6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторные_показатели_в_неотложной_медицине_2014
.pdf
Хлор – Cl– 131
Другие кислотно-основные нарушения, сопровождающиеся изменением уровня хлора
Гипохлоремия может вызвать усиление почечной реабсорбции HCO3–, приводящей к метаболическому алкалозу [139]. Такая гипохлоремия обычно возникает в результате усиления потерь Cl– через желудочно-кишечный тракт при рвоте, но также может быть результатом потерь через почки, обычно при назначении диуретиков. Симптомы гипохлоремии связаны с метаболическим алкалозом, который она вызывает.
Почечная компенсация дыхательного ацидоза заключается в усилении реабсобции HCO3– в обмен на Cl –, поэтому хронический дыхательный ацидоз сопровождается усиленной потерей Cl– с мочой, приводящей к гипохлоремии.
132
Ионизированный кальций – Ca2+
Ион кальция (Ca2+) - один из наиболее распространенных катионов организма, причем примерно 1 % находится во внеклеточной жидкости. Ca2+ играет ключевую роль в минерализации костей и многих клеточных процессах, таких как сокращения сердца и скелетных мышц, нейромышечная передача, секреция гормонов, ферментативные процессы, например свертывание крови.
Референтный диапазон Ca2+ – пример
\ |
ммоль/л\ |
мг/дл |
Взрослые: \ |
1,15 – 1,33\ |
4,6 – 5,3 |
[4]
Распределение и физиологическое значение кальция
Практически весь (99 %) из приблизительно 1 кг кальция, находящегося в теле человека, содержится в костях и зубах. Оставшийся 1 % распределен между внутриклеточной жидкостью всех клеток и внеклеточной жидкостью. Только 8,7 ммоль (350 мг) кальция находится в плазме крови с общей концентрацией 2,5 ммоль/л(10мг/дл).Изэтих350мг,около 40 % связаны с белками (преимущественно с альбумином) и 10 % образуют комплексы с различными анионами (бикарбонатом, лактатом, фосфатом и др.). Оставшиеся 50 % находятся в виде "свободного" ионизированного кальция (Ca2+) в концентрации 1,25 ммоль/л (5 мг/дл). Эти три фракции кальция находятся в равновесии, но
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Ионизированный кальций – Ca2+ 133
только ионизированный Ca2+ физиологически активен [142]. Очень небольшая часть кальция костей обменивается с кальцием плазмы; это важно для регуляции cCa2+ (Рис. 14).Поддержание cCa2+ в нормальном диапазоне важно не только для структурной целостности костей, но и для ряда других физиологических функций, включая:
·Гемостаз (кальций - важнейший кофактор процесса свертывания крови)
·Сокращение сердца и скелетных мышц
·Нейромышечная передача
·Действие многих гормонов (кальциевая передача сигнала)
Зачем измеряют кальций?
Нарушения метаболизма кальция, приводящие к изменению концентрации кальция (cCa2+), часто наблюдаются у госпитализированных пациентов, особенно у пациентов в критическом состоянии, среди которых распространенность таких нарушений доходит до 85 % [140]. Как увеличение, так и уменьшение уровня cCa2+ проявляются клинически
ив тяжелых случаях могут быть смертельными. Даже легкое нарушение,если не выявлено и не скорректировано, негативно влияет на долгосрочный прогноз. “У пациентов, получающих массивную трансфузионную терапию, абсолютно необходимо часто мониторировать уровень Ca2+
иподдерживать его в нормальном диапазоне” [141].
