Глава1.Обзорлитературы

1.1.Превентивныеповеденческиеинтервенцииприинфекциях,передаваемыхполо-вымпутем

Инфекции,передаваемыеполовымпутем,будутявлятьсянежелательнымпобочнымэффектомсексуальныхотношений,покрайнеймере,дотехпор,покаполовойактнепере-станетбытьнеобходимымдлявыживаниячеловекакакбиологическоговида.Серьезныере-продуктивные,личностные,социальные,финансовыеипрочиепоследствияИПППопреде-ляютвозрастающеечислоисследованийи,соответственно,литературныхпубликаций,по-священныхразработке,проведениюиоценкерезультативностиповеденческихвмешательств(интервенций),направленныхнапрофилактикуэтихинфекций.Поведенческаяинтервенция–этосистемаплановых/неплановыхвоздействийсцельюдостиженияопределенныхпозитив-ныхизмененийвотклоняющемсяповеденииличности,ееокружениилибововзаимодейст-вииличностииокружения.

ДоначалаширокомасштабнойэпидемииВИЧ-инфекциивмешательствапопрофилак-тикеИПППбылинаправленыпреимущественнонараннеевыявлениеиспецифическоелече-ниелиц,инфицированныхбактериальнымиинфекциямиEвторичнаяпрофилактика),ипреду-преждениереинфекции/рецидиваEтретичнаяпрофилактика).Усилияпопервичнойпрофи-лактикезаражениясводилисьвосновномкпредоставлениюинформациииэлементамобуче-ния,осуществлявшегосянередковдирективнойизапугивающейманере.ТолькосначаломраспространенияВИЧ-инфекциипоявилосьпониманиетого,чтонеобходимоуделятьвнима-ниепервичнойпрофилактикеИППП,впервуюочередь,неизлечимых.Приэтомвместодест-руктивных,связанныхсзапугиваниемметодовпервичнойпрофилактикинеобходимовне-дрятьвпрактикунаучнообоснованные,конструктивныеподходы,направленныененаизме-нениеилиразрушениесоциальныхустановок,анаформированиетакихустановокисмысло-войориентацииличности,прикоторыхрискованноеповедение,употреблениеПАВнеявля-ютсяценностьюxRM].Такимобразом,традиционныеконцепциибихевиоризмаEнаукиопове-дении)нашлипрактическоеприменениевпревентологииEтеория«верывздоровье»,теориясоциальногонаучения,транстеоретическаямодельидр.).Крометого,эпидемияВИЧ-инфекцииспособствоваларазработкеновыхтеорийизмененияповедения,например,модели

«Информация–Мотивация–Поведение»g.a.cisherиW.A.cisherxOP9].

ИнтервенциипопрофилактикеИПППосуществляютсясцелью:

• предоставленияинформации,позволяющейпациентамосознатьналичиеинди-

видуальногоповеденческогорискаX

• изменениябытующихложныхпредставленийE«мифов»)инегативныхпове-денческихустановокEПУ)вотношениипредохранительногоповеденияX

• уменьшениячастотыэпизодоврискованногоповеденияX

• модификациипринятыхвокружениипациентасоциальных норм,препятст-вующихреализациипредохранительногоповеденияX

• укреплениярепродуктивногоздоровьяX

• влияниянасоциальныеаспектырискованногоповедения.

Поведенческиеинтервенциимогутосуществлятьсявформеконсультирования,педа-гогическойкоррекции,тренингов,психотерапии.Ониреализуютсянауровнеиндивида,не-большойгруппылиц,находящихсявсходныхобстоятельствахилисосходнымжизненнымопытом,науровнесообществаEмикрорайон,небольшойнаселенныйпункт,школа)сразлич-нойстепеньюохватанаселенияxPOR].Сточкизренияизменениярискованногосексуальногоилиаддиктивногоповедениянаиболееэффективнымисчитаютсяиндивидуальныевмеша-тельстваилиинтервенциивмалыхгруппахxO19,P6M].

ВмешательствонауровнеиндивидаEангл.:individuallevelintervention,IiI)–этокли-ент-центрированноеконсультирование,учитывающееиндивидуальностьучастникаEегопер-сональныйопыт,жизненныеобстоятельства,знания,установки,представленияонормеириске,намеренияиожидания,самоэффективностьипр.)иадаптированноекегонуждам.Бы-лапоказанаэффективностьдажекоротких,состоявшихвсегоиз1-Oсессий,индивидуальныхинтервенцийпопрофилактикеИППП/ВИЧxO18].

Необходимымусловиемэффективностивмешательстванауровнегруппы,какправи-ло,состоящейиз6-1OчеловекEангл.:grouplevelintervention,GiI),являетсяобщность опытаиинтересовлиц,входящихв нееEПИН,лица,живущиесВИЧ,мужчины,имевшиесексуаль-ныеконтактысмужчинамиEМСМ)идр.).Цельювмешательства,вчислепрочего,должноявлятьсяизменениеповеденческихнорм,распространенныхвгруппе,таккакгрупповыенормыопределяютирегулируютповедениечленовигруппывцелом.Обычноинтервенциивнебольшихгруппахпредусматриваютнесколькосессийконсультирования/тренингов,прово-димыхсопределеннойпериодичностьювтечениенесколькихнедельилимесяцев,истиму-лирующуюEбустерную)сессию–черезнескольконедельилимесяцевпослеокончанияос-новноговмешательстваx4OT].

Приразработкеипроведенииповеденческихвмешательствнеобходимоучитывать,чтоонидолжныотвечатьрядутребований.

OR

1.Вихосноведолжналежатьконкретнаянаучнаятеорияизмененияповедения,кото-раяопределяетлогическуюосновудизайна,выборинструментариядлясбораианализадан-ныхEопросники,шкалыит.п.).

15. Дизайнвмешательствадолженбытьтщательнопродуманинаучнообоснован.

16. Необходимооцениватьнесколькихвзаимосвязанныхаспектовпроблемы,напримеркогницииEуровеньзнаний,установки,представления,готовностькизменениюповедения,веравуспех),практическиенавыкиEправильноеиспользованиепрезервативов,умениеизбе-жатьнежелательногосексуальногоконтактаит.д.),атакжебиологическиепараметры,непо-средственнозависящиеотизмененияповеденияEрезультатылабораторныхтестовнаИППП).

4.Посколькуинтервенцииразрабатываются,чтобыснизитьзаболеваемостьИППП,онидолжныбытьобъективнооцененысточкизренияэффективности.Далеконевсякоепо-веденческоевмешательство,проводимоессамымилучшиминамерениями,приноситпользу.Иногдаслучалось,чтоинтервенцияприносилавред,исовсемнередкиситуации,когдаонаневредила,ноинеприносиланикакойпользы.Посколькусколько-нибудьзначимоевлияниенаобщественноездоровьепрофилактическаяпрограммаможетоказать,лишьприусловиипо-всеместноговнедрениявпрактику,аэто–весьмадорогостоящийпроцесс,необходимовы-братьнаиболееэффективныемоделивмешательств,вреализациюкоторыхимеетсмыслвкладыватьчеловеческиеифинансовыересурсы.Термины«эффективность»и«результатив-ность»поотношениюкповеденческимисследованиямзачастуюиспользуютсякаквзаимоза-меняемые.Подэффективностью,илирезультативностью,имеетсяввиду«способствуетлипрограмма–ивкакойстепени–изменениямвжелаемомнаправлениисредипредставителейтойилиинойЦГ»xP96].

Подобноклиническимиспытаниямлекарственныхпрепаратов,исследованиеэффек-тивноститойилиинойповеденческойинтервенциипредполагаетнесколькофаз.Сначалапроводятисследованияпервойивторойфазысразнымиобъемамивыборок,вкоторыхис-следуютбезопасностьиприемлемостьпрограммы,ивзаключение–третьяфазаисследова-ния,врамкахкоторой,собственно,ипроисходитокончательнаяоценкаэффективностивме-шательства.ИсследованиятретьейфазыобязательнопредполагаютпривлечениебольшогочислаучастниковEотнесколькихсотендонесколькихтысяч)изчислалиц,подвергающихсявысокомурискузаражения.

ПроцессразработкииапробацииповеденческойинтервенцииначинаетсясвыбораЦГипроведенияпилотажныхисследованийсцельюизучениясоциально-демографической,по-веденческойиэпидемическойситуацииипотребностейэтойгруппы,целесообразностипри-мененияконкретнойпрофилактическойпрограммы.Чтобыреалистичнопланироватьпрове-

дениеинтервенции,необходимоиметьдостоверную,тоестьполученнуюэксперименталь-нымпутем,информациюобовсехпараметрахпланируемогоисследования.Экспертныеоценки,основанныенапредположенияхиузкоспециализированномопыте,могутбытьис-пользованылишькакдополнительнаяинформация.Необходимопродуматьособенностиформированиявыборки:включаютсятолькоженщины,толькомужчины,толькоопределен-ныеиндивидысвысокимрискомзараженияиливыборкаформируетсяисходяизудобствапроведенияисследованияEангл.:conveniencesample)сточкизрениядоступностиучастниковилинаибольшейэффективностииспользованияресурсов.

Чтобыдоказатьэффективностьвмешательства,исходнаячастотавстречаемостиизме-ряемогопоказателяEнапример,числасероконверсийEСК)поВИЧ-инфекции)вЦГдолжнабытьдостаточновысока,чтобыпродемонстрироватьзначимоеизменениеэтогопоказателявинтервентнойгруппеисследованияпосравнениюсконтрольной.ЕсливсубпопуляцииновыеслучаиВИЧ-инфекциирегистрируютсяредко,чтобыпоказатьэффективностьинтервенции,потребуетсявключатьвэкспериментальнуюEЭГ)иконтрольнуюгруппыEКГ)оченьбольшоечислолиц.Поэтомуучастниковдляпрофилактическихпрограмм,направленныхнаснижениезаболеваемостиИППП,частонабираютсредипосетителейвенерологическихучреждений,посколькупредполагается,чтовпоследнихконцентрируютсялица,имеющиебóльшуюверо-ятностьзаражения.

ДалееразрабатываютдетальныйпланреализациипревентивнойпрограммыEдизайн),определяютресурсы,необходимыедляееобеспеченияEпомещение,оборудование,персо-нал),планмониторингаиоценкиэффективности.Ключевыммоментомдизайнаисследова-нияявляетсяопределениенеобходимойпродолжительностипериоданаблюденияEсопровож-дения)участниковEотнесколькихмесяцевдонесколькихлет).Естественно,чточисловновьзарегистрированныхслучаевИПППопределяетсядлительностьюнаблюдения,однакогораз-доболееваженвопрососниженииилиусиленииэффектаинтервенциистечениемвремени.Вначалевмешательстваучастникимогутбытьвысокомотивированыкснижениюповеден-ческогориска,ноихэнтузиазмможетснижатьсястечениемвремениxP6M,486].И,наоборот,внекоторыхслучаяхучастникамEособенноженщинам)можетпотребоватьсявремя,чтобыизменитьклучшемуситуацию,связаннуюсвысокимриском.Периоднаблюдениядолженбытьдостаточнопродолжительным,чтобыобнаружитьуказанныетенденции,ноприэтомнеобходимоучитыватьвысокуюстоимостьдлительногосопровожденияивозникающиевтакихслучаяхтрудности,связанныесудержаниемучастников,принадлежащихкгруппамриска.Такжебольшоезначениеимеетотработкастратегиидостижениявысокогоуровнясо-хранениявыборкиEпроцентаудержанияучастников)втечениевсегопериодаисследования.

OT

Термин«сопровождение»,или«социально-психологическоесопровождение»,прочновошелвпрофессиональнуюжизньпсихологов,социальныхработников,педагоговиупот-ребляетсякакконцептуально,такивотношениипрактическойдеятельностипорешениюконкретныхпроблемxO9,T6].Вширокомсмыслесоциально-психологическоесопровождение

• этотехнологияпомощиличности,представляющаясобойинтегративныйинепрерывныйпроцессизучения,анализа,формирования,развитияикоррекцииповеденияижизнедеятель-ностисубъекта.Результатомсопровождениядолжноявлятьсясозданиеусловийдлявосста-новленияпотенциала развитияличностииврезультате–повышениеееадаптивности,тоестьспособностисамостоятельнодостигатьотносительногоравновесиявотношенияхссобойиокружающими,каквблагоприятных,такивсложныхжизненныхситуацияхxO9].Понятие

«сопровождение»используетсяивсистемездравоохранения.Под«медицинскимсопровож-дением»понимаетсякомплексныйподход,которыйпозволяетобеспечитьвыполнениереко-мендованныхлечебныхмероприятийипредоставитьдолжныйуходпациентам,особенноин-валидам,тяжелобольнымилицамсограниченнойподвижностью.Медицинскоесопровож-дениепредусматриваетпланированиеикоординациюдеятельностиучрежденийздравоохра-нения,социальныхслужб,работодателейисемьи,направленнойнадостижениеоднойцели–реабилитациибольного.

Внастоящеевремявобщемировойпрактикеиндивидуальноесопровождениепредста-вителейУГEангл.:individualcasemanagement–индивидуальноеведениеслучая)понимаетсякакпациент-центрированнаястратегия,комплексмер,которыепомогаютпреодолетьтрудно-сти,связанныеспереходомнаменеерискованныеформыповедения.УзначительнойчастилицизУГсуществуетцелыйкомплекспроблембытового,медицинского,юридическогоипсихологическогоплана.Крометого,всилуразличныхобстоятельств,этилюдичастолише-нывозможностискорогорешенияэтихпроблем.Игнорированиепервоочередныхпотребно-стейзатрудняетпрофилактическиепрограммы,таккаквопросыпрофилактикивэтомслучаенеявляютсядлячеловекаприоритетнымиxT6].Такимобразом,сопровождение–этоком-плекснаясистемамероприятий,целесообразностькоторыхпродиктована,соднойстороны,этическимиаргументамииориентациейнаинтересыпредставителейЦГ,асдругой–сооб-ражениямипрактическойнеобходимостипривлеченияиудержанияучастниковвпревентив-нойпрограмме.

