6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_нарушений_гемостаза_В_В_Долгов,_П_В_Свирин

При ведении пациентов с подозрением на

предупредить рецидивы тромбозов, контролируя

нарушения системы гемостаза, как ни в каком

терапию.

другом разделе медицины, важны результаты ла-

Без правильных современных лабораторных

бораторных исследований. Многие геморраги-

исследований невозможно лечение и профилакти-

ческие заболевания имеют сходную клиническую

ка нарушений гемостаза.

картину, однако требуют разных терапевтичес-

Основными задачами лаборатории при ведении

ких подходов. Только лабораторная диагностика

позволяет установить точный диагноз и назначить

пациентов с нарушениями гемостаза являются:

современную

адекватную

терапию. Тромбо-

1. Диагностика нарушений системы гемостаза:

тические проявления, как правило, возникают

• выявление нарушенного звена или зве

при сочетании разных протромботических фак-

ньев;

торов, как врожденных, так и приобретенных.

• уточнение характера нарушения (дефи

Лабораторная диагностика позволяет выявить

цит синтеза, специфический или неспеци

эти факторы и провести не только лечение раз-

фический ингибитор).

вившегося тромбоза, но и фоновых изменений и

2. Контроль проводимой терапии.

Наследственные геморрагические коагулопа-

наиболее распространены гемофилия А и В, го-

тии, как правило, связаны с генетически детер-

раздо реже встречается дефицит ф.VII (гипопро-

минированным дефицитом активности факторов

конвертинемия). Дефицит других факторов свер-

свертывания крови. В подавляющем большинстве

тывания встречается еще реже, а его распростра-

случаев имеется изолированный дефект одного из

ненность сильно зависит от особенностей попу-

факторов, однако возможны комбинированные

ляции. Например, дефицит ф.ХI широко распро-

дефекты. В редчайших случаях геморрагические

странен в популяции евреев-ашкенази, а в других

проявления могут быть связаны со значительным

популяциях встречается лишь спорадически. Го-

усилением активности антикоагулянтов, напри-

мозиготный дефицит ф.Х, приводящий к тяжелым

мер плазминогена, что, как правило, является

геморрагическим проявлениям, встречается чаще

следствием генетически детерминированного де-

в популяциях, где распространены родственные

фицита ингибиторов.

браки.

Наследственная недостаточность факторов

Лечение заболеваний, связанных с наслед-

свертывания встречается в популяции относи-

ственным дефицитом факторов свертывания, в

тельно редко. Болезнь чаще всего имеет семейный

основном заключается в коррекции дефицита

характер, проявляется в детстве, а больные кон-

препаратами, содержащими отсутствующий

центрируются в гематологических центрах. Сре-

фактор. Такие препараты производят из донор-

ди наследственных геморрагических заболеваний

ской плазмы или получают генноинженерным

наиболее частой является болезнь Виллебранда,

путем (рекомбинантные препараты). Также для

которая в некоторых популяциях встречается с

лечения может применяться свежезамороженная

частотой до 1%. Однако классически болезнь

или лиофилизированная плазма или ее первич-

Виллебранда не относят к коагулопатиям. Среди

ные производные - криопреципитат или супер-

наследственных геморрагических коагулопатии

натант.

При тяжелой форме гемофилии А актив-

Клинические проявления гемофилии А

ность ф.VIII в крови практически не меняется

Для гемофилии А характерны отсроченные

в течение жизни. При среднетяжелой - возмож-

кровотечения и кровоизлияния, возникающие

ны колебания в незначительных пределах, а

после травмы. Поскольку при гемофилии не стра-

при легкой форме активность фактора может из-

дает первичный тромбоцитарный гемостаз, при

меняться, в том числе повышаться, особенно

травмах сосудов небольшого калибра кровотече-

при применении синтетических аналогов ва-

ния останавливаются. Однако аномально дли-

зопрессина.

тельный процесс свертывания крови не позволя-

Генетика гемофилии А. Врожденная гемо-

ет создать своевременно плотный тромб, что при-

филия А обусловлена дефектами в Х-хромосо-

водит к рецидиву кровотечения. В зависимости

ме, в которой ген, определяющий синтез фак-

от тяжести гемофилии без адекватного лечения

тора VIII, составляет фрагмент 0,1% массы хро-

вторичное кровотечение может остановиться че-

мосомы. Во фрагменте ДНК в9 Kb кодируется

рез некоторое время, но может длиться очень дол-

последовательность из 2351 аминокислоты, раз-

го, приводя к тяжелой анемии. Очень характер-

личные мутации этого фрагмента, включая де-

ным для гемофилии является кровоизлияние в

леции, дубликации, замены, могут вызывать

элементы опорно-двигательного аппарата. Гема-

гемофилию А. У женщины-носителя гена гемо-

томы мышц и рецидивирующие кровоизлияния

филии есть 25 шансов из 100 родить дочь-носи-

в суставы приводят этих больных к нарастающе-

теля гена гемофилии и 50 из 100 - родить здо-

му остеопорозу, мышечной дистрофии, артрозам

рового мальчика или девочку, не являющуюся

крупных суставов. Значительное поражение опор-

носителем гена гемофилии.

