Лечение

Выявление и устранение провоцирую­щих факторов

К ним относят желудочно-кишечные кровотечения, инфек­ции, тиреотоксикоз, гипоксемию, анемию и т. д.

Воздействие на факторы риска ИБС

Лечение артериальной гипертонии, снижение веса, прекраще­ние курения, коррекция нарушений липидного обмена

Изменение образа жизни

Предупредить больного о том, что ему следует избегать пере­утомления, изменить активность в утренние часы (например медленнее застилать постель), так как приступы стенокардии чаще возникают по утрам, избегать перепадов температуры, не потреблять больших количеств пищи, избегать эмоцио­нальных нагрузок, принимать нитраты и - адреноблокаторы короткого действия перед нагрузкой. Некоторые рекоменду­ют физические тренировки, уровень которых определяют на основании максимальной нагрузочной пробы; эффектив­ность тренировок, однако, не доказана

Оценка риска осложнений

Отменяют антиангинальные препараты, затем проводят на­грузочную пробу. При высоком риске осложнений показана КАГ (см. с. 75)

Поэтапная схема лечения

1) Аспирин: 160 мг/сут или 325 мг через день (достоверно по­казано снижение летальности и риска ИМ)

2) Нитраты: при приступах и в ситуациях, когда возможно их

возникновение, дают нитроглицерин под язык или приме­няют его в виде ингаляций. Если приступы возникают бо­лее 3—4 раз в неделю, показаны нитраты пролонгирован­ного действия (внутрь или в виде мази). Со временем возни­кает привыкание к нитратам, связанное со снижением уровня сульфгидрильных групп, необходимых для превра­ щения нитратов в активную форму — оксид азота. Во избежание привыкания делают перерывы в лечении на 10—12 ч.­

3) Антагонисты кальция и в-адреноблокаторы назначают,

ориентируясь на сопутствующие заболевания (см. с. 89).

В целом, - адреноблокаторы показаны при наличии арит­мий, тахикардии или артериальной гипертонии, антагони­сты кальция — при нормальной ЧСС или подозрении на вазоспастический механизм возникновения стенокардии.

Монотерапия нифедипином может вызвать рефлекторную

тахикардию, которая снижает эффект препарата, сочета­ние же с - адреноблокаторами усиливает антиангиналь­ный эффект нифедипина. Дозу антагониста кальция или - адреноблокатора повышают до достижения эффекта или проявления побочного действия.

Сочетание антагонистов кальция и - адреноблокаторов.

Сочетание -адреноблокатора (без ВСА) и верапамила неже­лательно вследствие риска выраженной брадикардии, АВ- блокады, артериальной гипотонии и СН. В некоторых случа­ях эффективно сочетание разных антагонистов кальция (на­пример нифедипина с верапамилом или дилтиаземом).

Коррекция терапии может потребоваться при изменении состояния (например, прогрессирование поражения перифери­ческих артерий требует заменить -адреноблокаторы на ан­тагонисты кальция).

При неэффективности терапии показаны КАГ с последую­щей БКА или КШ

Клиническая картина

Нестабильную стенокардию диагностируют при появлении стенокардии покоя либо частых или тяжелых приступов сте­нокардии напряжения. Нестабильная стенокардия может воз­никать на фоне предшествующей стенокардии напряжения (когда возрастает частота, интенсивность или продолжитель­ность приступов или снижается порог ишемии) или в ее отсут­ствие. Нестабильная стенокардия более опасна, чем стено­кардия со стабильным течением, и требует безотлагательного лечения

Патогенез

Разрыв атеросклеротической бляшки, часто — с тромбозом и спазмом коронарной артерии

КАГ

В отсутствие предшествующего ИМ и стенокардии напряже­ния результаты таковы: однососудистое поражение обнару­живают у 40%, двухсосудистое — у 30%, трехсосудистое — у 15%, отсутствие коронарного атеросклероза — у 10—15%. У перенесших ИМ или длительно страдающих стенокардией напряжения в 50% случаев выявляют трехсосудистое пораже­ние, в 15% — стеноз ствола ЛКА

