ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Интерпретация результатов автоматизированного

гематологического анализа

(клинико-лабораторные аспекты)

Методические рекомендации для врачей

Омск - 2008

Телевная Л. Г., Грицаева Т. Ф., Индутный А. В., Нелидова А. В.,

Быков Д. Е. Интерпретация результатов автоматизированного гематологического анализа (клинико-лабораторные аспекты): методические рекомендации для врачей. - Омск, 2008. - 37 с.

Составители:

к. м. н. Л. Г. Телевная

(зам. гл. врача по лабораторной службе ОГКБ №1 им. А.Н. Кабанова)

к. б. н. Т. Ф. Грицаева

(преподаватель курса клинической лабораторной диагностики ПДО ОмГМА)

доц. А. В. Индутный

(зав. курсом клинической лабораторной диагностики ПДО ОмГМА)

А. В. Нелидова

(асс. кафедры терапии ОмГМА)

Д. Е. Быков

(асс. кафедры биохимии и лабораторной медицины с курсом клинической лабораторной диагностики ПДО ОмГМА)

Рецензент:

Зав. кафедрой внутренних болезней №1 ОмГМА,

профессор В. И. Совалкин

Введение

В системе клинического мышления анализ гематологических данных является одним из наиболее важных звеньев диагностического процесса и может предоставлять ценную информацию для прогностической оценки и контроля эффективности лечения пациентов. Современный подсчет и анализ клеток крови осуществляется с помощью высокотехнологичных гематологических анализаторов. Это позволяет не только повысить производительность труда в лаборатории, но, что особенно важно, улучшить качество и точность измерений, а также – получить дополнительные высокоинформативные характеристики клеток крови.

В нашем регионе наибольшее распространение получили автоматизированные гематологические анализаторы, позволяющие измерять 18 параметров крови (Advia 60 фирмы Bayer и аналоги). Такие приборы позволяют дифференцировать популяции лейкоцитов по трем группам (гранулоциты, лимфоциты, моноциты) в процентном и абсолютном значениях. В основе его работы лежит кондуктометрический метод, основанный на подсчете числа и определении характера импульсов, возникающих при прохождении клеток через отверстие малого диаметра – апертуру. При этом автоматически производится взятие цельной крови из пробирки и ее разведение (исключается ошибка дозирования); объем образца составляет всего 10 мкл, а производительность до 60 анализов в час. Кроме того, анализатор регистрирует 3 гистограммы (эритроцитарная, тромбоцитарная, лейкоцитарная). Данные фиксируются в памяти прибора и распечатываются на принтере.

Обеспечение высокого качества гематологических исследований и сведение до минимума влияния различных факторов достижимо только при условии стандартизации преаналитического и аналитического этапов работы.

Правильная интерпретация гематологических показателей невозможна без оценки состояния гемопоэза и знания клинической симптоматики различных заболеваний и патологических процессов, потенциальных причин, приводящих к отклонениям в гемограмме и умения ориентироваться в гистограммах. При анализе гемограммы следует учитывать возможные причины ложных результатов.

Эритроцитарные параметры

1. RBC (red blood cells) – количество эритроцитов крови (x10¹²/л).

Разница между количеством импульсов высокой амплитуды первого счета (эритроциты + лейкоциты) и второго счета (лейкоциты), которые определяются после добавления лизирующего реагента, соответствует количеству эритроцитов.

Возможные причины ложного повышения RBC – наличие гигантских тромбоцитов (с объемом более 30 фл), криоглобулинемия, лейкоцитоз более 50x10⁹/л. Криоглобулинемия может наблюдаться у больных миеломной болезнью, макроглобулинемией Вальденстрема, злокачественными новообразованиями, лейкозами, лимфопролиферативными и аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом и вирусным гепатитом. В этих случаях следует прогреть образец крови до 37⁰ С в течение 30 мин и провести повторные измерения.

Агглютинация эритроцитов, гемолиз образцов крови могут привести к ложному занижению RBC и увеличению MCV. Это можно проверить по повышенным значениям MCH и MCHC.

При онкогематологических заболеваниях, различных анемиях, тяжелых септических состояниях и интоксикациях в периферической крови могут появляться нормобласты, имеющие размер лимфоцита. Это может быть причиной повышения WBC и лимфоцитов, однако анализатор автоматически производит коррекцию показателя истинного количества лейкоцитов. В случаях отсутствия этой функции анализатора – необходим строгий визуальный контроль окрашенных препаратов и соответствующие поправки.

Гистограмма – это графическое распределение различных видов клеток по их количеству и объему. По горизонтальной оси откладывается объем измеряемой клетки в фл, а вертикальная ось фиксируется как 100% шкала. Эритроцитарная гистограмма представлена на рис. 1.

Рис. 1 Эритроцитарная гистограмма периферической крови в норме. Нормальная эритроцитарная гистограмма имеет симметричную (куполообразную) форму, она начинается и заканчивается на базовой линии.

