулась на работу после двухнедельного вынужденного отпуска из-за “немороженной” погоды, и, за исключением небольшой болезненности к концу дня, чувствовала себя намного лучше. Я рекомендовал ей принимать две таблетки Бруфена, 400 мг, на завтрак и две с ужином, чтобы попытаться сохранять тугоподвижные сегменты шеи как можно подвижны и редуцировать остаточные явления травматического артрита до приемлемого уровня.

6 сентября 1991 Мсис С появилась вновь и сказала, что ситуация была в целом терпима, при условии, что она

принимала прописанные две 400 миллиграмовых таблетки дважды в день, что она снова работала на упаковочном конвейере, но к концу дня возникал некоторый дискомфорт в основании шеи. Затем ее поставили на работу, включавшую тяжелое складывание, запаковку и упаковку, то есть, как я понял, она составляла коробки с мороженым в большую коробку, переносила ее и под конец запаковывала.

Врезультате этой перемены возникла сильная боль в основании шеи, распространяющаяся на плечевой пояс и в правое плечо, и вернулась затылочная головная боль. Эти симптомы уменьшились, но не исчезли, после увеличения дозы Бруфена до 6 таблеток в день. В конечном итоге ей пришлось взять отгул для отдыха, вслед за чем ее вновь поставили на старый конвейер легкой упаковки, что уменьшило выраженность симптомов, но дискомфорт все еще сохранялся – это и заставило ее обратиться вновь.

У нее возникла атланто-окципитальная сублюксация, блок/растяжение шейно-грудного отдела позвоночника. После их мобилизации она почувствовала себя намного лучше и вернулась к относительно небольшой поддерживающей дозе Бруфена.

31 января 1992 Я снова принял Мсис С. 31 января. Она сообщила, что ей стало значительно легче после по-

следнего лечения, но все же ей пришлось снова начать использовать воротник, у нее отчасти возобновились парестезии ползания мурашек в правой руке и постоянная боль по задней поверхности плечевого пояса.

72

После Рождества ее поставили работать на другой упаковочный конвейер, где идет упаковка коробок с муссом, которые чуть тяжелее обычных коробок с мороженым и которые необходимо поднимать на чуть большую высоту, чтобы произвести упаковку. В результате боль в плечевом поясе ухудшилась и появились парестезии по типу ползания мурашек как в левой, так и в правой руке.

При обследовании, как и раньше, не было неврологических, глено-хумеральных симптомов и признаков поражения плечевого пояса, но имело место тугоподвижность и блок шейной кривой, а состояние шейно-грудного и верхне-грудного отделов позвоночника ухудшилось. После мобилизации ситуация несколько улучшилась.

14 февраля 1992 После прошлого сеанса состояние Мсис С.заметно облегчилось, но ее все еще беспокоили за-

тылочные головные боли, иррадиирующие в височные зоны, она все еще не могла водить машину, заниматься домашней работой или другими прошлыми увлечениями без появляющейся боли и ухудшения парестезий в обеих руках. В левом локте не было боли, как при теннисном локте в прошлом, но шрам стал несколько болезненным и, хотя в правом колене не выявлялось признаков растяжения коронарной связки, все еще сохранялся небольшой выпот и признаки капсулита.

Между тем ее снова определили на поднимание тяжестей на фабрике! Она объяснила причину того, что продолжала ходить на работу тем, что если она надевала воротник, то могла ху- до-бедно работать, хотя к концу дня ей приходилось расплачиваться за это. Ничего не делание дома «сводило ее с ума», и если бы когда-нибудь ей пришлось бросить работу, то единственным выходом для нее было бы найти благотворительную работу в церкви или больнице, чтобы чем-то занять себя.

14 февраля позвоночные манипуляции были повторены, а в правое колено проведена внутрисуставная инъекция смеси Цитанеста с Адкортилом.

20 февраля 1992 Когда Мсис С. пришла на сеанс 20 февраля, то сразу бросилось в глаза, что на ее правом

предплечье и запястье была фиксирующая повязка Туби-грип.

Оказалось, что в то время, как она была занята упаковкой новых батончиков Страйк в картонные коробки и склеиванием коробок, с ней случилось происшествие. Коробки, с упакованными в них 160-ю шоколадными батончиками, пропускают через машину, которая заклеивает верхнюю крышку коробки. Если заклеивание произошло неплотное, то коробку надо поднять с конвейера и перенести на начало линии, чтобы еще раз попытаться пропустить через заклеивающую машину.

За несколько дней до сеанса ее заклеивающая машина стала барахлить, и во время переноса четвертой коробки, которая опять плохо заклеилась, она почувствовала жгучую боль в правом предплечье и запястье такой интенсивности, что она уронила коробку на пол. Она подчеркнула, что поднимала коробки осторожно, чтобы не вызвать ухудшения боли в шее. Происшествие было доложено в отдел первой помощи фабрики и занесено в Книгу Происшествий. С тех пор она не выходила на работу из-за прогрессирующего ухудшения боли в правом предплечье.

В тот же день, когда это произошло, она обратилась в отделение неотложной помощи Королевского Госпиталя в Глостере, где была сделана рентгенограмма, на которой не было выявлено костных повреждений предплечья, ей дали повязку Туби-грип и направили к ее участковому врачу на лечение «растяжения». Поскольку диагноз и лечение предплечья и запястья проводилось другими специалистами, я не стал вмешиваться, но подозреваю, что имело место не столько локальный феномен, сколько отраженная боль с шеи, которая пострадала при происшествии.

Я повторил манипулятивную мобилизацию средне шейного и верхне-грудного отдела позвоночника, обследовал правое колено, которое было практически безболезненным с момента внутрисуставной инъекции, проведенной за неделю до этого.

Мсис С. не было назначено повторных сеансов на этот момент, я рекомендовал прийти снова через две недели на повторное обследование, если правое колено будет продолжать беспокоить. Я высказал мнение, что курс лечения позвоночными манипуляциями, скажем, дважды в

73