6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторные_показатели_в_неотложной_медицине_2014
.pdf
Креатинин 171
При ОПН развитие нарушения от нормальной функции почек дотерминальнойстадииможетпроизойтивтечениеднейили недель.Потеряфункциипроисходиттакбыстро,чтокреатинин обязательно повышается до некоторой степени, и, наоборот, нормальная концентрация креатинина исключает диагноз ОПН. ОПН часто развивается у пациентов в критическом состоянии, на фоне сепсиса распространенность >40 % при поступлениивОРИТ[201].РаспространенностьвОРИТможет быть >60 % [202, 203]. Нефротоксические препараты вносят свой вклад в развитие ОПН у примерно 20 % пациентов, особенно находящихся в критическом состоянии [204, 205].
Как креатинин/СКФ используется для диагностики и определения тяжести ХПН?
ХПН - мировая проблема, существенно увеличивающая риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти [206]. Ее определяют как [207, 208]:
“Поражение почек в течение трех и более месяцев, выражающееся в структурных или функциональных нарушениях почек, сопровождающееся снижением СКФ или без него, проявляющееся патологическими симптомами или появлением маркеров поражения почек, включая изменения состава крови или мочи или патологическими изменениями при визуализации”.
“СКФ <60 мл в минуту на 1,73 м2 в течение трех и более месяцев, с поражением почек или без такового”.
Креатинин может оставатьсянормальном диапазоне на ранней бессимптомной стадии заболевания, что ложно предполагает отсутствие нарушения функции почек. Предпочтительный метод диагностики и оценки тяжести ХПН (который оказался более чувствительным, чем концентрация креатинина) это оценка СКФ (р-СКФ) по концентрации креатинина (Таблица VI).
172
Симптомы ХПН
Изменения мочеотделения; отек ступней, лодыжек, рук или лица;утомляемость или слабость; одышка; запах аммиака изо рта, или привкус аммиака или металла во рту; боль в спине или в боку; зуд; потеря аппетита; тошнота и рвота; больше гипогликемических эпизодов на фоне сахарного диабета.
Причины ХПН
·\ Сахарный диабет ·\ Гипертония
·\ Поражение клубочков (аутоиммунное, инфекционное) ·\ Врожденные наследственные заболевания почек ·\ Отравления ·\ Травмы
·\ Лекарственные препараты
ХПН |
Описание |
р-СКФ |
стадия |
|
мл/ |
|
|
мин/1,73 м2 |
1 |
Поражение почек с нормальной |
≥90 |
|
или увеличенной СКФ (например, |
|
|
протеинурия) |
|
2 |
Поражение почек со слегка |
60 – 89 |
|
сниженной СКФ (например, |
|
|
протеинурия) |
|
3 |
Умеренное снижение СКФ |
30 – 59 |
|
(например, хроническая/ранняя |
|
|
почечная недостаточность) |
|
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
Креатинин 173 |
|
|
|
4 |
Выраженное снижение СКФ |
15 – 29 |
|
(например, хроническая/поздняя |
|
|
почечная недостаточность, |
|
|
предтерминальная стадия почечной |
|
|
недостаточности) |
|
5 |
Терминальная стадия почечной |
<15 |
|
недостаточности. Пациенты |
|
нуждаются в заместительной терапии (диализ или пересадка почки)
ТАБЛИЦА VI: Классификация хронической почечной недостаточности с помощью р-СКФ [207].
ХПН может быть стабильной или прогрессирующей. Прогрессирование определяется как снижение р-СКФ >5 мл/мин/1,73 м2 за 1 год или >10 мл/ мин/1,73 м2 за 5 лет
Нефротоксические препараты
Контрастирующие препараты, используемые при рентгенографии, КТ и МРТ, могут быть нефротоксичными.
Измерение креатинина и расчет р-СКФ помогает выявить пациентов с нарушением функции почек до проведения диагностической процедуры с такими препаратами для предотвращения развития нефрогенного системного фиброза (НСФ) и рентгеноконтрастной нефропатии (РКН).
НСФ
Контрастирующий препарат, содержащий гадолиний, может вызвать нефрогенный системный фиброз (НСФ) у пациентов с нарушением функции почек, особенно со стадией 5 ХПН (р-СКФ <15 мл/мин/1,73 м2), которым проводится диализ. Факторы, определяющие чувствительность к НСФ при
174
тяжелом поражении почек, неизвестны, поэтому все такие пациенты должны рассматриваться, как имеющие одинаковый риск развития НСФ [198].
