Клиническая оценка тромбоцитарных нарушений
Патологические изменения в системе тромбоцитов можно разделить на три большие группы: возрастание количества тромбоцитов, которое может иметь воспалительную (тромбоцитоз) или опухолевую (тромбоцитемия) природу; уменьшение содержания тромбоцитов в периферической крови (тромбоцитопения); нарушение функций тромбоцитов.
Причины тромбоцитопении:
снижение продукции тромбоцитов. Приобретенное – апластическая анемия, мегалобластные анемии, метастазы опухолей с поражением костного мозга, лейкозы, миелодиспластические синдромы, лекарственные и токсические воздействия (алкоголь, некоторые диуретики, цитостатики), вирусные инфекции (вирус Эпштейна-Барр), ионизирующая радиация. Наследственное – синдром Вискотта-Олдрича, болезнь Бернара-Сулье.
иммунологически опосредованное разрушение тромбоцитов – аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), изоиммунные неонатальные и посттрансфузионные состояния, реакции лекарственной гиперчувствительности (хинин, рифампицин, препараты золота и др.), вирусные инфекции (ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр).
увеличенная потребность в тромбоцитах – ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром, секвестрация тромбоцитов при гиперспленизме, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Маркиафавы-Микели и др.
причины смешанного характера – сепсис, массивные гемотрансфузии.
Тромбоцитоз – увеличение количества тромбоцитов в периферической крови встречается при миелопролиферативных заболеваниях (болезнь Вакеза, эссенциальная тромбоцитемия).
Вторичный тромбоцитоз развивается после спленэктомии, при ревматоидном артрите, язвенном колите, саркоидозе, остеомиелите, после острой кровопотери и т.д.
Качественные аномалии тромбоцитов могут быть наследственными (болезнь Гланцмана, болезнь Виллебранда, гемофилии) и приобретенными (уремия, печеночная недостаточность, парапротеинемии); из лекарственных и токсических веществ, повреждающих тромбоциты при длительном употреблении в больших дозах, следует назвать аспирин и алкоголь.
Лейкоцитарные параметры
1. WBC (white blood cells) - количество лейкоцитов крови (x109/л).
Использование кондуктометрического принципа для дифференциального подсчета популяций лейкоцитов невозможно из-за близости их объемов, поэтому определение производят после обработки клеток специальным лизатом, при этом все частицы размером более 35 фл считаются как лейкоциты.
Ложное повышение количества WBC наблюдается при криоглобулинемии, наличии в периферической крови нормобластов, агрегатов тромбоцитов и резистентных к лизису эритроцитов, например, при малярии.
Ложное понижение WBC возможно при длительном (более 24 часов) хранении исследуемых образцов.
Гематологический анализатор Advia 60 (и его аналоги) регистрирует лейкоциты на три популяции, представленные на гистограмме (рис. 12).
1
2
3
Рис. 12. Нормальная лейкоцитарная гистограмма.
Между 1-м и 2-м дискриминаторами располагается зона лимфоцитов (клетки размером 45-90 фл), между 2-м и 3-м – «средних» клеток (100-160 фл), которая лучше всего коррелирует с моноцитами, между 3-м и 4-м – нейтрофилов (160-450 фл).
Аппарат позволяет с высокой точностью выявлять изменения в лейкоцитарной формуле, но не способен проводить полную дифференцировку лейкоцитов. В зону «средних» клеток могут попадать эозинофильные и базофильные лейкоциты, а их избыточное количество или наличие в крови микроформ бластных клеток, которые будут отнесены к популяции мелких клеток (лимфоцитов) может явиться причиной ошибочного подсчета соответствующих популяций лейкоцитов.
Поэтому анализаторы такого типа можно с успехом использовать только для динамического наблюдения за состоянием крови пациентов.
А при появлении «сигналов тревоги» необходимо проводить микроскопию окрашенного мазка крови, что позволит оценить морфологические особенности клеток (ядерно-цитоплазматическое отношение, структура и характер распределения хроматина, наличие или отсутствие зернистости, форма и окраска ядра, дегенеративные изменения лейкоцитов и др.).
Гематологические анализаторы не предназначены для проведения скрининга нормы и патологии. Они могут быть использованы для мониторирования за состоянием лейкоцитарной формулы больного, у которого при первичном исследовании крови автоматизированный дифференцированный счет лейкоцитов соответствовал визуальному анализу лейкограммы.