Сутьпроцессасопровождениязаключаетсявтом,чтосоциальныйработникпомогаетпациентувыявитьнасущныепотребности,сориентироватьсявсложнойсистемесервисныхуслугивыработатьстратегию,призваннуюрешитьактуальныепроблемы.Постепенно,помереудовлетворенияпервоочередныхнуждучастникапрограммы,специалистпосоциаль-

номусопровождениюполучаетвозможностьговоритьснимопроблемесохраненияздоро-вья,профилактикеИПППинеобходимостиизменениярискованногоповедения.Особоевни-маниеуделяютформированиюприверженностилечениюИППП/ГКИEособенноАРТприВИЧ-инфекции),удержаниюпациентавремиссиинаркопотребленияилимотивированиюегоследоватьпринципамснижениявреда,атакжевосстановлениюутраченныхсоциальныхсвя-зейинавыков.Отличительнойчертойсоциальногосопровождениякакпринципаорганиза-цииработыспредставителямиУГявляетсяиндивидуальнаяответственностьспециалиста,ведущегослучайxT6].

Особенностисопровожденияучастниковинеобходимыедляэтогоресурсызависятоттого,какиепоказателипланируетсяоценивать,вчастности,требуетсяливзятиеилаборатор-ноеисследованиеобразцовбиологическогоматериала.ИзучениезаболеваемостиИППП,какправило,предполагаетвыполнениелабораторныхтестов,причемнеобходимообеспечитьвозможностьвзятияобразцовнетольковднизапланированныхвизитоввисследовательскийцентрEангл.:mandatoróvisits),новлюбоймомент,когдаупациентавозникаюткакие-либосимптомыилиподозренияEангл.:problem-orientedvisits).Необходимостьвыполнениямеди-цинскихманипуляцийEгинекологическогоосмотра,взятиямазков)призначительномчислеучастниковибольшойчастотеобследованийсоздаетсерьезнуюнагрузкудляучрежденияиперсонала,проводящегоисследование,атакжедискомфортинеудобствадляучастников.СвнедрениемвпрактикуполимеразнойцепнойреакцииEПЦР)появиласьвозможностьиссле-доватьнаИПППобразцымочи,чтоисключаетнеобходимостьврачебногоосмотра,значи-тельноупрощаетсборбиологическихобразцовидаетвозможностьосуществлятьшироко-масштабныеисследованияненаклиническойбазе.Значительноменьшиересурсытребуютсядлясбораповеденческихданныхпутеминтервьюилиспомощьюписьменныхиликомпью-теризированныхопросников.Вцелом,крупномасштабныекомплексныеинтервенциивесьмадорогостоящиитрудоемки,независимооттого,какиеповеденческиерискиисследуют.

ДляанализаэффективностиинтервенциипоснижениюзаболеваемостиИПППважноправильновыбратьпоказатели,наосновекоторыхбудетпроизводитьсяоценка.ОсновнымикритериямиэффективноститакихисследованийобычноявляютсябиологическиеEдокумен-тированныеновыеслучаизаболевания)иповеденческиехарактеристикиEчастотаиспользо-ванияпрезервативов,числополовыхпартнеров,«рискованность»партнеровиупотреблениеалкоголяинаркотиковвсвязиссексуальнойактивностью).Оцениватьчастотуиспользова-нияпрезервативовцелесообразноразнымиспособами,например,сучетомразныхвременныхпромежутков:припоследнемполовомконтакте,припоследних1Mконтактах,запредшест-вующиеPили6месяцев.Можнозадаватьвопросыобиспользованиипрезервативовсовсеми

O9

партнерами,толькоспостоянным,толькосослучайнымиилисобиратьданныеотдельнопокаждомупартнерузапоследниеPили6месяцев.Важнооцениватьтакжепостоянствоипра-вильностьпримененияпрезервативов:

• использованиеизделийтолькоизвестныхторговыхмарок,проходящихмногосту-пенчатыйконтролькачества,приобретениеихвместах,гдеобеспечиваютсясоответствую-щиеусловияхраненияX

• правильноехранениеизделийпослепокупкиEтемпературныйрежим)исоблюдениесрокагодностиX

• осторожноевскрытиеупаковкиEвоизбежаниеповрежденияногтямиилизубами)иправильноенадеваниепрезервативаEнавсемпротяженииполовогочлена,краем-ободкомна-ружу,оставляярезервуардляспермынаконце)X

• надеваниепередсексуальнымконтактом,аневпроцессеегоииспользованиевплотьдоокончанияполовогоактаX

• использованиетолькопрезервативовподходящегоразмеравсочетаниислубрикан-тами,неснижающимипрочностиEненажировойоснове)X

• правильноеизвлечениеиснятиепрезервативапослеполовогоактавоизбежаниевы-теканияспермы.

Несмотрянакажущуюсяпростотупроцедуры,презервативыоченьчастоиспользуютнеправильноxP6M].Значительныйпроцентповрежденийпрезервативовсвязансналичиеминтимногопирсингауодногоизпартнеров.

Еслицельвмешательства–снижениезаболеваемостиИППП,тологичнымспособомоценкиегоэффективностиявляетсяпрямоеизмерениечислановыхслучаеввЭГиКГзаоп-ределенныйпериодвремени.Еслижеосновнойцельюинтервенцииявляетсяизменениепо-ведения,тоееэффективностьанализируютвдинамикеподаннымсамоотчетовочастотеприменениярискованныхпрактик.Внастоящеевремя,однако,изменениеповеденческихха-рактеристикчащевсегорассматриваюткаквторостепенныйрезультатвмешательстваEангл.:secondaróoutcomemeasure),позволяющийобъяснитьмеханизмывлиянияинтервенциинаснижениезаболеваемостиИППП,котороесчитаетсяосновнымкритериемэффективности(англ.:primaróoutcomemeasure).

Ксожалению,несуществуетспособовпрямогоизмерениястепенирискованностипо-ведения.Онаоцениваетсянаосновесамоотчетовреспондентов,надежностькоторыхможетбытьнедостаточнойвсилурядапричин.Однаизпричин–практическаяневозможностьточ-ноприпомнитьдеталисексуальнойактивностивтечениепродолжительногопериодавремени(например,запредшествующиеполгода).Погрешностьвоспоминанийреспондентовможно

PM

уменьшитьпутемведениядневниковилиограничитьопроснедавнимисобытиямиEпослед-нийполовойконтакт,последние1MконтактоввместопериодавPили6месяцев).Нодажевэтомслучаепогрешностьвоспоминанийявляетсясущественнойпроблемой.Дневникичастонезаполняютсяилизаполняютсянесистематически,впопыхах.Участникиснаиболеевысо-кимуровнемриска,имеющиемногочисленныхполовыхпартнеровивысокуючастотусексу-альныхконтактов,могутнеприпомнить,когдаискакимиименнопартнерамионииспользо-валиEилинеиспользовали)презервативыипрочиедеталисвоейсексуальнойжизни.

Другаясистематическаяошибка,возникающаяприполученииданныхнаосновесамо-отчетов,–погрешностьсоциальнойжелательности,когдаучастникдаеттакиеответынаво-просы,которые,поегомнению,желаетуслышатьинтервьюер,анесоответствующиедейст-вительности.ЕсливисследованиииспользуютсяочныеинтервьюEангл.:interviewer-administeredquestionnaire,IAQ),аопроспроводитсясцельюполученияинформациидели-катногосвойстваEнапример,обособенностяхсексуальныхпрактик),факторсоциальнойже-лательностисущественноискажаетрезультаты.Человеческийфактор,присутствующийвоч-номинтервью,можетпобуждатьреспондентовнесообщатьвсехподробностей,касающихсячувствительныхтем,либонаоборот,позволятьсебепреувеличениявотношенииболееширо-кораспространенныхилисоциальноприемлемыхформповеденияxO99].

ИспользованиеписьменныхсамостоятельнозаполняемыханкетEангл.:self-administeredquestionnaire,pAQ)позволяетуменьшитьэтоискажение,предоставляяреспон-дентамконфиденциальноеименеерискованноесредстводляответаначувствительныево-просы.Однаковозможностьиспользованиясамостоятельнозаполняемыхопросниковогра-ниченауровнемграмотностиреспондентовx18O].Опрашиваемыйдолженбытьвсостоянииполностьюпонятьсутьзадаваемыхемувопросов,атакжеизбежатьсоблазнарадиэкономиивремениоставитькакие-торазделыанкетынезаполненнымиилибездумно«расставитьга-лочки»,невникаявсмысл.

Впоследнеевремядляполученияинформацииобинтимныхсферахжизниреспонден-товширокоприменяетсяметодологиякомпьютеризированногоинтервьюEангл.:computer-assistedself-interviews,CApI).Внастоящеевремяприменяютсядвеегоформы.Вболеепро-стомслучаереспондентывидятвопросынаэкранемонитораивводятсвоиответыпутемна-жатияспециальномаркированныхкнопокнаклавиатуре.Ещеболеепрогрессивнойтехноло-гиейявляетсяаудио-вариантинтервьюEангл.:audiocomputer-assistedself-interviews,ACApI),когдареспондентыслышатвопросычерезнаушникиивводятсвоиответывкомпьютерпу-темнажатиямаркированныхклавиш.Вопросымогутодновременнопредъявлятьсянаэкранемониторавписьменнойидажеграфическойформе.ПрииспользованииACApI-технологии

P1

проблемы,связанныесуровнемграмотностиреспондентов,атакжесвоздействиемличностиинтервьюера,сводятсякминимуму.Болеетого,исследователимогутбытьуверены,чтоклю-чевыеэлементы,касающиесяформпредъявленияипроцедуроценкивопросов,стандартныдлявсехреспондентов.Технологиякомпьютеризированногоинтервьюсаудиокомпонентомполучилаширокоераспространениекакэффективныйметодсбораинформации,касающейсярискованныхформповеденияx99,18O,O11,O99,4T1].

Какбылоупомянутовыше,наиболееуспешныеинтервенциидолжныбытьадаптиро-ваныдляповсеместногоприменения.Важнейшимаспектомпереводапрограммывмешатель-стваизчистоисследовательскойплоскостивплоскостьширокомасштабногопрактическогоиспользованияявляетсяеемодификациясучетомособенностейновыхЦГ.g.polomonисоавт.x4OP]указывают,чтовоизбежаниесниженияэффективностиинтервенциивпроцессеееадаптацииважно,меняядетали,сохранятьосновополагающуюнаучнуюконцепцию.Ониописалиследующиепоследовательныеэтапыадаптациивмешательства:1.определениено-выхЦГиизучениеихособенностейXO.внесениеизмененийвпрограммуинтервенциивсо-ответствиисособенностяминовыхЦГприобязательномсохраненииеенаучнойосновыXP.апробацияпрограммывновыхусловияхи,вслучаенеобходимости,еедальнейшаякоррек-тировкаX4.документированиевнесенныхизмененийиоценкаэффективностиадаптирован-нойпрограммы.Притакомподходе,учитывающемсоциокультурныеособенностиЦГ,вме-шательство,разработанноедлялицсрискованнымсексуальнымповедением,проживающихвАфрике,можетбытьсуспехомпримененосредипосетителейКВДвг.Санкт-Петербурге.

Процессразработки,апробации,подтвержденияэффективностивмешательствапутемрандомизированныхконтролируемыхисследованийспоследующимвнедрениемвширокуюпрактикуможетсчитатьсязавершеннымтогда,когдаисследователиполучатответнуюреак-циюотработниковпрактическогозвена,чтопозволитразрабатыватьпоследующиеинтер-венциисучетомопыта,накопленноговреальныхусловиях.Такимобразом,получениеоб-ратнойсвязизамыкаеткругразработкинаучнообоснованнойповеденческойинтервенции,направленнойнаснижениезаболеваемостиИППП.

1.O.Динамическаямодельраспространенияинфекций,передаваемыхполовымпутем,впопуляции

ТеоретическойосновойдляразработкистратегийпрофилактикиИПППявляетсякон-цепция,предложеннаяученымиизОксфордскогоуниверситетавВеликобританииoobertM.MaóиooóM.Andersonx11R,PO8].Ониразработалидинамическуюмодельраспространения

PO

ИПППвпопуляции,сводящуювсемногообразиефакторов,влияющихнаэпидемическийпроцесс,кпростойформуле:

o_M=βca,

гдеo_M–скоростьраспространенияинфекциивпопуляцииEсреднеечисловторичныхслучаевИППП,проистекающихизкаждогопервичногослучая)X

β–эффективность,иликоэффициент,трансмиссииEсредняявероятностьзаражениявосприимчивоголицаприоднократнойэкспозиции)X

c–вероятность,иличастота,экспозицииEкомплекснаядетерминанта,отражающаясреднюючастотуконтактоввосприимчивыхлицсисточникамиинфекциивданнойпопуля-ции)X

a–средняяпродолжительностьзаразногопериодаEпериодвремени,втечениекото-рогоинфицированныйсубъектспособенпередаватьзаболеваниевосприимчивымлицам).

Этитридетерминантыявляютсянеобходимымиидостаточнымидлятого,чтобыоп-ределитьскоростьраспространениялюбойИППП,влюбыхсоциальныхгруппах,влюбоймоментвремениx11T].Детерминантысами посебедостаточногетерогеннывразных популя-циях,вовремении,конечно,ониразличаютсядляразныхпатогенов,передающихсяполовымпутем.

СогласномоделиMaó–Anderson,еслисреднеечислоновыхзаражений,проистекаю-щихизодногопервичногоисточника,больше1Eo_M[1),тораспространенностьданнойин-фекциивпопуляциивозрастает,еслиo_M=1–остаетсястабильной,аеслиo_{Mподдерживается}науровне<1,тоданнаяИПППпостепенноэлиминируетсяизпопуляцииEэпидемическиеце-пипрерываются).Достичьсниженияo_{Mменьше}1можнопутемвлияниянадетерминантыβ,сиaEрисунок1).ТоестьконтролироватьраспространениеИПППможнозасчетосуществле-нияпрофилактическихвмешательств,направленныхнауменьшениевероятностиинфициро-ванияприэкспозиции,снижениечастотыэкспозиции исокращениепериодазаразительностиисточника.Показано,чтопревентивныеинтервенции,дажееслионипроводятсянаиндиви-дуальномуровнеилинауровнемалыхгрупп,постепенноприводяткэлиминацииинфекцииизпопуляции,еслиониосуществляютсявтечениедлительноговремени.

1.O.1.Превентивныевмешательства,направленныенаснижениевероятностизараже-нияприэкспозиции

ВероятностьпередачивозбудителейИПППприконтактесисточникомзараженияEβ)

зависитотмногихфакторов,вчастности:

PP

• особенностейпатогенногомикроорганизмаEвирулентности,минимальнойин-фицирующейдозыидр.)X

• применениярискованныхсексуальныхиинъекционныхпрактик,такихкакне-защищенныйрецептивныйанальныйсексEангл.:receptive–принимающий),незащищенныйвагинальныйсекс,групповойсекс,«сухой»секс,сексвовремяменструации,использованиеобщихигл/шприцевдлявведениянаркотиковX

• нарушениябарьернойфункциислизистойоболочкиполовыхоргановпривос-паленииидисбиозе,приводящихкповышеннойтравмируемости,кровоточивости,появле-ниюэрозивно-язвенныхдефектов.

