6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторные_показатели_в_неотложной_медицине_2014
.pdf
Глюкоза 141
Для осуществления этого процесса выработки энергии глюкозу необходимо транспортировать из кишечника (пища) или печени (глюконеогенез, гликогенолиз) к клеткам организма с кровотоком и перенести в клетки. Вход глюкозы из крови в клетки зависит от инсулина. Это частично объясняет, почему гипергликемия - основной симптом диабета и указывает на роль инсулина в регуляции концентрации глюкозы в крови. Поддержание концентрации глюкозы в крови в нормальном диапазоне зависит от двух гормонов поджелудочной железы: инсулина и глюкагона. Инсулин секретируется железой в ответ на повышение концентрации глюкозы и понижает ее концентрацию в крови; тогда как глюкагон секретируется поджелудочной железой в ответ на падение концентрации глюкозы в крови и вызывает ее увеличение. Синергичное действие этих двух разнонаправленных гормонов удерживает концентрацию глюкозы в крови в нормальном диапазоне.
Инсулин снижает концентрацию глюкозы в крови:
·Стимулируя вход глюкозы из крови в клетки
·Стимулируя метаболизм клеток и окисление глюкозы через гликолитический путь
·Стимулируя образование гликогена из глюкозы в клетках печени и мышц
·Подавляя образование глюкозы в печени и почках путем глюконеогенеза
Глюкагон увеличивает концентрацию глюкозы в крови:
·Стимулируя образование глюкозы из гликогена (гликогенолиз) в печени и мышцах
·Стимулируя образование глюкозы из неуглеводных молекул (глюконеогенез) в печени и почках
В ситуации ограниченного поступления углеводов из желудочно-кишечного тракта глюконеогенез становится особенно важным для подержания нормального уровня
142
глюкозы в крови и, соответственно, для снабжения глюкозой всех тканей [151].
К неуглеводным молекулам, из которых возможно формирование глюкозы путем глюконеогенеза, относятся: ·\ Белки ·\ Глицерин
·\ Промежуточные продукты метаболизма глюкозы, такие как лактат и пируват [152]
Несмотря на разное время между принятием пищи или на случайный прием пищи с большим количеством углеводов, концентрация глюкозы в крови у здоровых людей редко превышает8,0 – 9,0 ммоль/л(144 – 162мг/дл)илипадаетниже
3,5 ммоль/л (63 мг/дл) [153]. Наивысший уровень (8,0 – 9,0
ммоль/л) достигается через 1 – 1,5 часа после употребления пищи, богатой углеводами, а низший уровень достигается утром натощак (то есть после ночного голодания).
Зачем измеряют концентрацию глюкозы в крови/плазме?
Основная причина измерения концентрации глюкозы - диагностика и мониторинг сахарного диабета, широко распространенного хронического заболевания, проявляющегося увеличением концентрации глюкозы в крови (гипергликемия) вследствие абсолютного или относительного дефицита гормона поджелудочной железы инсулина [148]. Два основных типа сахарного диабета: тип 1 (инсулин-зависимый) и тип 2 (инсулин-независимый). Лечение диабета, направленное на нормализацию концентрацииглюкозывкрови,связаноспостояннымриском гипогликемии,котораяможетпривестикнарушениюфункции головного мозга, нарушению сердечной деятельности, мышечной слабости и сопровождается истощением запасов гликогена и сниженной продукцией глюкозы.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глюкоза 143
Изменение уровня глюкозы наблюдается не только при сахарном диабете. Преходящая (стресс-зависимая) гипергликемия - обычный острый симптом критических заболеваний независимо от их причины. Выявление и эффективноелечениегипергликемии(тоестьнормализация уровня глюкозы) снижают риск смертельного исхода при критическом состоянии как у больных сахарным диабетом, так и без него [149].
У новорожденных, особенно у недоношенных, высок риск снижения уровня глюкозы в крови (гипогликемии). Согласно публикации [150] ключевой момент в профилактике осложненийдефицитаглюкозы -“выявлениеноворожденных в группе риска, назначение раннего и частого питания, нормализациягомеостазаглюкозы,измерениеконцентрации глюкозы раньше и чаще в группе риска, а также немедленное лечение выраженного и клинически проявляющегося дефицита глюкозы” [150].
Когда следует измерять глюкозу?
При наличии симптомов гипогликемии, подозрении на сахарный диабет (гипергликемия) или на гипергликемию в результате стресса у больных в критическом состоянии [154].