Например, на анализаторе, дифференцирующем WBC на три популяции, подсчитано: WBC – 8,7x109/л, LYM % – 25%, MON% – 10%, GRN% – 65%. Все показатели лейкограммы укладываются в нормальные величины, заложенные в «память» гематологического анализатора. Однако, специалист, оценивающий этот результат должен представлять, что при MON% – 10% содержание эозинофилов может быть 4 и 9%. В последнем случае необходимы дополнительные исследования для уточнения причины эозинофилии.
Кроме того, относительные величины популяций лейкоцитов при подсчете лейкоцитарной формулы (%) не всегда параллельны с изменениями абсолютного количества клеток (#).
Таким образом, оптимальным является сочетание исследования лейкограммы на гематологическом анализаторе и микроскопического исследования крови.
Клиническое значение лейкоцитарных параметров крови
Патологические изменения лейкоцитов проявляются в нарушении лейкопоэза в кроветворной ткани и количественных и качественных сдвигах лейкоцитов в крови.
О состоянии лейкопоэза судят по количеству лейкоцитов, изменению их соотношения в лейкоцитарной формуле, появлению дегенеративных и атипичных клеток.
Лейкоцитарный состав крови рассматривается как общий показатель состояния организма при самых различных патологических процессах. Одни и те же этиологические факторы могут вызывать различные изменения крови у разных людей.
Вместе с тем можно выделить определенную специфичность реагирования той или иной клеточной линии. Так, бактериальные эндотоксины стрепто- и стафилококков вызывают преимущественное увеличение выработки колониестимулирующих факторов (Г-КСФ, ГМ-КСФ), что обусловливает реактивную гиперплазию гранулоцитопоэза с последующим выходом нейтрофильных лейкоцитов из костномозгового депо в кровь.
Сходное изменение наблюдается при интоксикации эндогенного происхождения продуктами тканевого распада (острый гемолиз, инфаркт миокарда, злокачественные опухоли).
Аллергические заболевания и глистные инвазии приводят к эозинофилии. Под действием некоторых вирусов (вирус гепатита) и микроорганизмов (возбудители туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза) чаще отмечается лейкопения или нормальное число лейкоцитов и относительный или абсолютный лимфоцитоз.
Изменения соотношения отдельных форм и морфологии лейкоцитов зависят не только от вида и вирулентности возбудителя, а также от характера и распространенности патологического процесса.
При острых инфекциях количество лейкоцитов обычно составляет от 15,0 до 25,0x109/л. Для пациентов с пневмококковой пневмонией характерно более высокое содержание лейкоцитов (до 40,0 x 109/л), что в определенной степени отражает тяжесть процесса; для бронхопневмонии – умеренный лейкоцитоз.
При катаральной форме аппендицита количественные изменения крови наблюдаются приблизительно в 50% случаев (при обострении воспалительного процесса количество лейкоцитов увеличивается до 15-18x109/л с ядерным сдвигом нейтрофильных гранулоцитов влево, а вне обострения обычно составляет 7,0-8,0x109/л). Острый деструктивный аппендицит сопровождается лейкоцитозом в 94% случаев. Гангренозному аппендициту, осложненному перитонитом, часто сопутствует лейкопения с гиперрегенеративным ядерным нейтрофильным сдвигом влево. При хроническом аппендиците вне обострения количество лейкоцитов колеблется в нормальных пределах.
Степень интенсивности ответной реакции зависит от индивидуальных свойств макроорганизма, поэтому один и тот же раздражитель в одних случаях вызывает изменение в лейкограмме, в других – она остается интактной.
Дети отвечают на бактериальную инфекцию более высоким нейтрофильным лейкоцитозом, а пожилые люди и ослабленные больные оказываются «гематологически резистентными», вследствие чего у них чаще развивается лейкопения.
Количественные сдвиги лейкоцитов в крови проявляются в виде лейкоцитоза и лейкопении.
Лейкоцитоз – увеличение количества лейкоцитов выше 9,0x109/л.
Патологические изменения лейкоцитов могут быть реактивной и опухолевой природы. Неопластические лейкоцитозы моноклональны и характерны для лейкозов. Реактивные лейкоцитозы - явление вторичное, имеющее преходящий характер, они поликлональны.
Изменение общего числа лейкоцитов обычно сочетается с преимущественным увеличением количества отдельных видов их.
Наиболее часто лейкоцитоз возникает за счет увеличения количества нейтрофилов – нейтрофилез (более 6,0x109/л).
