3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_почки_Садаков_А_Е_,
.pdf
Поясничным разрезом обнажают почку и выделяют ее из окружающих тканей. На сосудистую ножку накладывают мягкий сосудистый зажим. Зажим на ножке не следует оставлять более 15 минут. На 1,5—2 см дистальнее предполагаемой линии резекции надсекают и отслаивают фиброзную капсулу почки.
В. Д. Грунд и Т. П. Мочалова рекомендуют, надрезав фиброзную капсулу на небольшом протяжении острым скальпелем, в дальнейшем вскрывать ее вдоль по выпуклому краю почки над желобоватым зондом.
Рис № 3.20 Резекция почки. Заключительные этапы операции.
После этого паренхиму клиновидно иссекают в пределах здоровых тканей. Если патологический процесс ограничивается паренхимой, чашечки вскрывать не следует. Ослабляя зажим, наложенный на сосудистую ножку, определяют кровоточащие сосуды и прошивают их тонкими кетгутовыми лигатурами. С сосудистой ножки снимают зажим.
Вскрытые чашечки ушивают узловыми швами или перевязывают кетгутовой нитью без прошивания. Иссекают кусок мышцы, разбивают ее и укладывают в почечную рану. Последнюю ушивают узловыми или матрацными кетгутовыми швами, захватывая фиброзную капсулу почки. Сближать оставшиеся края паренхимы можно и без прокладывания
51
мышцы. К месту швов подводят дренажную трубку и рану послойно ушивают.
Иордан и Томски для ушивания паренхимы почки предложили применять крючковидную иглу с двойной лигатурой, в которую по обе стороны раны закладываются кусочки жира или мышцы. При необходимости резецировать большой участок почки, особенно при туберкулезном её поражении, большинство хирургов рекомендуют производить плоскостную резекцию (В. Д. Грунд, Т. П. Мочалова и др.). При этом возникает необходимость в тщательной перевязке каждого сосуда отдельно. Обычно сосуд прошивают Х- или Z-образным швом. Вскрытые чашечки тщательно ушивают узловатыми швами или непрерывным захлестывающим швом. На резецированную поверхность почки укладывают мышцу или жировую ткань, фиброзную капсулу ушивают.
Уш иван ие п очечн ой п арен хим ы |
П рош иван ие кровоточащ их |
Уш иван ие чаш ечки |
|
||
с п рим ен ен ием крючковидн ой иглы |
сосудов |
узловы м и ш вам и |
|
П рим ен ен ие кусочка жировой клетчатки |
Резецирован н ая п оверхн ость Уш иван ие ф иброзн ой кап сулы |
п ри затя гиван ии двойн ой лигат уры |
закры та м ы ш цей |
Рис № 3.21 Резекция почки (пояснения в тексте).
52
С. Д. Голигорский производит гильотинную резекцию почки с наложением матрацных швов на линию разреза. При наложении матрацных швов он использует две полоски мышечной ткани, накладываемые снаружи по линии разреза, что предохраняет от прорезания нитей. При резекции почки накладывают временный зажим на почечную ножку или сдавливают почечную ножку пальцем, резиновым турникетом.
В настоящее время для бескровного проведения резекции почки некоторые авторы предпочитают местную гипотермию (К. Т. Овнатанян, В. В. Суслов, А. М. Богомолов, К. 3. Глухова, В. Д. Грунд, Т. П. Мочалова и др.).
Нефрэктомия Одним из описанных выше разрезов обнажают почку, выделяют ее из
сращений и выводят в рану.
Рис № 3.22 Нефрэктомия. Пересечение мочеточника между лигатурами.
53
Выделяют мочеточник, перевязывают его и пересекают на границе верхней и средней его трети. В. Д. Грунд и Т. П. Мочалова при наличии выраженного периуретерита и при пузырно-мочеточниковом рефлюксе рекомендуют не перевязывать мочеточник, а прошивать его кетгутовой лигатурой.
Рис № 3.22 Нефрэктомия. Освобождение почечной ножки от окружающих тканей, наложение лигатуры на почечную ножку.
Почечный конец мочеточника натягивают кверху и кнаружи и тупым путем освобождают почечные сосуды от окружающих тканей. Иглой Дешана обводят крепкую, толстую кетгутовую нить вокруг сосудистой ножки и завязывают ее подальше от ворот почки. После этого на ножку выше лигатуры накладывают зажим С. П. Федорова и почку отсекают. Под зажим С. П. Федорова подводят вторую прошивную лигатуру. Некоторые хирурги в последнее время для ушивания почечной ножки используют механический танталовый шов с помощью сшивающих аппаратов УКЛ-60
и УКЛ-40, широко применяемых в торакальной хирургии.
В. Д. Грунд и Т. П. Мочалова рекомендуют пользоваться аппаратом
54
УКЛ-60 при широкой инфильтрированной сосудистой почечной ножке, а аппаратом УКЛ-40 — при тонкой, но широкой ножке. К почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, после чего рану ушивают.
Рис № 3.23 Нефрэктомия. Пересечение сосудов почечной ножки.
Когда дренирование послеоперационной раны рассчитано на короткий период (1—3 дня), В. Д. Грунд и Т. П. Мочалова рекомендуют применять резиново-марлевый или целлофано-марлевый дренаж. От применения для гемостаза марлевых тампонов в настоящее время большинство хирургов отказались и прибегают к ним в крайне редких случаях. При больших гидронефрозах или пионефрозах для облегчения техники нефрэктомии рекомендуется предварительно произвести пункцию оболочки мешка и эвакуировать содержимое электроотсосом. На место пункции накладывают кисетный шов. При нефрэктомии по поводу опухоли почки сначала
55
производят перевязку сосудистой ножки, а затем только выделяют и пересекают мочеточник.
