Боль в груди: диагностическая схема

Метод

Критерии резко поло­жительной пробы (вы­сокий риск ослож-нений)

Примечания

Нагрузочные

пробы

ЭКГ- проба

(тредмил,

велоэргометрия)

Неспособность достичь

уровня потребления ки­

слорода > 6,5 МЭ,

ЧСС > 20 мин^-1.

Депрессия сегмента

ST > 2 мм.

Депрессия сегмента ST

в течение 6 мин после

прекращения нагрузки.

Депрессия сегмента ST

в нескольких отведени-

ях.

АДc при нагрузке почти не меняется или снижа­ется.

Подъем сегмента ST в

отведениях, в которых

нет патологического

зубца Q.

Возникновение ЖТ

Эффективный и сравнительно недо­рогой скрининговый метод.

Показания:

• диагностика стенокардии напря­жения;

• оценка риска осложнений;

• оценка эффективности лечения.

МЭ = потребление кислорода в ус­ловиях основного обмена (~ 3,5 мл/мин/кг).

Если нагрузка на тредмиле или ве-

лоэргометре невозможна (например при парезах ног и артритах), то про­водят фармакологические пробы или ручную эргометрин)

сцинтигра­фия миокар­да с²⁰¹Т1

(тредмил,

велоэргометрия)

Появление дефектов на­

копления на фоне низ­

кой нагрузки (< 6,5 МЭ

или ЧСС < 120 мин-¹).

Множественные дефекты накопления

Повышенное накопле­-

ние таллия миокардом.

Повышенное поглоще-­

ние таллия легкими.

Дефекты накопления вне зоны инфаркта.

Дефект накопления в

зоне инфаркта без пато­-

логических зубцов Q

Накопление таллия в миокарде в

раннюю фазу прямо пропорцио­нально регионарному кровотоку.

Появление нового дефекта накопле­ния (то есть уменьшение накопления во время нагрузки и нормальное на­копление после ее прекращения) свидетельствует о преходящей ише­мии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления — об ИМ или рубцовых изменениях.

Показания:

• диагностика стенокардии напря­жения при сомнительной или недоведенной до диагностических критериев нагрузочной пробе: на­пример при невозможности дос­-

тичь 85% максимальной ЧСС, не­отчетливо выраженной депрессии

сегмента ST, высокой вероятности

ложноположительной ЭКГ-про­бы, исходно измененной ЭКГ (син­дром WPW, гипертрофия ЛЖ, блокада НПГ, лечение сердечны­ми гликозидами, пролапс мит­

рального клапана, патологические зубцы Q);

• оценка риска осложнений;

• оценка функции ЛЖ при установ­ленном диагнозе ИБС, включая выявление жизнеспособного мио­карда в сегментах с нарушенной сократимостью;

• оценка эффективности лечения.

Диагностическая ценность выше,

чем у нагрузочной ЭКГ- пробы (90%

против 70%). Метод хорош для диаг­-

ностики однососудистого пораже­ния, хотя при поражении ОА чувст­вительность ниже (~ 60%), чем при поражении ПНА или ПКА (~ 90%).

Чувствительность пробы на фоне низкой нагрузки также выше, чем ЭКГ- пробы.

Самые частые причины ложнополо­жительного результата: ожирение

(плохое качество изображения),

большие молочные железы и высо­кое стояние диафрагмы (артефакты

наложения). Дефекты накопления могут сохраняться в течение несколь­ких недель, несмотря на восстановле­ние перфузии с помощью БКА.

Стоимость исследования высокая

сцинтигра­фия миокар­да с ^99mТc

изонитрилом (тред­мил, велоэр-­

гометрия)

Появление дефектов на­

копления на фоне низ­-

кой нагрузки (< 6,5 МЭ

или ЧСС < 120имин^-1).

Множественные дефекты накопления

Показания те же, что для пробы с ²⁰¹Tl (см. с. 76).

