Специализированные реанимационные мероприятия

Кардиовер­сия/ дефиб­рилляция

При остановке кровообращения быстро выполненная кар­диоверсия/ дефибрилляция увеличивает выживаемость.

В целом ЭКС при остановке кровообращения обычно неэффек­тивна. Если ее все же проводят, то эндокардиальной ЭКС сле­дует предпочесть наружную, поскольку она проще и доступнее

Венозный доступ

Необходимо как можно быстрее установить катетер в локте­вую вену, однако это не должно делаться в ущерб основным реанимационным мероприятиям и дефибрилляции

Ингаляция

кислорода и

интубация

трахеи

Как можно быстрее начать ингаляцию 100% кислорода.

Интубацию трахеи должен выполнять опытный специалист.

Попытки интубировать трахею не должны занимать более 30 с.

Самый надежный способ правильно ввести интубационную трубку — проводить интубацию под контролем ларингоскопии

Инфузион­ная терапия

Обычно при остановке кровообращения инфузионную тера­пию не проводят, если только нет явных показаний (кровоте­чение. инфаркт ПЖ, травма). Гипергидратация может привес­ти к снижению мозгового и коронарного кровотока (Circula­tion 1984; 69:181). Если инфузионная терапия все же проводится, то используют физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом

Медикамен­тозное лече­ние

Лекарственные средства вводят главным образом в/в. В отсут­ствие венозного доступа адреналин, атропин и лидокаин мож­но вводить эндотрахеально.

1) Адреналин показан при ФЖ и ЖТ без пульса (после де­фибрилляции), асистолии и ЭМД. Дозы: 1 мг в/в (1 мл рас­твора 1:1000 или 10 мл раствора 1:10 000) или 2 мг эндотра­хеально; инъекции можно повторять каждые 3—5 мин. Если первая доза оказалась неэффективной либо используется

эндотрахеальный путь, показаны высокие дозы (до 5 мг или 0,1 мг/кг). Адреналин нельзя смешивать с бикарбонатом на­трия (подавление прессорного действия). При попадании раствора адреналина в ткани возможен некроз.

2) Широко использовать бикарбонат натрия не рекоменду­ют. При правильном проведении СЛР ацидоз обычно не воз­никает; основные средства борьбы с ацидозом — ИВЛ и не­прямой массаж сердца (Am. J. Emerg. Med. 1985; 3:498). Би­карбонат натрия назначают, если остановка кровообраще­ния вызвана тяжелым метаболическим ацидозом, гиперка­лиемией или передозировкой трициклических антидепрес­сантов. В большинстве случаев бикарбонат либо вовсе не ис­пользуют, либо вводят после того, как испробованы все ос­тальные средства. Начальная доза — 1 мэкв/кг в/в, затем — 0,5 мэкв/кг каждые 10 мин. Во избежание метаболического алкалоза и гиперволемии нужно постоянно следить за газами артериальной крови и ОЦК. Бикарбонат натрия нельзя сме­шивать с катехоламинами и препаратами кальция (катехола­мины инактивируются, а соли кальция выпадают в осадок).

3) Атропин показан при гемодинамически значимой синусо­вой брадикардии и прочих брадиаритмиях, особенно ес­ли имеется артериальная гипотония, желудочковая экстра­систолия или асистолия желудочков. Начальная доза — 0,5 мг (при асистолии — 1 мг); атропин затем вводят по вторно в той же дозе до достижения эффекта или до общей дозы 3 мг. Атропин может вызывать синусовую тахикардию, изредка — ЖТ или ФЖ

Медикамен­тозное лече­ние (продол­жение)

4) Изопреналин используют во время пароксизмов пируэтной ЖТ и при гемодинамически значимой брадикардии у больных с пересаженным сердцем, пока не налажена ЭКС. Разводят 1 мг препарата в 500 мл 5% глюкозы (кон­центрация 2 мкг/мл) и вводят в/в со скоростью 2— 10 мкг/мин (в зависимости от ЧСС и вида аритмии). Изопре­налин противопоказан при ИМ и желудочковых аритмиях (кроме пируэтной ЖТ), особенно при подозрении на глико­зидную интоксикацию. При гипокалиемии использовать с крайней осторожностью (аритмогенное действие).