Рисунок1–«Точкиприложения»интервенцийвсоответствиисдетерминантамирас-пространенияинфекций,передаваемыхполовымпутемEпоpt.iouisиeolmesx4O8])

Доказан«эпидемиологическийсинергизм»ВИЧ-инфекцииидругихИППП:наличиепоследнихвR-1Mразувеличиваетвероятностькакприобретения,такипередачиВИЧпринезащищенномполовомактеx166,18R,199,OP6,O6R,P84,4R1,481].Соднойстороны,ИПППповышаютвосприимчивостькзаражениюВИЧзасчетнарушенияцелостностислизистойоболочкиполовыхпутейипривлеченияклетоквоспаления,которыеиявляютсямишеньюдлявирусаxO4O,41M,48P].Сдругойстороны,нафонесопутствующихИПППувеличивается

выделениевирусовинфицированнымилицами,тоестьонистановятсяболеезаразнымидлясвоихпартнеровx18R,OO8,O4O,P84,446].

НаибольшийрискзараженияВИЧвозникаетпритакназываемых«язвенных»ИППП(англ.:genitalulcerdisease,GUa)–генитальномгерпесе,сифилисе,мягкомшанкреx9R,OO1,O4O,448],сопровождающихсямокнущими,кровоточащимивысыпаниямивобластигенита-лий.ДажесубклиническаяEнаиболеечастая)формаинфекции,вызваннойвирусомпростогогерпесаOтипаEВПГ-O),ассоциированасповышеннойвосприимчивостьюкзаражениюВИЧ,атакжесусиленнойрепликациейвирусавслизистойоболочкеиповышениемуровнявирус-нойРНКвсывороткеВИЧ-инфицированныхxPTM,P9P,4R1].«Неязвенные»ИПППEхламиди-оз,гонорея,трихомониаз,бактериальныйвагиноз)всилумалосимптомнойперсистенцииибóльшейраспространенностивпопуляциитакжевносятсущественныйвкладврасширениеэпидемииВИЧ-инфекцииx9R,1T6,P49].

Интервентныеисследования,выполненныевг.КиншасаEРеспубликаКонго)x1T1]иг.АбиджанEРеспубликаКот-д’Ивуар)x446],убедительнопоказали,чтоэффективноелечениеИПППснижаетзаболеваемостьженщин-РКСВИЧ-инфекцией,ауужеинфицированныхуменьшаетсясодержаниевирусавшеечно-влагалищномсекрете.Рандомизированноекон-тролируемоеисследование,проведенноенаобщинномуровневокругеМванзаEРеспубликаТанзания),показало,чтосиндромноелечениебольныхсманифестнымиИПППвучреждени-яхпервичноймедицинскойпомощипозволилосократитьзаболеваемостьВИЧ-инфекциейвпопуляциинаP8Bx1TR,O94].ИсследованиесредиВИЧ-инфицированныхмужчинссопутст-вующимуретритом,проведенноевг.ЛилонгвеEРеспубликаМалави),показало,чтоконцен-трацияРНКВИЧвжидкойчастиспермыунихбылав8развыше,чемусеропозитивныхмужчинбезуретритаxP84].СпустяOнеделипослекурсаантимикробнойтерапиипоповодууретритаконцентрацияРНКВИЧвспермезначительноснизилась,втовремякаквкон-трольнойгруппесущественныхизмененийконцентрацииРНКнепроизошло.Этиданныесвидетельствуют,чтолечениесопутствующегоуретритаснижаетконтагиозностьВИЧ-инфекцииумужчин.ПоэтомувмешательствапопрофилактикеИПППмогутодновременнорассматриватьсякакпотенциальноуспешныестратегиипредупрежденияВИЧ-инфекции,од-накотольковтомслучае,еслиониосуществляютсянараннейстадииэпидемииx1T6,199,O4O,OTR].Так,впопуляцииокругаМванзадоначалаинтервенциираспространенностьВИЧ-инфекциисоставляла4B,аэпидемияпродолжаласьоколо1Mлетx1TR,O8M,O94].

ПомереувеличенияраспространенностиВИЧ-инфекциивпопуляцииэффективностьповеденческихитерапевтическихинтервенций,проводимыхвгруппахриска,снижаетсяx14P,144,P9O].Когдапреваленс-показательдостигает1M-OMB,начинаетпроявлятьсяэффект

PR

«самоподдержания»эпидемии:дажепринезначительнойраспространенностирискованногоповедениянаблюдаетсявысокийуровеньзаболеваемостиxO81].Так,исследование,прове-денноевсельскомокругеРакаиEРеспубликаУганда),показало,чтоприисходнобольшойдлительностиэпидемииE1Tлет)ираспространенностиВИЧ-инфекциивпопуляцииE16B)антибиотикотерапия,проводимаяпоповодуИППП,неспособствоваласнижениюзаражаемо-стиВИЧx9P,1T4,O8M,44M].Аналогичныерезультатыбылиполученывг.НайробиEРеспуб-ликаКения)всубпопуляцииРКС,получавшихазитромицинпоповодубактериальныхИПППxP4R],ивТанзании–средиженщин,лечившихсяазитромициномпоповодугениталь-ногогерпесаxO1O].

• ВероятностьинфицированияИПППприэкспозициизависиттакжеотполаивозраставосприимчивыхлиц.Известно,чтоженщиныподверженыболеевысокомурискуполовогозараженияИПППпосравнениюсмужчинамиx9R,ORO,PP1,P4O,P6M].Этообуслов-ленокакбиологическимипричинамиEбольшеобъемзаразногоматериала,попадающеговполовыепутипринезащищенномсексе,большепродолжительностьконтактаслизистойобо-лочкиизаразногоматериала,большевосприимчивостьслизистойквозбудителямИППП),такисоциальнымиEэкономическаязависимостьотмужчины,страхфизическогоилипсихо-логическогонасилия,неспособностьнастоятьнаиспользованиипрезервативов,отказатьсяотнежелательногополовогоконтакта)x9O,O46].

ПодросткитакжебиологическиболееподверженыинфицированиюиосложненномутечениюИПППвследствиефункциональногонесовершенстваэндокриннойсистемы,дисба-лансаполовыхгормонов,анатомо-физиологическихособенностейрепродуктивнойсистемыxOT].Усексуальноактивныхподростковчастовстречаютсясочетанныеинфекции,многооча-говыепоражения,экстрагенитальныеочаги.Прибессимптомномилималосимптомномтече-нииИПППвподростковомвозрастевысокачастотаосложненийEвоспалительныезаболева-нияорганов малого тазаудевушек,простатитыиэпидидимитыуюношей)x44].

• ПриИППП,вотношениикоторыхвнастоящеевремяневозможнодобитьсямикробиологическогоизлеченияEВИЧ-инфекция,генитальныйгерпес),вероятностьзараже-ниявДКПзависитотдоступностимедицинскойпомощидляинфицированногопартнера,егожеланияобращатьсязаэтойпомощьюиполучатьтерапию,направленнуюнаснижениеви-руснойнагрузкивзаразномматериале.

Кчислуинтервенций,направленныхнаснижениевероятностизаражениявовремясексуальногоконтактасинфицированнымчеловекомEдетерминантаβ),относятся:

• Пропагандарегулярногоиправильногоиспользованияпрезервативов.Доказа-но,чтопостоянноеиспользованиепрезервативовснижаетрискзараженияВИЧнеменеечем

на8RBx186].ОнивбольшинствеслучаевэффективныипридругихИППП.Однакодлясни-женияуровнязаболеваемостинедостаточнопростораздаватьбесплатныепрезервативыпредставителямУГxO1T].Цельюинтервенциидолжноявлятьсяизменениеиндивидуальнойповеденческоймодели,преодолениенегативныхПУвотношениизащищенногосекса,атак-жесоциальнойнормы,принятойвсообществахEгруппахриска).ДизайнтакихвмешательствобычнопредусматриваетинформированиеучастниковометодахпрофилактикиИППП,фор-мированиеунихмотивациикизменениюповедения,выработкунавыковправильногоис-пользованияпрезервативовисоответствующейкоммуникацииссексуальнымпартнером,атакжеувеличениедоступностипрезервативовEбесплатноераспространение).Основнойне-достатокподобныхинтервенцийзаключаетсявтрудностидостижениядолговременныхпо-веденческихизменений:послезавершенияпревентивнойпрограммымногиеучастникивновьвозвращаютсякнерегулярномуиспользованиюпрезервативов.

• Пропагандасредствхимиопрофилактики/микробицидов.ВсвязисбольшейуязвимостьюженщинвотношениизараженияИПППцелесообразноразвиватьметодыпро-филактики,контролироватьиспользованиекоторыхженщинамоглабыпособственномуус-мотрению,независимоотсогласияпартнера.СначалаOMMM-хгг.ведутсяисследованияэф-фективностимикробицидов–препаратов,которыепривагинальномилиректальномприме-ненииспособныпредотвращатьзаражениеИППП.Внастоящеевремядоступнывагинальныемикробициды,представляющиесобойводорастворимыедетергенты,способныерастворятьлипидныемембраныбактерийисперматозоидов.Ониприменяютсявразличныхлекарствен-ныхформах:ввидегелей,кремов,пен,губок,пленок,шеечныхсиликоновыхколецилидиа-фрагм,суппозиториевпролонгированногодействия.Идеальныймикробициддолженобла-датьфизическойихимическойстабильностьювусловияхвлагалища,возможностьювведе-ниязанекотороевремядосексуальногоконтакта,иметьневысокуюстоимость,недолженраздражатьслизистуюоболочкувлагалища,разрушатьклеткиэпителия,служитьпомехойполовомуакту,желательно–оказыватьконтрацептивноедействие.

Разработкуэффективныхмикробицидовсущественнозатрудняеттотфакт,что,веще-ства,обладающиетоксичностьюпоотношениюкбактериальнымивируснымпатогенамисперматозоидам,влияютинанормальнуюмикрофлорувлагалища.Поэтому,хотяибылодо-казано,чтовагинальныемикробицидыснижаютвероятностьзараженияприсифилисеиго-норее,широкогопримененияонидонастоящеговремениненашли.Впериодс1996поOM11г.встранахАфрики,Индии,ТаиландеиСШАбылопроведено1Pклиническихиспытанийэффективностивагинальныхмикробицидов,вкоторыхпринялиучастиепочтиP6тысячВИЧ-негативныхженщин.Лишьводномсравнительнонебольшомисследованиибылопока-

PT

зано,чтопрепараттенофовирEингибиторобратнойтранскриптазы)позволяетзначимосни-зитьрискзараженияВИЧ.Профилактическаяэффективностьтенофовиратребуетдальней-шегоподтверждениявболеекрупныхисследованиях.Другиеиспытывавшиесямикробициды(ноноксинол-9EN-9),сульфатцеллюлозы,pAVVY,Carraguard,PoOOMMM,BufferGel)оказа-лисьнеэффективны.Болеетого,некоторыевагинальныемикробициды,напримернонокси-нол-9,причастомиспользованиимогутвызыватьэрозированиеиизъязвлениеслизистойоболочкивлагалищаипрямойкишкизасчетхимическогораздраженияитемсамымфакти-ческиповышатьрискзараженияИПППx4T6].Такимобразом,внастоящеевремянетобъек-тивныхоснованийрекомендоватьприменениевагинальныхмикробицидовкаксредствпро-филактикизараженияИППП/ВИЧ.

• Проведениевакцинации–противвирусагепатитаВ,папилломавируснойин-фекцииEПВИ).

• Выполнениециркумцизии–снижает риск заражениямужчинВИЧна48-6MBx4MM,4RP],атакжезаболеваемость«язвенными»ИПППEсифилисом,генитальнымгерпесом)иПВИxO1P].Сексуальныепартнершимужчин,перенесшихциркумцизию,режестрадают

«язвенными»ИППП,трихомониазомибактериальнымвагинозомx4RO].

• ПроведениесупрессивнойантивируснойтерапииEприВИЧ-инфекции,гени-тальномгерпесе),направленнойнаснижениевируснойнагрузкивзаразномматериале.

• Коррекцияповедения,направленнаянауменьшениечастотыприменениярис-кованныхсексуальныхиинъекционныхпрактик.

• ПостэкспозиционнаяпрофилактикаEПЭП,англ.:post-exposureprophólaxis),инымисловами,превентивноелечение–широкоприменяетсяприВИЧ-инфекции,сифилисе,гепатитеВ.ВариантомПЭПявляетсяперинатальнаяпрофилактикаEприВИЧ-инфекции,си-филисе,гонорее,хламидиозе,трихомониазе,ПВИ,гепатитеВ).

ции

15. Превентивныевмешательства,направленныенаснижениевероятностиэкспози-

Кфакторам,влияющимнавероятностьвступлениявсексуальныйконтактспартне-ром,зараженнымИПППEc),относятся:

• Возрастсексуальногодебюта.Раннееначалополовойжизни,очевидно,увели-

чиваетпродолжительностьпериодасексуальнойактивности,а,следовательно,ишансывстретитьинфицированногопартнера.Подросткам,рановступающимвсексуальныеотно-шения,свойственнанедостаточнаяинформированностьопутяхпередачиипроявлениях

ИППП,недооценкаперсональногориска,пренебрежениесредствамипрофилактикиxOT,1TP].Основополагающаярольвформированиимоделиполовогоповедения,характеризующейсяраннимначаломполовойжизниибеспорядочнымиполовымисвязями,принадлежитмикро-социальнымгруппамEшкольным,уличным),гдеонасчитается«престижной».Подросткивсилувозрастныхособенностейподверженысильномувлияниюсвоихсоциальныхгрупп,ис-пытываютпотребностьвсамоутверждении,доказательствелидерствавколлективесверстни-ков,втовремякаких социализацияврамкахсемьиишколывесьмаслабаxT1].Такиеподро-сткичастовоспитываютсявнеполныхсемьях,семьяхснизкимобразовательнымуровнемисоциальнымстатусом,злоупотребляюталкоголем,знакомыснаркотиками,длянихсвойст-венныидругиеформыдевиантногоповеденияxOT].1P-OPBподростковначинаютполовуюжизньвсостоянииалкогольногоилинаркотическогоопьяненияxT1].Показанотакже,чтоподросткивбольшейстепениподверженысексуальномунасилию.Жертвамисексуальногозлоупотребленияисексуальногонасилияявляются,преждевсего,девочки,около8MBкото-рыхмоложе14летxT4].8Bбеспризорныхподросткови6Bвоспитанниковдетскихдомовобращалиськспециалистампопричинесексуальногонасилия,причем64Bизнихпережилисексуальноенасилиеввозрастемоложе1OлетxT1].Можнотолькопредполагать,сколькоподростковвуказанныхсоциальныхгруппахвдействительностиподвергалисьнасильствен-номупринуждениюкполовомуконтактуX

• Конкурентнаяполигамия–наличиемножественных,перекрывающихсясексу-альныхсвязей,тоестьситуация,когдаполовойконтактсоднимпартнеромпроисходитмеж-дудвумяконтактамисдругимпартнеромxOOR,OT9].Инымисловами,индивид,незавершивпредыдущихсексуальныхотношений,вступаетвновые,ионисуществуютпараллельно.

