6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_нарушений_гемостаза_В_В_Долгов,_П_В_Свирин

Удлинение АЧТВ и/или ПВ может быть выз-

дуемой плазмы с контрольной нормальной плаз-

вано дефицитом факторов свертывания или при-

мой. Соотношения компонентов могут быть

сутствием ингибиторов, в частности аутоантител,

различными. Чаще применяется смешивание 1:1

волчаночного антикоагулянта и др. Для диффе-

(1 часть исследуемой плазмы / 1 часть контроль-

ренцирования дефицита факторов свертывания

ной), это соотношение удобно для подсчета и обла-

от присутствия специфического ингибитора или

дает неплохой чувствительностью. При низкой ак-

волчаночного антикоагулянта необходимо про-

тивности ингибитора можно использовать соотно-

вести скрининговое исследование(количество

шение: 2 части исследуемой плазмы / 1 часть конт-

тромбоцитов, АЧТВ, ПТ), исследование коррек-

рольной. При высокой активности можно исполь-

ции активности факторов или скрининговых тес-

зовать соотношение 1:4 и более и по степени коррек-

тов при смешивании тестируемой плазмы с нор-

ции косвенно судить об активности ингибитора.

мальной, контрольной плазмой и тест разведения.

После смешивания необходимо проводить те-

Особенности проведения скрининговых тестов

сты немедленно и через 1 час инкубации, что по-

были описаны выше.

зволяет определить характер ингибитора (табл. 24).

Исследование коррекции активности факторов

Для более точной дифференциальной диагно-

свертывания проводится путем смешивания иссле-

стики между истинным и вторичным дефицитом

Таблица 24

можно провести пробу с разведением, по край-

комплекса фактор-ингибитор и освобождением

ней мере, до 3 разных концентраций. Пробы с

фактора из блокированного состояния (рис. 102).

дефицитом показывают при разведении одинако-

вый расчетный процент фактора в цельной плаз-

ме. Пробы, в которых присутствует ингибитор,

при разведении показывают относительное уве-

личение фактора, что связано с диссоциацией

Интерпретация результатов

ствует развитию инфаркта миокарда и инсульта.

Корреляция между уровнем фибриногена и раз-

Референтный диапазон для фибриногена в

витием этих осложнений особенно четко просле-

плазме в норме составляет 1,8-3,5 г/л (часто при-

живается у пациентов молодого и среднего возра-

водят значения 2-4 г/л), практически не зависит

ста. Определение уровня фибриногенанаиболее

от возраста и пола. Печень синтезирует 2-5 г фиб-

чувствительный тест для выявления бессимп-

риногена в день, время полувыведения фибрино-

томных стадий заболевания периферических ар-

гена из крови составляет около 4 дней.

териальных сосудов.

Фибриноген - острофазный белок. Концент-

Дисфибриногенемия - относительно часто

рация его может превышать 10 г/л при тяжелых

встречающееся заболевание, причем это состоя-

бактериальных инфекциях, при травме и тром-

ние может определяться несколькими мутациями,

бозе. Повышение уровня фибриногена в острой

одни из которых не сопровождаются, другие со-

фазе воспаления, как правило, имеет транзитор-

пряжены с кровотечениями, а при некоторых-

ный характер. У курящих людей уровень фиб-

развиваются тромбозы.

риногена в плазме крови несколько выше, чем

Снижение концентрации фибриногена в

у некурящих. К значительному росту фибрино-

плазме наблюдается при врожденном дефици-

гена приводят заболевания почек(пиелонеф-

те фибриногена, печеночно-клеточной недоста-

рит, гломерулонефрит, гемолитико-уремичес-

точности, ДВС-синдроме, острых фибриноли-

кий синдром), коллагенозы (ревматоидный ар-

тических состояниях, поражениях костного

трит, узелковый периартериит), ночная паро-

мозга (лейкоз, опухолевые метастазы), при ин-

ксизмальная гемоглобинурия, новообразования

фекционном мононуклеозе. Гипофибриногене-

(рак легкого).

мию могут вызвать такие лекарственные пре-

При атеросклерозе наблюдается устойчивое

параты, как вальпроат натрия, фибраты, фено-

увеличение фибриногена, трудно корригируемое

барбитал, стрептокиназа, урокиназа, L-acnapa-

лекарственными препаратами. В результате риск

гиназа. Физическая перегрузка снижает фибри-

сердечно-сосудистых заболеваний повышается с

ноген. Лекарственную дефибринизацию плаз-

возрастанием исходного уровня фибриногена в

мы можно достичь, используя ферменты змеи-

интервале 3,0-4,5 г/л. Обнаружено, что повыше-

ного яда (Reptilase® или анкрод), которые при-

ние уровня фибриногена в плазме крови больных

меняются для улучшения реологии крови за счет

сердечно-сосудистыми заболеваниями предше-

снижения вязкости.

Имеется несколько методических подходов

тов или агрегации в богатой тромбоцитами плаз-

для диагностики болезни Виллебранда. Один из

ме при индукции ристомицином(Ристоцетин®).

алгоритмов диагностики болезни Виллебранда

Метод с хромогенными субстратами в настоящее

представлен в табл. 25.

время рекомендуется использовать только как

Концентрация vWF определяется методами

ориентировочный.

