3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_почки_Садаков_А_Е_,
.pdf
определяющего проникновение иглы в собирательную систему почки. Лучшим и, как показывает практика, самым надежным способом
визуализации ЧЛС, особенно при последующем проведении перкутанных эндоренальных вмешательств, является предварительная ретроградная катетеризация почки мочеточниковым катетером с возможностью контрастирования ЧЛС на любом этапе вмешательства.
После обработки операционного поля антисептиками, разреза кожи
(0,7-1,0 см) и расширения подкожного канала зажимом "москит" толчкообразными движениями проводят иглу – канюлю в почку в косо-
медиальном направлении из точки, расположенной обычно ниже XII ребра (иногда в XI и даже в X межреберье) в проекции лопаточной линии.
Попав в соответствующую чашечку (что определяется появлением окрашенной индигокармином мочи в шприце, соединенным трубкой-
коннектором с иглой), извлекают иглу и по просвету канюли вводят струну-
проводник, которую стараются завести как можно дальше в мочеточник. Если это не удается, необходимо часть струны, достаточной для образования витка, завести в лоханку (чашечку) или воспользоваться струной с мягким изогнутым концом.
Рис № 5.20 Пункция почки
81
Рис № 5.21 Введение рабочей струны в мочеточник
Дилятация свищевого канала достигается бужированием (редко -
баллонной дилятацией). В качестве проводника используется ригидная струна, диаметром 1,0-1,3 мм. Благодаря ее большей жесткости, можно увеличивать усилие во время пенетрации бужом сквозь узкий канал, не опасаясь ее деформации и потери свищевого хода, а также травмирования почки или верхних мочевых путей.
Рис № 5.22 Проведение «страховой» струны - проводника
82
Для предотвращения в ходе бужирования потери свищевого канала используют дополнительную "страховую" струну, по которой всегда может быть восстановлен нефростомический свищ. Для этого по просвету трубки-
направителя или бужа с широким внутренним просветом, рядом с "рабочей" струной, в ЧЛС заводится еще одна струна с мягким дистальным концом. Бужирование осуществляется лишь по "рабочей" струне. При этом "страховая" струна располагается в свище, но вне бужа и остается там на протяжении всех последующих манипуляций.
В качестве бужей применяются жесткие рентгеноконтрастные трубки из различных материалов (тефлон, полиэтилен), диаметром от № 8 до № 32 по Шарьерру (Fr) или набор металлических телескопических бужей.
Рис № 5.23 Бужирование канала
Дилятация производится путем последовательной смены бужей от меньшего до большего калибра. Достаточность степени дилятации свищевого канала определяется диаметром подлежащего экстракции конкремента, а также применяемого для этого инструмента.
В зависимости от состояния пациента, величины камня и плана вмешательства нефростомический свищ расширяется до размера № 21-34 Fr
83
либо одномоментно, либо поэтапно.
В случаях, когда эндоренальные манипуляции производят сразу же вслед за бужированием канала, применяют полый тефлоновый или металлический кожух "Amplatz" диаметром 26-36 Fr, который вводится в
ЧЛС по соответствующему бужу помимо "страховой" струны и после удаления бужа из него создает прочный "тоннель" постоянного диаметра от поверхности кожи через ткани до чашечно-лоханочной системы, обеспечивая стабильный безопасный доступ в почку, тампонаду тракта и гемостаз, а также улучшая условия нефроскопии. Таким же образом в свищ устанавливается и наружный тубус пиелоскопа.
Рис № 5.24 Проведение тефлонового кожуха
Среди осложнений, возникающих при перкутанной фистулизации почки, наиболее часто встречаются: перфорация лоханки, потеря доступа в почку, сквозной прокол чашечки при выполнении пункции, отрыв дистального (мягкого) конца струны-проводника или кольца нефростомы типа "pig tail".
