ГРУДО-ПОЯСНИЧНЫЙ ПЕРЕХОД

А. Работа с мягкими тканями и артикуляция.

Следует использовать приемы работы с верхним ГОП и ПОП.

Б. Манипулятивная техника.

1. Пациент сидит. Остеопат сзади, охватывает одной рукой противоположную руку пациента за запястье с вентральной стороны (для этого пациент сгибает руку в локте

иприжимает ее к животу). Другую руку остеопат проводит через подмышечную область одноименной (согнутой) руки

иохватывает шею. На область перехода устанавливается поперечный валик и упирается в область эпигастрия остеопата. Остеопат проводит флексию пациента через «арку» из своей руки и руки пациента, упираясь валиком в область перехода, достигает преднапряжения. Манипуляция осуществляется толчком эпигастральной областью в момент

тракции по оси.

2.Так же, как манипуляция 1 на ПОП, если удается добиться окклюзии до уровня перехода. Однако манипуляционный толчок проводится в направлении РОТАЦИИ (что обусловлено ориентацией плоскостей суставных поверхностей).

ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

А.Работа с мягкими тканями и артикуляция.

1.Пациент на боку. Остеопат лицом к животу пациента, сгибает обе его ноги и упирает их

коленями в свои бедра. Пальцы рук располагает на медиальном крае паравертебральных тканей над линией остистых отростков, руки прямые. Смещением центра тяжести назад остеопат оттягивает руками паравертебральные ткани до ощущения эластического сопротивления и возвращает их в исходное положение, не смещая кожу. Ритмичными движениями прорабатываются паравертебральные ткани на различных уровнях.

2. То же, что в 1, однако предплечья кладутся на реберную дугу (краниальная рука) и на гребень подвздошной кости (каудальная рука). Проводится дистракция ребер и гребня подвздошной кости с оттягиванием паравертебральных тканей от средней линии.

3.То же, что в 2, однако краниальная рука кладется на дельтовидную зону вышележащей руки пациента и осуществляет ротацию позвоночника назад, в то время, как каудальная рука оттягивает паравертебральные ткани.

Б.Манипулятивная техника.

1.1Первая фаза - окклюзия нижней колонны до уровня БПДС. Пациент на боку. Остеопат со стороны живота. Захватывает ноги пациента в области подколенных ямок, другой (краниальной) рукой находит L5-S1, опуская линию от подвздошного гребня вниз к позвоночнику и смещаясь каудально на один позвонок. После нахождения остеопат сгибает бедра пациента до момента пальпаторного ощущения движения в найденном сегменте (L5 - S1). Если имеется ФБ на этом уровне, то переходят ко второй фазе.

Если нет, остеопат смещает пальцы краниальной руки на 1 позвонок вверх и останавливается в момент начала пальпаторного ощущения в сегменте. Таким способом осуществляется окклюзия до уровня БПДС.

1.2Остеопат просит пациента выпрямить нижнюю ногу и сгибает верхнюю в коленном

суставе, фиксируя стопу за нижнюю, выпрямленную, ногу.

Прим.: Достигнутый угол сгибания верхней ноги должен оставаться неизменным во всех остальных этапах, чем сохраняется окклюзия нижележащих сегментов.

55

1.3 Остеопат устанавливает указательный палец каудальной руки на уровень БПДС, а краниальной рукой захватывает нижележащее плечо пациента и притягивает его «к себе», осуществляя ротацию до уровня БПДС, ориентируясь пальпаторно в том, что ротация произошла до этого уровня.

1.4Предплечье краниальной руки остеопат кладет на плечо вышележащей руки пациента, а предплечье каудальной - на подвздошную кость параллельно оси согнутого бедра и достигает преднапряжения, усиливая ротацию.

1.5Мануальный толчок осуществляется каудальной рукой в направлении ФЛЕКСИИ таза и ПОП, а краниальнай рука фиксирует.

Манипуляция происходит на том межпозвонковом суставе в ПДС, который находился выше при поведении процедуры. Для разрешения ФБ необходимо провести МЦ на парном межпозвонковом суставе того же уровня, лежа на противоположном боку.

КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ

А. Ввиду отсутствия достаточного количества мягких тканей относящихся собственно к КПС, не существует соответствующих приемов. Следует работать на смежных зонах.

Б. Манипулятивная техника.

1.1 Пациент на боку. Остеопат сгибает вышележащую ногу и фиксирует стопой за нижележащую в области подколенной ямки. Затем захватывает за нижележащую руку и полностью окклюзирует сегменты позвоночника в ротации, включая пояснично-сакральный переход, т.е. проводя максимальный объем возможной ротации.

Далее свешивает стопу вышележащей ноги за край кушетки, фиксирует краниальной рукой вышележащее плечо и устанавливает поперечную ось таза под углом в 45 градусов к кушетке. Тем самым создается дистракция щелей КПС.

1.2 Сохраняя фиксацию краниальной рукой, остеопат устанавливает предплечье каудальной руки на подвздошную кость по оси, параллельной бедру, кисть на подвздошной кости. Манипуляция толчком по оси вышележащего бедра вниз и вперед.

Прим.: Эта МЦ применяется при флексионных блоках подвздошной кости или «смещении крестца кзади».

2.1Так же, как в 1.1.

2.2 Сохраняя фиксацию краниальной рукой, остеопат устанавливает каудальную руку на верхушку крестца, основанием кисти на крестцово-копчиковое сочленение. Манипуляция осуществляется толчком основанием ладони на верхушку крестца в направлении его экстензии. Тем самым осуществляется флексия подвздошной кости в противоположном КПС.

Прим.: Этот прием применяется при экстензионных блоках в КПС или «переднем крестце».

ЗАМЕТКИ ПО ТРАКЦИИ

56

Здесь не рассматривается тракция позвоночника с целью иммобилизации/»шинирования» позвоночника при переломах позвонков.

ЗОЛОТЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ ТРАКЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

1.Пациент не должен чувствовать боли как во время тракции, так и после прекращения ее.

