6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторные_показатели_в_неотложной_медицине_2014

карбоксигемоглобин – COHb61

·Гемолитические анемии

·Тяжелые воспалительные заболевания, критические состояния, например сепсис

При этих патологиях уровни COHb составляют 3 – 10 % [53].

Комбинация экзогенной и эндогенной причин

Отравление метиленхлоридом (дихлорметаном) - редкая причинаклиническизначимогоповышенияCOHb.Повышение происходит потому, что метаболизм метиленхлорида в печени вызывает эндогенное образование CO [55]. В этом случае увеличение COHb происходит вследствие экзогенного фактора, приводящего к эндогенной выработке

CO.

Интерпретация уровня COHb при отсроченных измерениях

Время полувыведения COHb при дыхании атмосферным воздухом - 3 – 4 часа; при дыхании 100 % кислородом оно сокращается до 30 – 90 минут [52]. Относительно короткое время полувыведения COHb означает, что результат измерения COHb может создать ложное впечатление низкой дозыCO,еслипрошловремямеждувоздействиемизабором пробы крови. Например, уровень COHb в 30 % теоретически может снизиться до 7 % через 6 часов при дыхании атмосферным воздухом. Такое же снижение произойдет уже через 2 часа при дыхании 100 % кислородом. Очень важно при интерпретации результатов измерения COHb учитывать этот физиологический аспект. Тогда как увеличение уровня COHb(>10 %)почтивсегдауказываетнаотравлениеугарным газом, нормальный уровень COHb еще не исключает этот диагноз при отсрочке в заборе пробы крови, особенно на фоне кислородотерапии.

Метгемоглобин – MetHb 63

Метгемоглобин – MetHb

FMetHb-фракцияобщегогемоглобина(ctHb),представленная метгемоглобином (MetHb). Обычно фракцию выражают в процентах (%). Итак [24]:

ВомногихмедицинскихтекстахFMetHb(a)обозначаютпросто как метгемоглобин (MetHb), что и используется в тексте ниже.

Референтный диапазон MetHb – пример

Взрослые (цк): 0,04 – 1,52 %

[4] цк: цельная кровь

Что такое MetHb?

Способность гемоглобина к связыванию кислорода обеспечивают четыре иона железа, содержащихся в структуре гемоглобина (см. ctHb). Если эти ионы находятся в восстановленномдвухвалентномсостоянии(Fe2+),возможно образование обратимой связи с кислородом. Отличительная черта MetHb - наличие одного или нескольких из этих четырехионоввокисленномтрехвалентномсостоянии(Fe3+) вместо двухвалентного (Fe2+), и поэтому MetHb неспособен связывать кислород [58], что делает его дисгемоглобином. Принормальномметаболизмевэритроцитахизгемоглобина постоянно образуется MetHb; однако, в эритроцитах также есть механизм, обеспечивающий обратный процесс, превращение MetHb в гемоглобин. В результате у здоровых людей не более 1 – 2 % общего гемоглобина присутствует в

Метгемоглобин – MetHb 65

Врожденнаяметгемоглобинемия(хроническая)возникает в результате дефицита фермента цитохром b5 редуктазы и сниженной способности к превращению MetHb в гемоглобин [62, 63]. Кроме того, метгемоглобинемия - один из симптомов гемоглобинопатий M, при которых врожденный дефект структуры гемоглобина препятствует превращению MetHb в гемоглобин [64].

Список некоторых лекарств и химикатов, способных вызывать метгемоглобинемию [58, 65, 66]:

Симптомы метгемоглобинемии

Симптомы зависят от тяжести метгемоглобинемии и является ли она острой или хронической. Обычно при врожденной метгемоглобинемии MetHb редко превышает 30 %; более высокие уровни (до 50 – 70 %) наблюдаются при приобретенной метгемоглобинемии [65, 66].

·· Небольшое увеличение (MetHb в диапазоне 2 – 10 %)

обычно протекает бессимптомно

·· Умеренное увеличение (10 – 30 %) почти всегда проявляется некоторым цианозом. Может

сопровождаться одышкой при небольшой физической нагрузке

Шунт (FShunt) 67

Шунт

Фракция шунта (FShunt) - часть крови, которая проходит через легкие без полной оксигенации в альвеолах. FShunt определяется, как отношение между шунтированным сердечным выбросом (Qs) и общим сердечным выбросом (Qt).Ееможновычислить,какотношениемеждуальвеолярноартериальной разницей в общем содержании кислорода и альвеоло-венозной разницей. Итак [35]:

Пример: FShunt равный 0,1 показывает, что 10 % венозной крови проходит через легкие без оксигенации, после чего смешивается с полностью оксигенированной кровью.

FShunt может быть вычислена при введении одновременно собранных артериальной и смешанной венозной проб крови. Смешанная венозная кровь должна быть взята из легочной артерии. Если пробы венозной крови из легочной артерии недоступны, FShunt можно оценить из единственной пробы артериальной крови, предполагая стандартную альвеоловенозную разницу в содержании кислорода (ctO2(A) – ctO2(v)) 2,3 ммоль/л (5,1 мл/дл) [39].

Шунт (FShunt) 69

Увеличение отношения V/Q происходит при легочной тромбоэмболии, нарушающей перфузию, но не вентиляцию. В этом случае альвеолярная вентиляция становится физиологически неэффективной вследствие закупорки капилляров и прекращения перфузии. Такое изменение отношенияV/Qчастоназываютмертвымпространством.

Снижение отношения V/Q, наблюдаемое при большинстве заболеванийлегких,возникаетиз-занарушениявентиляции при нормальном кровотоке. Обычно, когда отношение V/Q снижается, артериальное pO2 снижается, а артериальное pCO2 увеличивается. При этом перфузия альвеол не будет эффективной, поскольку часть альвеол не вентилируется. Это называется "шунт".

Шунт может быть следствием сброса крови справа налево через отверстие в сердечной перегородке (внелегочный шунт) или через легочные артерио-венозные анастомозы (внутрилегочныйшунт).Привнелегочномшунтезначительная часть дезоксигенированной крови полностью минует легочный круг кровообращения. В участках внутрилегочного шунтанепроисходитгазообмена,посколькувзонеперфузии не осуществляется вентиляции [218].

Когда отношение в определенном участке легких V/Q равно нулю, это называют полным или абсолютным шунтом, так как кровь оказывается неспособной к газообмену в легких, причем и при внелегочном, и при внутрилегочном шунте дезоксигенированная кровь поступает в большой круг кровообращения. Больные с полным шунтом не отвечают на кислородотерапию (100 %) [218].

Уздоровыхлюдейшунтсправа-налевосоставляетпримерно 3 % от сердечного выброса [220].