- •Гоу впо Кировская государственная медицинская академия
- •Минздравсоцразвития России
- •Семиотика и синдромология
- •В кардиологии
- •Оглавление
- •Глава 1.Расспрос больного………………………………………………………..5
- •Глава 2. Данные объективных методов исследования………………………....8
- •Глава 3. Основные синдромы в кардиологии………………………………….46
- •Глава 4. Анализ электрокардиограммы………………………………………..103 4.1 Характеристика нормальной экг…………………………………...103
- •Предисловие
- •Глава 1 расспрос больного
- •1.1 Жалобы кардиологических больных
- •1.2 Особенности анамнеза при заболеваниях сердца
- •Глава 2 данные объективных методов исследования
- •2.1. Общий осмотр
- •2.2. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов
- •2.3. Перкуссия
- •Восходящая дуга аорты Правое предсердие нисходящая дуга аорты Легочной ствол Ушко левого предсердия Левый желудочек Правый желудочек
- •1.Передняя срединная линия
- •2.Парастернальная линия
- •3.Срединноключичная линия
- •1.Передняя срединная линия
- •2.Парастернальная линия
- •3.Срединноключичная линия
- •1.Передняя срединная линия
- •2.Парастернальная линия
- •3.Срединноключичная линия
- •Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца
- •2.4. Аускультация сердца
- •I. Правила проведения аускультации сердца
- •II. Механизм возникновения тонов сердца
- •III. Изменение тонов сердца
- •1. Примеры изменения громкости основных тонов
- •Механизм возникновения шумов сердца
- •Отличие невинных (функциональных) шумов от органических
- •2.6. Аускультация сосудов
- •Глава 3 основные синдромы в кардиологии
- •3.1. Синдром поражения миокарда
- •Синдром кардиомегалии
- •Синдром левожелудочковой недостаточности
- •Синдром острой недостаточности левого желудочка
- •Синдром хронической недостаточности левого желудочка
- •Синдром левопредсердной недостаточности
- •Синдром правожелудочковой недостаточности
- •Синдром тотальной сердечной недостаточности
- •3.2. Заболевания с ведущим синдромом поражения миокарда
- •3.3. Синдром поражения эндокарда (sd клапанных поражений)
- •3.4. Заболевания с ведущим синдромом поражения эндокарда
- •Синдром поражения миокарда.
- •Синдром поражения эндокарда.
- •3.5. Синдром поражения перикарда
- •3.6. Синдром артериальной гипертензии
- •1.Синдром артериальной гипертензии.
- •3.7. Синдром коронарной недостаточности
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Стабильная (4 функкциональных класса )
- •Синдром острой коронарной недостаточности
- •Стенокардия покоя: приступы длительностью более 20 минут.
- •Синдром поражения миокарда
- •Лабораторная диагностика инфаркта миокарда
- •Локализация инфаркта миокарда
- •Стадии инфаркта миокарда
- •3.8. Синдром сосудистой недостаточности
- •Глава 4 анализ электрокардиограммы
- •4.1. Характеристика нормальной экг
- •4.2. Порядок анализа экг
- •4.3. Электрокардиограммы при патологии
- •4.3.1. Нарушения ритма и проводимости
- •Эктопические ритмы (гетеротопные), обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров
- •Эктопические ритмы, не связанные с нарушением автоматизма
- •Нарушения ритма, при которых наличие очагов патологической импульсации сочетается со снижением автоматизма синусного узла
- •4.3.3. Экг диагностика ибс
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Эталоны решения ситуационных задач
- •Рекомендуемая литература Основная литература
3.7. Синдром коронарной недостаточности
Сущность: синдром обусловлен несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможной величиной коронарного кровотока, обусловленной поражением коронарных артерий.
Потребность миокарда в кислороде зависит от гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему, массу сердца и интенсивности метаболизма в кардиомиоцитах.
Доставка кислорода с кровью к миокарду определяется состоянием коронарного кровотока, который может снижаться как при органических, так и функциональных нарушениях в коронарных артериях.
Основные причины:
Атеросклероз коронарных артерий с сужением их просвета на 50%.
Функциональный спазм коронарных артерий на 25% (всегда на фоне атеросклероза).
Преходящие тромбоцитарные агрегаты.
Гемодинамические нарушения (пороки аортального клапана).
Коронарииты.
Кардиомиопатии.
Анемии
Ишемическая болезнь сердца
ИБС - острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с обструкцией (атеросклеротической) одной или нескольких коронарных артерий (sd коронарной недостаточности).
КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА:
1. Внезапная коронарная смерть.
2. Стенокардия:
Стабильная (4 функкциональных класса )
нестабильная (впервые возникшая, прогрессирующая, спонтанная, покоя, ранняя постинфарктная)
3. Инфаркт миокарда (с Q и без Q)
4. Постинфарктный кардиосклероз.
