6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_нарушений_гемостаза_В_В_Долгов,_П_В_Свирин

фактора Ха, фактора Va, фосфолипидов и Са2+

Рис. 47.

Влияние

условий микроокружения на образо-

(протромбиназный комплекс) значительно эффек-

вание

тромбина

фактором . ХаКомплекс фактора Ха,

2+

тивнее активирует тромбин, нежели один фактор Ха,

фактора Va, фосфолипидов и Са (протромбиназный ком-

причем в комплексе с кофакторами фактор Ха за-

плекс) значительно эффективнее активирует тромбин, нежели

фактор Ха один или в комбинации только с фосфо-липидами

щищен от деградации антитромбином.

и/или Са2+

Гепарин и НМГ широко используются для про-

дел «Внутренний путь образования протромби-

филактики и лечения тромбозов.

назы. Факторы контактной активации»). С1-ин-

Антикоагулянтное действие

гепарина можно

гибитор-высокогликозилированный серпин, ин-

быстро и обратимо снять внутривенным введени-

гибирующий факторы ХПа, ХIа, калликреин,

ем протаминсульфата - основного белка, содер-

плазмин и субкомпоненты Clr и Cls первого ком-

жащегося в сперме рыб и ковалентно связываю-

понента системы комплемента.

щегося с гепарином. Гепарин, помимо активации

Вклад С1-ингибитора в систему гемостаза, ве-

AT, обладает дополнительными антикоагулянтны-

роятно, не очень велик, так как его дефицит не

ми эффектами. Очень важной функцией является

проявляется ни кровоточивостью, ни тромбозами.

нейтрализация гепарином тромбоцитарного фак-

Основное проявление дефицита С1-ингибитора -

тора 4, который освобождается из а-гранул, а так-

рецидивирующие ангионевротические отеки.

же стимуляция гепарином освобождения из сосу-

дистой стенки ингибитора внешнего пути (TFPI)

α2-макроглобулин

и кофактора гепарина П.

α2-макроглобулин - гликопротеид, неспецифи-

Серьезным осложнением

гепаринотерапии

ческий ингибитор протеаз. Это крупный белок с

может быть развитие гепариновой тромбоцито-

молекулярной массой 725 000 Да. Механизм его

пении и рикошетных тромбозов (см. раздел

действия отличается от такового у серпинов. Он

«Тромбоцитопения, вызванная гепарином»).

действует по принципу мышеловки, у которой

Комплекс тромбин-антитромбин

дверца захлопывается после попадания объекта

внутрь (рис. 51). Образуя связи с внутренними пеп-

Продукт взаимодействия тромбина и AT

тидами α2-макроглобулина, протеазы не могут

(ТАТ) - неактивный комплекс, в нем тромбин и

расщепить такой высокомолекулярный субстрат.

AT быстро теряют свою активность. ТАТ удаля-

α2-макроглобулин имеет большую емкость по свя-

ется из системы циркуляции печенью в течение не-

зыванию протеиназ, но относительно низкое срод-

скольких минут. Увеличение ТАТ в системе цирку-

ство. Он включается в физиологическую инакти-

ляции свидетельствует о развитии гиперкоагуля-

вацию протеиназ после истощения других инги-

ции с увеличением образования тромбина. В част-

биторов, обладающих высоким сродством, но от-

ности, ТАТ повышен у пациентов сгипергомоцис-

носительно низкой емкостью. Он инактивирует

теинемией, которая вызывает, по-видимому, вос-

большинство протеаз, включая ферменты системы

палительную реакцию на уровне эндотелиальных

свертывания крови и фибринолиза. Потребление

клеток. У таких больных увеличен риск тромбо-

α2-макроглобулина обычно обнаруживают в со-

эмболической болезни и окклюзии артериальных

стояниях повышенной протеолитической активно-

сосудов. После лечения фолиевой кислотой и ви-

сти, в частности при панкреатитах. У новорож-

тамином В6 ТАТ значительно снижается.

денных содержание α2-макроглобулина пример-

но в 2 раза выше, чем у взрослых.