Рис № 3.24 Нефрэктомия. Ушивание почечной ножки, с помощью аппарата УКЛ – 40.
В тех случаях, когда почка интимно сращена с рубцово измененными окружающими тканями, при короткой и неподатливой почечной ножке, при инфильтрате в области ворот почки рекомендуется производить субкапсулярную нефрэктомию, описанную С. П. Федоровым.
Субкапсулярная нефрэктомия.
После обнажения почки по выпуклому краю рассекают фиброзную капсулу и тупо отделяют ее от паренхимы на всем протяжении. Скальпелем в области ворот почки полуциркулярным разрезом рассекают фиброзную капсулу.
В этот разрез вводят палец и тупым путем высвобождают переднюю поверхность мочеточника и сосуды почечной ножки. Аналогичным способом высвобождают заднюю поверхность ножки. После этого почка
56
становится более подвижной. Предварительно перевязывают и пересекают мочеточник. На сосудистую ножку накладывают зажим С. П. Федорова и почку отсекают. Ножку прошивают кетгутовой лигатурой и перевязывают.
Рис № 3.25 Субкапсулярная нефрэктомия. Декапсуляция почки.
Рис № 3.26 Субкапсулярная нефрэктомия. Высвобождение почечной ножки.
57
К почечному ложу подводят дренажную трубку и марлевый выпускник, после чего рану зашивают.
При тяжелых деформациях позвоночника, ребер и тазовых костей, при огромных опухолях почек производят чрезбрюшинное удаление почки.
Рис № 3.27 Субкапсулярная нефрэктомия. Мочеточник пересечён, на сосудистую ножку наложен зажим, отсечение почки.
При опухоли почки должна быть удалена вся жировая ткань, париетальная брюшина, соприкасавшаяся с опухолью, и увеличенные парааортальные лимфатические узлы.
58
Глава 4. Современные подходы к оперативному лечению заболеваний
почек
Пиелостомия, нефростомия, декапсуляция почек Для обеспечения оттока мочи из почки показаны пиелостомия и
нефростомия. При апостематозном нефрите, карбункуле почки Н. А.
Лопаткин (1976) рекомендует проводить пиелостомию, Ю. А. Пытель
(1976) — нефростомию. Пиелостомия более надежно выполняет основную задачу, однако она трудновыполнима при внутрипочечной лоханке, где лучше произвести нефростомию. Методика пиелостомии до вскрытия лоханки ничем не отличается от задней пиелолитотомии. В полость лоханки вводится резиновая или полиэтиленовая трубка. Рана лоханки ушивается, трубка фиксируется к швам и окололоханочному жиру.
Переднюю пиелостомию производят только на аномалийных почках.
Декапсуляция производится при апостематозном нефрите, карбункуле почки. Обязательно надо обнажить оба полюса. Данная операция сопровождается дренированием почки, ревизией лоханки и верхнего отдела мочеточника и, по возможности, удалением конкремента.
Хирургическое лечение уролитиаза Хирургическое лечение включает в себя:
1.Открытые оперативные вмешательства.
2.Инструментальные методы удаления камней.
3.Чрезкожное разрушение или удаление камней.
Дистанционную (бесконтактную) ударноволновую литотрипсию.
Собственно оперативные (открытые) вмешательства при камнях
мочевыделительной системы можно разделить на три группы:
1.Операции непосредственно направленные на удаление камня.
2.Операции, преследующие цель устранения этиологических и патогенетических факторов камнеобразования.
59
3. Оперативные вмешательства в связи с осложнением мочекаменной
болезни.
Вхирургическое лечение входят и неоперативные инструментальные методы и прежде всего катетеризация мочеточников и почки при обтурирующих камнях с целью введения подогретого глицерина, для вызова перистальтики, а также для дренирования почки.
Впоследние годы всё более широкое распространение при уролитиазе приобретают дистанционная ударноволновая и другие виды литотрипсии,
чрезкожная пункционная нефро- и уретеролитотомия и литотрипсия,
лапароскопические и ретроперитонеоскопические вмешательства.
Хирургическое лечение по поводу камней почек, хотя и не является приченным по отношению к уролитиазу, но его можно считать патогенетическим для рецидивов камнеобразования, так как конкременты вызывают вторичное нарушение оттока мочи или усиливают уже имеющиеся анатомически обусловленные изменения в пассаже мочи.
В пользу широких показаний к оперативному лечению нефролитиаза высказывались значительное число урологов как в нашей стране, так и зарубежом. С появлением современных литотрипторов, дистанционная литотрипсия стала основным методом в хирургическом лечении почечных и мочеточниковых камней. Оперативное открытое удаление камней
(пиелолитотомии, нефролитотомии, уретеролитотомии) в зарубежных и хорошо оснащенных отечественных клиниках и урологических отделениях сократилось до 10% в пользу дезинтеграции камня при литотрипсии.
Показанием к оперативному лечению уролитиаза служат: нарушения оттока мочи, вызываемые сужением прилоханочного отдела мочеточника,
пре- и гидронефрозом, нефноптозом, периуретеритом, аномалиями развития и пр., что является серьёзным патогенетическим фактором камнеобразования, так как коррекция нарушений оттока мочи из почки и мочеточника может быть осушествлена только оперативным путём во время удаления конкрементов.
60