Введение

Актуальность темы. Проблема грибковых инфекций – одна из наиболее значимых в современном здравоохранении. Распространенность дерматомикозов в общей популяции составляет 20 – 25% (Havlickova B. et al., 2008). Важной причиной роста заболеваемости дерматомикозами является увеличение иммуноскомпроментированных пациентов (ВИЧ-инфицированные, онкологические больные и др.) в общей популяции (Котрехова Л. П. и соавт.,

2014).

Россия по темпам прироста числа ВИЧ-инфицированных пациентов занимает одно из первых мест в мире (Голиусова М. Д., 2011; Покровский В. В.,

2013). Число зарегистрированных новых случаев ВИЧ-инфекции среди российских граждан в 2013 году составило 79728, что на 11% больше, чем в предыдущем году (в 2012 г. – 70744 случаев) (Покровский В. В. и соавт., 2014).

Грибковые поражения кожи, ногтей и волос занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний кожи у больных ВИЧ-инфекцией. Эти инфекции у лиц с иммунодефицитом могут протекать тяжело и снижать качество жизни. Распространенность дерматомикозов у пациентов с ВИЧ-инфекцией варьирует от

23 до 40% (Ramos-e-Silva M. et al., 2010). У этих больных, помимо оппортунистических микозов кожи, обусловленных Candida spp. и Malassezia spp., чаще, чем у иммунокомпетентных лиц, регистрируют грибковые поражения, вызванные дерматомицетами (Junqueira J. C. et al., 2012; Mendez-Tovar L. J., 2010). Распространенность и этиология дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов в России остается неизученной.

Зарубежные исследования, посвященные изучению дерматомикозов у пациентов с ВИЧ-инфекцией, показали, что микозы кожи и ногтей обычно развиваются у лиц с уровнем CD4+ клеток < 500 (Josephine M. et al., 2006), однако, детальный анализ факторов риска возникновения дерматомикозов у ВИЧ- позитивных пациентов не проводили.

Исследование этиологии микозов у больных ВИЧ-инфекцией проводили на различных территориях (Индия, Европа, Северная и Южная Америка), однако опубликованные результаты имеют существенные различия (Arenas R. et al.,

2010). Подобные публикации в отечественной литературе отсутствуют.

Анализ клинических вариантов дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов проведен лишь небольшим числом исследований и эти данные разнятся (Ramos-e-Silva M. et al., 2010; Surjushe A. A. et al., 2007). Подобные исследования в России не проводили. Структуру дерматомикозов в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции не изучали.

Несмотря на наличие многочисленных крупных сравнительных и несравнительных трайлов, посвященных изучению эффективности применения пероральных антимикотиков для терапии дерматомикозов у иммунокомпетентных лиц (Baran et al., 2007; Kaur R. et al., 2008), подобные исследования у ВИЧ-инфицированных больных последние десять лет не проводили.

Степень разработанности темы исследования. Следует отметить, что несмотря на активное изучение проблемы дерматомикозов у пациентов с разными фоновыми заболеваниями (сахарный диабет, метаболический синдром), особенности поверхностных микозов кожи у больных ВИЧ-инфекцией остаются неизученными. На фоне иммуносупрессии больные с ВИЧ-инфекцией подвержены более высокому риску развития различных инфекционных заболеваний, таких как вирусные, бактериальные и грибковые инфекции. Однако, публикации, посвященные изучению дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов носят единичный характер. В отечественной литературе мы не встретили данных о частоте, факторах риска, этиологии, клинических вариантах и лечении дерматомикозов у больных ВИЧ-инфекцией.

Цель работы: оптимизация диагностики и лечения дерматомикозов у ВИЧ-

инфицированных пациентов.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных на территории Алтайского края.

2. Определить факторы риска развития дерматомикозов.

3. Изучить этиологию дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных.

4. Изучить клинические проявления дерматомикозов в зависимости от стадии

ВИЧ-инфекции.

5. Определить эффективность лечения дерматомикозов у ВИЧ-

инфицированных пациентов.

6. Разработать алгоритмы диагностики и лечения дерматомикозов у ВИЧ-

инфицированных пациентов.

Научная новизна исследования:

Определено, что микозы кожи и ногтей возникают у 36% ВИЧ-инфицированных больных на территории Алтайского края, преимущественно у мужчин моложе 40 лет (медиана возраста – 34,01±7,74).

Установлены факторы риска возникновения микозов кожи и ногтей у ВИЧ-

инфицированных больных (мужской пол и уровень CD 4+ клеток в крови).