В отличие от таллия перераспреде­ления технеция с течением времени почти не происходит. Чувствитель­ность и специфичность такая же, как и пробы с ²⁰¹Tl. При первом прохо­ждении препарата на высоте нагруз­ки можно получить изображение ЛЖ и определить ФВ

стресс- ЭхоКГ

(тредмил,

велоэрго­метрия)

Максимальная ФВ < 35%.

Увеличение ФВ при на­-

грузке менее чем на 5%.

Появление нарушений сократимости в не­скольких сегментах ЛЖ.

Появление нарушений локальной сократимо­сти ЛЖ при низкой на­грузке (< 6,5 МЭ или ЧСС<120мин^-1)

Показания те же, что для ЭКГ- про­бы (см. с. 75).

При возникновении ишемии нару­шения локальной сократимости предшествуют изменениям ЭКГ. Чувствительность и специфичность пробы сопоставимы с таковыми на­грузочной ЭКГ- пробы. Стресс- ЭхоКГ отдают предпочтение при исходно измененной ЭКГ (гипер­трофия ЛЖ, действие лекарствен­ных средств или электролитные на­рушения). Главная техническая трудность — в некоторых случаях не удается получить хорошего изо­бражения ЛЖ. Специфичность про­бы снижается при нарушениях про­ водимости и у лиц, перенесших ИМ водимости и у лиц, перенесших ИМ

изотопная

вентрикулография

(тредмил,

велоэрго­метрия)

Увеличение ФВ при на­

грузке менее чем на 4%.

Появление нарушений

локальной сократимо­сти ЛЖ при низкой на­грузке (< 6,5 МЭ или ЧСС < 120 мин^-1).

Появление нарушений

сократимости в не­скольких сегментах ЛЖ

Показания те же, что для ЭКГ- про­бы (см. с. 75).

Вентрикулография повышает чувст­вительность пробы, но специфич­ность остается невысокой

сцинтигра­фия миокар­да с ²⁰¹Tl в

сочетании с

фармакологической на­грузкой

(ди­пиридамол,

аденозин)

То же, что для сцинти­

графии миокарда с ²⁰¹Tl с физической нагрузкой (см. с.76)

Показания те же, что для ЭКГ-про­бы. Фармакологическую нагрузку применяют, когда больной не может выполнять физическую нагрузку (см. с. 75).

Дипиридамол и аденозин расширяют нестенозированные коронарные ар­терии и увеличивают перфузию снаб­жаемых ими сегментов. Это приво­дит к выраженной негомогенности поглощения таллия. Затем таллий пе­рераспределяется (преходящая ише-­

мия) или нет (ИМ). Проба противопоказана при бронхоспазме и приеме ингибиторов фосфодиэстеразы.

Стоимость исследования высокая

добутамино­вая стресс- ЭхоКГ

Те же, что для стресс-

ЭхоКГ с физической на­

грузкой (см.с.77)

Показания: пробу назначают боль­ным, которые не могут выполнить нагрузочную ЭКГ- пробу.

Добутамин увеличивает сократи­мость миокарда (и, соответственно, потребность в кислороде), вызывая нарушения локальной сократимо­сти в сегментах, снабжаемых стено­зированными артериями. Метод хо­рош для диагностики трехсосуди­стого поражения. Относительное

противопоказание—желудочковая экстрасистолия

Холтеровский мониторинг ЭКГ

Частые и длительные эпизоды безболевой ишемии, несмотря на проводимую терапию, особенно при неста­бильной стенокардии или после ИМ

Показания:

• диагностика безболевой ишемии;

• общая оценка тяжести заболева­ния;

• диагностика вазоспастической стенокардии;

• оценка эффективности лечения.

Предсказательная ценность метода снижается при блокаде левой НПГ, гипертрофии ЛЖ с нарушениями реполяризации, приеме сердечных гликозидов

КАГ

Показания:

• высокий риск осложнений по данным клинического и неин­вазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС;

• неэффективность медикаментозного лечения стенокардии;

• нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментоз­ному лечению, возникшая у больного с ИМ в анамнезе, со­провождающаяся дисфункцией ЛЖ, артериальной гипото­нией или отеком легких;

• постинфарктная стенокардия;

• невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов;

• предстоящая операция на открытом сердце (например про­тезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет