3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_почки_Садаков_А_Е_,

Почки соприкасаются со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди ещё и брюшины.

Рис № 1.5 Проекция органов мочевой системы на правую боковую стенку живота

Со стороны поясничной области почка примыкает к поясничной части диафрагмы, квадратной мышцы поясницы, апоневрозу поперечной мышцы живота и снутри – поясничной мышце. Позади той части почки, которая лежит выше 12 ребра, находится плевральный мешок.

11

Со стороны брюшной полости правая почка примыкает своей передней поверхностью к правой доле печени, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, восходящей ободочной кишке.

Рис № 1.6 Парасагиттальный разрез грудной и брюшной полостей (правая сторона, середина)

12

1 Правое легкое (верхняя и средняя доли) 2 Поперечная ободочная кишка 3

Тощая кишка 4 Стенка брюшной полости 5 Четвертое ребро 6 Правое легкое (нижняя доля) 7 Диафрагма 8 Печень 9 Надпочечник 10 Почка 11

Почечная лоханка 12 Тонкая кишка 13 Жировая прослойка брюшины

1 Pulmo dexter (lobus sup. et lobus medius) 2 Colon transversum 3 Jejunum 4 —

—— 5 Costa IV 6 Pulmo dexter (lobus inf.) 7 Diaphragma 8 Hepar 9 Gl. Suprarenalis 10 Ren 11 Pelvis renalis 12 Intestinum tenue 13 ———

Передняя поверхность левой почки прикрыта желудком и полостью сальниковой сумки, хвостом поджелудочной железы, селезёночной кривизной ободочной кишки, а передненаружный край её покрыт селезёнкой и начальным отделом нисходящей ободочной кишки.

К верхнему полюсу той и другой почки примыкает надпочечник. В

воротах почек лежат окружённые жировой клетчаткой почечные сосуды и нервы, лимфатические узлы и лоханка, переходящая книзу в мочеточник.

Взаимоотношение этих элементов почечной ножки следующее:

лоханка и начало мочеточника располагаются наиболее кзади, кпереди проходит почечная артерия с её ветвями и оплетающими их нервами, и ещё более кпереди – почечная вена с образующими её ветвями.

Начало мочеточника чаще лежит ниже остальных элементов почечной ножки. Примерно в 1\3 случаев лоханка не выходит за пределы синуса почки.

Почка покрыта соединительнотканной капсулой, которая слабо сращена с веществом почки и легко с него снимается. Снаружи от соединительнотканной капсулы располагается capsula adiposa. Почечные фасции играют существенную роль в фиксации почек.

Д. Д. Мурванидзе разделяет фиксирующий аппарат почки на 6 частей. 1. Брюшинные складки — связки. Правую почку поддерживают две

брюшинные связки: двенадцатиперстно-почечная и печеночно-почечная, а

13

левую — одна диафрагмально-ободочная связка. В фиксации почки эти связки имеют небольшое значение и отделение их от почки мало отражается на смещаемости почек.

2. Почечные вместилища. Установлено, что у мужчин это вместилище длинное и узкое, воронкообразное, а у женщин — короткое и узкое,

цилиндрическое. М. М. Волков и С. Н. Делицын указывают на важное значение этого анатомического факта наряду с другими в патогенезе нефроптоза. Кроме того, они придают значение и внутрибрюшному давлению, так как подпирание почек раздутыми петлями кишок к задней стенке живота значительно.

3.Сосудистая почечная ножка. Этот фактор имеет относительное значение в фиксации почки, так как сосудистая ножка при постоянном натягивании удлиняется. Экспериментально доказано, что перерезка сосудов почки не меняет ее положения.

4.В укреплении почки к задней стенке участвуют задние поверхности восходящей и нисходящей кишок.

5.Предпочечная и позадипочечная фасции. Эти фасции окутывают почку со всех сторон и имеют соединительнотканные перемычки, с

помощью которых почка, как в футляре, фиксирована к диафрагме,

поясничным мышцам и позвоночнику (С. П. Федоров, Б. В. Огнев, В. X.

Фраучи).

6. Значительную роль в фиксации почки играет фасциально-жировой аппарат в целом. От почечной фасции к фиброзной капсуле через жировую капсулу проходит множество фасциальных пучков, связывая между собой все три окружающие почку оболочки. Они создают мягкую подушку-

рессору, на которой покоится почка. В нормальных условиях амплитуда движения почки при дыхании равна 2—5 см, в среднем 3,5 см.