но-двигательного аппарата у неправильно лечен-

Семейный анамнез. По данным Всемирной фе-

ных пациентов с тяжелой гемофилией А форми-

дерации гемофилии 2/3 больных гемофилией име-

руется к младшему школьному возрасту.

ют в семейном анамнезе данные за геморрагичес-

Наиболее значимыми осложнениями гемо-

кую коагулопатию, а у трети - нарушения выяв-

филии являются поражение опорно-двигатель-

ляются впервые. Анализ, проведенный в гемато-

ного аппарата, хроническая постгеморрагичес-

логическом центре Измайловской ДГКБ .г Мос-

кая (железодефицитная) анемия. У пациентов,

квы, показал другие результаты: среди семей, в

имевших в анамнезе внутричерепные кровоизли-

которых есть дети, больные гемофилией, лишь

яния, выявляется остаточная неврологическая

около 1/3 до момента рождения больного ребен-

симптоматика.

ка знали о наличии геморрагических проявлений

у членов семьи.

Лечение гемофилии

Анализ ДНК гена фактораVIII в настоящее

Основным патогенетическим методом лече-

время является важной частью обследования се-

ния гемофилии А является введение препаратов

мьи больного гемофилией. В развитых странах в

фактора VIII. Поскольку ф.VII содержится в

программы медицинского страхования больных

цельной крови и плазме, это были первые пре-

гемофилией введен генетический анализ больных

параты, которые использовали для остановки ос-

и их семей, что имеет большое практическое зна-

трых кровотечений. Однако в настоящее время

чение. Во-первых, это позволяет проводить семей-

от их использования отказались из-за целого

ную консультацию с оценкой риска рождения де-

ряда серьезных недостатков. Во-первых, отно-

тей с гемофилией у родственников больного. Во-

сительно низкое содержание ф.VIII в единице

вторых, генетический анализ позволяет провес-

объема не позволяет создать в крови больного

ти диагностику гемофилии у плода на ранних сро-

активность, достаточную для достижения гемо-

ках беременности. В-третьих, выяснение характе-

стаза в сложных случаях. Во-вторых, посколь-

ра мутации позволяет предсказать риск развития

ку содержание ф.VIII в каждой конкретной дозе

ингибитора к вводимому с лечебными целями

неизвестно, нельзя точно дозировать препарат.

фактору VIII. К сожалению, в нашей стране до

В-третьих, имеется высокий риск инфицирова-

настоящего времени генетический анализ мало-

ния гемотрансмиссивными инфекциями (гепати-

доступен.

тами и ВИЧ). В-четвертых, имеется проблема

Патология гемостаза

тора через 6 месяцев показало его следовую ак-

500 ME 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-

тивность, пациент был переведен на профилак-

раммы через год показало отсутствие ингиби-

тическое лечение концентратом ф.VIII в дозе

тора к ф.VIII у пациента.

Дефицит фактора X (болезнь

Стюарта-Прауэра)

Врожденный дефицит фактора VII

Болезнь Стюарта-Прауэра - редкое геморра-

(гипопроконвертинемия)

гическое заболевание, вызванное дефицитом ак-

Геморрагическое заболевание, возникаю-

тивности ф.Х. Имеются немногочисленные лите-

щее вследствие дефицита активности ф.VII в

ратурные описания этого заболевания. Болезнь

плазме (гипопроконвертинемия), передается

Стюарта-Прауэра передается как аутосомно-ре-

как аутосомно-рецессивный признак. Литера-

цессивный признак. Наследственный дефицит

турных данных о распространенности этого

ф.Х встречается в популяциях с частыми род-

заболевания практически нет, что, вероятно,

ственными браками. Клинические проявления

связано с отсутствием клинических проявлений

имеются в основном у гомозиготных носителей,

у многих пациентов с уровнем активности ф.VII

у которых активность ф.Х составляет около1%.

выше 5%. При тяжелой форме с активностью

Реже у гомозигот может быть активность до25%.

ф.VII ниже 3% геморрагический синдром похож

Тяжесть заболевания коррелирует с активностью

на проявления у больных тяжелой формой ге-

ф.Х в крови. При тяжелой форме заболевания

мофилии А, включая эпизоды гемартрозов.

проявления сходны с таковыми при тяжелой ге-

Первые проявления могут возникать сразу пос-

мофилии: гемартрозы, гематомы мягких тканей,

ле рождения: кровотечения из пупочного кана-

кровотечения из ран слизистых, тяжелые после-

тика, пупочной ранки, кефалогематомы, внут-

операционные кровотечения. Очень характерны

ричерепные гематомы. В дальнейшем характер-

для тяжелого врожденного дефицита ф.Х внут-

ны кожные геморрагические проявления в виде

ричерепные кровоизлияния сразу после рождения

множественных гематом и экхимозов, носовые,

и на первом году жизни, когда диагноз еще неиз-

маточные кровотечения, длительные кровоте-

вестен. Часто эти эпизоды заканчиваются гибе-

чения после травм и хирургических процедур.

лью ребенка.

Реже встречаются гематомы мягких тканей.

Геморрагические проявления при болезни

Тяжесть геморрагических проявлений коррели-

Стюарта-Прауэра купируются применением све-