3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_почки_Садаков_А_Е_,

ганглиев пограничного симпатического ствола. Полагают также, что почка снабжена парасимпатическими нервными волокнами.

Рис № 1.10 Истинное расположение почки и поджелудочной железы

1 Печеночные вены 2 Передний и задний блуждающие стволы 3 Нижняя полая вена 4 Поясничная часть диафрагмы 5 Правые большой и малый внутренностные нервы 6 Чревный ствол 7 Чревные узлы и чревное сплетение 8 Верхняя брыжеечная артерия 9 Левая почечная вена 10 Правые симпатический ствол и узел 11 Брюшная часть аорты

21

1 Vv. hepaticae 2 Trunci vagales ant. et post. 3 V. cava inf 4 Pars lumbalis diaphragmaticus 5 Nn. sphlanchnici major et minor dext. 6 Truncus coeliacus 7 Plexus coel'acus et gangll coehaca 8 A. mesenterica sup. 9 V. renalis sin. 10 Gangl et plexus mesentencum dext. 11 Pars abdominalis aortae

Имеется два типа почечного сплетения: а) сплетение в виде густопетлистой сети с большим количеством узлов; б) сплетение широкопетлистое с малым количеством узлов. Почечное сплетение анастомозирует с plexus intermesentericus, plexus aorticus abdominalis и

непостоянно с plexus lienalis, plexus hepaticus et pancreaticus. Прямых ветвей от блуждающих нервов нет, имеются лишь волокна в составе ветвей,

идущих от солнечного сплетения (К.С. Филонова).

Нервное сплетение почки, содержащее ганглиозные клетки, образуется в её воротах. От этого сплетения идут безмякотные волокна, покрывающие густой сетью почечную артерию и её ветви.

А.Е. Смирнов нашел, что нервные сплетения больших сосудов находятся в связи с адвентицией и средней оболочкой и посылают к гладкой мускулатуре волокна. Имеющие свободные нервные окончания, а

также рецепторы. В стенках почечной лоханки и чашечек нервные ганглии не обнаружены. Нервные волокна здесь располагаются по ходу сосудов,

образуя сплетения соответственно слоям с множеством анастомозов между собой. Ю.А. Пытель, изучая интрамуральную иннервацию почечной лоханки и чашечек, обнаружил в них весьма сложно устроенные кустиковые рецепторы, которые играют немалую роль в сложной динамике опорожнения верхних мочевых путей. В сосудах и соединительной ткани автор обнаружил поливалентные рецепторы.

22

Глава 2. Хирургические доступы к почке

Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный. Для внебрюшинного обнажения почки предложено большое количество различных доступов. Наиболее распространенными являются разрезы Симона, Пеана, Бергмана-Израэля, С. П. Федорова. А. П. Цулукидзе считает эти разрезы основными. Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана — в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отделам почки. При нефроуретерэктомии наиболее употребляемыми являются разрезы Бергмана - Израэля и С. П. Федорова.

Рис № 2.1 Оперативные доступы к почке и мочеточнику а: 1 – разрез Симона; 2 – разрез Пеана; 3 – разрез Бергмана – Израэля; 4 –

разрез С.П. Фёдорова; б: 1 – заднее – латеральный доступ; 2 – заднее – медиальный доступ; 3 – заднее – косо – поперечный; 4 – переднее – межмышечный доступ; в: 1 – параректальный разрез; 2 – срединный разрез;

3 – поперечный разрез.

23

Разрез Бергмана-Израэля.

Больного укладывают на здоровый бок на валике или подъемнике. Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой — сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Линия разреза начинается от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3—4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем края раны широко разводят в стороны и рассекают широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота, а затем заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную мышцу живота.

Рис № 2.2 Этапы проведения доступа по Бергману - Израэлю

24

После рассечения заднего листка почечной фасции обнажают жировую капсулу почки. Подвздошно-подчревный нерв оттягивают кзади, а

брюшину отодвигают кпереди и крючками сильно растягивают рану.