• БольшаячастотасменыполовыхпартнеровERиболеевгод).

• Выборпартнеровсопределеннымихарактеристиками,например,применяю-щихрискованныесексуальныепрактики,изсоциальнойгруппысвысокимуровнемзаражен-ностиИПППEРКС,ПИН),рекрутированиеихвопределенныхместахEночныеклубы,сайтызнакомстввинтернетеит.п.).

• Особенностиповедениявосприимчивогоиндивида:употреблениепсихоактив-ныхвеществEПАВ)иассоциированное снимполовое поведение,вовлеченностьвкоммерче-скийсекс,низкийсоциально-экономическийстатус,путешествияврегионы,эндемичныепоопределеннымИППП.Так,употреблениеалкоголяослабляетконтрольнадповедениемиз-заснижениявнутреннихзапретов,ухудшенияспособностииндивидаздравосудитьиправильноинтерпретироватьситуацию,чтоспособствуетнезащищенномусексуиприменениюдругихрискованныхсексуальныхпрактик,увеличиваетвероятностьнасилияxO41].Употребление

P9

наркотиков-стимуляторовEметамфетамины,кокаин),повышающихсексуальнуюактивность,поданныммеждународныхисследованийассоциированосрискованнымсексуальнымпове-дением,вчастности,контактамисмногочисленнымипартнерами,анальнымсексом,неза-щищеннымиконтактамиисексомвобменнаденьгиилииныематериальныеценностиx18M,181,416].

Интервенции,имеющиецельюснижениевероятностивступлениявсексуальныйкон-тактсзараженнымпартнеромEвлияниенадетерминантуc),предусматриваютизменениепо-ведениякаклиц,которыепотенциальномогутинфицироваться,такитех,ктоужеинфициро-ван.ТакиеинтервенцииособенноважныдляпрофилактикинеизлечимыхвирусныхИППП(ВИЧ-инфекция,герпес,ПВИ),прикоторыхтерапияпозволяетлишьулучшитькачествожизниинфицированного,нонепредотвращаетзаражениеполовыхпартнеров,всвязисчемнасущнойнеобходимостьюявляетсяпрекращениеэкспозиции.Кэтойкатегорииотносятсявмешательства,направленныена:

• снижениеколичестваполовыхпартнерови/иличастотыихсмены:пропагандадобрачнойсексуальнойабстиненциисредиподростковимолодежи,обоюднойсерийноймо-ногамии.Серийная,илипоследовательная,моногамия–этотипмежличностныхисексуаль-ныхотношений,которыехарактеризуютсярядомсменяющихдругдругаотносительноста-бильныхотношенийспартнерамиxT1],когдаиндивидвконкретныйпериодвремениимееттолькоодногопартнера,авступаявновыесексуальныеотношения,завершаетпредыдущиеX

• применениесексуальныхпрактик,прикоторыхисключенопопаданиеворга-низмспермы,кровииливлагалищныхвыделенийпартнераX

• антиалкогольнаяиантинаркотическаяпропагандаX

• тестированиеиконсультированиесцельюснижениячастотынезащищенныхполовыхконтактоввДКПEприВИЧ-инфекции).

Вмешательствапокоррекциирискованногоповедениямогутпроводитьсянаиндиви-дуальномуровне,ноболееэффективныфокусныеинтервенциинауровнесоциальныхгрупп,направленныенаизменениепринятыхвнихсоциальныхнормEотношениекиспользованиюпрезервативов,приемлемостьрискованныхсексуальныхиинъекционныхпрактикит.д.).

ности

15. Превентивныевмешательства,направленныенаукорочениепериодаконтагиоз-

Большинствотрадиционных,клиническиориентированныхметодовпрофилактикиИПППнаправленынаукорочениепериодавремени,втечениекоторогозараженныйсубъект

4M

способенпередаватьинфекциюконтактнымлицамEдетерминантуa).УкорочениепериодаконтагиозностипредусматриваетмаксимальнораннеевыявлениеиэффективноелечениеИППП.Комплексвмешательстввключает:

• информированиепредставителейгруппвысокогоповеденческогорискаопутяхзараженияипроявленияхИПППиформированиенастороженностикнимX

• формированиемотивацииксвоевременномуобращениюзамедицинскойпо-мощьюX

• доступностькачественнойдиагностикидлялицссимптомамиИПППX

• активноевыявлениеинфицированныхлицпутеммассовогопопуляционногоскрининга–длябессимптомнопротекающихИПППX

• доступностьтерапии,направленнойнаэлиминацию/супрессиювозбудителяX

• адекватностьтерапии,чтопредполагает1.применениесхемиметодик,эффек-тивностькоторыхобоснованавсоответствииспринципамидоказательноймедицины,иO.этиотропныйхарактер.Распространенноезарубежомсиндромноелечение–тоестьклиниче-скийподход,основанныйнасвоевременноститерапии,аненавысокоспецифичнойэтиоло-гическойдиагностике,–возможно,эпидемиологическиобоснованоиприменимовисключи-тельныхситуациях,нонивкоемслучаенедолжноявлятьсяповседневнойпрактикойX

• формированиеприверженностипациентовктерапииEкомплаентности)–тоестьустановкинастрогоесоблюдениемедицинскихрекомендаций.Этаустановкаопределя-етсяпсихологическимихарактеристикамипациента,клиническимипроявлениямизаболева-ния,особенностямитерапевтическойметодики,социально-экономическимифакторамииор-ганизациеймедицинскойпомощиx18].Учитываямногообразиефакторов,влияющихнаком-плаентность,интервенции,направленныенаееформирование,должныноситькомплексный,мультидисциплинарныйхарактерX

• прослеживаниеэпидемическойцепиEангл.:contact-tracing),выявление,инфор-мирование,обследованиеилечениеисточникаинфекцииипредположительнозараженныхполовыхпартнеров.Ксожалению,традиционныйметодпрослеживанияэпидемическойцепи

• идентификацияконтактныхлицметодомопросаинфицированного–оказываетсянедоста-точноэффективнымприИПППскороткиминкубационнымпериодомEгонорея),прибес-симптомнопротекающихИПППсвысокойконтагиозностьюEхламидиоз),атакжевобстоя-тельствах,когдаотсутствуютданныедлярозыскаконтактныхлицEслучайныеикоммерче-скиепартнеры).

Такимобразом,динамическаяматематическаямодельo.M.Maóиo.M.Andersonох-

41

ватываетпрактическивесьспектрнаправленийпрофилактикиИПППиявляетсятеоретиче-скимбазисомдляразработкисовременныхкомплексныхпревентивныхинтервенций.Оче-видно,чтонаиболееэффективнымиокажутсяпрофилактическиепрограммы,оказывающиевлияниенавсетридетерминантызараженияИПППEβ,c,a).

1.P.Теория«ядерных»и«проводниковых»группнаселения,способствующихраспро-странениюинфекций,передаваемыхполовымпутемвпопуляции

ВыборЦГдляпроведенияпревентивныхвмешательствEинтервенций)опираетсянатеориютакназываемых«ядерных»групп,основыкоторойбылисформулированыв19T8г.gamesA.gorkeисоавт.x496]ивпоследствииразвитыgamesC.ThomasиMórag.TuckerE1996г.)x468].Согласноэтойтеории,превентивныемероприятияследуетнаправлять,впервуюочередь,насубпопуляции,вкоторыхИПППраспространенынепропорциональноширокоикоторыеявляются«резервуаром»эпидемиивсообществе–«ядерные»группынаселения(англ.:coretransmitters,superspreaders)EрисунокO).

РисунокO–Динамикараспространенияинфекций,передаваемыхполовымпутем,впопуляцииEпоThomasиTuckerx468])

ИПППпреимущественнораспространяютсявспецифическихдемографическихгруп-пахEсоциальное«ядро»)и/иливопределенныхгеографическихрегионахEгеографическое

4O

«ядро»).«Ядерные»субпопуляциихарактеризуютсястабильнымподдержаниемзаражаемо-стивнутригруппы,атакжераспространениемИПППзаеепределызасчетвысокойчастотысменысексуальныхпартнеровиособенностейихсмешиванияEангл.:sexualmixing),тоестьпреобладающейструктурысвязеймеждунимиx114,O4T].Эффективныепрофилактическиепрограммы,которыепозволяютзамедлитьпроцессраспространенияициркуляцииинфекциивнутри«ядра»,размеркоторогообычнонепревышаетRBсексуальноактивногонаселения,необходимыичастодостаточны,чтобыпредотвратитьэпидемиювпопуляциивцеломx1T6].Длядостижениярезультатанеобходиммаксимальноширокийохват«ядерных»групппрофи-лактическимипрограммамиxO88,PTR].

Хотяобщепринятоеопределениепонятия«ядерная»группаневыработано,многочис-ленныеисследователиописываютрядособенностей,присущихлицам,составляющим«ядро»эпидемии.Так,представители«ядерной»группы

• имеютбольшоеколичествополовыхпартнеровE≥Rвгод)x4PO]X

• частоменяютполовыхпартнеровx116,148,PRO]X

• практикуютнезащищенныесексуальныеконтакты,рискованныеинъекционныепрактикиxP6O,44P]X

• частозаражаютсяразличнымиИПППEболее1разавгод)x116,496]X

• повторноболеютоднойитойжеинфекциейEреинфицируются)xPPO,468]X

• передаютинфекциюболеечемодномусексуальномупартнеруxPR1]X

• страдаютИПППвбессимптомнойилималосимптомнойформеинезнаютосвоемзаболеваниилибопрактикуютнезащищенныесексуальныеконтакты,невзираянана-личиепроявленийxOTP]X

• остаютсязаразнымидлительноевремяиз-занежеланияилиневозможностипо-лучитькачественноеобследованиеилечениеxPRO]X

• являютсяРКСилиихклиентамиxP61]X

• являютсяРКСиодновременнопотребителяминаркотиковx4TM]X

• проживаютвэндемичныхрегионахEгеографическиеобластисвысокимуров-немзаболеваемостиИППП)xP6O].

К«ядерным»социальнымгруппамсвысокойконцентрациейИПППотносятсяПИН(особенноеслиречьидетоВИЧ-инфекции),лица,предоставляющиесексуальныеуслугивобменнавознаграждениеEденьгиилииныематериальныеценности),ипростолицасриско-ваннымсексуальнымповедением,практикующиенезащищенныйсекссмногочисленнымипартнерами,атакжепользующиесяуслугамиРКСxTP].Известно,чтосубпопуляцияработни-

4P

ков,занятыхвсферекоммерческогосекса,особенноуличного,взначительнойстепенипере-секаетсясгруппойПИН:предоставлениесексуальныхуслугявляетсядлямногихнаркозави-симыхспособомзаработатьденьгинаприобретениенаркотиковxO9P],анекоторыестановят-сянаркопотребителямиужепосленачалаработынарынкесекс-услуг.ВыявленавзаимосвязьмеждучастотойупотребленияИНивовлеченностьювсекс-бизнес.Так,вг.Тольяттижен-щины-ПИН,оказывавшиесексуальныеуслугизавознаграждение,чащеупотреблялиИНпосравнениюстеми,ктонеимелкоммерческихпартнеровEвводилиИН,покрайнеймере,одинразвдень86BиRRBопрошенныхсоответственно)xOPT].Приэтомраспространенынаибо-леерискованныесексуальныепрактики,различныеформымежличностногонасилия,апока-зателииспользованияпрезервативовкрайненизки,посколькунезащищенныйсексдляРКСимеетэкономическиепреимущества.Так,поданнымисследования,проведенноговг.Крас-ноярске,RTBуличныхженщин-РКСупотреблялиинъекционныенаркотикиEИН),R8B–под-вергалисьнасилиюсостороныклиентов,O8B–работаливовремяменструации,19B–задо-полнительнуюплатуEотRMдо1MMB)соглашалисьнепользоватьсяпрезервативомxP9].Вси-луперечисленныхособенностейРКСпредставляютсобойоднуизнаиболееуязвимыхвпра-вовомисоциальномплане,стигматизированныхитруднодоступныхдляпроведенияпрофи-лактическихвмешательствгруппнаселения.

Мишеньюдляпревентивныхинтервенцийдолжныявлятьсятакжеиндивиды,всту-пающиеврискованныеконтактыкакспредставителями«ядерных»групп,такиобщейпопу-ляциииобразующиетакназываемую«группу-мост»,или«проводниковую»группуEангл.:bridgepopulation)xTP,P9O].ДаженезлоупотребляяПАВинепрактикуяпромискуитета,вследствиевыборарискованныхпартнеровониподверженывысокомуриску инфицированияимогутслужитьсвоеобразнымпередаточнымзвеном,черезкотороевозбудителиИПППрас-пространяютсявосновнуюпопуляциюEангл.:generalpopulation),создаваяпредпосылкидлявозникновенияширокомасштабнойэпидемии.Размер«проводниковых»группможетсостав-лятьоколоOMBвсегосексуальноактивногонаселенияx1T6].Так,исследования,проведенныевТаиланде,показали,чтосущественнаядолямужчинопределенныхпрофессий–ORBводи-телейгрузовиков,OM,RBвоеннослужащих,1R,TBполицейских–вступаютвсексуальныеконтактысРКСипоэтомуотносятсякгруппе-«мостику»x14R,4MT].

