3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_почки_Садаков_А_Е_,

Оперативное лечение по поводу двусторонних камней может быть одно- и двухмоментным. Наиболее целесообразно производить одномоментную операцию при такой локализации конкрементов и таких анатомических особенностях, где меньше опасность кровотечения и травматичности операции, так как длительный поиск камней ведёт к значительному снижению функции почки с минимальной пользой для больного.

При проведении двух этапного оперативного пособия, рекомендуется соблюдать интервал между этапами в 1 – 2 месяца (Н.А. Лопаткин, 1972).

Методика оперативных вмешательств при уролитиазе Подготовка к операции. Предоперационная подготовка для некоторых

больных заключается только в проведении обследования, направленного на исследование функции почек, на выявление морфологических изменений в них, что достигается лабораторными, рентгенологическими и ультразвуковыми методами. Исследуется минеральный обмен,

определяется уровень мочевой кислоты в крови и моче. Проводится обследование, направленное на выявление состояния сердечно-сосудистой и эндокринной систем и других внутренних органов. Для некоторых больных целесообразно применение медикаментозных средств по поводу сопутствующих заболеваний, каждому индивидуально. Чаще всего это назначение гипотензивных, сердечных и седативных препаратов.

Предоперационную антибактериальную терапию в латентной стадии калькулезного пиелонефрита или в стадии ремиссии, по мнению некоторых авторов, проводить не целесообразно (Ткачук В. П., 1973, и др.).

Исключение составляют больные с острым пиелонефритом и гнойными осложнениями и больные, носители протейной инфекции и палочки синезеленого гноя, с вторичной фосфатурией и щелочной реакцией мочи.

Общий интратрахеальный наркоз является методом выбора при обезболивании операций на почках и мочеточниках. Подготовка и

61

проведение его проводятся врачами-анестезиологами.

Оперативная техника удаления почечных камней. Оперативный доступ к почке должен выбираться индивидуально у каждого больного, исходя из особенностей патологического процесса. Тем не менее зависит это и от того, какие доступы приняты в том или ином учреждении, в какой степени ими владеет оперирующий. Подавляющее большинство урологов оперируют внебрюшинно.

При почечных операциях наиболее принят косопоперечный разрез Федорова. Иногда в косметических целях оперируют поперечным поясничным разрезом с последующим наложением внутрикожного косметического шелкового шва. Среди ранее предложенных можно назвать разрезы Черни, Симона, Пеана, Бергманна—Израэля; они общеизвестны, но чаще при сочетании камней почек и нижнего отдела мочеточника стремятся избежать травматического доступа по Бергманну—Израэлю или дополнительного разреза для уретеролитотомии.

Основной недостаток поясничных разрезов заключается в пересечении больших массивов мышц и нервов, что может привести к послеоперационным вентральным грыжам и атрофии мышц брюшной стенки. При косых разрезах, где пересекаются 3 слоя мышц:

1)широкая мышца спины и косая наружная мышца живота;

2)косая внутренняя мышца живота и задняя нижняя зубчатая мышца;

3)поперечная мышца живота,— необходимо по возможности избегать пересечения n. intercostalis и n. hypogastricus, которые хорошо видны в ране и их можно отпрепарировать.

Кроме того, в переднем углу раны нужно стремиться не к рассечению мышц, а к частичному их тупому раздвиганию, особенно косых мышц живота. Принцип последнего раздвигания волокон можно в разной мере использовать при любом разрезе. Но это не заменяет межмышечные доступы, рекомендованные И. П. Погорелко (1960). Наибольшее распространение получили заднемедиальный и заднелатеральный доступы.

62

Первый неудобен из-за сложной укладки на животе, но незаменим у тех больных, у которых ограничена подвижность позвоночника, например, при болезни Мари—Бехтерева.

При заднемедиальном доступе разрез кожи длиною в 8-10 см проводится по линии, проведенной от середины XII ребра к углублению между крылом подвздошной кости и позвоночником. Продольно расслаиваются волокна широкой мышцы спины. Косые мышцы живота у места соприкосновения с ней обнажаются и отодвигаются латерально.

Раздвигаются волокна поперечной мышцы живота. Вскрывается забрюшинная клетчатка.

Укладка больного при заднелатеральном доступе — на здоровый бок.

Разрез кожи проводится от свободного конца XII ребра к треугольнику Пти.

Послойно рассекаются и раздвигаются волокна широкой мышцы спины,

косых и поперечных мышц, после чего вскрывается забрюшинная клетчатка и выделяется почка.