Более серьезные осложнения в виде травмы почечной паренхимы, кровотечения, возникновения урогематом наблюдаются при форсированном бужировании неправильно созданного (обычно чрезмерно медиального)
84
доступа, травме крупного почечного сосуда.
Надежным дренированием почки тампонирующей нефростомой большого калибра, пункцией и дренированием урогематомы нередко удается ликвидировать подобные осложнения, но, в ряде случаев, этого бывает недостаточно и требуется селективная эмболизация почечных сосудов для остановки кровотечения, а также открытая ревизия почки (вплоть до нефрэктомии).
Редкими осложнениями пункционной фистулизации почки является травма плевры, кишечника и селезенки.
Перкутанная нефроуретероскопия Перкутанная (чрескожная) нефроскопия - процедура, существенно
отличающаяся от других видов эндоскопий. К ее особенностям относятся: малая емкость осматриваемой полости лоханки и чашечек (5-15 мл); опасность прорыва ирригационной жидкости через форниксы в кровоток, а также возникновение каликотубулярных, каликоренальных или каликовенозных рефлюксов при ирригации лоханки под высоким давлением; высокая ранимость внутрипочечных структур (сосочков) даже при простом контакте с эндоскопом.
Рис № 5.25 Пиелоскопия
85
Обнаружение и удаление камня почки или мочеточника, а также выполнение других эндоренальных манипуляций с помощью ригидного или гибкого эндоскопа возможно лишь в условиях непрерывной перфузии жидкости. Для ирригации применяется физиологический раствор, 5% раствор глюкозы и др., количество которых на эндоренальное вмешательство может достигать 3-15 л и более.
При ригидной нефроскопии высота расположения мешка (банки) с ирригационным раствором над уровнем стола не должна превышать 80-100
см.
При выполнении нефроуретероскопии гибким инструментом, учитывая небольшой ирригационный канал (6 Fr и менее), для оптимальной видимости нередко приходится повышать высоту ирригационной системы или применять специальный насос.
Рис № 5.26 Нефроскопия
Из резервуара раствор по соединительной трубке поступает через инструментальный канал нефроскопа (в ригидном нефроскопе больше 12 Fr) в ЧЛС. Эвакуация жидкости из почки осуществляется по мочеточнику в
86
мочевой пузырь (в который устанавливается уретральный катетер) или по мочеточниковому катетеру, а также наружу - между нефроскопом (наружный диаметр 20 Fr и более) и кожухом или нефроскопом и его наружным тубусом
(наружный диаметр тубуса нефроскопа 24 Fr и более).
Нефроуретероскопию выполняют в рентгенооперационной, это позволяет при необходимости воспользоваться телевизионным экраном для уточнения локализации конкремента, восстановить нефростомический дренаж, а также пиелографически проверить состояние ЧЛС в конце вмешательства.
Большинство чрескожных эндоскопических манипуляций производят в горизонтальном положении больного на животе, лишь иногда приходится выполнять чрескожную эндоскопическую литоэкстракцию в положении на боку для смещения конкремента в поле зрения ригидного эндоскопа.
Как показывает опыт, наиболее безопасным способом чрескожной нефроскопии является проведение ее с использованием тефлонового кожуха,
который обеспечивает лучшие гидродинамические условия вмешательства,
снижает опасность рефлюксирования ирригационного раствора, позволяя достичь оптимального качества эндоренальной видимости при любых вариантах лечебного нефроскопического воздействия независимо от калибра инструмента.
С целью антибактериальной "премедикации" перед вмешательством внутримышечно вводят антибиотики широкого спектра действия.
Осложнения перкутанной нефроуретероскопии связаны прежде всего с жидкостной визуализацией. Повышение давления в ЧЛС может сопровождаться рефлюксированием ирригационного раствора и инфицированной мочи с возникновением атаки пиелонефрита, вплоть до бактериотоксического шока.
Длительное истечение ирригационного раствора в паранефральное пространство может вызвать "синдром водной интоксикации организма" ("ТУР-синдром").