Согласнотеориигеографического«ядра»,ИПППвбольшейстепенираспространенысрединаселениягородов.ГеографическаякластеризацияИПППсредигородскогонаселениядоказанадлягонореи,сифилиса,рецидивирующейхламидийнойинфекции.ЗаболеваемостьИПППкоррелируетспоказателямисоциально-экономическогоблагополучиярегиона,плот-ностьюнаселения,еговозрастной,этнической/расовой,религиознойструктурой,уровнем

миграциинаселенияEтрудовой,обусловленнойвойнами,природнымикатастрофами),дос-тупностьюмедицинскойпомощиврегионе.ВероятностьпередачиИПППвпределахгеогра-фического«ядра»выше,чемзаегопределами,всилувысокойвероятностивыбора«местно-го»сексуальногопартнера,ведьсоциальныеи,следовательно,сексуальныесвязивозникаютпреимущественномеждулюдьмисосходнымивозрастными,этническими,религиознымииобразовательнымихарактеристикамиE«ассортативноесмешивание»)xOTO].АссортативноесмешиваниеEфр.:assorti–специальноподобранный),соднойстороны,облегчаетобразова-ниеэпидемическихцепейиспособствуетпроникновениюиперсистенцииИПППвгруппахвысокогоповеденческогориска,но,сдругойстороны,ограничиваетихширокоераспростра-нениевобщейпопуляции.Напротив,прислучайномEнеассортативном)смешиванииинфек-цияраспространяетсяотпредставителей«ядерных»группкиндивидамснизкимуровнемриска,накоторыхэпидемическаяцепьобрывается.Приэтихобстоятельствахменьшеверо-ятностьвнедренияиперсистенциивозбудителя,ноеслиэтопроисходит,эпидемияможетраспространитьсяшире,хотяиболеемедленнымитемпамиxO4T].

ТочнаяинформацияогеографическойкластеризацииИППП,структуренаселенияре-гиона,социально-экономическомположениигруппповышенногорискаможетпомочьвраз-работкецелевыхинтервенций.Передразработкойпревентивнойпрограммыобычноосуще-ствляютидентификациюикартированиеэпидемиологических«горячихточек»–мест,гдепредположительнопроисходитзаражениеИПППи/илиимеютсякакие-либофакторыриска.Географическоекартированиепомогаетточнообозначитьместонахождениеиоценитьраз-мерЦГx1TM,1T6,4OR].Присоставлениикартобязательнопринимаютвовниманиеданные,предоставляемыеорганамиэпидемиологическогонадзораEангл.:sentinelsurveillance).Это–статистическиесведенияораспространенностиизаболеваемостиИПППвразличныхрай-онахинаселенныхпунктахрегиона,результатымониторингаантибиотикорезистентностивозбудителейИППП,данныеозаболеваемостиалкоголизмоминаркоманией,полнотеохватанаселениярегионаи,вособенности,ЦГспециализированноймедицинскойпомощьюит.д.

КаждаяИПППимеетопределенноегеографическое«ядро»впределахрегиона.Гео-графические«ядра»различныхИПППпространственногетерогенны,хотямогутчастичноперекрыватьсяx4O4]EрисунокP).

4R

РисунокP–Распространенностьинфекции,вызваннойChlamódiatrachomatisEслева)иNeisseriagonorrhoeaeEсправа),вP9административныхрайонахг.Бирмингема,Великобрита-нияEпоphahmaneshисоавт.xOR8])

Неидентичныисоциально-демографическиеконцентрацииразличныхИППП.Это,очевидно,можнообъяснитьтем,чтозаражениетемиилиинымиинфекциямиопределяетсяразнымивариантамиповедения,напримеробстоятельстваинфицированияВПГ-Oигонореейнеодинаковы.ВероятностьзараженияизлечимымиИПППсвысокойэффективностьютранс-миссии,такимикакгонорея,зависитвбольшейстепениотчислаполовыхпартнеров,нежелиотколичестваполовыхактовскаждымизних.Напротив,заражениенеизлечимымиинфек-циямисмалойвероятностьюпередачиприоднократнойэкспозицииEгенитальныйгерпес)определяетсяповторнымиконтактамисисточником,аобщееколичествополовыхпартнеровприэтомможетбытьнебольшимxO48].Поэтомупревентивныеинтервенциивпределахре-гионажелательнопроводитьизбирательнодлякаждойИППП,хотявозможныикомбиниро-ванныевмешательства.Наиболееэффективнымисчитаютсялокальныеинтервенциипосек-суальномуобразованию,целевойлабораторныйскринингнаИППП,концентрация медицин-

скихресурсоввобластигеографического«ядра».

1.4.ВлияниенаповедениеиндивидачерезегосоциальныесетиEсетевойподходвпре-вентологии)

Согласнотеории«ядерных»групп,котораявтечениенесколькихдесятилетийявляет-сядоминирующейконцепциейвобластиэпидемиологииИПППитеоретическойосновойдляразработкиповеденческихинтервенций,наличие«ядра»являетсяобязательнымусловиемдлявнедрения,распространенияиподдержанияопределенногоуровнязаболеваемостисоот-ветствующейинфекциейвсообществе.Еслибыудалосьидентифицировать,вылечитьипре-дотвратитьновоезаражениевсехпредставителей«ядра»,тоинфекцияисчезлабыизпопуля-ции,таккакo_{Mоказалась}быменьше1x11O].Приэтом«ядерная»группа,обеспечивающаяперсистенциюИПППвпопуляции,часторассматриваласькакнекаястатичнаяединицанафонеизменяющихсясовременемсоциально-экологическойсредыиповедениялюдей.

Впоследствии,однако,былиопубликованыработы,обосновывающиединамическуюприродусамих«ядерных»групп.Былопоказано,чтоснижениераспространенностиизабо-леваемостиИПППневсегдасопровождаетсяуменьшениемразмеров«ядерной»группы.Врядеслучаевчисленностьеесохраняетсястабильнойилидажеувеличиваетсяx118,148].gudithN.WasserheitиpevgiO.AralE1996)предложилирассматривать«ядерные»группыкаксовокупностьмножестваразнообразныхсоциальныхисексуальныхсетей,обладающихпо-тенциаломподдерживатьэпидемиюИПППнестолькозасчетбольшойчастотысменыпарт-неровEc),скольковследствиеслабоговзаимодействияссистемойздравоохраненияEнедос-тупностьилиуклонениеотобследованияилечения)x484].Тоесть распространятьИПППмо-гутнетолькоиндивидыспромискуитетнымповедением,ноилица,имеющиеповторныеконтактыснебольшимколичествомрискованныхпартнеров.Поэтомууспешностьпревен-тивноговмешательстваопределяетсянеширотойохвата«ядерной»группы,анаправленно-стьюэффективныхмернаиндивидов,играющихключевуюрольвраспространенииэпиде-мииx1T6,P9T].

Термин«социальнаясеть»Esocialnetwork)былпредложенв19R4г.английскимсо-циологомgohnA.Barnesx1PR].СоциальнаясетьEСС)–этоструктура,состоящаяизсовокуп-ностидействующихсубъектовсоциумаEакторов),которымимогутбытьнетольколюди,ноисоциальныегруппы,организацииит.д.,иразнообразныхсвязеймеждунимиEсоциальныхвзаимоотношений).Так,ССиндивидуумавключаетнекийкругегознакомых,гдесамчело-век–центрсети,егознакомые–ответвлениясети,аотношениямеждуэтимилюдьми–свя-

4T

зи.Подсвязямипонимаютсянетолькокоммуникационныевзаимодействиямежду акторами,ноиобменразличнымиресурсамиEматериальными,информационнымиидр.)идеятельно-стью.Взаимосвязиивзаимозависимостимеждуотдельнымиакторамичастоявляютсяоченьмногообразнымиикомплексными.АнализсоциальныхсетейEангл.:socialnetworkanalósis,pNA)–новоенаправлениесовременнойсоциологии,котороезанимаетсяописаниемианали-зомсвязейEсетей),возникающихмеждусоциальнымиобъектамивходесоциальноговзаимо-действия.Социально-сетевойанализиспользуетсяприизучениитакихявлений,какраспро-странениеинфекционныхзаболеваний,взаимнаяподдержкаиндивидов,распространениеинформацииидр.

РазновидностьюССявляютсясексуальныесети.Сексуальнаясетьопределяетсясек-суальнымивзаимосвязями,существующимивпределахопределеннойгруппылюдей.Веро-ятностьзараженияИПППзависитвосновномотвыборапартнераипримененияопределен-ныхсексуальныхпрактик–особенностей,объединяемыхпонятием«поведение».Посколькуповедениеиндивидареализуетсявсоциально-сетевомконтексте,изучениехарактеристиксексуальныхсетейявляетсяключевымфакторомдляпониманиядинамикираспространенияИПППвпопуляцииxO9O,48R].Например,для«ядерных»групптипичнысексуальныесетибольшогоразмера,разветвленные,сложноорганизованныеEсзамкнутымициклическимимикроструктурами–треугольниками,квадратамисоднойилиболеедиагоналями),плотные(рисунок4).Подплотностьюсетипонимаютсоотношениечисласексуальныхсвязей,суще-ствующихмеждучленамисети,ивсехтех,которыемоглибысуществовать,еслибыкаждыйучастниксетибылнепосредственносвязанскаждымдругимучастником.Особенностисек-суальныхсетевыхвзаимодействийв«ядерных»группах,склонностьвыбиратьповеденческисходных,тоестьрискованных,партнеровE«ассортативноесмешивание»)определяютвысо-кийрискпередачиИППП.

СсамогоначаларазвитияэпидемииВИЧ-инфекциианализССПИНбылважнымис-следовательскиминструментомвпониманиитого,какраспространяетсявирусвпопуляцииxP14].Исследования,проведенныезарубежом,показали,чтохарактеристикиССсвязанысповеденческимимоделяминаркопотребителей.Например,былопоказано,чточемчащеПИНвзаимодействуютсчленамиихсетей,неупотребляющиминаркотики,темнижеуровеньихинъекционногорискаx46R].Сдругойстороны,чембольшеразмериплотностьсетиПИН,темвышечастотаупотреблениягероинаисовместногоиспользованияиглишприцеввнутриэтойсетиxPR9].ХарактеристикиССоказываютвлияниеинастепеньрискованностисексу-альногоповеденияПИН.Так,чемвышебылуровеньупотреблениякрэк-кокаинасредичле-новССнаркопотребителей,темчащепоследниевступаливполовыесвязисослучайными

партнерамиибылиболеесклонныкзлоупотреблениюалкоголемxPOM].ПосколькуССоказы-ваюточевидноевлияниенараспространениеИПППигемоконтактныхинфекцийEГКИ),что-быповыситьэффективностьпревентивныхпрограммдляПИН,необходимоизучатьиучи-тыватьособенностиСС,влияющиенастепеньинъекционногоисексуальногорискаxPP8].

Рисунок4–ТипологиясексуальныхсетейнапримереподростковогосообществаEпоBearmanисоавт.x1P6])

Социальныесети–сложные,динамичныеимногомерныеструктуры:онимогутпере-плетатьсядругсдругом,изменятьсястечением времени.Приразработкепревентивныхсете-выхинтервенцийвРоссии нельзяопиратьсянарезультатызападныхисследований–необхо-димоопределятьотечественнуюспецификуССвЦГиустанавливатьсвязьмеждусетевымихарактеристикамиистепеньюрискованностиповеденияучастниковсетей.Междутем,вРос-сиирольССвконтекстеборьбысИПППпрактическинеизучалась.Украинскимиученымибыловыполненоисследованиесексуальныхсетей,связанныхсраспространениемхламидий-нойитрихомонаднойинфекциивХарьковскойобластиx49].Былопоказано,чтоположениеиндивидавсексуальнойсетивбольшейстепениопределяетрискинфицированияИППП,чем

49

такиепоказателикаквозраст,пол,количествопартнеровзапоследнийгодидажечастотаис-пользованияпрезервативов.Вчастности,лица,находящиесявнутрисетейсболеечемдвумячленами,вRразбольшеподверженыинфицированиюхламидиозоми/илитрихомониазомпосравнениюсчленамидиад.Лица,имеющиеодногопартнера,подверженывысокомурискуинфицирования,еслионинаходятсянаперифериибольшойсети,посколькусвязанычерезсвоегоединственного,нополигамногопартнерасдругимилюдьми,имеющимимногополо-выхсвязей.

ПерспективностьметодологиисетевогоподходакпрофилактикеИПППзаключаетсявтом,чтоанализсексуальныхсетейпозволяетидентифицироватьлиц,которые,небудучисклонныкпромискуитетуи/илиупотреблениюПАВ,темнеменее,подверженырискузара-жения.Наличиеединственногопартнера,даженапротяжениидлительноговремени,неявля-етсяпоказателемнизкогорискаинфицированияИППП,такжекакобщееколичествопартне-ровможетнеиметьглавного,существенногозначениявоценкетакогорискаx49].Опреде-ляющеезначениеимеет«качество»партнеров,ихположениевсексуальнойсети.Всоставепростейшихсексуальныхсетей–открытыхтриад,–будучисвязаннымитолькосдвумяпарт-нерами,одинизкоторых–из«ядерной»группы,такиелицамогутстатьпроводникамиин-фекции–ключевымиэлементамивформированиилокальныхэпидемическихочагов.Поэто-муисследования,направленныенаизучениеповеденческиххарактеристикиособенностейсетевыхвзаимодействийпредставителей«проводниковой»группыимеютогромноезначениедляразработкиэффективныхстратегийпревенцииx484].

Крометого,анализособенностейсексуальныхсетейпозволяетглубжепроанализиро-ватьэпидемическийпроцесси,вчастности,определитьегофазу.РазмерыиструктураEвособенностиплотность)сексуальныхсетейявляютсяиндикаторамифазыэпидемиииинтен-сивностираспространенияИПППвданнойсубпопуляцииx49].g.N.Wasserheitиp.O.Aralx484]описалиследующиеосновныеэтапыразвитияэпидемииИППП:фазуростаEI),гипе-рэндемическую,илиплатоEII),когдазаболеваемостьподдерживаетсянастабильновысокомуровне,фазуспадаEIII)ифазуравновесия,илиэндемическуюEIV),котораяможетдлитьсянеопределенно долгоилизакончитьсяэлиминациейинфекцииEV).ПрипереходеотIкIVфа-зеизменяютсяхарактеристикисексуальныхсетей,поддерживающихэпидемическийпроцесс,ипотомувыборпрограммыпрофилактическоговмешательствадолженсоответствоватьфазеx144,484].