Гипергликемия и сахарный диабет
В отсутствие критического состояния подтверждением сахарного диабета служит уровень глюкозы в плазме натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) или уровень глюкозы в плазме постоянно ≥11 ммоль/л (>198 мг/дл). При глюкозе натощак в диапазоне 5,6 – 6,9 ммоль/л (101 – 124 мг/дл) отмечают гипергликемию натощак, но этого недостаточно для постановки диагноза сахарного диабета. Больные с повышенным уровнем глюкозы натощак имеют значительно больший риск развития диабета в будущем. Острых и
144
хронических отдаленных осложнений сахарного диабета можно избежать, нормализовав концентрацию глюкозы в крови с помощью экзогенного инсулина и/или других сахаропонижающих средств. Рекомендуется поддерживать концентрацию глюкозынатощаквдиапазоне3,9 – 7,2 ммоль/л (70 – 130 мг/дл), а максимальная концентрация (через 1 – 2 часа после приема пищи) не должна превышать 10,0 ммоль/л (180 мг/дл) [155].
Гипергликемия при критическом состоянии
Гипергликемиячастонаблюдаетсяупациентов,находящихся
вкритическом состоянии, как вследствие сахарного диабета, так и вызванная стрессом (недиабетическая) [156]. В организме усиливается образование глюкозы, причем он становится нечувствительным к действию инсулина, что приводит к гипергликемии. Было показано, что интенсивная инсулинотерапия, снижающая уровень глюкозы до 4,4 – 6,1 ммоль/л (79 – 110 мг/дл) у пациентов хирургического ОРИТ, приводит к существенному снижению смертности и риска осложнений [154]. Однако, агрессивная инсулинотерапия может вызвать гипогликемию [157]. Американская диабетическая ассоциация (ADA) [155] рекомендует большинству пациентов ОРИТ, находящихся
вкритическом состоянии, проведение инсулинотерапии, если концентрация глюкозы превышает 10 ммоль/л (180 мг/ дл). Цель такого лечения - поддержание уровня глюкозы в диапазоне 7,8 – 10 ммоль/л (141 – 180 мг/дл). Для некоторых пациентов показаны более жесткие цели, например 6,1 – 7,8 ммоль/л(110 – 141мг/дл),еслиэтонеприводиткзначительной гипогликемии. Согласно ADA снижение <6,1 ммоль/л (110 мг/ дл) не рекомендуется [155].
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глюкоза 145
Причины гипергликемии [23]
·Травма
·Инсульт/инфаркт миокарда
·Хирургическая операция
·Сахарный диабет
·Острый панкреатит
·Эндокринные нарушения
·Гемохроматоз
·Сниженная толерантность к глюкозе/повышение глюкозы натощак
·Лекарственные препараты
Симптомы гипергликемии
·Головная боль
·Дегидратация
·Сердцебиение
·Дыхательные нарушения
·Учащенное мочеиспускание
·Утомляемость
·Снижение массы тела
·Жажда
·Желудочно-кишечные нарушения
·Нарушение психического статуса и/или активация симпатической нервной системы
·Кетоацидоз/кетоурия
·Псевдогипонатриемия
·Метаболический ацидоз
146
Гипогликемия
Гипогликемия - это снижение концентрации глюкозы в крови. Симптомы гипогликемии появляются у разных людей при разном уровне глюкозы; поэтому точный уровень, который однозначноопределялбыгипогликемиюнеустановлен[158]. Внекоторыхслучаяхприинтенсивнойтерапиигипогликемию определяют, как концентрацию глюкозы в крови <2,2 ммоль/л (40 мг/дл) [156].
Причины гипогликемии [23]
·\ Лечение сахарного диабета (наиболее частая причина) ·\ Инсулинома, заболевания печени ·\ Гастрэктомия и резекция желудка ·\ Передозировка инсулина
·\
·\
·\
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глюкоза 147
Симптомы гипогликемии
Симптомы гипогликемии - результат повышения симпатического тонуса или нейрогликопении.
Симпатический тонус |
Нейрогликопения |
||
· |
Возбуждение |
· |
Головная боль |
· |
Нервозность |
· |
Слабость |
· |
Тремор |
· |
Утомляемость |
· |
Потливость |
· |
Оглушенность |
· |
Чувство голода |
· |
Головокружение |
· |
Сердцебиение |
· |
Чувство холода |
· |
Раздражительность |
· |
Медленные или |
· |
Тошнота |
|
отрывистые движения |
· |
Гиперемия |
· |
Старческое слабоумие |
· |
Стенокардия |
· |
Потеря памяти |
|
|
· |
Нарушение сознания |
|
|
· |
Активация симпатической |
|
|
|
нервной системы |
|
|
· |
Судороги |
|
|
· |
Кома |
|
|
|
|
Гипогликемия и новорожденные
У новорожденных гипогликемия - частое метаболическое нарушение.Однако нетединогомнения,какаяконцентрация глюкозы определяет гипогликемию. Эксперты согласны, что неврологические нарушения, вызванные гипогликемией новорожденных, зависят от гестационного и хронологического возраста, а также факторов риска, таких как гипоксическая/ ишемическая энцефалопатия, и что они часто возникают после продолжительной и тяжелой гипогликемии [159,160].