87
Ограничение времени эндоскопии до 60 - 90 минут, применение тефлонового кожуха (улучшается отток жидкости из ЧЛС), использование специальных стерильных изотонических растворов, "антибактериальная премедикация" антибиотиками широкого спектра действия, форсирование диуреза во время и после нефроскопии, рациональная антибиотикотерапия -
основные пути профилактики и ликвидации подобных осложнений.
Перкутанная литотрипсия, литоэкстракция Современное перкутанное (чрескожное) лечение нефроуретеролитиаза
чаще выполняется с применением ригидных инструментов: нефроскопов,
различных литоэкстракторов и литотрипторов.
При размерах камня до 1,5 см обычно выполняется эндоскопическая литоэкстракция. Нефроскоп по кожуху (или без него) подводится к камню,
по его инструментальному каналу вводится литоэкстрактор (корзинка Дормиа, двухили трехлопастные захваты и др.), конкремент захватывается и под контролем зрения удаляется из почки либо по просвету кожуха или наружного тубуса нефроскопа, либо вместе с ним.
При размерах камней больше 1,5 см (вплоть до коралловидных)
выполняется контактное дробление камня.
Зонд литотриптора по инструментальному каналу нефроскопа подводится к камню и производится либо литолапаксия (дробление и одновременная аспирация мелких фрагментов камня) с помощью ультразвукового или пневматического литотриптора, либо литотрипсия на относительно крупные (до 1 см) фрагменты с последующей литоэкстракцией
(ультразвуковой, электромеханический, электрогидравлический,
пневматический, лазерный и механические контактные литотрипторы).
Мелкие фрагменты камня в процессе нефроскопии либо вымываются наружу, либо активно аспирируются с помощью шприца или эвакуатора
Ellik. Операция заканчивается установлением в лоханку почки нефростомического дренажа диаметром 24 - 26 Fr.
88
При перкутанной нефролитотрипсии коралловидных камней нередко требуется несколько пункционных доступов в почку для полного освобождения ее от камня (камней).
При коралловидных и множественных камнях альтернативным способом лечения является комбинированное применение перкутанной и дистанционной литотрипсии, а также перкутанная нефроуретеролитотрипсия с применением ригидных и гибких нефроскопов.
При комбинации перкутанной и дистанционной литотрипсии первоначально перкутанно удаляется максимально возможный объем коралловидного камня, включая его лоханочный фрагмент, с помощью ригидных инструментов из 1 реже из 2-х пункционных доступов. Оставшиеся чашечковые фрагменты камня разрушаются путем дистанционной литотрипсии на фоне дренированной почки нефростомой (реже внутренним стентом) и отходят самостоятельно.
Нередко вместо дистанционной литотрипсии (или в сочетании с ней)
для удаления оставшихся фрагментов камня, недостижимых с помощью ригидного инструментария, применяют гибкую фибронефроскопию с литоэкстракцией (литотрипсией).
Тактика перкутанной хирургии коралловидных камней почки Каждый из способов эндоурологического лечения коралловидных и
множественных камней имеет свои преимущества и недостатки.
Так многодоступная одномоментная перкутанная литотрипсия позволяет избавить пациента от камня за одно вмешательство, но требует большого хирургического мастерства и опыта, относительно травматична и
опасна потенциальными осложнениями (кровотечение, "ТУР-синдром" и др.)
Однодоступная перкутанная литотрипсия с последующей
дистанционным разрушением оставшихся фрагментов потенциально менее травматична, но в значительно большей степени продолжительна по времени. Сочетание ригидной и гибкой нефролитотрипсии с
89
литоэкстракцией требует повторных вмешательств, анестезии, временных и экономических затрат и т.д.
Рис № 5.27 Блок – баллон – катетеризация мочеточника. Дезинтеграция камня
Рис № 5.28 Литотрипсия оставшихся фрагментов через дополнительный пункционный доступ
90