Нейтрофильный лейкоцитоз, возникающий вследствие реактивной гиперплазии лейкопоэтической ткани, как правило, сочетается с повышением функциональной активности лейкоцитов (фагоцитоз), что приводит к усилению защитных реакций организма. В то же время нейтрофилез опухолевой природы (например, при МПЗ) может обусловливать иммунологическую гипореактивность, при которой организм страдает от вторичных инфекций.
Значительное увеличение числа нетрофилов в крови имеет место при тканевом повреждении, вызванном неинфекционными факторами: механическая травма, термические ожоги, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии, язвенный колит, кишечная непроходимость, ревматоидный артрит, подагра, системные васкулиты и т.д.
Реактивный нейтрофильный лейкоцитоз имеет место при злокачественных новообразованиях (рак легких, желудка, поджелудочной железы, почек, печени), болезни Ходжкина, лимфомах, меланомах. Механизм развития нейтрофилеза связан с тем, что в некоторых случаях опухолевые клетки продуцируют КСФ, которые реализуют свое действие на уровне костномозговых предшественников, или может быть результатом действия цитокинов, вырабатываемых при неоплазии или в ответ на нее, особенно при наличии в опухолях вторичных изменений (некроз, воспаление).
Нейтрофилез развивается в течение одного-двух часов после начала острого кровотечения, гемотрансфузии несовместимой крови, остром гемолизе.
Нейтрофильный лейкоцитоз может быть следствием демаргинации (перераспределении нейтрофилов из маргинального в циркулирующий пул) – при физической нагрузке, эмоциональном и физическом стрессе, введении катехоламинов и эпинефрина. В последнем случае отмечается одновременное увеличение не только нейтрофилов, но и лимфоцитов и моноцитов. При инфекции, воспалении и введении глюкокортикоидов количество нейтрофилов повышается, а содержание лимфоцитов и моноцитов снижается.
Из лекарственных препаратов кроме катехоламинов и кортикостероидов нейтрофилию вызывают соли лития, дигиталис, камфора.
Основным механизмом развития нейтрофилии при воспалении и инфекции является высвобождение нейтрофилов из костномозговых депо и/или усиленная продукция клеток в костном мозге.
Нейтрофилез обнаруживается при локализованных инфекциях (фурункул, абсцесс, тонзиллит, аппендицит, средний отит, холецистит и др.), но наиболее часто он сопровождает генерализованные бактериальные инфекции (скарлатина, дифтерия, перитонит, септицемия и др.).
При туберкулезе нейтрофилез минимальный или отсутствует, исключение составляет туберкулезный менингит и прорыв казеозного очага в плевральное пространство или в бронхи.
Нейтрофильный лейкоцитоз имеет место при остром гломерулонефрите сывороточной болезни, системной красной волчанке (СКВ) и других иммунокомплексных заболеваниях.
Нейтрофилез развивается при эндогенных интоксикациях (эклампсия, диабетический кетоацидоз, уремия, тиреотоксикоз, синдром Кушинга) и экзогенных интоксикациях (змеиный яд, свинец и другие тяжелые металлы), а так же при введении вакцин.
Изменения в лейкограмме могут иметь прогностическое значение. Так, выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным ядерным сдвигом влево является показателом активизации гранулоцитопоэза, что имеет благоприятное прогностическое значение.
Относительный нейтрофилез со сдвигом влево и наличием дегенеративных изменений лейкоцитов при лейкопении свидетельствует об угнетении и глубоких нарушениях лейкопоэза, что является крайне неблагоприятным признаком.
Лимфоцитоз – относительное увеличение количества лимфоцитов (более 40%) или в абсолютных значениях (более 3,0 x 109л).
Лимфоцитоз бывает при коклюше, вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз, острый инфекционный лимфоцитоз, ветряная оспа, корь, вирусный гепатит, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция).
Среди других инфекций, сопровождающихся лимфоцитозом, следует назвать брюшной тиф, бруцеллез, токсоплазмоз, иерсиниозы, а также аутоиммунные заболевания (СКВ, синдром Шегрена, болезнь Аддисона, болезнь фон Базедова).
Лимфоцитоз – обязательный компонент ответа на инфекцию облигатными внутриклеточными паразитами (туберкулез, хламидиоз, риккетсиозы).
Для лимфопролиферативных заболеваний характерен опухолевый (моноклональный) лимфоцитоз.
Моноцитоз – увеличение числа моноцитов выше 0,7x109/л.