Так,вфазеростаиначалегиперэндемическойфазыэпидемииИПППконцентрируют-сявсексуальныхсетях,оченьплотносвязанныхмножественнымикороткимициклическимимикроструктурами.КконцуIIфазыплотностьсвязейнесколькоуменьшается,иначинают

RM

доминироватьдлинныеразветвленныесетевыеструктурыx48O].НаI-IIфазахнаиболееэф-фективнымиокажутсяпревентивныеинтервенции,направленныена«ядерные»субпопуля-ции,характеризующиесябольшимизамкнутымисексуальнымисетямисмногочисленнымивнутреннимициклическимимикроструктурами.Такиесетиназываютсясетямираспростра-ненияEангл.:spreadnetworks),внихo_Mподдерживаетсянауровне[1x484].Необходимовоз-действовать,преждевсего,налиц,находящихсявцентресложныхразветвленийипетель.

Фазаспадаиначалоэндемическойфазыэпидемииассоциируютсясфрагментирован-нымиEнесвязанными)длиннымидендритнымисетями,неимеющимициклическихмикро-структур,аустановившаясяэндемическаяфаза–сизолированными,линейными,обрываю-щимисяструктурами.Сети,вкоторыхo_M=M,называютсясетямиподдержанияEангл.:maintenancenetworks),ате,гдеo_M<1–«тупиковыми»Eангл.:dead-endnetworks).ВпозднейэндемическойфазеболееэффективнопрофилактическоевоздействиенапопуляционномуровнеEинформационныеиобразовательныепрограммы,скрининг,вакцинация)x49,48O].

ПерспективнымизадачамитеориисексуальныхсетейввенерологииявляетсяизучениеихвконтекстеотдельныхИППП.Дляинфекций,которыезаразнывтечениедлительногопе-риодаEВИЧ-инфекция,генитальныйгерпес,ПВИ),передачазаболеванияможетподдержи-ватьсядажевпопуляцияхсотносительнонизкойчастотойсменыполовыхпартнеровEc).На-против,инфекции,прикоторыхзаразныйпериодкорочеEгонорея),поддерживаютсятольковпопуляцияхсвысокойчастотойсменыпартнеровx49].Популяции,вкоторыхширокорас-пространенаконкурентнаяполигамия,чрезвычайноуязвимыдлястремительногораспростра-ненияИППП,какэтослучилось,например,сВИЧ-инфекциейвАфрикекюгуотСахары.

Такимобразом,разныеИПППлегчераспространяютсявсексуальныхсетяхопреде-ленноготипа,и«ядерные»группыдляразныхИПППразличаютсяx484].Например,инфек-ция,вызваннаяChlamódiatrachomatis,передаетсяиперсистируетвнеплотныхветвящихсясетях,поэтомуинтервенции,направленныена«ядерные»группы,будутмалоэффективны.Вслучаемалосимптомныхинфекцийсвысокойконтагиозностью,ккоторымотноситсяхлами-диоз,наибольшеевлияниемогутоказатьвмешательства,направленныенаизменениепове-денческихнормнауровнепопуляции,вчастностипропагандаиспользованияпрезервативовx48O].Попыткиидентифицироватьгруппыилииндивидов,ответственныхзараспространениеинфекции,спомощьюлабораторногоскринингаилиприменениегипотетическойпрофилак-тическойвакциныпотребовалибыпривлечениябольшейчастипопуляции,чтоэкономическинерентабельно.Напротив,гонореяисифилисраспространяютсявболееплотныхсексуаль-ныхсетях,поэтомуадресныеинтервенциимогутбытьэффективны.

Следовательно,темпыимасштабыраспространенияИПППопределяютсяструктурой

R1

сексуальныхсетейxP14,P46].Методсоциально-сетевогоанализапозволяетнаиболееточноидентифицироватьлиц,составляющих«ядро»эпидемическогоочага,ипредставителей«про-водниковой»группы,атакжеопределитьместаихконцентрацииисоциализацииEбары,пуб-личныедома,точкираспространенияиупотреблениянаркотиковидр.),тоестьнаметитьсо-циальныеигеографическиеориентирыдляпроведенияпревентивныхвмешательствx4M8].

18. Важнейшиефакторы,повышающиеиндивидуальныйрискзараженияинфекция-ми,передаваемымиполовымпутемигемоконтактнымиинфекциями

1. Употреблениепсихоактивныхвеществ

Психоактивныевещества–этовещества,способныевызыватьпсихотропныеэффек-ты:возбуждение,эйфорию,галлюцинации,седатацию,сон.Понятие«психоактивноевещест-во»включаетвсебя:наркотики,психотропныелекарственныепрепараты,алкоголь,атакжебольшуюгруппусубстанций,неотносящихсякнаркотикамипсихотропнымсредствамEни-котинилетучиеорганическиевещества)x6T].ПотреблениеПАВформируетпатологическуюзависимость.Первичнымглубиннымфактором,определяющимтягучеловекакупотребле-ниюалкоголяинаркотиков,являетсястремлениепериодическиизменятьсостояниесозна-ния:испытыватьрадостноевозбуждение,ощущениесчастья,реализовыватьстремлениекпразднику,квыходуизсерыхбудней,повышатьсамооценку.Употреблениеалкоголяинар-котиковвызываетсостояниеэйфории,помогаетнавремязабытьзаботы,неприятности,все,чтоомрачаетжизнь.Наркотическаяэйфорияаналогичнаалкогольной:ивтом,ивдругомслучаенаблюдаетсянеоправданноереальнойдействительностьюблагодушное,приподнятоенастроение,возбуждение,иллюзиясчастья.

1. Употреблениеалкоголя

Алкоголь–наиболееширокоиспользуемоеизвсехПАВ,употреблениекоторогоассо-циированосрискованнымсексуальнымповедением.Согласнораспространеннойточкезре-ния,алкогольвыступаетвкачестве«социальноголубриканта»–расслабляющего,улучшаю-щегонастроение,разговорчивость,снижающегоощущениетревожностиинервозностиприобщениисдругимилюдьмиx8T,P44].Всебольшеечислоэпидемиологическихисоциологи-ческихисследований,многиеизкоторыхпроводятсявразвивающихсястранах,характери-зующихсямасштабнойэпидемиейВИЧ,свидетельствуетотом,чтоупотреблениеалкоголяпровоцируетсексуальноеповедение,котороеподвергаетлюдейрискузараженияИППП,в

RO

томчислеВИЧ-инфекциейx1M4,1M8,16M,1TT,OT1,O9T,4M1].Употреблениеалкоголяповы-шаетвероятностьвступлениявсексуальныеотношенияспартнерамиизгруппвысокогопо-веденческогориска,отконтактовскоторымииндивид,скореевсего,воздержалсябывтрез-вомсостоянии.Лица,употребляющиеалкоголь,практикуютгрупповойикоммерческийсексчаще,чемне употребляющиеx1M8,1M9].Вступлениевполовуюсвязьвсостоянииалкоголь-ногоопьяненияпровоцируетотказотиспользованияпрезервативаилинеправильноеегоис-пользованиеx98,146,149,1RP,1TP,1T8,4M1,4PR,4P6,4TT,494].

Многочисленныеисследованияпоказали,чтоупотреблениеалкоголяассоциированосраннимначаломполовойжизни,увеличениемчислаполовыхпартнеров,незащищеннымсек-сом,конкурентнойполигамиейиналичиемВИЧ-инфекцииx1M8,OOP,OP8,O68].Согласноре-зультатамисследования,проведенноговокругеРакаиEУганда)среди14MMMсельскихжите-лейобоихполов,употреблениеалкоголяпередсексуальнымконтактомувеличиваетрискза-раженияВИЧнаRMBx1M9].Вг.МумбаиEРеспубликаИндия)вгруппемужчин,пользовав-шихсяуслугамиженщин-РКС,наличиеИПППилиВИЧоказалосьнапрямуюассоциированоссексуальнымиконтактамивсостоянииалкогольногоопьяненияx11M].

Прослеженасвязьмеждупосещениемзаведений,предлагающихалкогольпосетите-лям,ирискомзараженияВИЧ,посколькувтакихзаведенияхвозможностьупотребленияал-коголясочетаетсясвероятностьювстретитьслучайногосексуальногопартнера.Так,средимужчин,посещавшихпивныебарывг.ХарареEРеспублика Зимбабве),вступлениевполовуюсвязьвсостоянииопьянениябылотесновзаимосвязаноснедавнимзаражениемВИЧx444].Аналогичныерезультатыпродемонстрировалоиисследование,проведенноесредиприблизи-тельно1MMMMмужчиниженщинвсельскойместностинавостокеЗимбабве:посещениепив-ныхбароввтечениепредшествующегомесяцабылоассоциированосрискованнымсексуаль-нымповедениеми,вчастности,срискомзараженияВИЧx1PT].Вг.КейптаунеEЮжно-АфриканскаяРеспублика)мужчиныиженщины,которыезнакомилисьссексуальнымипарт-нерамивбарах,употребляливсреднембольшеалкоголя,имелибольшеечислопартнеровичащепрактиковалинезащищенныйсекспосравнениюслицами,которыезнакомилисьспартнерамивдругихместахxOTT].Имеютсятакжесведенияовзаимосвязирискованногосек-суальногоповеденияиупотребленияалкоголявкомбинациисдругимиПАВx14T,O8T,4PT].

Причинно-следственныесвязимеждуупотреблениемалкоголяирискованнымсексу-альнымповедениемнаходятсявпроцессеизучения.ПервыеработывэтойобластибылисфокусированынаоценкефизиологическихмеханизмоврастормаживанияEангл.:disinhibition)–пренебрежениясоциальнымииморальныминормами,снятиясдерживающихфакторовподвлияниемалкоголяx11P].Недавниеисследованияпсихологовпозволилимоди-

RP

фицироватьконцепциюрастормаживаниясточкизрениявоздействиякогнитивныхиэмо-циональныхфакторов.Былопоказано,чтовлияниеалкоголянарискованноесексуальноепо-ведениевзначительноймереобусловленоснижениемкогнитивнойспособностикадекватнойоценкерискаEтеорияалкогольной«близорукости»),атакжеусилениемполовоговлечения,когдаповерхностнооцениваемые,сиюминутныеощущенияоказываютнепропорциональновыраженноевлияниенаповедениеиэмоцииx11O,O16,OR9,O6M,PM8,4O9].Крометого,иссле-дованияпоказали,чтоупотреблениеалкоголя передполовымконтактомможетбытьсвязаносожиданиями,чтоалкогольувеличитудовольствиеотсекса,атакжеулучшитсексуальныевозможностииндивидаx1MR,4M4].Приэтомзлоупотреблениеалкоголемможетиспользо-ватьсявкачествеоправданиянеразборчивостивсексеx9T,O6M,4RM]Предложенытакжетео-ретическиеконцепции,объясняющиевзаимосвязьмеждуалкопотреблениемирискованнымсексуальнымповедениемособенностямиличности:импульсивностью,стремлениемкострымощущениям,индивидуальнымисценариямисексуальногоповеденияидр.xOM9,O66].

Социальныеисследованияпозволилираскрытьгендерныеаспектывзаимосвязимеждурискованнымсексуальнымповедениемиупотреблениемалкоголя.Поданнымопросапосе-тителейбароввгородахЙоханнесбургиПреторияEЮжно-АфриканскаяРеспублика)наупотреблениеалкоголямужчинамиоказывалосущественноевлияниеихсоциальноеокруже-ние,приэтомониупотреблялиалкоголь,преждевсего,впоискеновыхощущенийилисце-льюснятиястрессаx1MT].Длямужчинспособностьупотреблятьалкогольныенапиткивбольшихколичествахииметьсексуальныеотношениясомногимипартнершамиявлялисьтакжесимволоммужественности.Женщинамупотреблениеалкоголядаваловозможностьбытьпринятымивмужскуюкомпанию,особеннокогдаречьшлаомужчинахстаршеговоз-раста.Данноеисследованиеопределенноуказываетнасоциальнуюуязвимостькакопреде-ляющийфакторупотребленияалкоголяирискованногосексуальногоповедениясредижен-щин.Аналогично,анализповеденческогорискаиупотребленияПАВсредиработницсекс-бизнесавг.ЧеннаиEИндия)показал,чтоженщины-РКСупотребляюталкогольдлятого,что-бысправитьсясличнымипроблемами,такимикакнасилиеипренебрежение,атакжеэмо-циональноадаптироватьсяксвоейработеxP1R].Пониманиевышеперечисленныхтеоретиче-скихконцепцийимеетбольшоезначениедляразработкиэффективныхповеденческихвме-шательств.

1.R.1.O.Употреблениенаркотиков

Доначала8M-хгг.ХХвекаролинаркопотреблениякакфактора,способствующего

распространениюИППП,уделялосьмаловнимания.ВсеизменилосьсначаломэпидемииВИЧ-инфекции,когдавозникбольшойинтерескизучениюсексуальногоповедениянаркоза-висимых,главнымобразом,всвязиспотенциальнойвозможностьюпередачиВИЧполовымпутемихгетеросексуальнымпартнерам.ВСШАэтотинтересувеличилсяв9M-егг.XXвекаивначалеOMMM-хгг.всвязисростомзаболеваемостиприобретеннымсифилисомидругимиИППП,ассоциированнымсупотреблениемкурительногококаинаEкрэка)x18P,4M9].Роступотреблениякрэкасопровождалсятакжеувеличениемчислалиц,предоставлявшихсексу-альныеуслугивобменнанаркотик.Известно,чтококаин,повышаяуровеньэндорфинов(дофаминаисеротонина),усиливаетполовоевлечение,сексуальнуюактивностьисексуаль-ныереакции.Резкоизменяетсясамооценка,становясьчрезвычайнозавышенной,возникаетощущениесобственнойнеуязвимости,всемогущества.Употреблениекокаинаможетспособ-ствоватьпроявлениюагрессивностиижестокостиприсексуальныхконтактах.Уженщинприменениекокаинаприводиткснижениювыработкишеечнойивлагалищнойслизи,сухо-стислизистойоболочкиполовыхорганов,чтоспособствуетеетравматизацииивозникнове-ниюхроническихинфекцийрепродуктивнойсистемы.

СтимуляторыамфетаминовогорядаEСАР),особенноупотребляемыевсочетаниисал-коголем,такжеспособствуютзаражениюИППП,вызываясильноесексуальноевозбуждениесодновременнойпотерейконтролянадповедением,чтоможетпровоцироватьвступлениевнезащищенныеконтактысослучайнымипартнерами.Сексуальное«растормаживание»со-провождаетсяупотребителейСАРзатруднениемэякуляциииоргазма,увеличениемпродол-жительности полового акта,чтодаетвозможность совершитьегоснесколькимипартнерами.