2.Кривая поясничного лордоза должна быть выпрямлена до начала тракции либо с помощью сгибающейся спинки в позиции на спине, либо подкладыванием под живот 1-2 подушечек в позиции на животе.

3.Тракция шеи должна производиться под углом в 30 гр. к горизонтали, в положении лежа, или вперед - сидя. Для компенсации увеличенных изгибов может понадобиться больший угол.

4.При поясничной тракции около 50% тягового «веса» теряется на трение между ягодицами и кушеткой и на выпрямление поясничного лордоза, поэтому необходимый вес может быть снижен наполовину, если имеется скользящая панель на поясничном конце тракционного стола.

5.Ограничение в тесте подъема прямой ноги (без усиления) не является противопоказанием к применению тракции. Тракция не должна применяться при наличии каких-либо неврологических симптомов. Она может ухудшить неврологическую симптоматику, спровоцировав хирургическое вмешательство, и, конечно, задержит начало «излечения» от консервативного лечения.

6.Успех тракции позвоночника при протрузии диска зависит от интактности связок позвоночника и отсутствия грыжевого выпячивания вещества диска в позвоночный канал - последнее даст болевой синдром за счет локального менингита.

Типы тракции и польза от них

МАНУАЛЬНАЯ ТРАКЦИЯ Это часть рутинной артикуляции шейного отдела позвоночника. Полезна как часть «арти-

куляции в продольной плоскости» и при тугоподвижности, а также является надежным индикатором необходимости непрерывной тракции при острой протрузии шейного диска. Т.е., если острая боль в шее дает «немедленное облегчение» при мануальной тракции, логично применить для лечения постоянную тракцию. То же применимо к острой протрузии поясничного диска.

N.B. С помощью некоторых «специальных лечебных столов» есть возможность приложить «мануальную» тракцию к ПОП и ГОП.

НЕПРЕРЫВНАЯ/СТАТИЧЕСКАЯ ТРАКЦИЯ (в больнице или дома)

Используется для пациентов с сильными болями в результате «юношеской», или лабильной, протрузии межпозвонкового диска, у которых достигается почти немедленное облегчение при мануальной тракции (что является показанием для лечения непрерывной тракцией).

N.B. «Юношеская» не обязательно подразумевает юный возраст пациента, а характеризует текучесть материала диска, который формирует протрузию. Автор встречал юношескую протрузию диска у 76 летнего духовного лица.

Разумно предугадать, что непрерывная тракция относительно малым весом, во-первых, облегчит боль пациента, а, во-вторых, даст возможность местной воспалительной реакции вокруг протрузии диска сформировать спайки и «отремонтировать» повреждение.

В случае поясничной тракции, лучше применить тракцию с ремнем на таз, чем на ноги, потому что ноги в этом случае не должны принимать участие в тракции. Пациента необходимо убедить заняться изотоническими либо динамическими упражнениями на квадрицепс для предотвращения атрофии (которая начинается через 36-48 часов бездействия мышцы и очень трудно восстанавливается в последующем), а использование коечной рамы не только сделает тракцию более эффективной, но и предотвратит деформацию в сторону подошвенного сгибания, обусловленную весом постельного белья.

57

Система «Camp-varco» предпочтительнее тракции, потому что пациент может поворачиваться в постели во время тракции.

ПЕРИОДИЧЕСКАЯ/ СТАТИЧЕСКАЯ ТРАКЦИЯ Там, где пациент страдает от симптомов медленно смещающейся «густой» протрузии

межпозвонкового диска, может оказать пользу обычная амбулаторная тракция, всегда при условии, что она применяется с достаточной частотой.

При этом типе протрузии диска имеет место анамнез возникновения и последующего нарастания симптомов в течение дней и недель.

Ухудшение по мере того, как весовая нагрузка в течение дня нарастает, некоторое улучшение при отдыхе лежа и облегчение, если не полное отсутствие боли, при вставании с постели утром.

Тракция по 1/2 часа 5 или, если есть возможность, 6-7 раз в неделю лучше всего.

Хорошо послать пациента к физиотерапевту, который имеет необходимую аппаратуру и сделает то, о чем попросишь. Он должен доложить в конце первой недели о результатах или немедленно в случае боли либо непонятных симптомов у пациента. Осмотр пациента проводится в конце второй недели. Сеансов по 1/2 часа в день 5 раз в неделю, курсом в 2 или 3 недели должно быть достаточно.

Пациент не должен чувствовать боли во время тракции и после нее, со временем безболевой период после тракции должен быть все больше и больше.

Если пациент испытывает боль во время тракции, это может означать, что соответствующий нервный корешок и его рукав твердой мозговой оболочки натягивается через диск, либо имеет место дополнительная боль капсулярного или связочного происхождения.

МЕХАНИЧЕСКАЯ/РИТМИЧЕСКАЯ ПЕРИОДИЧЕСКАЯ ТРАКЦИЯ Периодическая механическая тракция - с механическим или электронным контролем - яв-

ляется не лечением протрузии диска, а разновидностью продольной артикуляции и воздействия на мягкие ткани. Полезна при «гипомобильном» (метаболическом) капсулите позвоночника, «сжатом» позвоночнике и синдроме скованного позвоночника, когда по тем или иным причинам нет возможности мануального лечения.

Проводите 2 сеанса в неделю или через день, не разочаровывайтесь, если не будет улучшения до 6 сеансов и прекратите после 12, если оно так и не произошло.

Может с пользой сочетаться с нестероидными ПВП и после нее должно следовать лечение движением, чтобы довести до конца.

ТРАКЦИЯ ДОМА Вполне возможно проведение непрерывной/статической тракции на поясничный или

шейный отдел позвоночника дома, всегда при условии обеспечения сестринского ухода в домашних условиях и наличия оборудования для домашней тракции, предпочтительно типа «Camp-varco».

