3

Ишемическая болезнь сердца

К. Пепайн

Сокращения

ЛКА — левая коронарная артерия

МЭ — метаболический эквивалент

ОА — огибающая артерия

ПКА — правая коронарная артерия

ПНА — передняя нисходящая артерия

Общие сведения

Ежегодно около миллиона американцев умирают от ИБС. Помимо этого у значительной части населения ИБС вызывает нарушения функции ЛЖ и арит­мии, служит частой причиной госпитализации. Клинические проявления ИБС включают внезапную смерть, ИМ, СН и стенокардию. Стенокардия, самый частый симптом ИБС, — это боль в груди, обычно за грудиной, длящаяся 5— 10 мин, с иррадиацией в руки, шею, нижнюю челюсть, спину и эпигастрий. Боль обычно не острая, а давящая или сжимающая.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, возникающей вследствие поражения коронарных артерий, как атеросклеротического (>90%), так и неатеросклеротического (спазма, анатомических аномалий и т. д. — см. с. 98). Стенокардия — составная часть нескольких клинических синдромов, различающихся как по методам лечения, так и по прогнозу. К ним относятся стенокардия напряжения (с постоянным или меняющимся порогом ишемии), впервые возникшая стенокардия и нестабильная стенокардия (про­грессирующая стенокардия, стенокардия покоя, постинфарктная стенокар­дия). Кроме того, при ИБС наблюдается безболевая ишемия, которая служит плохим прогностическим признаком. По мере накопления знаний о причинах возникновения перечисленных состояний и их механизмах улучшились и воз­можности диагностики и лечения ИБС. Это позволяет во многих случаях уве­личить продолжительность жизни и сделать ее более полноценной.

Диагностика

Боль в груди — одна из самых частых причин обращения к врачу. Боль, напо­минающая стенокардию, не обязательно вызвана патологией коронарных ар­терий. Она возникает при многих состояниях — при патологии ЖКТ, опорно-двигательного аппарата, легких, ЦНС и некоторых болезнях сердца. В подоб­ных случаях возможна гипердиагностика ИБС. С другой стороны, ИБС может

иметь атипичные проявления (одышка, потливость, слабость). Теорема услов­ной вероятности Байеса помогает выбрать оптимальную с точки зрения эф­фективности и стоимости диагностическую пробу. Априорная вероятность бо­лезни (распространенность в данной группе), чувствительность и специфич­ность диагностического теста позволяют оценить апостериорную вероятность (вероятность болезни по данным теста). На диагностической схеме (см. ниже) представлен пример формализованного подхода к распознаванию ИБС. Следует отметить, что функциональные (нагрузочные) пробы в настоящее вре­мя используют в основном для определения риска сердечно-сосудистых ослож­нений, тогда как их роль в самой диагностике ИБС вторична.

Боль в груди: вероятностный анализ в диагностике ибс

Характер боли	Априорная вероятность ИБС, %	Апостериорная вероятность ИБС в зависимости от величины депрессии сегмента ST во время нагрузки
		0—0,5 мм	1—1,5 мм	2—2,5 мм
Типичная для стенокардии (А и Б) мужчины 30—39 лет мужчины 60—69 лет женщины 30—39 лет женщины 60—69 лет	70	25	83	96
	94	80	97	>99
	26	7	42	79
	90	69	93	99
Напоминающая стенокардию (А или Б) мужчины 30—39 лет мужчины 60—69 лет женщины 30—39 лет женщины 60—69 лет	22	6	38	76
	67	32	81	96
	4	1	9	33
	54	21	72	93
Не типичная для стенокардии (ни А ни Б) мужчины 30—39 лет мужчины 60—69 лет женщины 30—39 лет женщины 60—69 лет	5	1	10	38
	28	8	45	81
	< 1	<!	2	8
	19	5	33	72

А — характеристика боли: давящая или сжимающая, длится 2—15 мин, локализуется за грудиной, иррадиирует в челюсть, спину или левую руку.

Б — условия возникновения: боль возникает при физической или эмоциональной на­грузке, прекращается в покое. По N. Engl. J. Med. 1979; 300:1350.