Марихуана–наиболеечастоупотребляемыйнаркотиквмире–влияетнепосредствен-нонасферуощущений,вызываянереальноевосприятиевремени,цвета,форм,величиныпредметов,расстоянияизвуков.Этоможетувеличиватьчувствосексуальногоудовольствия,потенцию,особенновначальнойфазекурения.Доказано,чтоподвлияниеммарихуаныпо-вышаетсятактильнаячувствительность.

Традиционносчитается,чтолица,употребляющиеопиатыEгероин,метадон,морфин,кодеин)итранквилизаторы,менеесексуальноактивны.Зависимостьотопиатоввызываетэффектэмоциональногопритупления,когданаркотикзаменяетлюбоеудовольствие,втомчислеудовольствиеотсекса.Болеедлительноеупотреблениеопиатовприводиткнарушени-ямсексуальнойпотенцииумужчинEтрудностямсэрекцией,ускореннойилизапоздалойэя-куляции,импотенции,связаннойсотсутствиеминтересаксексу),ауженщин–кнарушени-ямменструальногоциклавплотьдоаменореи.Междутем,многочисленныеопросысвиде-тельствуют,что6R-8TBпотребителейопиатоввступаливполовыеконтактывтечение6-1O

RR

месяцев,предшествовавшихисследованиюx1OO,161,OM6,O9O,P18,4T8].Приэтомпочти6MBсексуальноактивныхПИНимели болееPполовыхпартнеровзапоследнийгодx16O].Чащевсегобольшоечислопартнеровупотребителейопиатовнесвязаноссексуальнымвлечением.ЗависимостьотупотреблениягероинасочетаетсясухудшениемуровняжизниПИНиподчи-нениемвсейихжизненнойактивностиполучениюнаркотика.МногиеПИН,особенножен-щины,вступаютвполовыесвязи,чтобыполучитьнаркотикиилиденьгинаихприобретение.

ОбъективнооценитьраспространенностьпроституциисредиПИНтрудно,посколькуданные,представленныевлитературе,широковарьируютвразличныхрегионахисубпопу-ляциях.Например,исследование,проведенноев1Oевропейскихстранахв199O-9Pгг.,пока-зало,чтодоляженщин-ПИН,предоставлявшихсексуальныеуслугивобменнаденьгиилинаркотикиза6месяцев,предшествовавшихопросу,составлялавсреднемO6B,ноколебаласьотOBвИрландиидоT4BвНидерландахEг.Амстердам)xPRP].Согласнодругомуисследова-нию,выполненномувАмстердаме,8PBженщин-ПИНвтечениепоследнихRлетвступаливсексуальныеотношениянакоммерческойоснове,аTMBявлялисьРКСнамоментопросаxP66].СтольвысокаядоляРКСсредиПИНвАмстердаме,по-видимому,обусловленаособен-ностямирекрутированияучастницEуличныйаутрич,специальнаявенерологическаяклиникадляРКС,одновременноосуществляющаязаместительнуютерапиюметадоном).Вдвухис-следованиях,выполненныхвразныегодывг.БалтиморEСША),примернооднатретьжен-щин-ПИНсообщалиосексескоммерческимипартнерамиEвобменнаденьгиилинаркотики)xP64,46T].

ПопыткаоценитьраспространенностьупотреблениянаркотиковсредиРКСEобратныйподход)даетстольжеразноречивыерезультатывзависимостиотстраны,гдепроводилосьисследование,итипасекс-работниц.НаиболеевысокараспространенностьнаркопотреблениясредиуличныхРКС.Так,исследованиесредиприблизительно1RMMРКС,проведенноевИс-пании,показало,чтоболееполовиныуличныхпроститутокявляютсяПИН,асредиженщин,работающихвгородскихипридорожныхбарахипубличныхдомах,употребляютиливпро-шломупотреблялиИН1M-OOBxOO6].ЯвлялисьПИНRTBуличныхРКСвг.КрасноярскеxP9],R9B–вг.ГлазгоEШотландия)xO96]иболее8MB–вАмстердамеxPRP].Вкитайскойпровин-цииЮньнаньженщины-РКС,употреблявшиенаркотики,имелизначимобольшийстажуча-стиявсекс-бизнесепосравнениюснеупотреблявшимиEвсреднемRлети1годсоответст-венно),работаливпубличныхдомахболеенизкогоуровня,чащеменяли«точки»поискаклиентовисоглашалисьнаболеерискованныесексуальныепрактикиx1OP].Вгородскомок-ругеДачжоупровинцииСычуаньEКитай)средиженщин-РКС,употреблявшихИН,только16,TBпостоянноиспользовалипрезервативыскоммерческимипартнерами,асрединеупот-

реблявших–R1,PBxP6P,P6R].Китайскиесекс-работницы,употреблявшиеИН,такжечащестрадалиИППП:распространенностьсрединихВИЧ-инфекциисоставлялаP8BEпосравне-ниюс4Bсрединеупотреблявших),инфекции,вызваннойвирусомгерпесаOтипа,–9OB(против6MB)ипрочихИППП–9R,TBEпротив69,OBсоответственно)x1OP].

Хотяпроблемамужскойпроституцииизученагораздохуже,вовлеченностьвкоммер-ческийсекснеявляетсяредкостьюидлямужчин-ПИН.Например,исследование,проведен-ноесреди449потребителей«тяжелых»наркотиковвНидерландахEгородаАмстердамиГаа-га)показало,чтовтечениежизниимелиопытпредоставлениясексуальныхуслугзавозна-граждениеOMBмужчин-ПИН,а9,6Bимеликоммерческихпартнероввтечениепредшест-вующих6месяцевx4T9].СредиOPRуличныхмужчин-РКСвг.АтлантаEСША)4PBупотреб-лялиИНиRRB–крэкxOOM].

Такимобразом,сообществоПИНхарактеризуетсяналичиемдвойногорискаинфици-рованияИППП/ГКИ–череззагрязненныйинъекционныйинструментарийипосредствомне-защищенныхполовыхконтактовx6,1R8,189,OMT,O9P].Былаотмеченатенденцияквзаимо-связиEкластеризации)рискованныхинъекционныхисексуальныхпрактикдругсдругом.Например,поданнымg.T.iauисоавт.x16P]мужчины-ПИН,использовавшиеобщийинъек-ционныйинструментарий,чащевступаливнезащищенныеполовыеконтактысразличнымитипамипартнеровпосравнениюстеми,ктонепользовалсяобщимишприцамиииглами.Аналогичнаявзаимосвязьмеждурискованнымиинъекционнымипрактикамиисогласиемнанезащищенныйсексбылаотмеченауженщин-ПИН,оказывающихсексуальныеуслугизавознаграждениеEПИН+РКС)xP6R].ИспользовалиобщиешприцысВИЧ-инфицированнымилицами1TBженщин-ПИН,вовлеченныхвкоммерческийсекс,итолько4Bженщин,неимевших коммерческихпартнеровxOPT].Такимобразом,можноконстатировать,чторазлич-ныевидырискованногоповеденияимеютсвойствосочетатьсяуодногоиндивидаивзаимновлиятьдругнадругаEобразовыватькластер),приводяврезультатеккачественнымизмене-ниямEвнашемслучае–кинфицированиюИППП/ГКИ).

Наркопотребители,будучиввозрастеактивнойсексуальнойжизни,демонстрируяприверженностьрискованномуполовомуповедению,повышаютугрозураспространенияВИЧгетеросексуальнымпутемвобщуюпопуляцию.Былопоказано,чтоПИНлегчеизменя-ютинъекционноеповедениевсторонуменеерискованного,чемпереходяткболеебезопас-нымсексуальнымпрактикамxOM6,4MR].

ПоданнымсамоотчетовПИНчастотаиспользованияимипрезервативоввышевсегоприконтактахскоммерческимипартнерами,несколькоменьше–сослучайныминекоммер-ческимиисамаянизкая–спостояннымипартнерамиx1OM,1TO,OM6,O84,P94].Еслиисполь-

RT

зованиепрезервативовснепостояннымипартнерамидиктуетсясоображениямисамозащиты,ипрепятствиемдляихпримененияявляетсявосновномупотреблениеПАВx1TP],топрипринятиирешенияобихиспользованииспостояннымипартнерамисерьезнымбарьеромне-редкостановятсятакиесоображениякакдоверие,серьезностьотношений,представлениеотом,чтопрезервативыснижаютудовольствиеотсекса,ассоциируютсясневерностьюпарт-неруит.п.Такимобразом,постоянныепартнерыПИНподверженынаиболеевысокомусек-суальномурискуxP94].Приэтомболееполовиныпостоянныхпартнеровмужчин-ПИНсаминаркопотребителяминеявляютсяx48M].Втожевремя,партнерыженщин-ПИНчащевсеготожеупотребляютнаркотикивнутривенноxOM6].Например,входеопроса,проведенноговСанкт-Петербурге,R9Bженщин-ПИНитолькоORBмужчинсообщили,чтоихпостоянныеполовыепартнерытакжеупотребляютИНx4R8].

НаркопотребителичастострадаютИППП,особенноимподверженыженщиныxP68,P69].Так,впрошломболелиИПППприблизительноPMBмужчиниRMBженщин-ПИНвг.СиднееEАвстралия)x411].Поданнымисследования,проведенноговг.БалтиморEСША),средитемнокожихженщин,употреблявшихгероин,кокаиниликрэк,RMBболелиИПППвтечениежизни,асредибелых–O8BxOP1].gackA.aeeovitzисоавт.показали,чтоженщины,принимающиекрэк,подверженыболеевысокомурискузараженияИПППx41O].61Bжен-щин-потребительницкрэкавпрошломболелиИППП,втовремякаксрединеупотреблявшихтакихбылотолькоP4B.Заболеваниесифилисомитрихомониазомбыловбольшейстепениассоциированосупотреблениемкрэка,чемсколичествомсексуальныхпартнеровичастотойиспользованияпрезервативовx41O].РаспространенностьВИЧ-инфекциисредипотребителейкрэкабылавтриразавышепосравнениюснеупотреблявшимиегоE1R,TBиR,OB)xO98].

ДляэффективнойпрофилактикиГКИвгруппеПИНнеобходимоприниматьвовнима-ниегендерныеаспектывзаимосвязимеждурискованнымповедениемиупотреблениемнар-котиков.Доказано,чтопаттернынаркопотребленияумужчиниженщинсущественноотли-чаются.Поданнымстатистикиженщиныраньше,чеммужчины,начинаютупотреблятьнар-котикиXсклонныкнеумеренномуE«запойному»)употреблениюлюбыхПАВ,будьтоалко-голь,никотин,ИНXчащеделятинъекционныйинструментарийсдругимиПИНxR6]XунихболеевыраженатягакупотреблениюПАВ,поэтомугораздотруднееотказатьсяотприемапоследнихXвслучаерецидиваE«срыва»)послепериодаремиссииженщиныобычноперехо-дятнаболеевысокиедозыПАВпосравнениюсупотреблявшимисядоначаларемиссииxPR8].Женщины-ПИНреже,чеммужчины,обращаютсявслужбыпомощинаркозависимым,чтосвязано,вероятно,сбоязньюстигматизации.Средиклиентовнаркологическихучреждений,пунктовобменашприцевидругихпрограммпоснижениювредаотупотреблениянаркотиков

женщинысоставляютнеболее1M-OMB.

Согласнобольшинствуэпидемиологическихисследований,женщинысоставляютнеболеетретиотобщейчисленностисубпопуляцииПИНEобычноесоотношениемужчиниженщинсоответствуетO-P:1).Неисключено,чтораспространенностьупотребленияИНсре-диженщиннедооцениваетсяисследователями,таккакженскоенаркопотреблениеявляетсяболеескрытым.Женщины-ПИНгораздоболееуязвимыпосравнениюсмужчинамиираспо-лагаютменьшимиресурсами.Они,какправило,менееобразованны,имеютболеенизкийуровеньтрудовойзанятостиидохода,чеммужчины.Крометого,оничастоимеютнаижди-вениидетейиживутспартнерами,такжеимеющимипроблемысупотреблениемПАВ.Именносексуальныепартнерывбольшинствеслучаевивовлекаютженщинвнаркопотреб-лениеxOR4,414].Средиженщин-ПИНболеевысокуровеньтравматизации,связаннойсфи-зическимисексуальнымнасилиемисопутствующихпсихоэмоциональныхнарушений,вча-стности,посттравматическихстрессов,тревожныхидепрессивныхрасстройств.Неимеядругихисточниковдохода,женщины-ПИНгораздочаще,чеммужчины,оказываютсявовле-ченнымивбизнеспооказаниюсексуальныхуслуг.

Традиционноесоциальноенеравенствомеждуженщинамииихпартнерами-мужчинами,какправило,обостряетсяеслитеидругиеупотребляютИН.Неравенствоувели-чиваетрискинфицированияженщинИППП/ВИЧкакполовым,такиинъекционнымпутем.Существуетмножествопрепятствийдлясистематическогоиспользованиястерильногоинъ-екционногоинструментарияипрезервативовспостояннымпартнером.Еслижеженщинанеработает,зависитотпартнераматериально,ионснабжаетеенаркотиками,тоейещетруднеенастоятьнапримененииболеебезопасныхинъекционныхпрактикизащищенномсексеxPOP].

Алкоголизминаркоманиючасторассматриваюткакдвасамостоятельныхявления.Междутем,этизаболеваниясходнывсвоейоснове–патологическомвлечениикПАВ.Употреблениеалкоголяинаркотиковприводиткразвитиюпсихическойифизическойзави-симостиотних,которая,всвоюочередь,ведеткдеградацииличности,ростузаболеваемостиисмертности.Алкоголизминаркомания–это,посути,двестороныодногоитогожеявле-ния,онитесновзаимосвязаны.Широкоераспространениевпоследниегодыприобрелоодно-временноеупотреблениеалкоголяиСАР,курениемарихуанывсочетанииспотреблениемалкоголяит.д.ПрипопыткеотказатьсяотупотреблениянаркотиковилиневозможностиихдостатьПИНнередкопереходятнаалкоголь,чтобыподавитьсостояниеострогофизическогоипсихическогодискомфорта.Приемалкоголяснижаетвнутреннеенервно-психическоена-пряжение,тревогу,беспокойство,стимулируетактивность.Лечениепоповодузависимости

R9

отПАВсамопосебеявляетсяважнойстратегиейпрофилактикиИППП,втомчислеВИЧ-инфекции,таккаклица,получающиетерапиюпоповодуаддиктивныхрасстройств,режево-влекаютсяврискованныесексуальныеxO86]иинъекционныеxO44]практики.