РКН
Йодированные контрастирующие агенты могут вызвать рентгеноконтрастную нефропатию (РКН), особенно у пациентов с ХПН и сахарным диабетом. Природа РКН плохо изучена; однако, отрицательное действие заключается в ОПН и проявляется временным увеличением уровня креатинина (падении р-СКФ) в течение нескольких дней после введения препарата [209]. Клиническое течение РКН характеризуется увеличением уровня креатинина в первые 24 часа после введения препарата, уровень достигает максимума за 3 – 7 дней и возвращаетсякнорме в течение 14 дней [210].РКН увеличивает риск осложнений и смерти. Пациентам, которым проводят ангиографию, настоятельно рекомендуют определять р-СКФ для выявления пациентов с высоким риском РКН [211].
Пациенты с высоким риском РКН [209]:
·\ Пациенты с ХПН ·\ Пациенты с сахарным диабетом
·\ Пациенты, которым назначено потенциально нефротоксичное лекарственное средство или с курсами химиотерапии в анамнезе
·\ Пациенты в состоянии шока/гипотензии (сокращение ОЦК) ·\ Пациенты пожилого возраста (>75 лет)
·\ Пациенты с выраженной сердечной недостаточностью ·\ В остром/критическом состоянии (например, при сепсисе) ·\ Реципиенты пересаженной почки
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Креатинин 175
Оценка скорости клубочковой фильтрации
Концентрацию креатинина можно использовать для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [212]. СКФ - параметр, лучше всего отражающий функцию почек, он является чувствительным индикатором ранней стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) (Таблица VI). Расчетная СКФ (р-СКФ), учитывающая концентрацию креатинина, возраст, пол и расовую принадлежность, в последние годы получила распространение, как рекомендованное международными организациями средство оценки функции почек и диагностики ХПН [8 – 10]. Было опубликовано более 25 различных уравнений для расчета р-СКФ как у взрослых, так и у детей на основе концентрации креатинина и с учетом всех или некоторых из параметров: таких, как пол, масса тела, расовая принадлежность и возраст [208, 213].
СКФ - это объем крови, профильтрованный почками в минуту, выражается в мл/мин. В норме СКФ увеличивается с увеличением размера тела, поэтому обычно вводится корректирующий фактор, учитывающий площадь поверхности тела (ППТ). ППТ у взрослых в среднем составляет 1,73 м2. Поэтому скорректированная СКФ выражается в мл/мин/1,73 м2.
176
Референтный диапазон средней р-СКФ в зависимости от возраста – примеры [194]
Возраст\ |
мл/мин/1,73 м2 |
20 – 29\ |
116 |
30 – 39\ |
107 |
40 – 49\ |
99 |
50 – 59\ |
93 |
60 – 69\ |
85 |
70+\ |
75 |
Креатинин сыворотки (мкмоль/л)
Нормальный
диапазон
Скорость клубочковой фильтрации (мл/мин)
РИС. 19: Зависимость уровня креатинина от СКФ. К тому времени, когда креатинин выходит за пределы нормального диапазона (горизонтальный пунктир), СКФ может снизиться до половины ее нормальной величины.
(Изменено из [212]).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Креатинин 177
Уравнения для расчета СКФ, рекомендуемые NKDEP
Уравнение из исследования MDRD для взрослых пациентов в возрасте ≥18 лет
Уравнение из исследования "Изменения питания при болезни почек" (MDRD) [212] можно использовать для выявления ХПН у пациентов из группы риска – при сахарном диабете, гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях почек в семейном анамнезе, или у пациентов с диагностированной ХПН.
Уравнение из исследования MDRD, проверенное методом масс-спектрометрии с разведением изотопа (IDMS) не требует сведений о массе тела или росте, поскольку результат нормализуется на 1,73 м2 площади поверхности тела.
СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 175 × (Scr/88,4)-1,154 × (возраст)-0,203 ×
(0,742 для женщин) × (1,212 для афро-американцев) (единицы СИ)
Scr обозначаеткреатининсыворотки,измеренныйвмкмоль/л.
Калькулятор доступен на сайте NKDEP [214]
Уравнение CKD-EPI (Сотрудничество по эпидемиологии ХПН) для пациентов в возрасте ≥18 лет
Уравнение CKD-EPI включает |
те же переменные, как |
и уравнение из исследования |
MDRD, но использует |
2-наклонную сплайновую кривую для моделирования зависимости между СКФ и креатинином в сыворотке, возрастом, полом и расовой принадлежностью. Уравнение было специально разработано для создания более точной формулы, чем формула MDRD при действительной СКФ
>60 мл/мин на 1,73 м2 [215].
178
Уравнение CKD-EPI, выраженное в виде единой формулы:
СКФ = 141 × min(Scr/κ,1)α × max(Scr /κ,1)-1,209 × 0,993Возраст × 1,018 (для женщин) × 1,159 (для афро-американцев)
где Scr - креатинин в сыворотке (мг/дл), κ - 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α - –0,329 для женщин и –0,411 для мужчин, min обозначает минимум Scr / κ или 1, а max обозначает максимум Scr /κ или 1 [215, 217].
