Методы лечения

Общие сведения

При асистолии, как и при ЭМД. прежде всего необходимы ИВЛ и непрямой массаж сердца; затем пытаются выявить и устранить обратимые причины.

Наличие асистолии следует подтвердить в нескольких отведе­ниях ЭКГ, а если ЭКГ регистрируют через электроды дефибрилля­тора — переставить их и снова оценить ЭКГ. Важно убедиться в том, что электроды ЭКГ не отсоединились и что случайно не была уменьшена чувствительность монитора; в обоих этих случа­ях на ЭКГ может быть прямая линия. Если же, напротив, чувстви­тельность монитора слишком высока, то помехи можно ошибоч­но принять за хаотическую электрическую активность, характер­ную для ФЖ.

Необходимо бороться с обратимыми причинами асистолии —

гипоксией, гипер- и гипокалиемией, ацидозом, передозировкой лекарственных средств, гипотермией и резко повышенным пара­симпатическим тонусом (например после дефибрилляции)

Лечение

Если наличие асистолии подтверждено, начинают СЛР и повтор­но вводят адреналин (1 мг в/в каждые 3—5 мин) и атропин (1 мг в/в каждые 3—5 мин до общей дозы 0,4 мг/кг). Это оправ­дано тем, что в редких случаях угнетение наджелудочковых и же­лудочковых водителей ритма обусловлено резко повышенным парасимпатическим тонусом. При неэффективности обычных доз адреналина его вводят по следующим схемам:

• 2—5 мг в/в струйно быстро каждые 3—5 мин;

• возрастающие дозы: 1—3—5 мг в/в струйно быстро с интерва­лами в 3 мин;

• высокие дозы: 0,1 мг/кг в/в струйно быстро каждые 3—5 мин.

Дефибрилляция (по принципу «хуже не будет») неэффективна. Более того, она может привести к повышению парасимпатическо­го тонуса и подавлению активности естественных водителей рит­ма; в результате шансы на успех СЛР становятся еще ниже. Впро­чем, при внебольничной асистолии выживаемость в любом слу­чае крайне мала.

Есть надежда, что выживаемость при асистолии можно увеличить с помощью наружной ЭКС. Ее применяют одновременно с введе­нием лекарственных средств. Однако шансы на успех ЭКС сохра­няются, только если ее начинают сразу после остановки кровооб­ращения

Схема лечения

Дозы лекарственных средств:

Адреналин — 1 мг в/в струйно быстро каждые 3—5 мин. При неэффективности возможны следующие схемы:

• 2—5 мг в/в струйно быстро каждые 3—5 мин

• возрастающие дозы: 1—3—5 мг в/в струйно быстро с интервалами в 3 мин

• высокие дозы: 0,1 мг/кг в/в струйно быстро каждые 3—5 мин

Атропин — 1 мг в/в, повторять каждые 3—5 мин (иногда — интервал еще меньше) до

общей дозы 0,04 мг/кг Бикарбонат натрия (1 мэкв/кг в/в):

•при гиперкалиемии

•при предшествующем остановке кровообращения ацидозе

•при передозировке трициклических антидепрессантов

•для ощелачивания мочи в случае передозировки лекарственных средств

•при длительной СЛР и после перерыва в выполнении основных реанимационных меро­приятий (например из-за интубации трахеи) после успешной, но длительной СЛР

•при гипоксическом лактацидозе

no J.A.M.A. 1992; 268(16).

Угроза остановки кровообращения:

брадикардия

Методы лечения

Определе­ние

Традиционно брадикардией называют ритм с ЧСС менее 60 мин^-1. Однако брадикардия далеко не всегда свидетельствует о патологии: ЧСС в покое у многих здоровых людей не превышает 60 мин^-1. Напротив, если при выраженной артериальной гипото­нии ЧСС равна 65 мин^-1, то речь идет об «относительной бради­кардии».

Брадикардию могут вызвать некоторые лекарственные средства, например верапамил, дилтиазем, - адреноблокаторы и сердеч­ные гликозиды

Лечение

Если брадикардия усугубляет артериальную гипотонию, СН, сте­нокардию или нарушения сознания, то последовательность меро­приятий должна быть следующей: атропин, 0,5—1 мг в/в (можно повторять каждые 3—5 мин); наружная ЭКС; дофамин, в/в инфу­зия 5—20 мкг/кг/мин; адреналин, в/в инфузия 2—10 мкг/мин.

Любое из перечисленных воздействий (за исключением ЭКС) мо­жет усугубить ишемию миокарда — возможную причину бради­кардии. Наружная ЭКС — самый безопасный метод лечения бра­дикардии, при резко выраженных нарушениях гемодинамики или неэффективности атропина наружная ЭКС показана всегда. С по­мощью наружной ЭКС, однако, не всегда удается навязать нуж­ный ритм. Кроме того, она вызывает неприятные ощущения в груди. Начиная наружную ЭКС, проверяют, каждый ли импульс захватывается желудочками и вызывает их гемодинамически эффективные сокращения. Для улучшения переносимости на­ружной ЭКС иногда приходится назначать бензодиазепины и наркотические анальгетики

Схема лечения

^а Проявления угрожающей жизни брадикардии: боль в груди, чувство нехватки воздуха, нарушения сознания, артериальная гипотония, застой в легких, отек легких, острый ИМ.

⁶ Атропин вводят каждые 3—5 мин (в тяжелых случаях — еще чаще) до общей дозы 0,04 мг/кг.

^в- При гемодинамически значимой брадикардии наружную ЭКС начинают, не дожидаясь, пока будет обеспечен венозный доступ или подействует атропин. Проверяют, каждый ли импульс захватывается желудочками. При плохой переносимости ЭКС назначают бензо­диазепины и наркотические анальгетики. Пересаженное сердце лишено иннервации, и по­этому не реагирует на атропин; в таких случаях сразу начинают наружную ЭКС и вводят катехоламины.

^г При полной АВ- блокаде с замещающим желудочковым ритмом лидокаин противопока­зан.

^д Изопреналин применяют лишь в исключительных случаях. Низкие дозы иногда дают хо­роший эффект; высокие дозы слишком опасны.

noJ.A.M.A. 1992:268(16».