Прогноз

Современное лечение (аспирин и/или гепарин) значительно улучшило исход заболевания. Больничная летальность — 1,5%, летальность в течение года с момента возникновения нестабильной стенокардии — менее 9%; в 5% случаев в тече­ние 4—6 нед развивается ИМ; в 25% случаев в течение года требуется повторная госпитализация

Госпитализа­ция

Согласно последним рекомендациям ассоциации специали­стов сердечно-легочной реанимации (publ. № 94-0602, 1994), больных с прогрессирующей стенокардией, у которых нет из­менений ЭКГ, можно лечить амбулаторно. Больных со стено­кардией покоя, постинфарктной стенокардией, быстро про­грессирующей стенокардией, сопровождающейся изменения­ми ЭКГ, госпитализируют в палату с мониторным наблюде­нием. В этих случаях назначают постельный режим, пытают­ся устранить провоцирующие факторы, подтверждают диаг­ноз нестабильной стенокардии, исключают ИМ и начинают лечение

Медикаментоз­ное лечение

Аспирин: начинают с приема 160—325 мг/сут быстрораство­римого препарата, затем назначают 80—160 мг/сут для по­стоянного приема (достоверно показано снижение летально­сти и риска ИМ; Br. Med. J. 1994; 308:81)

Гепарин в/в (5000—10 000 ед в/в струйно с последующей не­прерывной инфузией 10—15 ед/кг/ч, поддерживая ПВ в пре­делах 160—210 с или ЧТВ в 1,5—2,5 раза выше исходного). Показано, что применение гепарина снижает риск ИМ и ус­тойчивой к лечению стенокардии (N. Engl. J. Med. 1988; 319:1105).

Нитраты в/в: скорость инфузии повышают до уровня, при ко­тором не возобновляется ишемия. Привыкание может разви­ваться уже через 24—36 ч от начала введения.

Бета- адреноблокаторы: снижают частоту летальных и неле­тальных ИМ (J.A.M.A. 1988; 260:2259).

В отсутствие эффекта от перечисленных средств — антагони­сты кальция: снижают количество болевых эпизодов, хотя не влияют на летальность и риск ИМ. Нифедипин нельзя назна­чать в виде монотерапии (Br. Heart J. 1986; 56:400).

Тромболитики не показаны (повышают риск ИМ и кровотече­ния). Если на фоне медикаментозного лечения состояние стабили­зируется (нет приступов в течение 48—72 ч), можно отменить гепарин, разрешить выходить в коридор. Перед выпиской по­казано проведение максимальной нагрузочной пробы. При такой тактике ведения КАГ проводят только при резко поло­жительной пробе. Если приступы возникают снова, возобновляют введение ге­парина, проводят КАГ и в ряде случаев начинают внутриаор­тальную баллонную контрпульсацию

Хирургиче­ское лечение

В отсутствие эффекта от медикаментозного лечения пока­зана экстренная КАГ с последующей БКА или КШ. Указан­ные вмешательства иногда выполняют на фоне внутриаор­тальной баллонной контрпульсации. При экстренной БКА (в первые 48—72 ч) вероятность восстановления кровотока в пораженной артерии превышает 90%, хотя по сравнению с плановой БКА риск осложнений (ИМ и необходимость экс­тренного КШ) выше; также выше вероятность повторного стеноза. Поэтому нужно стремиться к стабилизации состоя­ния медикаментозными средствами, а затем уже проводить БКА. Последние испытания (TIMI-3B) свидетельствуют о том, что БКА снижает частоту приступов стенокардии, про­должительность стационарного лечения и число повторных госпитализаций по сравнению с консервативным лечением. Показано, что КШ увеличивает продолжительность жизни больных нестабильной стенокардией с трехсосудистым пора­жением и выраженной дисфункцией ЛЖ. КШ также показа­но, если анатомические особенности не позволяют выпол­нить БКА. При экстренном КШ операционная летальность (4%) и риск ИМ (10%) выше, чем при плановом