Тракция шеи

Можно проводить простой петлей с подбородочником, веревкой через блок и ведром или более сложными надверными приспособлениями. Такое оборудование является очень полезной системой самолечения у пациентов, склонных к «невозможности носить вес собственной головы» - в случаях «заклинивающего» типа шейного спондилеза или шейно-грудного перехода, с наличием травматизированного сустава в точке изменения плоскости движения или без, с наличием рентгенологических изменений или без них.

У пациента скованная и болезненная шея при пробуждении. Могут быть парестезии (ползание мурашек) в кистях или руках при пробуждении или они могут будить ночью.

Улучшение по ходу того, как движения «разрабатываются», а после обеда и к вечеру вновь подкрадывается ухудшение - обычно хуже при сидении, просмотре телевизора, чтении и, особенно, чтении «не бульварных» газет или совершении небольших движений руками - записывании, печатание, вязании или шитье.

58

20-30 минут домашней тракции под углом 30 гр, используя вес 7-14 фунтов (3- 6 кГ) тяги на вытяжку можно повторять вечером в «плохие дни», что должно принести облегчение, либо «освобождаться от веса шеи» 2 раза в день. Необходимо периодическое применение, когда чувствуется «подкрадывание» ухудшения.

ДО ЛЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ОСТЕОПАТИЧЕСКУЮ КОРРЕКЦИЮ ПОРАЖЕНИЯ. Первоначальная помощь может быть оказана применением нестероидных ПВП. Затем медикаменты нужно отменить, как только состояние станет приемлемо комфортабельным.

Для поясничной тракции весовая тяга может быть уменьшена применением скользящей панели на кушетке и, еще больше, применением тракционного стула.

ВОРОТНИКИ И КОРСЕТЫ

Эти записи относятся к воротникам и корсетам, служащим для облегчения мышечно-ске- летной боли, ни в какой форме не использующихся для фиксации при последствиях костных повреждений или утраты кости.

КЛАССИФИКАЦИЯ Приспособления делятся на воротники, «ирританты», фиксаторы, «сгибатели» и изменяю-

щие позу. За исключением воротников, остальные корсеты в классификации перекрывают друг друга, т.е. некоторые ремни в одних случаях могут быть классифицированы как «фиксаторы» или «сгибатели», и могут иметь также встроенную рычаговую опору или утепляющую подушку, что в других случаях может отнести их к «ирритантам» и т.д.

Воротники Жесткий или полужесткий воротник полезен тогда, когда «острая» шея настолько выра-

жена, что пациент чувствует, как будто ему/ей приходится поддерживать вес головы обеими руками. Это создает затруднения, к примеру, при открывании двери или вытирании зада.

Некоторые формы жесткого воротника также приходится использовать в случаях, где разрастания остеофитов вызывают неврологические симптомы при поворотах головы, либо же для предотвращения дроп-атак (транзиторных ишемических атак).

В вышеприведенных случаях в качестве менее ограничивающего приспособления могут быть также использованы мягкие воротники. Они имеют преимущество также там, где был травматизирован изолированный сустав, например сустав между мобильным и скованным участками шеи, в период ожидания благоприятных результатов от манипулятивной мобилизации, либо медикаментозного лечения или после инъекции.

Высокие изолирующие характеристики обычного мягкого воротника и, в меньшей степени, жесткого воротника также вызывают отвлекающий эффект, согревая пораженную область - см. ниже.

Предостережение: Если воротник используется при острой или подострой боли в шее, его следует снимать 2-3 раза в день и осуществлять движения шеи в полном безболезненном объеме с целью предотвращения возникновения тугоподвижности в результате использования воротника - это особенно важно при «хлыстовом» типе повреждения. В идеале должны также использоваться техники пассивной артикуляции для предотвращения окончательного «заиливания» посттравматической скованности.

Ирританты Лечебное использование с целью облегчения боли отвлекающего раздражения - тепла,

холода, механического раздражения или рубификантов (средств, вызывающих гиперемию) было известно в течение многих веков. Некоторые корсеты «действуют», продуцируя тепло. Классический пример - корсет из красной фланели, который эффективен не только по причине теплоты шерсти, но также дополнительно эффективен по причине своей красной окраски, что обусловлено отчасти психологическим влиянием, а отчасти тем фактом, что фланель обычно окрашивается растительным красителем под названием «Турецкий Красный», который имеет двойное преимущество не только окрашивать шерсть, но и сам, по своим свойствам, является рубификантом.

59

Когда господа Seton выпустили трубчатый бандаж для применения на животе и груди, то они обнаружили, что он уже использовался для лечения болей в спине, также как старые «Полковничьи холерные ремни».

Современным эквивалентом, возможно, является трубчатый эластичный ремень с вделанной шерстяной тканью или утепляющей подушкой над поясничной областью.

В некоторые ремни также вделаны механические ирританты с той целью, чтобы во время движения пациента имело место некоторое механическое раздражение в зоне вделанных шариков или давящих пластин.

К.С.Даттон считает, что большое число «ремневых» техник, использовавшихся для лечения болей в спине некоторыми остеопатическими сообществами, были эффективны не просто как корсеты, а также как предостерегающее напоминание пациентам «не тянуть спину слишком сильно», в то же время задействуя ирритирующий эффект растягивания кожи во время движений, совершаемых спиной.

Очень много корсетов, предоставляемых пациентам, настолько плохо подходят им по размеру, что, полагаю, в этих случаях вновь играет роль ирритирующий фактор.

Фиксаторы (зажиматели)

Кроме фиксирующего эффекта воротника, единственный истинный фиксатор - это ремни КПС, которые качественно разработаны для фиксации подвздошных костей и крестца друг с другом в случаях нестабильности КПС. Некоторые из них снабжены крестцовыми подушками, которые могут оказывать некоторую пользу, помогая удерживать ремни в правильном положении, но также могут иметь эффект локального механического раздражителя или как изолятор.

«Сгибатели» Когда водопроводчик хочет согнуть кусок тонкостенной медной трубы, он либо вставляет

пружину в ее просвет, либо надевает пружину вокруг трубы и после этого вставляет ее в аппарат для сгибания. Цель проделанного в создании возможно более мягкого изгиба, без перегибов.

Я убежден, что наиболее полезные корсеты, эффективные как мера первой помощи или профилактики, работают на этом принципе. Функцией мышечной системы и позвоночника в частности является распределение нагрузки. Очень часто поражение позвоночника сопровождается значительным растяжением, и существует тенденция «перегиба» в пораженном сегменте, либо реагированием в виде боли и спазма, когда неудачное движение прошло через пораженный уровень.

Придуман подходящий ремень для повышения внутрибрюшного давления, так что содержимое живота действует скорее как сгибающая пружина водопроводчика, в то же время укрепляя переднюю часть позвоночного столба, создавая более стабильную механическую кривую, способную рассеять нагрузку.

Отсюда следует, что большинство «косточек» и ребер жесткости в этих корсетах полезны только в предотвращении закручивания ремня вниз или вверх, тем самым делая его неудобным для ношения и нивелируя желаемый эффект.

Нечто вроде ремня Ланта является абдоминальным эквивалентом липкого бандажа, накладываемого на растянутый голеностоп. Это может позволить пациенту сохранять подвижность, продолжать зарабатывать на жизнь, оставаться амбулаторным и поможет воспользоваться больничными пособиями, с меньшим объемом требуемой реабилитации по миновании острой фазы.

Пациентам, которые особенно подвержены постуральным стрессам, можно посоветовать носить такой ремень в пластиковом пакете в «рабочем наборе» при поездке на отдых в фургоне и т.п. или даже можно посоветовать использовать ремень тогда, когда предпринимается какая-то работа, которая в прошлом показала себя особенно рискованной. В целом, однако, это показатель неудачного лечения, если пациенту приходится полагаться на ремни как на постоянный «рабочий набор».

Изменяющие позу У некоторых пациентов постуральная нагрузка массивного бюста или отвисшего живота

может привести к повышенным нагрузкам на имеющуюся позу с гиперлордозом или к рани-

60

мости шеи и шейно-грудного перехода. В последнем случае как следует сшитый бюстгальтер с широкими, не растягивающимися бретельками и подчашечковыми подъемниками («рыбками»), создавая опору вышеуказанно сложенной спине, поможет распределить вес бюста и разгрузить шею, переход, затылок и ключицы, и может также изменить постуральную нагрузку на грудо-поясничный переход.

Точно также отвисший живот может нуждаться скорее в приподнятии, чем просто «вдавливании внутрь», как это делается поясом. В этих случаях поддерживающий корсет на соответствующий вес, возможно, более полезен, чем пояс.

Печально отметить, что со смертью госпожи Spirella исчез подлинный источник сделанных по мерке корсетов. Так как большая часть женской нижней одежды в настоящее время покупается, так сказать, с полки, трудно найти кого-то заинтересованного в подборе по мерке - иногда оказывается, что менеджеры ближайших магазинов Contessa могут быть заинтересованы. Когда же дело касается корсетов типа «изменяющих позу» для мужчин, то это еще труднее.

Использование мышечных «стягивателей» типа Slimtone может иногда заменить корсеты типа «изменяющие позу» в случаях отвисшего живота.

Оптимальная постель пациента

Матрац Матрац не должен быть слишком жестким, иначе будут уплощаться физиологические

изгибы, повышая нагрузку на спину, а также будут возникать боли в точках максимального давления. При слишком мягком матраце будут возникать прогибы тела в сагиттальной или фронтальной плоскости с концентрацией сил на верхушке кривой.

Лучший матрац такой, в котором имеется жесткое основание и небольшая мягкая верхняя прослойка. По типу лучше всего матрац, сделанный из независимых друг от друга пружин.

Для тестирования матраца можно лечь на кровать. В положении на спине не должно оставаться «просвета» под изгибами позвоночника, а в положении на боку позвоночник должен сохранять прямую линию.

Высота кровати Должна быть достаточной, чтобы с нее было легко вставать без лишней нагрузки на ноги

и спину, а также усаживаться из положения лежа, свешивая ноги за край. Если сесть на край кровати, то колени не должны быть выше ТБС.

СКЛЕРОЗАНТЫ, ПРОЛОТЕРАПИЯ

Доктор Хакетт написал «Лечение расслабленных связок методом фиброзной пролиферации, или Пролотерапия». Он утверждал, что если связки становятся растяжимыми под нагрузкой, то они вызывают отраженную боль.

Так как связки - небольшие потребители О2 и не созданы так, чтобы требовалось восстановление, они имеют лишь очень скудное кровоснабжение, соответствующее нуждам низкого уровня метаболизма. Это, в свою очередь, означает, что при их повреждении в результате травмы или пролонгированной нагрузки они не способны к самовосстановлению.

Решение Хакетта было: вызвать асептическую воспалительную реакцию с целью повышения местного кровоснабжения, а воспалительная реакция в последующем организуется в рубцовую ткань. Рубцовая ткань при «старении» сокращается в объеме и формирующаяся ткань, фактически, идентична ткани связок. В результате связка у пациента становится КОРОЧЕ и ТОЛЩЕ и не имеет тенденцию растягиваться под нагрузкой.

Излечение «полудолговременное», его можно повторить, если того потребуют обстоятельства.

Первоначально вещество, вводимое в костно-фиброзное соединение связки с целью вызывания воспалительной реакции, состояло, главным образом, из ирританта на основе фенола. В 1940-х годах доктора Барбор и Онгли в Великобритании предложили лечение с использованием раствора Р2G в качестве ирританта. С того времени это лечение стало известно в Великобритании и повсеместно, где они учили, под названием «Бонглы».

61

Вода для инъекций (БФ) до 100 % *БФ - Британская Фармакопея

Аббревиация происходит от первых букв главных компонентов раствора – Phenol, Glycerol, Glucose.