Межмышечные доступы рассчитаны на удаление одиночных камней почек и мочеточника, так называемых «простых», что, однако, не гарантирует от их смещения во время операции.

Из внебрюшинных доступов следует назвать еще разрез между XII и XI

ребрами, широко применяемый В. С. Карпенко (1974) и по Нагамацу для нефрэктомии с предварительной перевязкой сосудов по поводу новообразований. Ими можно воспользоваться для удаления гигантских пионефротических почек. Доступ по Нагамацу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня Х ребра. При этом доступе производится парциальная резекция (до 3-4 см) Х-ХП ребер ближе к месту их прикрепления.

Этот доступ модифицирован (Тиктинский О. Л.,1974): вместо парциальной резекции Х-ХП ребер производится полная резекция XII,

рудиментарного ребра и парциальная только XI. При этом открываются

63

широкие возможности для подхода к высоко расположенному верхнему полюсу почки. Разрез по Нагамацу чреват опасностью повреждения плевры. Если это случается, ее тут же следует ушить. При мочекаменной болезни этот доступ применяется редко, лишь при очень высоком расположении почки при спаянности ее с диафрагмой.

Помимо внебрюшинных, значительно реже применяют забрюшинные диафрагмальные доступы, трансторакальный и чрезбрюшинный.

Последний производится в правом или левом подреберье. Вскрывают передний и задний листки брюшины: справа отсепаровывается двенадцатиперстная кишка. При этом имеется хороший доступ к лоханке.

Чтобы избежать возникновения мочевого затека, производится контрапертура в поясничной области для дренирования забрюшинного пространства. Брюшина ушивается. Однако опасность мочевого затека при этом доступе весьма велика.

Пиелолитотомия. Методика пиелолитотомии была предложена Czerny

еще в 1880 г., однако эта операция и до настоящего времени в различных вариантах и сочетаниях является основной в хирургии камней почек. В ее совершенствование и развитие внесли вклад многие урологи, а на заре почечной хирургии и представители отечественной урологии — С. П.

Федоров (1909, 1923) и Б. Н. Хольцов (1912). Предложено несколько видов пиелолитотомии. Выбор метода зависит от анатомического строения почечной лоханки и локализации конкрементов. Большое распространение получила задняя пиелолитотомия, как анатомически обоснованная и безопасная.

Методика ее известна и относительна проста. Среди хирургических нюансов, не менее важных при проведении этой, казалось бы, простой для зрелого хирурга операции, следует отметить, что продольный разрез лоханки не должен доходить до лоханочно-мочеточникового соустья. В то же время разрез должен быть достаточным для удаления камня. Если размеры конкремента превышают величину образовавшегося отверстия в

64

стенке лоханки (при удалении его следует еще учесть и размеры конкремента), неминуемо наступает разрыв стенки ее по линии разреза в направлении лоханочно-мочеточникового соустья, так как сверху он ограничен почечной губой. Формирующийся рубец в последующем может привести к сужению соустья, а это — и стаз мочи, и воспалительный процесс, разложение мочевины и повышение рН мочи, т. е. условия для рецидивного камнеобразования. Чтобы избежать этого, при проведении задней пиелолитотомии по поводу более или менее крупных камней пользуются поперечным разрезом Michalowsky (1965). Поясничная рана дренируется двумя резиновыми трубками, одна из которых подводится к ране лоханки, другая — в нижний «угол» операционной раны поясничной области. При хорошем оттоке мочи рана лоханки вскоре закрывается полностью.

3. С. Вайнберг (1971) рекомендовал зашивать рану лоханки наглухо.

Еще ранее такого же мнения придерживались А. П. Фрумкин (1937), А. П.

Цулукидзе (1958), И. П. Погорелко (1960), В. И. Воробцов (1969) и др.,

мотивируя тем, что затекание мочи при незашитой ране почки приводит к инфильтрации и рубцовым изменениям забрюшинной клетчатки, т. е. к

условиям, нарушающим отток мочи.

В решении этого вопроса следует исходить из того, является ли образование камня у данного больного эпизодом или повторяющимся,

закономерным процессом, сформированный ли это конкремент, какова степень воспалительного процесса. Бесспорной является возможность наложения глухого шва при одиночном, хорошо сформировавшемся первичном конкременте лоханки и латентном течении пиелонефрита. У

больных с рецидивирующим уролитиазом, с множественными и не вполне сформировавшимися камнями лоханки и чашечек, с коралловидным нефролитиазом и с активным пиелонефритическим процессом,

целесообразно дренирование лоханки и чашечки на 2-3 нед, с тем чтобы иметь возможность проводить после операции орошение почечных

65

полостей изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками, с

ферментами и с препаратами, растворяющими кристаллы солей, т. е.