5) Препараты кальция при остановке кровообращения на

выживаемость не влияют (Ann. Emerg. Med. 1984; 13:820).

Более того, они могут усугубить постреанимационную ише­мию головного мозга и сердца. Препараты кальция, как и бикарбонат натрия, используют только по строгим показа­ниям: при гиперкалиемии, гипокальциемии, токсическом

действии антагонистов кальция. Чаще всего назначают хло­рид кальция, 10% в/в струйно в дозе 2—4 мг/кг. На фоне приема сердечных гликозидов препараты кальция исполь­зуют с осторожностью (риск гликозидной интоксикации).

6) Лидокаин применяют при ЖТ, ФЖ и тахикардиях неяс­ной этиологии с широкими комплексами QRS. Начальная доза — 1 мг/кг (50—100 мг) в/в струйно; через 5 мин вводят вдвое меньшую дозу и начинают инфузию со скоростью 2— 4 мг/мин (1 г лидокаина разводят в 250 мл 5% глюкозы). Ос­новное побочное действие лидокаина — токсическое влия­ние на ЦНС, проявляющееся сонливостью, дезориентацией, снижением слуха, парестезиями, подергиваниями мышц, возбуждением и малыми либо большими эпилептическими припадками. У пожилых, при нарушенной функции печени и низком сердечном выбросе лидокаин используют с осто­рожностью.

7) Прокаинамид показан при ЖТ, резистентной к лидокаину.

Насыщающая доза — 30—50 мг/мин в/в; сигналом к прекра­щению инфузии служат: 1) артериальная гипотония; 2) рас­ширение комплекса QRS более чем на 50%; 3) восстановле­ние синусового ритма; 4) достижение общей дозы 17 мг/кг.

Во избежание артериальной гипотонии, нарушений прово­димости и остановки кровообращения инфузию производят под строгим наблюдением за ритмом сердца и АД. При по­чечной недостаточности используют меньшие дозы. Про­

каинамид противопоказан при исходном удлинении интер­вала QT и пируэтной ЖТ (риск аритмогенного действия)

8) Бретилий эффективен при рефрактерной и рецидивирую­

щей ЖТ и ФЖ, хотя есть данные о нецелесообразности его использования при мономорфной ЖТ (Am. Heart J. 1983; 105:973). При ФЖ вводят 5 мг/кг (500 мг) в/в струйно в нераз­веденном виде непосредственно перед дефибрилляцией. Дозу

можно увеличить до 10 мг/кг (1 г) и повторять при необходи­мости каждые 5 мин (до общей дозы 35 мг/кг). Побочное дей­ствие: артериальная гипотония; при быстром введении боль­ному, находящемуся в сознании, — тошнота и рвота.

9) Дофамин показан при кардиогенном шоке и артериальной гипотонии в отсутствие эффекта от инфузионной терапии. Дозы: 400 или 800 мг дофамина разводят в 500 мл 5% глюко­зы (концентрация — 800 или 1600 мкг/мл); инфузию начина­ют со скоростью 2,5—5 мкг/кг/мин, затем подбирают мини­мальную скорость, при которой нет артериальной гипото­нии. Если она оказывается выше 20 мкг/кг/мин, то дополни­тельно назначают инфузию норадреналина. Дофамин может вызывать тахиаритмии, экстрасистолию, тошноту, рвоту и выраженную вазоконстрикцию. Нельзя смешивать дофамин с бикарбонатом натрия (инактивация дофамина).

10) Норадреналин применяют при выраженной артериальной

гипотонии, если она не вызвана гиповолемией или кардио­генным шоком. Дозы: 8 мг препарата разводят в 500 мл 5% глюкозы (концентрация — 16 мкг/мл) и вводят в/в со скоро­стью 0,5—1 мкг/мин; скорость меняют в зависимости от АД.

При смешивании со щелочными растворами норадреналин может инактивироваться. Побочные эффекты: увеличение потребности миокарда в кислороде, некроз при попадании в ткани, спазм почечных и мезентериальных артерий