Наиболее значимым ингибитором в этой

го, он ингибирует PAI, что приводит к усилению

группе является система протеина С.

фибринолиза.

Активация ПС происходит на поверхности

Система протеина С

эндотелиальных клеток. ПС связывается с РПСЭК

на эндотелиальной мембране и контактирует с

Система протеина С включает непосредствен-

комплексом тромбин-тромбомодулин. Проис-

но сам протеин С (ПС) и его кофактор протеин S

ходит ограниченный протеолиз неактивного

(ITS). Другими компонентами системы являются

ПС с образованием активной сериновой про-

мембранный белок тромбомодулин(ТМ), рецеп-

теазы.

тор протеина С на эндотелиальных клетках

АПС способен инактивировать факторы Va

(РПСЭК) и С4-связывающий протеин. Система

и Villa, расположенные на мембране активиро-

протеина С вместе с антитромбином и ингибито-

ванных тромбоцитов или других клеток, в при-

ром внешнего пути - наиболее важные и эффек-

2+

сутствии ионов Са . Протеин S является кофак-

тивные компоненты, очищающие плазму от акти-

тором этой реакции (рис. 52). Механизм инакти-

вированных кофакторов плазменного гемостаза и

вации факторов Va и VIII протеином С заклю-

ограничивающие процесс свертывания крови.

чается в их лизисе. Время полувыведения АПС из

плазмы примерно 15 мин.

Протеин С

Фактор Виллебранда (vWF) защищает ф.VШ

от протеолитического воздействия протеина .С

Протеин С (ПС) - витамин-К-зависимый бе-

При типе 2N болезни Виллебранда мутация зат-

лок плазмы, синтезируется в печени. Активиро-

рагивает сайт vWF, связывающий ф.VIII. Пос-

ванный протеин С (АПС) является специфичес-

ледний лишается защиты и подвергается уско-

кой сериновой протеазой, сходной по структуре

ренному разрушению АПС, что приводит к сни-

с другими витамин-К-зависимыми сериновыми

жению его активности в крови. ф.VIII в комплек-

протеазами. Основная функция его в гемостазе-

се с ф.IХ и ф.V в комплексе с ф.Х также относи-

инактивация факторов Va и VIIIa. Помимо это-

тельно защищены от инактивации. Основным ин-

гибитором АПС является PAI-3, который иног-

Дефицит nS, так же как и дефицит ПС, при-

да обозначают как протеин С ингибитор (ПСИ,

водит к развитию тромбозов. Тяжесть течения

в английской аббревиатуре PCI), другим ингиби-

тромбофилии при дефиците nS также пропорци-

тором АПС является α2-макроглобулин.

ональна степени снижения его активности, а го-

Значение протеина С в системе гемостаза

мозиготные формы дефицита nS неизвестны.

чрезвычайно велико. Пациенты с дефицитом про-

На рис. 53 схематично представлена последо-

теина С страдают венозными и артериальными

вательность взаимодействий компонентов систе-

тромбозами. Выраженность тромбофилии корре-

мы протеин С - протеин S при инактивации фак-

лирует с тяжестью дефицита этого белка. Паци-

тора Va.

енты с гомозиготным дефицитом протеина С не

описаны, видимо, это состояние не совместимо с

С4-связывающий протеин

жизнью.

С4-связывающий протеин (С4-СП) - острофаз-

Протеин S

ный белок, синтезируется в печени. В плазме при-

сутствует в виде молекулы, содержащей 7 идентич-

Протеин S (ПS) - витамин-К-зависимый бе-

ных ос-цепей и одну β-цепь(рис. 54). Сниженный

лок, синтезируемый в печени. Протеин S присут-

уровень С4-СП имеет место у новорожденных и

ствует в плазме частично в свободном состоянии,

лиц, принимающих непрямые антикоагулянты.