иммунотурбидиметрии, ELISA, «ракетным» элек-

Алгоритмы дифференциальной диагностики

трофорезом. Связывающая способность фактора

приводятся в разделе, посвященном болезни Вил-

Виллебранда с коллагеном определяется в мик-

лебранда.

хромогенных субстратов. Это объясняется тем,

chrome® FXa (фирма «DADE Behring Marburg

что по активности фактора Ха в последнее вре-

GmbH», Германия). Принцип метода представ-

мя все больше и больше контролируют анти-

лен на рис. 104.

коагулянтный эффект низкомолекулярных ге-

паринов (табл. 20). Появились предложения

контролировать лечение непрямыми антикоа-

гулянтами также с помощью определения фак-

тора Ха.

В тесте используют фермент яда гадюки Рас-

Рис. 104. Принцип определения содержания фактора X

села, активирующий фактор X (RVV-X - factor X

activation enzyme from Russel viper venom), или яда

с использованием хромогенного субстрата. pNA-пара-

нитроанилин. Измерение проводится при длине волны(λ)

гюрзы обыкновенной - лебетоксовый тест. Ак-

405 нм фотометрическим методом

развитие патологических тромбозов, поскольку

Более того, одна технология может выявлять па-

увеличение в плазме активности фактораVIII рас-

тологию, а другая свидетельствовать о нормаль-

сматривается как фактор тромбофилии.

ном содержании фактора VIII. Поэтому в насто-

Методические и аналитические моменты(об-

ящее время проводятся активные попытки стан-

разование комплекса между факторомVIII и фак-

дартизации как коагуляционных, так и хромоген-

тором Виллебранда (vWF) в дефицитной плазме,

ных методов определения фактора VIII. До вве-

разные типы фосфолипидов, использование плаз-

дения стандартизации рекомендуется метод с хро-

мы или концентратов и т. д.) могут приводить к

могенными субстратами использовать толь-

систематическим различиям результатов между

ко как ориентировочный и предпочтительно для

коагуляционными методами и методами с хромоген-

оценки концентратов фактора VIII, а не с диаг-

ными субстратами при определении фактора VIII.

ностическими целями.

Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата

Фактор VII является слабой амидазой и не

пряженных реакций в случае определения факто-

способен гидролизовать синтетические субстра-

ра VII характеризуется существенным усилением

ты в плазме. Поэтому определение фактора VII

сигнала, так как фактор VIIa приводит к актива-

проводится с помощью сопряженных реакций

ции не одного, а нескольких десятков молекул

(рис. 106).

фактора X.

Фактор VII в пробе активируется тканевым

Соотношение коагуляционного и хромогенного

2+

методов. Коагуляционный метод не всегда

фактором, фосфолипидами и ионами Са . Обра-

зующийся комплекс ф.VII-ТФ-ФЛ-Са2+ активи-

позволяет достаточно точно оценить активность

рует фактор X, активную форму которого опре-

фактора VII в плазме. Это связано с тем, что тка-

деляют тест-системой, аналогичной Pefachrome®.

невыми тромбопластинами активируется только

В то же время следует учитывать, что метод со-

часть фактора VII. Кроме того, разные тромбо-

Исследование фактора XIII следует проводить

удаления миндалин, при патологии печени и кост-

в тех случаях, когда у больного имеются проявле-

но-мозгового кроветворения. Дефицит ф.ХIII мо-

ния кровоточивости, но при этом ПВ, АЧТВ и тес-

жет быть врожденным и приобретенным, в том чис-

ты на первичный гемостаз нормальные. Среди ори-

ле в результате появления аутоантител. Определе-

ентировочных и скрининговых тестов на недоста-

ние дефицита ф.ХIII и его причины необходимо для

точность ф.ХIII может указать только тромбоэлас-

назначения адекватного лечения, в частности ис-

тограмма, на другие тесты дефицит ф.ХIII практи-

пользования концентратов фактора XIII. Для оп-

чески не влияет. В то же время дефицит ф.ХIII име-

ределения врожденного дефицита ф.ХIII использу-

ет выраженные клинические проявления и может

ются иммунохимические методы, в том числе

быть причиной кровотечений неясной этиологии у

ELISA, применяется ПЦР-диагностика для геноти-

человека на фоне полного здоровья, геморрагичес-

пирования врожденных мутаций. Однако ф.ХIII -

кого синдрома при ДВС, гиперфибринолизе, после

это высокополиморфный белок, определение его

Резистентность к протеину С

ких тромбозов. РАПС - нарушение функциони-

Термин «резистентность к протеину С» вве-

рования системы протеина С.

Факторы, которые влияют на РАПС, представ-

ден при описании феномена практического отсут-

ствия удлинения АЧТВ после добавления акти-

лены в табл. 26. РАПС может быть как врожден-

ной, так и приобретенной. В случае наследования

вированного протеина С (рис. 112). Устойчивость

РАПС гетерозиготы имеют риск развития тромбо-

(резистентность) ф.Vа к ингибирующему воздей-

зов примерно в 7 раз, а гомозиготы - в 80 раз выше,

ствию активированным протеином С(РАПС) -

чем в среднем по популяции. РАПС была обнару-

один из серьезных факторов риска патологичес-

жена среди 20% больных с первичным тромбозом

глубоких вен бедра и среди40% больных тромбо-

филией. По разным данным от 20 до 60% больных

с тромбозом глубоких вен бедра имеют РАПС.

Таблица 26

Факторы, влияющие на резистентность к АПС