проводить восходящий послеоперационный хемолиз, что является основным в проведении метафилактики.

Задняя пиелолитотомия показана и при одиночных камнях лоханки и чашечек, в основном средних, у больных с экстраренальной лоханкой.

Возможно и полное удаление коралловидного камня, не врастающего вовсе или незначительно врастающего в чашечки.

Передняя пиелолитотомия проводится только на некоторых аномалийных почках, в которых почечные сосуды в норме располагаются на передней стенке лоханки, и удаление камня отсюда чревато опасностью кровотечения. Этим доступом к лоханке пользуются у больных с дистопированными и сращенными почками, при врожденных гидронефрозах и других аномалиях развития.

Для удаления камней из внутри почечной лоханки С. П. Федоровым в

1909 г. предложена нижняя пиелолитотомия, которую применял и внедрял А. П. Фрумкин (1937).

Верхняя пиелолитотомия, предложенная А. П. Фрумкиным (1937),

показана при камнях верхней чашечки. Она проводится аналогично нижней пиелолитотомии, но с выделением верхнего полюса.

Субкортикальная пиелолитотомия, введение которой связывают с именем И. П. Погорелко (1960), проводится с целью удаления камней из внутрипочечной лоханки. Рана поясничной области после операции должна быть хорошо дренирована. Эта методика широко применялась многими урологами. Во время субкортикального выделения внутрипочечной лоханки, что лучше проводить тупо и очень осторожно, может возникнуть значительное кровотечение из вен почечной губы. Его можно остановить прошиванием губы тонкой круглой иглой тонким кетгутом Z-образным швом.

66

Методика операций по поводу коралловидных камней, врастающих в чашечки

Пиелолитотомия. Задняя пиелолитотомия позволяет свободно извлечь коралловидный камень сравнительно небольших размеров и малоотростчатый, если производить обычный продольный разрез.

Поперечный доступ по Михайловскому увеличивает эти возможности.

Много сложнее обстоит дело при внутрипочечной лоханке, которая встречается у больных с коралловидными камнями довольно часто. И тем не менее всегда были явные сторонники пиелолитотомии при коралловидном нефролитиазе (Абрамян А. Я., 1957; Эпштейн И. М.,

Погорелко И. П., 1960; Смеловский В.М.,1965; Gil Vernet, 1965, 1974, и

др.).

Несоответствие величины разреза лоханки и размеров коралловидного камня некоторые авторы пытались устранить дроблением камня, применяя литотрипторы, специально сконструированные, и другие инструменты.

Наиболее последовательным сторонником этого способа в нашей стране является К. А. Великанов (1958). Однако дробление камней в лоханке на операции представляет опасность, увеличивает возможности инфицирования и оставления фрагментов — реликтов. В отдельных случаях частичное пересечение одного или двух отрогов камня — это вынужденная мера.

Более широкие возможности открыла предложенная Gil Vernet (1965)

внутрисинусная пиелокаликолитотомия с V-образным разрезом, идущим по задней поверхности лоханки субкортикально поперечно, а затем поворачивающимся под углом к соустью. Выделение почечных губ позволяет выйти на чашечки внутрипочечной лоханки. Удалению из них фрагментов помогают осторожные смещения почки. Операция Gil Vernet

получила распространение и имеет много сторонников.

Возможности пиелолитотомии, как и нефролитотомий, увеличились с

67

введением обязательной операционной рентгеноскопии и рентгенографии.

При пиелолитотомии применяют эндоскопические методы для обнаружения камней в чашечках.

Среди методов, позволяющих избежать оставления фрагментов коралловидного камня — реликтов, существует и коагулопиелолитотомия.

Смысл ее заключается во введении во время операции в полость лоханки смеси фибриногена и тромбина, превращающейся через 5 мин в сгусток.

После вскрытия лоханки сгусток удаляется вместе с мелкими конкрементами, располагающимися в чашечках.

Нефролитотомия. В основном нефролитотомия производится по поводу коралловидных камней почек. Исследования Zondek (1899) о

строении внутрипочечных артерий позволили высказаться в пользу нефролитотомий при удалении коралловидных камней (Федоров С. П., 1923; Енфеджиев М. Н., 1961; Хоменко В. Ф.,1972, и др).