Синдром острой коронарной недостаточности
Синдром острой коронарной недостаточности является ведущим при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без Q и инфаркте миокарда с Q. Они имеют одну и ту же морфологическую основу, а именно – разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз в месте разрыва и локальный сосудистый спазм, но разные клинические и ЭКГ проявления.
Острый коронарный синдром при нестабильной стенокардии характеризуется:
коронарными болями
ЭКГ изменениями
Каждая форма нестабильной стенокардии имеет свои клинические особенности.
Впервые возникшая: приступы коронарных болей появляются в течение 1мес.
Прогрессирующая стенокардия: проявляется внезапным увеличением частоты тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку с увеличением в тяжести по крайней мере на 1 класс (до III или IVкласса).
Стенокардия покоя: приступы длительностью более 20 минут.
Ранняя постинфарктная стенокардия - возникает через 24 часа после ИМ и длится до 2 недель и возможно поздняя постинфарктная стенокардия возникающая через 2 недели.
Острый коронарный синдром при инфаркте миокарда характеризуется:
коронарными болями
ЭКГ изменениями
синдромом поражения миокарда
сердечной недостаточности
- кардиомегалия (при ИМ с Q)
- нарушения ритма и проводимости
синдромом резорбционно-некротическим
Особенности коронарных болей при ОИМ:
Боль появляется после экстремальных нагрузок, реже - без видимой причины,
Возникает и нарастает приступообразно, достигает максимума через 20-30 мин. до нескольких часов,
Иррадиирует в левую руку, спину, левую половину шеи,
Сопровождается бледностью кожных покровов, холодным липким потом.
Боль не купируется приемом нитроглицерина.
Поведение больного (возбуждение или ареактивность) зависят от наличия или фазы кардиогенного шока
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИМ:
1Астматический вариант;
2.Абдоминальный вариант;
3.Аритмический вариант;
4.Цереброваскулярный вариант;
5.Малосимптомный вариант.
Астматический вариант – приступы одышки, удушья, нехватки воздуха. По сути, это острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких). Боли могут отсутствовать или же быть незначительными, и пациент не фиксирует на них внимание врача. Этот вариант чаще всего встречается в пожилом возрасте.
Абдоминальный (гастралгический) вариант – характерно сочетание болей в верхних отделах живота с диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, не приносящая облегчения), парезом ЖКТ. Брюшная стенка в верхних отделах напряжена и болезненна при пальпации. Абдоминальный вариант чаще возникает при нижнем инфаркте.
Аритмический вариант – в клинической картине не просто присутствуют, но обязательно превалируют нарушения сердечного ритма. Наиболее часто аритмический вариант притекает в виде несвойственного больному пароксизма желудочковой или наджелудочковой тахикардии, а также полной атриовентрикулярной блокады. Боли при этом могут отсутствовать или же они вызваны тахикардией и прекращаются вместе с ней.
Цереброваскулярный вариант: преобладают симптомы нарушения мозгового кровообращения (обычно динамического). Боли в грудной клетке слабо выражены или отсутствуют.
Малосимптомный ИМ: относительно небольшая интенсивность болей или кратковременный пароксизм одышки нередко не запоминаются больным.
ЭКГ - изменения: "коронарогенный" некроз участка мышцы миокарда. Развитию инфаркта миокарда, как правило, предшествует острая ишемия и повреждение миокарда.
1 .Ишемия
2.Повреждение
3 .Некроз
Рис. 31. ЭКГ-изменения при ишемии, повреждении и некрозе миокарда
Таблица 4
Схематическое изображение динамики ЭКГ при инфаркте миокарда
Тип измения ЭКГ |
Стадия инфаркта миокарда |
|
Острейшая стадия: сегмент ST и зубец Т слиты в одну волну (монофазная кривая); часы, сутки от начала 4-5 часов от момента окклюзии коронарной артерии до формирования некроза миокарда |
|
Острая стадия: появляются патологический зубец Q, сегмент ST приподнят, формируется отрицательный зубец Т; 1-2 недели от начала приступа – время оканчатильного формирования очага некроза |
|
Подострая стадия: QRS типа Qr типа QS, сегмент ST изоэлектричен, в динамика увеличивается амплитуда отрицательного зубца Т; 2-5 недель от начала приступа Происходит замещение некротических масс грануляционной тканью, формирование рубца |
|
Рубцовая стадия: уменьшается амплитуда патологического зубца Q, сегмент ST изоэлектричен, уменьшается амплитуда отрицательного зубца Т; 2-3 месяца от начала приступа |
ЭКГ - изменения зависят от локализации, глубины этих процессов, их давности, размеров поражения и других факторов.