частично в комплексе с С4-связывающим проте-

Повышение С4-СП наблюдается при воспалении,

ином (С4-СП), который доставляет протеин S на

активации аутоиммунных реакций, при беремен-

фосфолипидную мембрану. Это важно учиты-

ности, у женщин, принимающих стероидные

вать, так как комплекс протеин S - С4-СП не об-

контрацептивы; при этом происходит избыточное

ладает кофакторной активностью по отношению

связывание протеина S. Дефицит свободной фор-

к протеину С. Только свободный протеин S явля-

мы протеина S рассматривается как фактор рис-

ется кофактором АПС. Активность АПС в коо-

ка тромбофилии. С4-СП способен также регули-

перации со свободным протеиномS значительно

ровать активность системы комплемента, обра-

выше, чем без него.

зовывать Са-зависимые комплексы с амилоидным

ностью неактивный тетрамолекулярный комп-

рицательная связь для снижения образования

лекс ТФ-ф.VII-ИВП ф.Х. Помимо ингибирова-

тромбина.

ния, ИВП способствует поглощению и деграда-

Определение ИВП в плазме проводят мето-

ции этого комплекса. Таким образом, во внеш-

дом ELISA или методом с образованием факто-

нем каскаде плазменного гемостаза формирует-

ра Ха, который определяется в тесте с хромоген-

ся отрицательная обратная связь.

ным субстратом. Определение ИВП в плазме вы-

ИВП, по-видимому, ответственен при лече-

являет не более 5-10% общего количества ИВП в

нии гепарином за удлинение ряда тестов коагу-

сосудистой системе, так как основное его коли-

лограммы, в частности АЧТВ. ИВП в плазме ча-

чество депонируется в сосудистой стенке. Повы-

стично связан с липопротеидами низкой и очень

шение ИВП в плазме обнаружено после лечения

низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП). В таком

нефракционированным или низкомолекулярным

комплексе ИВП более устойчив к инактивации.

гепарином, при диабете и у больных с инфарк-

Появились сообщения, что тромбин способен

том миокарда. Есть сообщения о снижении ИВП

стимулировать освобождение ИВП из эндотелия

при тромботической тромбопенической пурпуре

и ЛПНП, тем самым формируется обратная от-

и ишемическом инсульте.

Окончание табл. 8

1

2

3

4

С1-ингибитор

180

70 ч

Ингибитор ф.ХПа. калликреина, плазмина

а2-антиплазмин

70

3 дня

Ингибитор плазмина

а2-макроглобулин

2500

—

Ингибитор плазмина. калликреина,

урокиназы, t-PA и др.

Богатый гистидином гликопротеин

100

3 дня

Ингибитор плазмина

Аполипопротеин(а)

<70

-

Снижает фибринолиз

Активируемый тромбином инги-

5

10 мин

Предшественник ингибитора (зимоген)

битор фибринолиза

Рецептор урокиназного активатора

—

—

Рецептор u-PAR, модулирующий

плазминогена (u-PAR)

его активность

Аннексии II

—

—

Рецептор t-PA, активирующий

его функцию

Рецептор LRP/o^-макроглобулина

—

—

Рецептор t-PA, способствующий

его элиминации

Рецептор маннозы

—

—

Рецептор t-PA, способствующий

его элиминации

Плазминоген

Плазминоген - одноцепочечный гликопроте-

Активация плазминогена осуществляется, в

ин. Концентрация его составляет примерно2 мик-

основном, 2 специфическими протеазами - акти-

ромоля в литре плазмы. У женщин в последнем

ватором плазминогена тканевого типа и уроки-

триместре беременности активность плазминоге-

назой. Кроме того, плазминоген может связывать-

на повышается. Основное место синтеза плазми-

ся с фибрином и активироваться в комплексе с

ногена - печень, однако он обнаруживается и в

ним. Связанный с фибрином плазмин относитель-

эозинофилах, клетках почек, роговице. Возмож-

но защищен от инактивации. В токе же крови

но, в этих тканях он также синтезируется. В сис-

плазмин очень быстро (примерно за 0,1 с) инак-

теме циркуляции плазминоген связан с богатым

тивируется ингибиторами.

гистидином гликопротеином.