Однако не все авторы разделяют мнение о проведении нефростомического разреза на фоне естественной делимости сосудов Цондека. Так, Simon еще в 1908 г. не считал возможным разрезом Цондека обойти внутрипочечные сосуды. Изломанность линий предполагаемой бессосудистой зоны была установлена при рентгенологических исследованиях С. А. Рейнберга (1923). Ширина этой зоны, по его данным,

оказалась, в 2-3 раза глубже и в 1,5-2 раза шире, чем предполагалось. У

части больных сосудистый раздел отсутствует вовсе. Особенно это было наглядно показано в анатомических исследованиях с наливкой сосудов почек А. А. Голубевым (1927).

Все это привело к тому, что полная нефролитотомия, как и до исследования Цондека, стала проводиться секционным разрезом

(Овнатанян К. Т. и др., 1965; Паливода Н. И., 1973, и др.).

За рубежом «продольная» нефролитотомия была популярна из-за возможности при использовании временного наложения мягкого зажима на сосудистую ножку полностью удалить все фрагменты. Однако это не

68

совсем так: фасные чашечки в такой разрез не попадают и конкременты,

расположенные в них, не видны.

Возможности нефролитотомии ограничены временем ишемии,

вызванной наложением кишечного зажима на почечную ножку — до 15 (Debruyne E.,1974) или до 20 мин (Вайнберг 3. С., 1971).

Введение гипотермии (в нашей стране это в основном связано с именем К. Т. Овнатаняна и сотр., 1956) позволило оперировать на сухой почке.

Однако гипотермия оказалась не столь уж безвредной для почки, что побудило Н. А. Лопаткина (1970), ранее ее применявшего, отказаться от гипотермии. Кровотечение во время нефротомии останавливается обкалыванием кровоточащих сосудов и наложением кетгутовых швов на почечную рану. Швы должны проникать до мозгового слоя почки. Частота их наложения — до 1,0 - 2,0 см с промежуточными поверхностными швами. При этом обязательно должна быть использована фиброзная капсула, вовлечение и шов которой позволяют создать необходимое для гемостаза давление.

Вкачестве гемостатических «живых, свободных тампонов»

используются различные ткани, в том числе и размятая поперечнополосатая мышца. В экспериментальных исследованиях В. Н. Шамовым и А. А.

Опокиным (1913) установлено, что в размятой мышце количество тромбокиназы увеличивается в 5-6 раз. С. Н. Федоров (1923), А. П.

Цулукидзе (1958) и др. ушивали рану матрацными швами. М. Н.

Енфеджиев (1961) предложил оригинальный шов: через шовный конец проводится сразу 2 лигатуры, концы которых завязываются на кусочках жира. Оперированную почку необходимо дренировать.

Помимо продольной, существует и поперечная нефролитотомия.

Анатомические обоснования этого опоясывающего почку в средней трети разреза заключаются в том, что он проходит между конечными сосудиками верхней и нижней ветвей передней и задней внутрипочечной артерий.

Иногда можно ограничиваться только передним или задним поперечным

69

разрезом. По данным Staude и Forth (1974) поперечная нефролитотомия вызывает стеноз чашечки у 4 %, а продольная — у 14 % больных. Третьим видом оперативного вмешательства при коралловидных камнях является сочетание субкортикальной пиелолитотомии с ограниченными нефролитотомиями; (Boeminghaus H., 1961; Лопаткин Н. А., 1970, и др.).

Эта операция может выполняться и по поводу одиночного камня внутрипочечной лоханки или чашечки, но тогда речь идет о частичной нефролитотомии. Проводить эту операцию, а не нижнюю или субкортикальную пиелолитотомию, следует тогда, когда имеются расширение лоханки или чашечки и явное истончение паренхимы над камнем за счет длительного пребывания его в органе.

Операции при рецидивных или множественных камнях чашечек Удаление одиночных камней чашечек производится через лоханку при

ее экстраренальном строении, субкортикальной пиелолитотомией или каликотомией — при внутрипочечном типе и изредка нефротомией, если слой паренхимы над конкрементом истончен и склерозирован. При такой патологии возможна сегментарная нефротомия. У больных с множественными, гнездными и рецидивными камнями в чашечке показана резекция полюса почки, называемая еще парциальной нефрэктомией.

Кроме описанных в главе 3 видов резекций, производятся так же

лигатурные резекции (Фрумкин А. П., 1957), при которых почка над линией резекции пересекается лигатурой. Применяется и проведение лигатуры через паренхиму для гемостаза (Шевцов И. П., 1972).

Одним из условий эффективности резекции почки при нефролитиазе некоторые авторы считают иссечение всей чашечки до лоханки без оставления культи. Клиновидная резекция в настоящее время при лечении больных нефролитиазом не применяется.

70