148
Хотя консенсуса не существует, большинство экспертов поддерживают пороговую величину 2 ммоль/л (36 мг/дл) для здоровых бессимптомных новорожденных. Более низкие величины до 1,7 ммоль/л (31 мг/дл) были предложены для здоровых доношенных новорожденных [161]. Были также предложены пороговые величины 2,2 ммоль/л (<40 мг/ дл) в течение первых 24 часов и 2,8 ммоль/л (<50 мг/дл) впоследствие [162]. Во многих отделениях неонатологии стараются поддерживать уровень глюкозы выше
2 – 3 ммоль/л (26 – 54 мг/дл) и ниже 10 – 15 ммоль/л (180 – 270
мг/дл) у новорожденных с низкой массой тела или больных
[163].
Причины гипогликемии у новорожденных [164]:
·\ Неадекватные изменения в секреции гормонов ·\ Недостаточные запасы субстрата в печени в виде
гликогена ·\ Недостаточные запасы аминокислот в мышцах,
использующихся для глюконеогенеза ·\ Недостаточные запасы липидов для освобождения
жирных кислот
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лактат 149
Лактат
Лактат - анион молочной кислоты, внутриклеточного продукта метаболизма глюкозы. Он образуется в скелетных мышцах, эритроцитах, головном мозге и других тканях при анаэробном энергетическом метаболизме (гликолизе). Лактатобразуетсявовнутриклеточнойжидкостиизпирувата; эту реакцию катализирует лактатдегидрогеназа (ЛДГ) [165].
Референтный диапазон для лактата – примеры
|
ммоль/л |
мг/дл |
Взрослые (постельный |
|
|
режим, цк, a): |
0,36 – 0,75 |
3 – 7 |
Взрослые (постельный |
|
|
режим, цк, в): |
0,56 – 1,39 |
5 – 12 |
Дети 7 – 15 лет: |
0,6 – 0,9 |
5 – 8 |
Дети 1 – 7 лет: |
0,8 – 1,5 |
4 – 17 |
Дети 1 – 12 месяцев: |
1,1 – 2,3 |
10 – 21 |
[4, 84] цк: цельная кровь, a: артериальная, в: венозная
Нормальная концентрация лактата в крови в отсутствие стресса 1 – 1,5 ммоль/л (9 – 14 мг/дл). Для пациентов в критическом состоянии нормальной концентрацией лактата считается <2 ммоль/л (<18 мг/дл).
Физиологическое значение лактата
Глюкозапревращаетсявпируватпутем13последовательных ферментативных реакций (гликолиз). При хорошей оксигенации клеток, содержащих митохондрии, пируват диффундирует внутрь митохондрий и метаболизируется
150
вцикле лимонной кислоты и окислительного
фосфорилирования |
до двуокиси углерода (CO2) и воды, |
||
с |
одновременным |
синтезом |
аденозинтрифосфата |
(АТФ), основного источника энергии в организме. Клетки переключаются на менее эффективный анаэробный гликолиз при снижении уровня кислорода в клетках и/ или нарушении работы митохондрий по синтезу АТФ. Основной побочный продукт в этом процессе - лактат, который может накапливаться быстрее, чем печень успевает его метаболизировать. При аэробном гликолизе превращение одной молекулы глюкозы в CO2 и воду дает 36 макроэргических молекул АТФ, тогда как при анаэробном гликолизе превращение одной молекулы глюкозы в лактат дает только две молекулы АТФ (Рис. 16)[167].
Анаэробный метаболизм |
Аэробный метаболизм |
|||
|
|
2ATP |
|
|
GLU |
GLU |
|
|
|
GLU |
PYR |
Cell |
||
2ATP |
||||
|
1 |
|
||
1 |
|
|
|
|
PYR |
LAC |
|
4 |
Cell |
LAC |
|
CO2 3
2
H2O
36ATP |
2ATP |
|
LAC 
Почка |
PYR 5 |
|
|
LAC |
GLU |
GLU |
Кровеносный сосуд |
5 |
|
|
|
||
|
|
|
6ATP |
|
|
PYR |
Печень |
Моча |
|
|
|
РИС. 16: Метаболизм лактата.
1: Гликолиз; 2: Цикл лимонной кислоты; 3: Окислительное фосфорилирование; 4: Образование молочной кислоты; 5: Глюконеогенез GLU: Глюкоза; LAC: Лактат; PYR: Пируват; ATP: Аденозинтрифосфат
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/