Рис 2.3 Заключительный этап доступа по Бергману - Израэлю

Для выделения почки из жировой капсулы последнюю, на одном из участков задней поверхности почки рассекают и последовательно выделяют заднюю поверхность почки, нижний ее полюс, переднюю поверхность и затем верхний полюс почки.

После выделения и мобилизации почки, почечную ножку и мочеточник освобождают от жировой клетчатки.

Разрез С. П. Федорова.

Разрез начинают на уровне XII ребра у нижнего края m. iliocostalis lumborum и проводят в косопоперечном направлении в сторону пупка.

Длина разреза зависит от объема предполагаемого оперативного вмешательства и телосложения больного. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Мышцы послойно рассекают по ходу кожного разреза. После рассечения fascia transverzalis волокна поперечной

25

мышцы, браншами изогнутых ножниц,

разъединяют по ходу линии разреза, обнажая тем самым листок собственной фасции брюшины.

При рассечении мышцы необходимо следить, чтобы не повредить XII подреберный нерв и сопровождающие его сосуды. Брюшину тупым путем отделяют от почечной фасции и оттягивают вниз и кпереди. Задний листок собственной фасции почки вскрывают и, тупо раздвигая околопочечный жир, обнажают почку и выводят ее в рану.

Рис № 2.4 Этапы проведения доступа по С.П. Фёдорову

Для оперативных вмешательств на почке И. П. Погорелко предложил ряд межмышечных доступов:

1. Задне - латеральный доступ Заднее - латеральный доступ к почке осуществляют при положении

больного на здоровом боку с согнутыми в бедрах и коленях ногами и

26

валиком, подложенным под здоровый

бок.

Рис № 2.5 Задне – латеральный доступ

Разрез кожи начинают от конца XII ребра и ведут книзу по направлению к треугольнику Пти, на границе прилегания наружной косой мышцы живота и широкой мышцы спины. Широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота тупо раздвигают в стороны, обнажая внутреннюю косую мышцу. Далее по ходу мышечных волокон раздвигают внутреннюю косую мышцу, затем и поперечную мышцу живота, обнажая фасцию и первый жировой слой

27

подтягивают в рану.

По вскрытию позадипочечной фасции и паранефральной клетчатки обнажают почку.

2. Заднее - медиальный

межмышечный доступ.

Доступ к почке осуществляют при положении больного на животе. Разрез проводят от середины XII ребра косо книзу и медиально по направлению к углублению между гребнем подвздошной кости и позвоночником. После рассечения кожи обнажают широкую мышцу спины. Волокна ее расслаивают в продольной

28

3. Задний косо-поперечный доступ, с пересечением широкой мышцы спины при положении больного на животе.

Разрез кожи проводят от косто-вертебрального угла, на 2 см ниже XII

ребра и параллельно ему, сзади наперед при положении больного на животе. Послойно рассекают мышцы задней стенки живота, широкую мышцу спины и частично задне-нижнюю зубчатую мышцу. Затем частично рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота, обнажая поперечную мышцу живота. После расслоения последней обнажают квадратную мышцу, по латеральному краю которой лежит первый жировой слой забрюшинного пространства. Вскрывают паранефрий и обнажают заднюю поверхность почки и верхний отрезок мочеточника. Из этого разреза можно произвести любую операцию на почке.

4. Передний межмышечный доступ.

Разрез кожи проводят от XII ребра косо вниз кпереди. По вскрытии кожи и фасции наружной косой мышцы живота волокна ее тупо расслаивают, обнажают внутреннюю косую мышцу. Далее по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую, а затем и поперечную мышцу живота. После этого вскрывают листок почечной фасции и обнажают лоханку спереди.

Техника чрезбрюшинного подхода к почке.

Больного укладывают на спину. Под поясницу подкладывают небольшой валик или подъемник. Срединным или параректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Широко разводят в стороны края раны и производят ревизию органов брюшной полости. В

зависимости от того, какая почка подлежит обнажению, отводят восходящую или нисходящую часть ободочной кишки медиально и,

отступя на 2—4 см от края кишки, между двумя анатомическими пинцетами вскрывают париетальную брюшину.

29