Для инъекции берется ЧЕТЫРЕ объемных части раствора P2G и ШЕСТЬ частей раствора местного анестетика (1 % ксилокаин или цитанест).

Проводится одна инъекция в неделю в течение 3 недель в костно-фиброзное соединение связки.

10 мл смеси достаточно для задних связок таза с надостистой связкой L5/S1. Меньшие количества («мини-бонглы») той же смеси используются в другие зоны, когда необходимо. Инъекция иногда болезненна, но всегда безопасна, при условии, что кончик иглы касается кости, тем самым избегается любая вероятность инъецирования в позвоночный канал или крупные нервные стволы.

Доктора Барбор и Онгли («Бонгл»)

Заменили раствор Хакетта местным анестетиком + склерозирующая смесь P2G, использующейся как склерозант при варикозе вен.

N.B. Стоддарт использовал такую же смесь, применяя этаноламина олеат в качестве склерозанта.

Барбор утверждал достижение успешного исхода в 90 % мужчин и в 86 % у женщин в более, чем 2000 случаях, проследив результаты в течение 1-7 лет.

N.B. КСД не ведет статистических записей, но считает, что за более, чем 30 летнюю практику достиг 80-85% «полудолговременного излечения», а многие из тех, кто не излечился от симптомов полностью, получили значительную помощь в улучшении качества своей жизни.

«Полудолговременное» означает, что мог быть рецидив в производственных случаях 5, 10 или 15 лет спустя или, в одном случае пациент нуждался в регулярной «доливке» каждые 1218 месяцев, но был полностью беспомощным до «бонглов».

Сам д-р Барбор страдал от болей за счет связочной нагрузки, обусловленной спондилолистезом с одновременной нестабильностью КПС и имел прогноз невозможности совершать значительную дневную работу. Между 1950 годом и его смертью в 1989 году, нездолго до своего 80-летия, он получил 100 раздельных курсов «бонглов», так и не ушел полностью на пенсию, работая врачом-ортопедом, совершал тяжелую работу в саду и выкапывал утиные пруды почти до дня своей смерти.

N.B. В странах, где раствор либо слишком дорог, либо отсутствует в наличии, хорошие результаты отмечены после повторных введений «сухой иглы» - иногда описываемых как «барборизм»*! Другая предложенная инъекция ирританта - это использование собственной крови пациента, взятой свежей из вены. КСД считает, что она вполне может работать, но что это было бы болезненно.

* в английском варианте имеет место игра слов: «barborism» от фамилии Barbor, звучит идентично слову «barbarism» - варварство.

Применение склерозирующих инъекций

«Спина театра и вечера коктейлей» Первоначально описанный таким образом синдром в 1930-40х годах, возможно, был ука-

занием какие слои общества могли себе позволить жаловаться!

Боль в пояснице с иррадиацией или только глубоко в голени, провоцируемая постоянной нагрузкой стоя или сидя в одной позе. Подобная боль может будить пациента рано утром или быть первым ощущением поутру. Боль может «расходиться» или значительно улучшаться

62

при ходьбе, движении, т.е. пациент «шаркает задом» при сидении или облегчает свое состояние, прислоняясь к стене или перилам при стоянии, или, опять же, в позе «вольно».

При обследовании натяжение задних связок таза или поясницы должно провоцировать боль.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Может оказаться невозможным вызвать боль при клиническом обследовании и тогда, возможно, придется либо лечить пациента на основании анамнеза, при отсутствии других клинических симптомов, либо проводить повторное обследование после «нормального» (обычного для пациента) провоцирования боли.

Спондилолистез/недостаточность связок Основная боль при спондилолистезе не неврологическая, а либо исходящая из растяже-

ния поддерживающих связок, либо из суставов, подвергающихся механическому стрессу. Многим больным можно облегчить состояние методом лечения склерозантами в связки с последующим остеопатическим лечением.

Такого же типа клиническая картина, относящаяся к «спондилолистезу без рентгенологического костного подтверждения», имеет место при недостаточности над- и межостистых связок,.

Откуда и с какого уровня не исходила бы причина, склерозанты могут применяться совместно с остеопатическим лечением с целью избегания рецидива.

Рецидивирующая сублюксация КПС/атланто-окципитальных суставов Инъекции склерозантов могут быть использованы для стабилизации нестабильных суста-

вов, таких как рецидивирующая сублюксация КПС или, с серьезными предостережениями, на атланто-затылочных суставах.

N.B. Некоторый успех был отмечен при внутрисуставной инъекции склерозанта в случае привычного вывиха плеча.

Теннисный локоть, акромиально-ключичный сустав После неудачи «стероидной смеси» инъекции склерозантов являются другой возможно-

стью избежать хирургического подхода.

Хлыстовые травмы При лечении хлыстовой травмы имейте в виду склерозанты для лечения повреждения

связок и возникшей нестабильности суставов.

РАЗМЫШЛЕНИЯ О «БОНГЛ-МИФЕ» Инъекции «бонглов» в «несостоятельные» связки всегда считается «приемлемой мудро-

стью», работая за счет уменьшения «металлической усталости типа растяжимости» связки. Механизм действия понимали в вызывании местной асептической воспалительной реак-

ции, организации ее в рубцово-фиброзную ткань и последующей контракцией (сокращением) рубца. Считалось, что боль была обусловлена растяжением связки под постоянной нагрузкой, запуская болевую импульсацию и если связка стала бы немного толще и немного короче после «бонглов», то этого бы больше не происходило.

В точности также инъекция «бонглов» в нестабильный сустав, такой как КПС или при рецидивирующем вывихе плеча, уменьшили ли бы склонность к гипермобильности.

Хакетт

Написал книгу «Пролотерапия». Он нашел твердые массы фиброзной ткани в паховом мешке пациентов, которые получили лечение грыжи методом инфильтрации склерозантом и предложил этот раствор для решения проблемы «ослабления (или недостаточности) связок».