Выявлены возбудители микозов кожи и ногтей у ВИЧ-инфицированных больных являются Trichophyton spp. – 57%, недерматомицетные плесени Aspergillus spp., Rhizopus spp., Trichoderma spp. – 23%, Malassezia spp. – 15%, а также Candida spp.

– 5%.

Определено, что у ВИЧ-инфицированных больных онихомикозом стоп, обусловленным Trichophyton rubrum, медиана терапии тербинафином составила 6 месяцев, флуконазолом – 6,5 месяцев.

Теоретическая и практическая значимость работы. Изучена распространенность дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных, что позволяет прогнозировать частоту встречаемости этих заболеваний у данной категории больных. Определены факторы риска возникновения микозов кожи и ногтей у больных ВИЧ-инфекцией. Установлены возбудители дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных пациентов и выявлено, что у этой категории больных доля недерматомицетных нитчатых грибов составляет 23%. В связи с чем необходимо идентифицировать возбудителя до вида. Изучены факторы риска и этиология дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных, что позволило конкретизировать диагностику и лечение дерматомикозов у данной категории пациентов.

Результаты исследования внедрены в практику работы КГБУЗ «Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями», г. Барнаул (акт внедрения от 01.12.2014); БУЗ РА «Центр по профилактике и борьбе со СПИД», Республика Алтай (акт внедрения от

02.12.2014).

Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций, проведении практических занятий для студентов лечебного, медико- профилактического, стоматологического и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова» на кафедре клинической микологии, аллергологии и иммунологии (акт внедрения от 23.12.14) и ГБОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета» на кафедре дерматовенерологии (акт внедрения от

27.11.14).

Методология и методы исследования. В основу методологии исследования положены методы научного познания. В работе использованы основные принципы и правила доказательной медицины. Для достижения поставленной цели и решения задач исследования использовали клинические, лабораторные, инструментальные, статистические и аналитические методы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дерматомикозы возникают у 36% ВИЧ-инфицированных пациентов на территории Алтайского края, преимущественно у мужчин моложе 40 лет (медиана возраста – 34,01±7,74)

2. Основными возбудителями являются Trichophyton spp. – 57%, недерматомицетные плесени (Aspergillus spp., Rhizopus spp., Trichoderma spp.) – 23%, Malassezia spp. – 15% и Candida spp. – 5%.

3. Основными клиническими вариантами дерматомикозов у ВИЧ- инфицированных больных являются онихомикоз стоп (47%), отрубевидный лишай (12%) и микоз стоп (5%), сочетание 2-х и более микозов выявили у

31% пациентов.

4. Длительное применение тербинафина (медиана 6 месяцев) и флуконазола (медиана – 6,5 месяцев) у ВИЧ-инфицированных больных онихомикозом стоп, обусловленным Trichophyton rubrum, эффективно и безопасно.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов определяется достаточной базой данных, репрезентативностью выборки, включенных в статистический анализ изученных показателей.

Основные положения результатов исследования доложены на следующих конференциях: Научном обществе молодых ученых и студентов (АГМУ, Барнаул,

2011 г.), Всероссийской научно-практической конференции по медицинской микробиологии и клинической микологии (XVI Кашкинские чтения), г. Санкт- Петербург, 2013 г., Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфектологии» (Барнаул, 2013 г.), Научном обществе молодых ученых и студентов (АГМУ, Барнаул, 2014 г.)

Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал непосредственное участие в работе над всеми главами диссертационной работы.

Проведен аналитический обзор медицинской литературы по изучаемой проблеме, выполнены сбор и формирование баз данных. Автор лично осуществлял рассмотрение результатов исследования, анализировал и оценивал достоверность полученных результатов. Доля участия автора в организации сбора и накопления информационных данных составляет 100%, обработка, анализ и обобщение материала – 95%. Автор самостоятельно осуществлял обследование и лечение больных дерматомикозами, проводил забор биосубстратов для микологического исследования, осуществлял дальнейшее динамическое наблюдение. Автор самостоятельно провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, выполнил статистический анализ полученных данных, сформулировал выводы и практические рекомендации.

По теме диссертации опубликовано: 11 работ, в том числе 4 статьи в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения и 5 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 107 страницах компьютерного текста, содержит 8 таблиц, 32 рисунка. Список литературы состоит из 187 источников, среди них 92 – на русском языке, 95 – на иностранных языках.

Диссертация выполнена на базе КГБУЗ «Алтайского краевого центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями». Микологическое исследование выполнено в КГБУЗ «Краевая клиническая больница».