Кровоснабжаются почки аа. renales, которые отходят от брюшной аорты под прямым углом. Диаметр почечных артерий 6—8 мм. Длина правой артерии 5—6 см, левой — 3—4 см. До вхождения в почечные

14

ворота артерия обычно делится на переднюю, большую и заднюю,

меньшую, или на верхнюю и нижнюю. Передние ветви снабжают 2\3

толщины почки, задние — 1\3. Сосуды вступают в почечные ворота таким образом, что почечная лоханка остается дорсально. Передняя и задняя почечные ветви, вступив в ворота почки и снабдив тонкими ветвями лоханку, чашечки и фиброзную капсулу, делятся на сегментарные ветви,

которые в веществе почки не анастомозируют между собой.

Проецирование сегментов на поверхность почки чрезвычайно затруднено. Это обстоятельство имеет немаловажное значение при

выполнении сегментарной резекции почки.

Почти все авторы (В. В. Серов, Ю. Л. Золотко, В. Симионеску) делят почку на 5 сегментов: верхний полюсной, верхний предлоханочный,

нижний предлоханочный, нижний полюсной и залоханочный (задний).

Разветвления чашечек почечной лоханки соответствуют артериальным

сегментам.

Примерно в половине случаев встречаются добавочные почечные артерии, отходящие от аорты и других артерии брюшной полости, вплоть до общей внутренней подвздошной артерии. Добавочные могут вступать в вещество почки помимо ворот, сквозь капсулу. С развитием учения о сегментарном строении сосудистого русло почки впервые получила надлежащее, объяснение природа добавочных артерий как артерий

сегментарных (В. Куприянов).

Отличительной особенностью кровеносной системы почки является двойная сеть капилляров. Артериальные капилляры почечных телец обеспечивают мочевыделительную функцию почки, а другая часть,

связывающая артериальную систему с венозной, обеспечивает снабжение

кровью ткани почки.

По наружному краю почки на поверхности фиброзной капсулы имеется значительная соединительная сеть — артериальная почечная аркада (arcus

arteriosus renalis). Она образована за счёт анастомоза а. сарsularis,

15

отходящей от а. testicularis (а. ovarica), и артериями почки. Имеется и так называемая внепочечная аркада, которая залегает в основном в capsula adipoza renis и состоит из анастомозов от ветвей артерий: внутренней семенной, почечной, нижней, средней и верхней надпочечной, из которых последняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии (Г. Л. Рихтер).

Рис № 1.7 Горизонтальный разрез через брюшную полость на уровне первого поясничного позвонка (вид снизу)

1 Пещера привратника 2 Желудочно-двенадцатиперстная артерия

3 Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки 4 Преддверие малого сальника 5 Нижняя полая вена и печень 6 Тело первого поясничного позвонка 7 Конский хвост 8 Правая почка 9 Широчайшая мышца спины 10 Подвздошно-реберная мышца 11 Прямая мышца живота 12 Желудок 13

Малый сальник 14 Селезеночная вена 15 Верхняя брыжеечная артерия 16 Поджелудочная железа 17 Аорта и левая почечная артерия 18 Поперечная

16

ободочная кишка 19 Почечная артерия и вена 20 Селезенка 21 Левая почка

22 Большая поясничная мышца 23 Многораздельная мышца

1 Antrum pyloricum 2 A. Gastroduodenalis 3 Pars descendens duodeni

4 Vestibulum bursae omentalis 5 V. cava inf. et hepar 6 Corpus vertebrae lumbalis 7 Cauda equina 8 Ren dext. 9 M. latissimus dorsi 10 M. iliocostalis 11 M.rectus abdominis 12 Gaster 13 Bursa omentalis 14 V. leinalis 15A.mesenterica sup. 16 Pancreas 17Aortaeta. renalis sin. 18 Colon transversum 19 A. et v. renalis 20 Lien (s. splen.) 21 Ren sin. 22 M. psoas major 23 M. multifidus

Венозная система почки во многом совпадает с артериальной, только в отличие от артерий почечные вены анастомозируют друг c другом и с соседними венозными сплетениями.

Располагаются почечные вены спереди от почечных артерий. V. renalis sinistra обычно проходит спереди от брюшной аорты, иногда позади или,

разделившись на 2 ствола, охватывает её спереди и сзади (Ю. Л. Золотко).

В почечные вены впадают вены надпочечников, капсулярные вены, а в левую почечную вену — v. testicularis (v. оvаricа) sinistra (П. А. Пономарев и Л. П. Фомичева; В. Л. Василенко).