После тестирования на предмет боли связочного генеза путем инъекции местного анестетика он вводил раствор склерозанта, используя смесь сульфата цинка и карболовой кислоты.

N.B. Если Вы прочитаете его книгу в последнем издании, выпущенную по заказу Американской Ассоциации Пролотерапии в честь 80-летия родоначальника (моя копия есть в библиотеке ЛКОМ), Вы обнаружите, что он, в итоге, лечил многие состояния пролотерапией и

63

что «карты» мест инъекций имеют близкое сходство со схемами, использующимися иглотерапевтами и приводимыми искателями триггерных точек.

Б.Д. Вайк, профессор.

Утверждает, что результатом инъекции «бонглов» является не склероз, а коагуляция белка, что имеет эффект -

«Уменьшение потока подсознательных импульсов в спинной мозг».

Господа Скотт-Чарлтон и Ребак в своей работе «Значение первичного заднего деления нервов в болевых синдромах» - Med.J.,Aug.2,945 (1972), указывают, что фенол (2 % в растворе P2G) вызывает «МЕСТНЫЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ НЕВРИТ» и прекращает проведение болевых стимулов. В действительности они использовали смесь 5% фенола в милодиле для получения немедленного облегчения «пояснично-ягодичной боли» скорее путем инъекции в область латеральных частей крестцовых отверстий, чем разделяя задние ветви.

N.B. Такое мнение было обусловлено наблюдением за пациентами после операции артродеза КПС, которые часто говорили об исчезновении боли непосредственно после операции и авторы считают, что эффект достигается прерыванием нервной проводимости, а не самой операцией.

Для неврологического блокирования первичных задних ветвей также применялись инъекции (Цириакс) и чрезкожное пересечение (В.С.Риз - «Множественный билатеральный подкожный ризолиз сегментарных нервов при синдромах межпозвонкового диска.- Ann. Gen. Pract., 16, 126.).

ВЫДЕРЖКИ ИЗ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНЕЙ ИЗ АРХИВА Д-РА КЛОДА ДАТТОНА

Ниже представлены несколько отрывков из историй болезней из архивных записей К.Даттона, любезно предоставленные им для ознакомления и использования в данной публикации. Приводятся выдержки из писем в прямом переводе, с сохранением оригинального стиля, без указания имен и мест проживания. Следует подчеркнуть, что это не перевод историй, потому что, кроме корреспонденции, файл пациента включает написанные от руки записи сбора анамнеза и обследования на каждом сеансе, результаты проведенных исследований, документы о мед.страховке и оплате, письма пациенту и т.п.

12 июня 1979

Доктору П.

Дорогой доктор П.,

Мр.Д., д.р. 4.3.30, Глостер

Спасибо за то, что послали ко мне на осмотр этого пациента, я принял его 7 июня.

У него очень, очень длинная и несколько тугоподвижная спина. Он проводит большую часть своих дней ссутулясь либо над чертежным столом, либо над столом.

Неврологические или связочные симптомы не обнаруживаются.

Я подумал, что мягкая манипулятивная мобилизация нижне-шейного и верхне-грудного отделов должна дать ему некоторое облегчение. После мобилизации указанной зоны я научил его, как двигать шеей в полном объеме 2-3 раза в день и увижу его снова через несколько недель.

Ваш, КСД.

Доктору П. 31 октября 1980

Дорогой Др П,

64

Мр.Д., д.р. 4.3.30, Глостер

Ваш пациент снова пришел ко мне 23 октября.

Яне видел его с июня 1979, и он говорит, что боль полностью прошла на 2 ил 3 месяца после моей прошлой консультации. Постепенно снова развилась небольшая болезненность, но ему удалось игнорировать ее с помощью «самопомощи». Он также обнаружил, что походы по горам с рюкзаком и занятия «настоящим» горным спортом облегчали его боль.

Однако где-то около 3 недель назад у него появилась боль, которая отдавала в левую руку и сопровождалась ощущение ползания мурашек, что вызвало у него состояние паники.

При обследовании я не обнаружил неврологических или связочных симптомов и после мобилизации нижних шейных и верхних грудных сегментов ему несколько полегчало.

Явзгляну на него еще раз примерно через 3 недели, если у него все еще есть жалобы.

Ваш КСД.

Дру К.Даттону

30 июня 1981

Дорогой Др Даттон

Мр.Д., д.р. 4.3.30, Глостер

Вы знаете этого старого Вашего пациента. Он продолжает активно заниматься туризмом и горным спортом, но теперь жалуется на боль в правом колене и ощущение холода в стопе и голени. Его беспокоит ощущение, что колено не удержит его однажды и, вроде даже, он уже падал раз или два.

При обследовании я не могу найти ничего, что могло бы объяснить эти симптомы. Тест поднятия прямой ноги несколько ограничен до 80 градусов, вместо 90. Ничего не смог найти я в колене.

До этого, не так давно, я его смотрел с жалобами на холодную стопу и назначил Праксилен, который по моему опыту иногда улучшает периферическое кровообращение, но на этот раз такого эффекта не наблюдалось.

Мне кажется, все проблемы обусловлены позвоночником и буду очень благодарен за Вашу помощь.

Ваш, Др П.

16 июня 1981

Дорогой Др П,

Мр.Д., д.р. 4.3.30, Глостер

Спасибо за направление этого пациента ко мне снова, я принял его 6 июля.

Он действительно дает анамнез холодной правой стопы и ноги, а также чувство нестабильности правого колена.

При обследовании я нашел, что оба его колена были абсолютно нормальными, а его стопы были одинаковой температуры, кровообращение, вроде, удовлетворительное.

Однако я обнаружил у него блок/растяжение на уровне L3/L4 и после мобилизации сегмента движения спины стали более комфортными.

65

Могу с малой уверенностью поспорить, что субъективный «холод» в ноге является отраженным симптомом, и что нестабильность ноги может быть обусловлена небольшим «трепетанием» квадрицепса за счет корешка L3.

Ваш, КСД.

Дру Б.

