Железодефицитная анемия

По данным ВОЗ в группах высокого риска (беременные, недоношенные, подростки, престарелые и д.р.) частота дефицита железа достигает 30- 60%.

Нарушение синтеза гемоглобина при ЖДА результат дисбаланса между поступлением, использованием и потерями железа. Широкая распространенность железодефицитных состояний диктует необходимость поиска комплекса информативных лабораторных показателей, среди которых немаловажную роль играют эритроцитарные параметры.

Изменения лабораторных показателей зависят от стадии ЖДА и регенераторной способности костного мозга.

На ранней стадии латентного дефицита железа (тканевой дефицит железа без анемии) эритроцитарные показатели чаще всего в пределах нормы. Однако в случае незначительного снижения MCV, MCH и повышения RDW при нормальной концентрации гемоглобина следует предположить наличие латентного дефицита железа и исследовать содержание ферритина в сыворотке крови.

Более отчетливые изменения в этот период отмечаются со стороны ретикулоцитов, в частности, уменьшение размера ретикулоцитов, что отражается на снижении их среднего объема (MRV), в то время как показатель MCV изменяется значительно медленнее.

Таким образом, концентрация ферритина в сыворотке крови является ключевым параметром, так как его снижение свидетельствует о латентном дефиците железа, а повышение предполагает наличие функционального (перераспределительного) дефицита железа. Последнее в сочетании со сниженным или нормальным количеством сывороточного железа и повышенными белками острой фазы, свидетельствует в пользу АХЗ.

Специфические ретикулоцитарные маркеры, в частности снижение MRV также подтверждает латентную стадию ЖДА (рис. 4).

В соответствиями с лабораторными показателями различают три степени ЖДА:

• легкая – содержание гемоглобина более 90 г/л;

• средняя – 70-90 г/л;

• тяжелая – менее 70 г/л.

При трансформации латентного дефицита железа в ЖДА повышение RDW может предшествовать изменениям других эритроцитарных параметров.

В течении ЖДА выделяют регенераторную и гипорегенераторную стадии.

Рис. 4. Лабораторные показатели при латентном дефиците железа.

Регенераторная стадия ЖДА. Количество эритроцитов обычно находится в пределах нормы. Отмечается снижение концентрации гемоглобина, MCH (менее 27 пг), MCHC (менее 30г/дл), MCV(менее 80 фл). Показатель анизоцитоза – RDW может оставаться нормальным, что свидетельствует о преобладании однородных клеток с малым объемом, либо немного увеличен (рис. 5).

Hb <120-130 г/л

• RBC в норме – пролиферативная активность эритроидных клеток сохранена.

• RBC снижено – уменьшение пролиферативной активности эритроидных клеток .

• MCV< 80 фл, MCH<27пг, MCHC<30г/дл

MRV<110 фл

RDW>14,5 %,>10% hypo RBC (более 10% гипохромных эритроцитов – индикатор железодефицитного состояния).

Рис. 5. Изменения эритроцитарных показателей при железодефицитной анемии.

Эритроцитарная гистограмма имеет обычную форму и лишь смещается влево (рис. 6).

Рис. 6. Эритроцитарная гистограмма при ЖДА, регенераторная стадия.

Морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и микроцитоз.

Выраженное снижение объема эритроцитов отражается на форме тромбоцитарной гистограммы (рис. 7). Относительное и абсолютное количество ретикулоцитов при ЖДА в пределах нормы, что свидетельствует о сохраняющейся регенераторной способности КМ.

PLT

Рис. 7. Тромбоцитарная гистограмма при ЖДА, второй пик соответствует микроэритроцитам. В области частиц более 20 фл гистограмма поднимается над базисной кривой вверх за счет присутствия микроцитов.

Гипорегенераторная стадия ЖДА. Стадия характеризуется истощением пролиферативной активности КМ, снижением количества сидеробластов, повышением неэффективного эритропоэза, что приводит к снижению количества эритроцитов и изменению их объема. Изменения эритроцитарной гистограммы в эту стадию ЖДА представлены на рис. 8.

Присутствие микро- и макроцитов приводит к повышению RDW, что коррелирует с наличием анизоцитоза и гипохромии эритроцитов в мазках периферической крови.

Количество ретикулоцитов снижено, что отражает снижение пролиферативной активности КМ.

Процент гипохромных эритроцитов (% Hypo) более 10% – индикатор железодефицитного состояния.

Рис. 8. Эритроцитарная гистограмма при ЖДА, гипорегенераторная стадия. Кривая уплощается и растягивается вдоль оси X, указывая на наличие двух популяций эритроцитов – микро- и макроцитов.

На фоне лечения препаратами железа отмечается незначительное повышение количества эритроцитов, увеличение концентрации гемоглобина, MCH, MCHC, MCV. Показатель анизоцитоза RDW значительно повышается, эритроцитарная гистограмма имеет бимодальное распределение, первый ее пик характеризует популяцию с низким объемом (микроциты), второй – эритроциты с нормальным объемом (нормоциты).

Помимо ЖДА, эритроцитарная гистограмма с двумя пиками эритроцитов между 50 и 140 фл, указывающая на гетерогенность популяции клеток, может наблюдаться после гемотрансфузий.

Таким образом, ЖДА характеризуется снижением концентрации железа, ферритина в сыворотке крови, % насыщения трансферрина железом, повышением ОЖСС, концентрации растворимых рецепторов к трансферрину (sTfR) и увеличением свободных протопорфиринов в эритроцитах.

Вышеперечисленные показатели обмена железа должны использоваться в комплексе с гематологическими параметрами, так как их изменения наблюдаются при самых разнообразных заболеваниях. Содержание ферритина в сыворотке крови не всегда является показателем истинных запасов железа в организме и часто повышается независимо от количества депонированного железа при заболеваниях печени, инфекциях, злокачественных новообразованиях. В этих случаях определение высокой концентрации sTfR позволяет диагностировать ЖДА, так как отражает потребность эритроидных клеток в железе и не изменяется при воспалительных процессах.