Регуляция кальция
В широком смысле cCa2+ отражает баланс между кальцием, поступившем с пищей и абсорбированным в желудочнокишечном тракте, и потерями кальция с мочой. Кроме того, как указано выше, кальций может переходить из костей в плазму и обратно. Экскреция с мочой и вымывание из костей регулируются паратиреоидным гормоном (ПТГ), а абсорбция
134
кальция, поступающего с пищей, регулируется производным витамина D - кальцитриолом (1,25-дигидроксихолекальци- ферол). ПТГ освобождается из паращитовидных желез в ответ на снижение уровня Ca2+ (Рис. 14); он действует на почки, где он снижает экскрецию кальция почками, и на костную ткань, где он стимулирует освобождение кальция из костей в плазму. ПТГ также стимулирует секрецию кальцитриола почками, что, в свою очередь, стимулирует абсорбцию кальция в кишечнике. Совместное действие ПТГ и кальцитриола приводит к увеличению cCa2+ до уровня, которыйпопринципуобратнойсвязиостанавливаетсекрецию ПТГ и, следовательно, кальцитриола. Таким образом, ПТГ и кальцитриол поддерживают cCa2+ в нормальном диапазоне
[143].
Обратная связь
Ca2+
Стимулируетжелезы |
ПТГ |
Паращитовидные |
|
||
|
железы |
|
паращитовидные |
|
|
|
|
|
Почки |
резорбцию |
|
нормальный |
кальция с мочой |
Восстанавливаетуровень |
|
2+ |
Снижает секрецию |
Ca |
|
Ca2+ |
|
Кровеносный сосуд
РИС. 14: Регуляция уровня Ca2+ в плазме. Модифицировано из [144]. ПТГ: Паратиреоидный гормон
Итак, поддержаниеcCa2+ в нормальном диапазоне зависит от:
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Ионизированный кальций – Ca2+ 135
·Нормальной диеты, содержащей адекватные количества кальция и витамина D
·Нормальной функции желудочно-кишечного тракта, позволяющей абсорбироваться и кальцию, и витамину D
·Достаточного количества солнечного света, необходимого для эндогенного образования витамина D
·Нормальной функции паращитовидных желез и адекватной секреции ПТГ
·Нормального превращения витамина D в кальцитриол в печени и почках
·Нормальной секреции кальцитриола почками и соответствующей регуляции потерь кальция с мочой
·Нормального метаболизма костной ткани и соответствующего обмена кальция между кровью и костями
Нарушение любого из перечисленных процессов могут привести к изменению cCa2+.
Термины, используемые при интерпретации уровня кальция
СнижениеcCa2+ вплазме(<1,15 ммоль/л(4,6мг/дл))называют гипокальциемией. Клинически гипокальциемия никогда не бывает единственным симптомом; она может наблюдаться на фоне ацидоза, гипотермии и инфузионной терапии [145].
Увеличение cCa2+ в плазме (>1,30 ммоль/л (5,2 мг/дл))
называют гиперкальциемией.
136
Причины гипокальциемии [146]
·\ Гипопаратиреоидизм (снижение ПТГ из-за поражения паращитовидных желез)
·\ Дефицит витамина D (снижение образования, отсутствие в пище, нарушение всасывания)
·\ Хроническая почечная недостаточность ·\ Хроническое поражение печени ·\ Критические состояния, например:
·\ Сепсис ·\ Острая почечная недостаточность (ОПН)
·\ Острый панкреатит ·\ Рабдомиолиз ·\ Тяжелые ожоги
·\ Массивное переливание эритроцитов ·\ Недоношенность (незрелость паращитовидных желез)
Поддержание нормальной cCa2+ в плазме более важно для выживания, чем поддержание нормального количества кальция в костях, и если кальция поступает недостаточно,
организмподдерживаетcCa2+вплазме в ущерб минерализации
костей.