25 августа 1983

Дорогой Питер,

Мр.Д., д.р. 4.3.30, Глостер

Ятак понял, что этот мой старый пациент переехал в Вашу зону и попал в списки Ваших пациентов.

Япериодически присматриваю за его спиной с 1979 года.

Раньше он был ужасно спортивным парнем, который преподавал графический дизайн в Глостерском Колледже Искусств и Дизайна. Его спортивность была обусловлена привычкой ходить по холмам и на большие расстояния, лазить по горам и т.п.

Однако недавно он бросил спокойную жизнь и стал работать на свободных началах, в результате у него больше не стало учебных каникул (!), и он сковал себя, простаивая долгие часы над чертежной доской.

В дополнение к этому, в феврале этого года он ухитрился подвернуть голеностоп с таким «восхитительным» механическим стрессом, что избежал перелома-вывиха, но разбил шейку левой малоберцовой кости.

Хотя нога в «прекрасном» состоянии, правая стопа и голеностоп так и не вернулись к прежнему состоянию с тех пор, как гипс был снят.

Его суставы всегда были несколько тугоподвижны, как и позвоночник, а подвижность сохранялась благодаря регулярным физическим упражнениям.

При обследовании в этот раз его спина еще более скована, чем обычно, обе стопы очень тугоподвижны, с обеих сторон поражение по типу передней большеберцовой кости, а также тугоподвижные задние отделы стоп. Его запястья начали проявлять признаки такой тугоподвижности, которая ассоциируется с длительными часами вырисовывания деталей.

Ямобилизовал его позвоночник, исправил передние большеберцовые кости и провел мягкую общую мобилизацию обеих стоп. Я также показал ему само мобилизацию кистей и запястий.

Яне вижу причин, которые помешали бы ему взять себя в руки с помощью 2 мильной прогулки раз в день и 25 минутным сеансом плавания дважды в неделю, вернув какое-то подобие своей бывшей активности. Определенно, режим такого рода остановит быстрое ухудшение состояния бывшего спортсмена.

Ваш КСД.

18 ноября 1983

Дорогой Питер,

Мр.Д., д.р. 4.3.30, Глостер

Ваш пациент пришел ко мне снова 14 ноября.

В июле 1981 он мимоходом заметил, что его правая стопа «всегда очень холодная». В тот раз я пощупал обе стопы, проверил пульс на обеих ногах и не смог обнаружить никакой разницы ни в температуре между стопами, ни в кровообращении.

66

Как Вы знаете, ему «повезло» сломать правую малоберцовую кость на снегу в начале текущего года и теперь он говорит, что стопа кажется еще более холодной. Он также жалуется, что его дистанция ходьбы ограничивается возникающей относительно быстро болью в правой стопе, голени и бедре.

Это его беспокоит, поскольку он из тех, кто обычно занимается спортом, галопируя вверх и вниз по слякотным горам и степям. Он надеялся еще на «10-12 лет походов по степям».

При обследовании я вновь не нашел ни разницы между теплотой его стоп – мне они обе кажутся очень холодными! – ни разницы в пульсе на нижних конечностях.

Он бросил курить несколько лет назад и я подозреваю, что его сосудистая система в порядке, а новая жалоба на ограничение ходьбы не является сосудистым, а скорее одним из вариантов нейрогенной перемежающейся хромоты, вызванной спинальным стенозом.

Несмотря на факт, что мы обсудили с ним то, что исследования неврального канала и сосудистого дерева сопровождаются определенным риском фатальности, ему бы хотелось продолжать гоняться за хрупкой бабочкой под названием «хорошая физическая форма».

Поскольку «ставки» чуть повыше на стороне неврального канала, а не на кровеносных сосудах, я бы рекомендовал, чтобы др Т, из Френчи, взглянул на него.

Я планирую переговорить с Вами по телефону и затем, если Вы согласитесь, запрошу соответствующую информацию об организации консультации, а пока у меня сохранится копия этого письма, чтобы сэкономить время наших с Вами секретарш.

Ваш, КСД.

6 января 1984 года

Дорогой Клод,

См. Мр.Д., д.р. 4.3.30, Глостер

Спасибо за Ваше письмо об этом мужчине, у которого, как Вы сказали, 5 летний анамнез сначала холода в правой ноге и с недавнего времени хотя и невыраженные, но усиливающиеся онемение и дискомфорт в ноге при физических нагрузках. Его анамнез жизни относительно без особенностей, за исключением эпизода, когда его выбросило через дорогу в результате аварии в возрасте 7 лет, но он не припоминает поражения спины в то время. Он также ударился спиной о спинку стула несколько лет назад и после этого испытывал боль в спине в течение 6 месяцев.

При обследовании не было неврологических или сосудистых симптомов. На рентгенограмме 1979 года выявляется асимметрия фасетных суставов на уровне L3/L4, с увеличенным суставным отростком справа, что, возможно, каким-то образом имеет отношение к его травме. Я полагаю, что нарушение может вызывать стеноз латерального канала без неврологических признаков, но я бы не стал беспокоиться в настоящий момент о хирургическом вмешательстве и объяснил ему, что любая операция потребует удаления достаточно большого количества кости, возможно, включая и фасетный сустав. Также объяснил, что побочные эффекты в плане болей в спине очень даже может перевесить пользу, по крайней мере, на текущий момент. Если ситуация прогрессивно ухудшится, то, естественно, подход изменится, но я не думаю, что ситуация значительно ухудшится в следующие 10 лет.

Искренне Ваш, Т.

17 декабря 1986

Дорогой др Даттон,

См. Н.В., д.р. 31.03.1959

67

Спасибо за консультацию этого джентльмена, которого мы так кратко обсудили по телефону. В общем, у него несколько нервозный и напряженный тип личности с достаточно сниженными болевыми порогами, но он пришел к одному из моих коллег с острой болью в спине 22 октября 1986 года без явных на то причин. Состояние не улучшилось после диазепама и различных НПВП и, хотя у него и не было никаких фокальных неврологических симптомов, мистер Т. положил его в стационар Стэндиш и назначил тракцию, которая оказалась впечатляюще эффективной. Его выписали, но через два дня состояние вернулось к прежнему.