Моноцитоз периферической крови отмечается у больных подострым бактериальным эндокардитом, бруцеллезом, туберкулезом, сифилисом, сыпным тифом и другими риккетсиозами, при паразитарных инфекциях (малярия, лейшманиоз, трипаносомоз), а также при неспецифическом язвенном колите, СКВ, саркоидозе, инфекционном мононуклеозе, при выходе из агранулоцитоза, после спленэктомии, в период выздоровления от инфекции.
Абсолютный моноцитоз является признаком хронического моноцитарного лейкоза, острого миеломонобластного лейкоза подтипов М4 и М5, лимфогранулематоза, гистиоцитоза X и др.
Другим вариантом количественных изменений лейкоцитов в периферической крови является лейкопения.
Лейкопения – это уменьшение содержания лейкоцитов в крови менее 4,0x109/л.
Обычно возникает как следствие нейтропении – абсолютного снижения содержания нейтрофилов менее 2,0x109/л.
Нейтропения может быть проявлением недостаточности костномозгового кроветворения ри апластических состояниях, мегалобластных анемиях, онкогематологических поражениях КМ (острые лейкозы, миелодиспластические синдромы).
Угнетение нейтрофильного гранулоцитопоэза наблюдается при наследственных заболеваниях (синдром Костмана, синдром Шваумана-Даймонда, врожденная циклическая нейтропения, синдром Чедиака-Хигаси и др.).
При синдроме «ленивых лейкоцитов» вследствие дефекта мембраны нейтрофилов снижается хемотаксис клеток, что сопровождается нарушением выхода зрелых нейтрофилов из костного мозга в кровь и является причиной нейтропении. Приобретенная нейтропения, может быть обусловлена угнетением продукции, ускорением гибели, либо выраженной маргинации и эмиграции нейтрофилов. Наиболее часто нейтропенические состояние бывают при вирусных инфекциях (вирусный гепатит, краснуха, грипп, ветряная оспа и др.).
Нейтропения характерна для некоторых бактериальных инфекций (коклюш, брюшной тиф, возвратный тиф, риккетсиозы, спирохетозы, туляремия).
Кратковременная перераспределительная нейтропения возможна при анафилактическом шоке, синдроме Фелти.
Повышенное разрушение нейтрофилов может иметь разный генез: гаптеновый (гиперчувствительность к лекарственным препаратам – сульфаниламидам, НПВС, цефалоспорин); аутоиммунный (СКВ, ревматоидный артрит, лимфопролиферативные заболевания) и изоиммуный у новорожденных.
Агранулоцитоз – значительное уменьшение гранулоцитов в периферической крови, вплоть до их исчезновения, предрасполагает к развитию инфекций, вызванных симбионтами.
Нейтропения в сочетании с ядерным сдвигом влево, наличием токсической зернистости или дегенеративных изменений лейкоцитов, свидетельствует о депрессии костномозгового гранулоцитопоэза и является неблагоприятным прогностическим признаком.
Лимфоцитопения – содержание лимфоцитов менее 1,0x109/л, наблюдается про гипоплазии тимуса, при острых инфекционных заболеваниях, милиарном туберкулезе (висцеральная форма), СКВ, в терминальную стадию ХПН, как ранний признак острой лучевой болезни, при СПИДе и вторичных иммунодифицитах.
Моноцитопения – снижение содержания моноцитов менее 0,09x109/л, встречается при гипо- и аплазии КМ, острых лейкозах, волосатоклеточном лейкозе и применении некоторых лекарственных препаратов.
Вышеперечисленные отклонения клеточного состава лейкоцитов периферической крови характерным образом отражаются в изменении форм лейкоцитарных гистограмм, что важно учитывать в интерпретации результатов автоматизированного гематологического анализа
В целом, при интерпретации результатов автоматизированного гематологического анализа необходимо учитывать, что, несмотря на все достоинства, даже самые современные анализаторы не в состоянии полностью заменить световую микроскопию, поскольку обладают некоторыми ограничениями в возможности точной морфологической верификации патологических клеток (например, при лейкозах, миелодиспластических синдромах). Таким образом, внедрение автоматизированных анализаторов крови – новый этап в современной лабораторной гематологии, который открывает широкие перспективы, главным образом, для обеспечения:
быстрого скрининга основных гематологических синдромов;
первичной и дифференциальной диагностики анемий;
общей оценки характера изменений гемопоэза;
первичной и дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний;
оперативного мониторирования за гематологическими показателями в динамике лечения пациента.