“Национальная образовательная программа по болезням почек(NKDEP)недаетрекомендацийпообщемуприменению этого уравнения. Это уравнение еще проверяется, и хотя оно показывает некоторое улучшение в р-СКФ между 60 и 120 мл/мин/1,73 м2, пока не доказано, что применение CKD-EPI вместо уравнения MDRD изменит клиническую диагностику или лечение пациентов с ХПН” [194].
Калькулятор приводится на сайте Национального почечного фонда (National Kidney Foundation) [216]
ɍравнение Шварца для пациентов в возрасте <18 лет
NKDEP рекомендует использовать уравнение Шварца, проверенное IDMS [193], для оценки СКФ у детей разного возраста до 18 лет [194].
СКФ (мл/мин/1,73 м2) = (36,2 × рост в см) / креатинин в мкмоль/л
Калькулятор приводится на сайте NKDEP [214]
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Сердечные тропонины – cTnI и cTnT 179
Сердечные тропонины – cTnI и cTnT
Сердечный тропонин I (cTnI) и сердечный тропонин T (cTnT)
– белки мышечных клеток сердца (кардиомиоцитов) в норме ɨɧɢ почти не выявляются в крови. Однако поражение этих клеток, называемое некрозом миокарда, приводит к выходу содержимого клеток, включая cTnI и cTnT, в кровоток
иповышению их концентрации в крови. Таким образом, cTnI
иcTnT - чувствительные и специфические маркеры некроза миокарда. Ряд сердечных и внесердечных заболеваний приводяткнекоторомунекрозумиокарда,ноинфарктмиокарда - наиболее частая причина выраженного некроза миокарда. Основная клиническая ценность как теста на cTnI, так и теста на cTnT связана с помощью в диагностике инфаркта миокарда (ИМ) и в стратификации риска смертельного исхода у больных с острым коронарным синдромом (ОКС). Оба теста одинаково полезны для выявления некроза миокарда [221].
Физиологическое значение тропонина
Тропониновый комплекс - это белковый компонент клеток поперечнополосатых мышц, имеющийся как в скелетных мышцах, так и в сердечной мышце (миокарде), составляющей основу стенки сердца. Точнее, тропониновый комплекс - это структурный компонент внутриклеточного сократительного аппарата (миофибрилл), который обеспечивает сокращение мышцы [222]. Он состоит из трех белковых субъединиц, каждую из которых кодирует отдельный ген, - тропонина C (TnC), тропонина I (TnI) и тропонина T (TnT). TnT связывает тропониновый комплекссактиновым филаментом миофибрилл. Взаимодействиемеждуактиновойимиозиновойфиламентами, которое запускает координированное сокращение мышечной клетки, инициируется связыванием ионов кальция с TnC.
180
Связывание TnI с актином подавляет сокращение. С помощью этих двух разнонаправленных процессов, запуска сокращения и последующегоподавления,тропониновыйкомплексрегулирует механическую активность скелетных мышц и миокарда [222].
Тропонин I и тропонин T (TnI и TnT) из скелетных мышц структурно отличаются от тропонинов в миокарде. Именно тканевая специфичность сердечных тропонинов I (cTnI) и T (cTnT) определяет клиническую ценность измерения концентраций cTnT и cTnI в крови для выявления некроза миокарда и диагностики инфаркта миокарда [223].
Сердечные тропонины и инфаркт миокарда
Инфаркт миокɚрда (ИМ) - это смертьклеток миокарда(некроз миокарда) вследствие нарушения кровоснабжения (ишемии). При классическом (тип 1) ИМ причиной ишемии является внезапный тромбоз коронарной артерии в результате разрыва имеющейся атеросклеротической бляшки [224]. Другие причины также могут вызвать ИМ, классифицируемый как ИМ типа 2, 4 или 5 (при ИМ типа 3 пациент умирает до того, как был сделан анализ крови), но они встречаются реже, чем ИМ типа 1 [224]. Ранняя диагностика ИМ и проведение немедленной реперфузии ограничивает степень поражения сердца и, в конечном счете, спасает жизнь [227]. Так как измерение сердечных тропонинов (cTnI, или cTnT) в плазме позволяет быстроивранниесрокипослевозникновенияишемиивыявить некроз миокарда , эти тесты играют важную роль в диагностике ИМ[224,225].Действительно,ростуровнятропонина-основной признак инфаркта миокарда.
Следующие критерии соответствуют диагнозу острого, развивающегося или недавнего ИМ [224]:
·\ Выявление роста или падения уровня сердечных биомаркеров (желательно cTnI или cTnT) с по меньшей
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/