Вены почки располагаются соответственно артериям, их больше, чем артерий, которые как бы утопают в массе вен. Вены собираются и группируются в самом поверхностном слое коры под фиброзной капсулой в виде звёздчатых вен, которые продолжаются в междольковые вены.

Последние собираются в дуговые и междолевые и в области ворот почек вливаются в 2 -3 вены, а затем образуют почечную вену, которая впадает в нижнюю полую вену.

Почечная вена лежит на передней стороне почечной лоханки вентрально от артерии. Формирование почечной вены происходит в одних случаях экстраренально, в других — интраренально. Примерно в 1\3 – 1\2

случаев наблюдаются добавочные вены.

17

5 Артериальный конус 6 Правый желудочек сердца 7 Печень 8 Желудок 9

Поперечная ободочная кишка 10 Тонкая кишка 11 Левое легкое 12 Левый главный бронх 13 Ветви легочной вены 14 Левый желудочек сердца 15

Селезенка 16 Селезеночные артерия и вена и поджелудочная железа 17

Левая почка 18 Большая поясничная мышца

1 M. scalenus ant, med. et post. 2 A. subdavia sin. 3 V. subclavia sin. 4 Valva trunci pulmonalis 5 Conus artenosus 6 Ventnculus dext 7 Hepar 8 Gaster 9 Colon transverusum l0 Intestmumtenue 11 Pulmosin.12 Bronchu prindpalis sin. 13 Rr. v. pulmonalis 14 Ventriculus sin. 15Lien 16 A. et v. lienalis et pancreas 17 Ren sin. 18 M. psoas major

Почечные вены впадают в нижнюю полую, причём левая почечная вена на своём пути пересекает спереди брюшную аорту, вблизи места отхождения верхней брыжеечной артерии.

Лимфатические сосуды почек разделяют на глубокие и поверхностные.

Истоками глубоких лимфатических сосудов в паренхиме почки являются начальные сети лимфатических капилляров извитой части коркового вещества, а в мозговом веществе — лимфатические капилляры,

группирующиеся в пучки, которые расположены в артерио-венозных пучках (Д. А. Жданов и В. Я. Бочаров).

По данным В. Н. Бочарова, лимфатические капилляры коркового вещества отводят лимфу в сосуды, расположенные вокруг дугообразных артерий и вен. Отток лимфы от мозгового вещества почки происходит по лимфатическим сетям и центральному лимфатическому сосуду в отводящие лимфатические сосуды 1 – го порядка, которые дугообразно окружают артерию и вену. Сплетения отводящих лимфатических сосудов поочерёдно сливаются попарно, образуя сплетения 2- го, 3- го, 4-го и 5-го порядка. Последние вместе с междольковыми артериями и венами выходят в каждом межсосочковом промежутке в синус почки. В синусе отводящие лимфатические сосуды 5-го порядка принимают отводящие лимфатические

19

сосуды фиброзной капсулы.

Ф иб роз ная к апсул а

К орк овы й сл ой поч ки

П оч еч ны е с ос оч ки

М оз говой сл ой поч ки

Б ол ь ш ая поч еч ная ч аш к а

П оч еч ны е ст ол б ы

П оч еч ная арт ерия

П оч еч ны е с ос оч ки П оч еч ная вена П оч еч ная арт ерия

П оч еч ная л оханк а

П оч еч ны е ст ол б ы

Б рю ш ная ч аст ь м оч ет оч ник а

Отток лимфы из паренхимы может осуществляться в двух направлениях. Основной путь лимфы почки - по глубоким отводящим лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы. Кроме этого,

отток лимфы происходит из глубоких лимфатических сосудов почки по анастомозам в отводящие лимфатические сосуды оболочек почки в те же региональные лимфатические узлы. Кровеносные и лимфатические сосуды находятся в тесных топографических взаимоотношениях друг с другом.

Поверхностная сеть лимфатических сосудов правой почки связана с лимфатической системой слепой кишки и червеобразного отростка (Д. Н.

Лубоцкий, Б. В. Огнев, В. X. Фраучи и др.). Лимфатические сосуды левой почки связаны с лимфатическими сосудами желудка, левой доли печени,

левого яичника.

Иннервация почек осуществляется посредством plexus renalis. Почки обильно снабжены симпатическими нервными волокнами, идущими в составе n. splanchnicus major et splanchicus minor, а также из отдельных

20