Симптомы гипокальциемии
Легкая гипокальциемия может протекать бессимптомно
Симптомы отражают роль кальция в нейронной и нервно-мышечной передаче [146]:
·\ Подергивания мышц ·\ Карпопедальный спазм – симптом Труссо
·\ Парестезия (покалывание, онемение)
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Ионизированный кальций – Ca2+ 137
Тяжелая гипокальциемия может вызвать:
·Тетанию с ларингоспазмом и затрудненным дыханием
·Припадки, судороги
·Аритмию с характерными изменениями ЭКГ
Длительная хроническая гипокальциемия может вызвать:
·Психические нарушения
·Катаракту
·Сердечную недостаточность
Причины гиперкальциемии
Три основные причины, на долю которых приходится 90 % случаев [147]:
·Первичный гиперпаратиреоидизм (избыточная бесконтрольная секреция ПТГ)
·Злокачественные ɧɨɜɨɨɛɪɚɡɨɜɚɧɢɹ: разные типы рака могут сопровождаться гиперкальциемией, особенно рак легких, молочной железы и пищевода с избыточным образованием ПТГ-подобного пептида
·Лекарственные препараты (например, тиазидные диуретики, литий, избыточное применение антацидных средств, избыток витамина D)
К редким причинам относятся:
·Туберкулез
·Саркоидоз
·Гипертиреоидизм
·Врожденная гиперкальциемия
138
Симптомы гиперкальциемии [147]
Легкая гиперкальциемия может протекать бессимптомно ·\ Боль в животе ·\ Тошнота
·\ Мышечная слабость ·\ Запор ·\ Жажда и полиурия
·\ Усталость, утомляемость, депрессия ·\ Чувство сердцебиения – изменения ЭКГ ·\ Почечные камни (кальциевые)
·\ Тяжелая гиперкальциемия может вызвать судорожный припадок и кому
·\ Хроническая (длительная) гиперкальциемия может привести к необратимому поражению почек
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глюкоза 139
Глюкоза
Глюкоза - наиболее распространенный углевод, участвующий в метаболизме, он служит основным внутриклеточным источником энергии (см. лактат). Глюкоза образуется в основном из углеводов пищи, но также образуется, прежде всего в печени и почках, анаболическим путем глюконеогенеза и в результате распада гликогена (гликогенолиз). Эндогенный синтез глюкозы помогает поддерживать ее концентрацию в нормальном диапазоне при недостаточном поступлении глюкозы извне, например между приемами пищи или при голодании.
Референтный диапазон для глюкозы – примеры
|
ммоль/л |
мг/дл |
>90 лет, (с, натощак): |
4,2 – 6,7 |
75 – 121 |
>60 лет, (с, натощак): |
4,6 – 6,4 |
82 – 115 |
Взрослые (цк): |
3,6 – 5,3 |
65 – 95 |
Взрослые, (с, натощак): |
4,1 – 5,6 |
74 – 100 |
Дети, (с, натощак): |
3,3 – 5,6 |
60 – 100 |
Новорожденные >1 день, |
|
|
(с, натощак): |
2,8 – 4,5 |
50 – 80 |
Новорожденные 1 день, |
|
|
(с, натощак): |
2,2 – 3,3 |
40 – 60 |
Новорожденные, при |
|
|
рождении, (с, натощак): |
1,7 – 3,3 |
31 – 60 |
Недоношенные, |
|
|
(с, натощак): |
1,1 – 3,3 |
20 – 60 |
Пуповина, (с, натощак): |
2,5 – 5,3 |
45 – 96 |
[4] с: сыворотка; цк: цельная кровь
140
Физиологическое значение глюкозы и регуляции уровня глюкозы в крови
Организм может использовать глюкозу только внутри клеток, где она является основным источником энергии. В каждой клетке организма энергия освобождается в результате окисления глюкозы до двуокиси углерода и воды в ходе двух последовательных метаболических путей: гликолитического пути и цикла лимонной кислоты. Во время этого окислительного процесса образуется макроэргическое соединение аденозинтрифосфат (АТФ), которое, в свою очередь, участвует во многих химических реакциях, необходимыхдля жизниифункции клетоктканей.Окисление одной молекулы глюкозы дает 36 молекул АТФ (Рис. 15)
Кишечник |
Кровеносный сосуд |
Печень |
Поджелудочная
железа
Внутриклеточное пространство
РИС. 15: Пути метаболизма глюкозы. 1: Гликогенолиз; 2: Гликолиз; 3: Цикл лимонной кислоты; 4: Окислительное фосфорилирование; GLU: Глюкоза; GLY: Гликоген; GLC: Глюкагон; INS: Инсулин; PYR: Пируват; ATP: Аденозинтрифосфат
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/