2. HGB (hemoglobin) – концентрация гемоглобина (в г/л).

В качестве наиболее надежного и стандартного способа измерения используется цианметгемоглобиновый метод.

Из основных причин ложнозавышенных результатов определения гемоглобина следует отметить гиперлипидемию, гипербилирубинемию, криоглобулинемию, парапротеинемию, высокий лейкоцитоз, присутствие нелизированных эритроцитов.

3. HCT (hematocrit) – гематокрит. Показатель отражает сумму прямо измеренных объемов эритроцитов в единице объема крови, выражается в % или л/л. Его повышение дает представление о наличии гемоконцентрационных сдвигов, а снижение наблюдается при гемодилюции. Возможные ошибки измерения в случае ложного понижения HCT могут быть связаны с агглютинацией эритроцитов и выраженным микроцитозом эритроцитов (<36 фл). Ложное завышение показателя отмечается при наличии тромбоцитов с объемом более 30 фл, высоком лейкоцитозе (более 50x10⁹/л), криоглобулинемии, гипергликемии (>33 ммоль/л) и диабетическом кетоацидозе. В двух последних случаях отмечается гиперосмолярность плазмы крови, а при разведении крови in vitro изотоническим раствором происходит набухание эритроцитов, что и вызывает повышение HCT. В таких ситуациях определение гематокрита на гематокритной центрифуге является более предпочтительным.

Повышение гематокрита отмечается при реактивных и опухолевых эритроцитозах, уменьшении объема циркулирующей плазмы (ожоговая болезнь, дегидратация). Снижение гематокритной величины имеет место при анемиях, беременности, гипергидратации. Показатели гематокрита и гемоглобина являются важными параметрами состояния здоровья. Их повышение, например у спортсменов, может свидетельствовать о приеме препаратов, стимулирующих эритропоэз.

4. MCV (mean corpuscular volume) – средний объем эритроцита в фемтолитрах (фл). Вычисляют MCV делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов. MCV – средний показатель объема всей популяции эритроцитов. Поэтому важно понимать, что при наличии у пациента большого количества патологических форм эритроцитов (анизоцитоз, микросфероцитоз, пойкилоцитоз) показатель MCV может иметь нормальные значения. В этих случаях MCV должен оцениваться в сопоставлениях с показателем анизоцитоза (RDW), кривой Прайс-Джонса, эритроцитарной гистограммой и морфологией клеток в мазках крови.

Ложное повышение MCV может наблюдаться при наличии холодовых агглютининов, высоком лейкоцитозе (>50x10⁹/л), гиперосмолярности плазмы, макротромбоцитозе, гипернатрийемии, длительном хранении крови (более 8 часов). Ложное понижение MCV встречается реже (коагулопатия потребления и механический гемолиз эритроцитов).

MCV является важным показателем в дифференциальной диагностике анемии. На основании MCV анемии разделяют на:

• нормоцитарные (MCV 80-100 фл);

• микроцитарные (MCV <80 фл);

• макроцитарные (MCV >100 фл).

5. MCH (mean corpuscular hemoglobin) – среднее содержание гемоглобина в эритроците. MCH является расчетным показателем, который характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах – пикограммах (в норме 27-31 пг). MCH более объективный параметр, чем устаревший цветовой показатель. Возможные ошибки измерения могут быть связаны с погрешностями определения количества эритроцитов и гемоглобина.

Изменения MCH лежат в основе разделения анемий на:

• нормохромные (MCH 27-31 пг);

• гипохромные (MCH < 27 пг);

• гиперхромные (MCH > 31 пг).

6. MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) – средняя концентрация гемоглобина в эритроците. MCHC в отличие от MCH отражает соотношение содержания гемоглобина к объему клетки, т.е. насыщение эритроцита гемоглобином и в норме составляет 300-370 г/л. MCHC является чувствительным показателем нарушения процессов гемоглобинообразования. Так как параметр MCHC является расчетным, то ложно завышенные и заниженные результаты получаются вследствие неправильного определения концентрации гемоглобина, гематокрита, MCV. Таким образом, данный параметр может быть использован и как индикатор ошибок, допущенных на преаналитическом и аналитическом этапах исследования.

7. RDW (red cells distribution width) – показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень их анизоцитоза. Гематологический анализатор делает это значительно точнее, чем врач при визуальном просмотре мазка крови. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании в мазках диаметр эритроцитов уменьшается на 10-20%; в толстых препаратах он меньше чем в тонких. При наличии в крови популяции эритроцитов с измененным, но однородным размером (например, микроциты) значения RDW могут быть в пределах нормы, а выраженный анизоцитоз эритроцитов может сопровождаться нормальным показателем MCV, а RDW будет повышенным. Поэтому более информативным в характеристике изменений периферического звена эритрона следует признать сочетанное использование двух параметров – RDW и MCV.