2.4. Аускультация сердца
Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков (тонов и шумов), возникающих в процессе сердечной деятельности.
Для правильной аускультации сердца необходимо знать:
Правила проведения аускультации сердца.
Механизмы возникновения тонов.
Механизм возникновения шумов.
I. Правила проведения аускультации сердца
При аускультации сердца необходимо соблюдать тишину, помещение должно быть теплым.
Аускультация сердца проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физической нагрузки. Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, а аортального - в вертикальном и несколько наклоненном положении с поднятыми вверх руками.
Выслушивают сердце, как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального вдоха.
Аускультация проводится в определенной последовательности. Фонендоскоп последовательно ставят на места наилучшего выслушивания клапанов сердца (рис 7):
1 точка - верхушка сердца, здесь лучше проводятся звуковые явления, связанные с деятельностью митрального клапана.
2 точка - II- межреберье справа от грудины – выслушиваются звуки, проводимые с аортального клапана.
3 точка - II- межреберье слева от грудины – выслушиваются звуки, проводящиеся с клапана легочной артерии.
4 точка - основание мечевидного отростка, а также слева и справа от него лучше определяются звуковые явления, возникающие на трехстворчатом клапане.
5 точка - точка Боткина-Эрба, расположена в четвертом межреберье, - служит для дополнительного выслушивания аортального клапана.
Рис. 7. Места наилучшего выслушивания работы клапанов сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами. По своему происхождению тоны сердца являются суммой различных звуковых явлений, обусловленных колебаниями различных отделов сердца.
У здоровых людей над всей областью сердца выслушиваются два тона: I тон, который возникает в начале систолы желудочков и именуется систолическим, и II тон, возникающий в начале диастолы и именуемый диастолическим. Иногда, особенно у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, удается выслушать еще два тона III и IV.
II. Механизм возникновения тонов сердца
Происхождение тонов сердца связывают, прежде всего, с колебаниями возникающими в его клапанах в процессе сокращений миокарда.
I тон возникает в начале систолы желудочков уже в то время, когда створки атриовентрикулярного левого (митрального) и правого (трехстворчатого) клапанов захлопнулись, т.е. в период изометрического сокращения желудочков. Наибольшее значение в его возникновении имеют:
- клапанный компонент - колебание АВ - клапанов с частотой 260-360 Гц в течение всего периода изометрического сокращения желудочков;
- мышечный компонент - колебания мышечной стенки желудочков с частотой 35-50 Гц в течение всего периода изометрического сокращения.
Меньшее значение имеет:
- сосудистый компонент – связан с колебаниями начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания;
I тон - совпадает с пульсацией a.carotis и верхушечным толчком; обычно следует после длинной паузы (диастола желудочков);- продолжительность I тона около 0,1 сек.
II тон возникает в начале диастолы в результате захлопывания створок клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент) и колебаний стенок этих сосудов (сосудистый компонент).
II тон - не совпадает с пульсацией а.carotis и верхушечным толчком; - обычно следует после короткой паузы (систолы желудочков); - продолжительность II тона около 0,05 сек.
III – обусловлен колебаниями, появившимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,12-0,15 с от начала II тона.
IV – появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий.
Рис.8. Соотношение тонов в пяти точках аускультации
Следовательно, в нормальных условиях оценивается и громче выслушивается первый тон на верхушке сердца.
Второй тон оценивается на основании сердца.