С того времение он еще ухудшился и теперь почти полностью прикован к постели с болью по центру спины, наибольшей интенсивности в зоне L3 при движении. В этой же зоне выявляется болезненность, поднятие прямой ноги ограничено 10 градусами, но фокальные неврологические симптомы отсутствуют.

Мистер Т осмотрел его после выписки и нашел, что у пациента был полный набор несоответствующих симптомов Уоделла (признаков невротизации или истерических проявлений – прим. пер) и пришел к выводу, раз рентгенологическая картина нормальна, то нет никаких серьезных причин, и уж явно нет признаков поражения диска, а единственный путь к улучшению – физиотерапия.

Пациент принимает слишком много препаратов в настоящий момент – волтарен ретард дважды в день, диазепам 10 мг три раза в день, баклофен три раза и пентазоцин. Я бы очень хотел снять его с пентазоцинас, но у него такая боль сейчас, что это невозможно.

Если бы Вы могли что-нибудь сделать для него, я был бы очень благодарен, поскольку мы, похоже, зашли в тупик.

Ваш Др Б.

22 декабря 1986

Дорогой др Б,

Мр Н.В., д.р. 31.3.59

Спасибо за направление этого бедняги ко мне, я осмотрел его 18 декабря.

Это парень с длинной спиной и тугоподвижным позвоночником, с узкими плечами и тазом. До недавнего времени он работал в ювелирном магазине, но 12 месяцев назад или около того перешел на работу по доставке, связанную с длительным вождением и переносом динамиков «стадионного» размера.

В начале октября он поднял один из таких динамиков, слегка нагнулся назад и повернулся кругом, в этот же момент спина «развалилась на части» с болью по центру поясницы. Он ухитрился закончить доставку в тот день и выехал снова на следующий день, но его спас и привез домой сменщик.

Как Вы упомянули, его положили на короткое время в Стэндиш, провели тракцию, которая была безболезненна, выписали и когда боль возобновилась, то дала такие странные симптомы, что авторитеты на самом деле не поверили, что с ним действительно что-то не ладно.

При обследовании я увидел вышеуказанного парня с длинной спиной, у которого не было неврологических симптомов, но движения спины которого были ограничены сильной болью. Надостистые и межостистые связки на уровнях L3/L4 и L5/S1 были нестерпимо болезненны. Он почувствовал облегчение, после того, как я инъецировал эти связки “смесью теннисного локтя” 1% цитанеста и адкортила. Далее я забрал у него поддерживающий пояс и заменил его ремнем Ланта – я сятаю его тем же самым, что пластырный бандаж, накладываемый на растянутый голеностоп, после чего он вышел из кабинета без поддержки.

Я считаю, что ему станет легче, если он будет придерживаться Устава Слабых, то есть “не делать, если больно или не делать долго”. Он может также обнаружить, что сохранение некоторой активности будет в конечном итоге обегчать боль, сидение будет ее ухудшать, а лежачая поза будет наилучшей для отдыха.

68

На самом деле нет никакого смысла в приеме фортрала, если можно его отменить, а также и диазепама или спазмолитиков. Я бы лечил это состояние как острый травматический артрит и, со своей стороны, попросил бы обеспечить его 600 мг таблетками Бруфена, назначенными 4 раза в день после еды.

Мне попадаются случаи такой остроты раз в 3 или 4 года, и они всегда “смущают противника”!

Явзгляну на него снова 5 января в надежде, что за это время ему станет немного легче. Ваш КСД.

12 января 1987 Дорогой др Б, Мр Н.В., д.р. 31.3.59

Яснова принял Вашего пациента 9 января.

Ятакже смотрел его 2 января, и ему было значительно легче после инъекции, но оказалось, что после Бруфена ему становится плохо, и поэтому я отметил его файл здесь, что этого препарата следует избегать.

2 января я повторил инъекцию в связки L5/S1. При осмотре 9 января мне удалось провести гораздо более удовлетворительное обследование, потому что боль прошла. Я обнаружил, что пружинистый тест растяжения тазового кольца был довольно болезнен, и что несколько уровней поясничного отдела также имели связочную болезненность. Он, как Вы знаете, очень худощав с длинной спиной, и теперь можно явно сказать, что позвоночник тугоподвижен.

Значение этих результатов в том, что пружинистое сопротивление тазового кольца часто позитивно при анкилозирующем спондилезе задолго до рентгенологических признаков сакроилеита или анкилоза.

Язнаю, что у него брали какой-то анализ крови в госпитале, и вполне возможно, что туда входило определение СОЭ. Впрочем, к сожалению, в 30% случаев доказанного анкилозирующего спондилеза протекают без повышения СОЭ.

Япопросил его прийти на осмотр к Вам, чтобы Вы смогли организовать повторный полный анализ крови и СОЭ, скрининговые тесты на другие ревматологические болезни, а также типирование лейкоцитов с целью исключения анкилозирующего спондилеза.

Япока не назначил ему повторных сеансов, но хотел бы снова взглянуть на него после того, как будут получены результаты и анализа крови, и типирования лейкоцитов. Ему я сказал, что бы хотел увидеть его и до этого, если ситуация ухудшится, а между тем ему следует придерживаться Устава Слабых, который гласит «если больно, не делай этого или не делай долго, если это не стоит того», при этом в постельном режиме толку нет, если только это не единственное, что приносит облегчение.

Ваш, КСД.

12 февраля 1987

Дорогой др Б,

Мр Н.В., д.р. 31.3.59

Спасибо за Вашу записку, в которой говорится, что тест HLA B 27 пришел положительный. Данные теста, в сочетании с клиническими симптомами связочной болезненности и общей тугоподвижности, приводят меня к мысли, что мы с Вами вместе очень рано выставили диа-

69