15. Насилиесосторонысексуальногопартнера

Однимизсамыхобычныхвидовмежличностногонасилияявляетсянасилиесосторо-нысексуальногопартнера–нынешнегоилибывшего.Оновстречаетсявовсехстранахивовсехсоциальных,экономических,религиозныхикультурныхгруппах.Партнерскимнасили-емEПН)считаетсялюбоеповедениеврамкахинтимныхотношений,котороеявляетсяпричи-нойфизического,психологическогои/илисексуальногоущербадляодногоизучастниковэтихотношенийxRR].Такимобразом,ПНможетпроявлятьсянетолькоприполовойблизо-сти.Ономожетвключать:

• физическоенасилие–намереннуюфизическуюагрессиюсцельюпричинениявредаEпощечины,шлепки,щипки,удары,пинки,толчки,удушениеидр.)X

• психологическое/эмоциональноенасилие–запугиваниеEсловесное,спомощьюжестовилиоружия),унижениедостоинстваX

• различныепроявленияконтролирующегоповеденияEизоляцияотсемьиидру-зей,управлениедействиямииограничениедоступакинформацииипомощи)X

• сексуальноенасилие–1.применениефизическойсилы,чтобызаставитьинди-видаучаствоватьвполовомактепротивеговолиEнезависимооттого,быллиакт завершен)X

15. попыткаилизавершенныйполовойактсучастиеминдивида,которыйневсостоянииот-даватьотчетвсвоихдействияхилисообщитьонежеланииучаствоватьвполовомактеEна-пример,когдажертвабезсознания,находитсяподвлияниемПАВилинапугана)XP.сексуаль-ныедействия,оскорбляющиедостоинствочеловекаxRR].

Хотянасилиеимеетместоиводнополыхпарах,исостороныженщин–поотноше-ниюкпартнерам-мужчинам,все-такиосновнымижертвамиПНявляютсяженщины,авинов-никами–мужчиныxO69].Согласнотекущимоценкам,от8доTMBженщинвовсеммиреподвергалисьфизическомуилисексуальномунасилиюсостороныпартнеров-мужчинхотябыразвсвоейжизниxO69].СтольбольшойразброспоказателейраспространенностиПНобусловленразличиямивтрактовкесамогопонятия,методикахсбораданныхипродолжи-тельностиоцениваемогопериодавремени.ПоказателираспространенностиПНмогутока-затьсязаниженнымииз-застигматизации,стыдаилииныхсоциальныхикультурныхфакто-ров,которыеудерживаютженщинотраскрытияэпизодовнасилияxRR].

6M

Исследованиясвидетельствуют,чтоженщиныредкоподвергаютсякакому-тоодномувидунасилия.Физическоенасилиесостороныполовогопартнерачащевсегосопровождаетсяпсихологическимиводнойтрети-половинеслучаев–сексуальнымнасилиемx1RO,O6O].Хотямеждународныеисследованиянаправленывосновномнаизучениефизическогонасилия,таккакеголегчеопределитьивыразитьколичественно,качественныеоценкипоказывают,чтомногиеженщинынаходятунижениеипсихологическоенасилиеещеболееневыносимыми,чемфизическоеx184].

ФизическоеисексуальноенасилиевотношенииженщинассоциированосвысокимрискомзараженияИПППи,вчастности,ВИЧx16R,ORR,O8P,4R9].ВероятностьприобретенияВИЧпринезащищенномполовомконтактеуженщинприблизительновдваразавыше,чемумужчин.Этообусловленокакбиологическими,такисоциально-психологическимифактора-ми.Физиологическиеособенностиженскойполовойсистемыделаютженщин,особенномо-лодых,болеевосприимчивымикинфицированиювследствиебольшегообъемазаразногома-териала,попадающеговполовыепутипринезащищенномсексе,большейпродолжительно-стиконтактаслизистойоболочкисэтимматериаломибольшейуязвимостипоследнейпоот-ношениюквозбудителямИПППзасчетчастыхвоспалительныхизменений,гормональныхвлияний.Вынужденное,илинасильственное,половоесношениеприводитквозникновениюдополнительныхповрежденийEссадин,трещин,разрывовит.д.),которыеоблегчаютпроник-новениепатогеновчерезслизистуюоболочкуполовыхорганов.Поданнымисследования,посвященногораспространениюВИЧ-инфекциисредигетеросексуаловвсельскихместно-стяхнаюго-западеУганды,уженщин,подвергавшихсясексуальномунасилиювтечениего-да,предшествовавшегоопросу,рискоказатьсязараженнымиВИЧбылв8развышеx1R4].

БóльшаяуязвимостьженщинпоотношениюкнасилиюикзаражениюИПППсопря-женастем,чтоженщинычастоэкономическииэмоциональнозависятоттех,ктоприменяетпоотношениюкнимнасилие.Ихэкономическаязависимостьотмужчиныобусловленане-редкоболеемолодымвозрастом,болеенизкимуровнемобразованияисоциальнымстатусом,вступлениемвсексуальныеотношениявобменнавознаграждение,когданезащищенныйсексможетиметьматериальныепреимуществаит.д.xP9,RR].Страхфизическогоилипсихо-логическогонасилиямешаетженщинеотказатьсяотнежелательногополовогоконтакта,по-требоватьупартнераиспользованияпрезервативовxP8P,49O,49R].Исследование,проведен-ноевСоуэто–негритянскомпригородег.ЙоханнесбургаEЮжно-АфриканскаяРеспублика),

• показало,чтоуженщин,которыхпартнерыпринуждаликвступлениювполовойконтакт,вероятностьнерегулярногоиспользованияпрезервативовбылав6развышепосравнениюсженщинами,которыенеподвергалисьпринуждениюxORR].Мужчины,совершавшиенасилие

61

вотношенииженилипартнерш,чащевступаливсексуальныеконтактысдругимиженщи-намиичащестрадалиИПППпосравнениюсмужчинами,несклоннымикнасилиюx4M6].Такимобразом,уязвимостьпоотношениюкИПППтесновзаимосвязанасполом,вовлечен-ностьювкоммерческийсексинасилиемсостороныполовогопартнераxO9P].

Исследователитольконедавноначалипоискфакторов,которыевлияютнауровеньПН.Современноепониманиеэтихфакторовбазируетсявосновномнарезультатахисследо-ваний,проведенныхвСевернойАмерике,которыеневсегдарелевантныдлядругихрегионов.Хотянаметилосьсогласиевтом,чтопричинойжестокогообращенияявляетсявзаимодейст-виеличных,ситуационных,социальныхикультурныхфакторовxOTM],какиеизэтихфакто-ровнаиболееважны,всеещенеустановлено.Средифакторовличнойисторииособеннозна-чимымсчитаетсянасилиевсемье,изкоторойпроисходитчеловек.Жертвамиплохогообра-щениячащестановятсятеженщины,чьихмужейилиихсамихбиливдетствеилионибылисвидетелямиизбиениясвоихматерейx49M].Внесколькихисследованияхбылапрослеженавзаимосвязьмеждустолкновениемснасилиемвдетствевкачествесвидетеляилижертвыирискованнымповедениемвовзросломвозрасте:употреблениемнаркотиков,вступлениемвполовыеконтактысмногочисленнымипартнерамиипартнерами,подверженнымирискуза-раженияВИЧ,атакжевовлеченностьювсексуальныеотношениявобменнаденьги,нарко-тикиилижильеx1MM,14M,OM4,46P].

ВажнейшийфакторрискаПН,который,очевидно,универсаленповсюдувмире,–этоупотреблениеалкоголя–какнасильниками,такиихжертвами.Исследования,посвященныеизучениюупотребленияалкоголяиалкогольнойзависимостикакфакторарискаПН,доказа-лисвязьмеждунимиx1RO,461].Однаковедетсясерьезнаядискуссияохарактеревзаимосвязимеждуупотреблениемалкоголяинасилиемиотом,являетсялиалкогольистиннойпричинойнасилия.Многиеисследователиполагают,чтоалкогольдействуеткакситуационныйфактор,увеличиваявероятностьнасилияиз-заснижениявнутреннихзапретов,ухудшенияспособно-стииндивидаздравосудитьиправильноинтерпретироватьситуациюxO41].Чрезмерноеопь-янениеможетувеличиватьрискнасилиятакжеиз-затого,чтодаетпищудляспоровмеждупартнерами.Другиеученыедоказывают,чтосвязьмеждунасилиемиалкопотреблениемкультурнообусловленаисуществуеттолькотам,гдеобществополагаетагрессивноеповеде-ние,возникающееврезультатеопьянения,извинительнымxORM].Несмотрянапротиворечи-выемненияотом,являетсялизлоупотреблениеалкоголемпервопричинойнасилия,неоспо-римтотфакт,чтоженщины,живущиеспьяницами,подвергаютсягораздоболеевысокомуриску физическогонасилия,ичтопьяныемужчиныведутсебяболеежестокопринападенииxPMT].ПовышенныйрискзараженияИППП,нежелательнойбеременностиивозникновения

6O

заболеванийрепродуктивнойсферыявляютсясерьезнымипоследствиямиПН,носуществуетиряддругихпоследствийдляздоровьяженщин,такихкакпсихологическиеиповеденческиепроблемы,злоупотреблениеПАВ,возникновениедепрессииитревогиxOMR,O6O,O91].

НесмотрянанакоплениесведенийоролиПНвраспространенииэпидемииИПППи,вчастности,ВИЧ-инфекции,насегодняшнийденьмоделиповеденческихинтервенций,на-правленныхнакоррекциюрисков,связанныхсгендернымнасилием,разработанынедоста-точноxOT8].Впроцессеразработкииапробациинаходятсяпрограммывмешательств,на-правленныхнаповышениесамоэффективности,экономическойнезависимостиженщин,вы-работкуунихнавыковведенияпереговоровспартнером.Существуюттакжепрограммыдлямужчинимальчиков,нацеленныенакоррекциютрадиционныхгендерныхнорммужчин,со-гласнокоторыммужественностьассоциируетсясдоминированиеминасилиемнадженщи-нойирискованнымповедением–промискуитетом,употреблениемалкоголяинаркотиковxPR6].Однакоэффективностьтакихинтервенцийсточкизрениясниженияраспространенно-стиизаболеваемостиИПППпоканеизвестна.Насилиепротивженщинсосторонысексуаль-ногопартнера–серьезнаяиглобальнаяпроблемаздравоохранения,котораяможетбытьре-шенатолькопримультидисциплинарномимногоуровневомподходе.

15. Психоэмоциональныерасстройства

Данныерядамеждународныхисследованийвобластипсихологииздоровьясвидетель-ствуют,чтоэмоциональныйдистресси,вчастности,депрессияможетувеличиватьрискза-раженияИППП.Помнениюотечественныхизарубежныхэкспертов,распространенностьрасстройствдепрессивногоспектраEРДС)идепрессивныхсостоянийEДС)средипредстави-телейразличныхгруппнаселения,существеннонедооцениваетсякакврачами,такипсихоло-гами,и,соответственно,необходимостикоррекциипсихоэмоциональныхнарушенийнеуде-ляетсядолжноговнимания.Междутем,крометого,чтодепрессияоказываетпрямоенега-тивноевлияниенапсихологическоеисоматическоездоровье,онаявляетсятакжефакторомрискавозникновенияразличныхформдеструктивного,илисаморазрушительного,поведениявплотьдоегокрайнейстепени–суицидаx44R].Кдеструктивномуможноотнестиитакиеформыдевиантногоповедения,какзлоупотреблениеалкоголем,употреблениенаркотиков,пренебрежительноеотношениексвоему здоровью,упорноенежеланиелечитьсяидр.Риско-ванноесексуальноеповедениетакжеможетрассматриватьсякаксаморазрушительное.

Ядромдеструктивногоповедениячеловека,однойизпсихологическихсубъективныхпричинсуицида,наркомании,алкоголизма,применениярискованныхсексуальныхпрактик

6P

является,согласнотеорииамериканскогопсихиатраAaronT.Beck,чувствобезнадежностиxPT].БезнадежностьEпессимизм,или«генерализованныенегативныеожидания»)представля-етсобойпсихологическийфеномендепрессивноговосприятияреальности,собственного«я»ибудущихперспективвнегативноокрашенныхтонах.С19R9г.А.Beckизучалвопросыпсихопатологиидепрессии,самоубийств,тревожныхипаническихрасстройств,алкоголизма,наркозависимости,расстройствличности.Онследовалконцепцииамериканскогосоциально-гопсихологаEzraptotlandx4PP],врамкахкоторойбезнадежностьрассматриваетсякаксисте-макогнитивныхсхем,общимпризнакомкоторыхявляетсянегативнаяокраскаожиданийот-носительноближайшегоиотдаленногобудущего.Этабезнадежностьявляетсярезультатомнеправильныхобобщенийпациентомсвоегожизненногоопыта.Индивидысвысокимипока-зателямибезнадежностиверят,чтовсевихжизнибудетидтинетак,чтоониникогданивчемнепреуспеют,недостигнутсвоихцелей,чтоиххудшиепроблемыникогданебудутраз-решены.Тоестьсостояниебезнадежностивключаетвсебядваосновныхкомпонента:песси-мистическиеустановкивотношениибудущегоиощущениебеспомощностипередожидае-мыминегативнымисобытиями.

А.Beckсделалвывод,чтоопределенныепсихопатологическиесостоянияEдепрессия,фобии,тревога,безволие,отсутствиежеланий,гипоманиакальныерасстройства,ипохондрия,нервнаяанорексия,суицидальноеповедениеит.п.)являютсяформамипроявленияискажен-ныхкогнитивныхпроцессов,аименновнутреннегоощущениябезнадежности.Следователь-но,пациентыстрадаютотсобственныхмыслей.А.Beckписал:«Пессимизмичувствобезна-дежностипарализуютволю.Есличеловеквсегданастроеннапоражение,еслионвсегдаожи-даетотрицательногорезультата,зачемемуставитьпередсобойкакие-тоцелиилибратьсязакакие-тодела?Всвоемкрайнемвыраженииизбеганиепроблемиситуаций,представляю-щихсянеразрешимымииневыносимыми,принимаетформусуицидальныхжеланий»xPT].Безнадежностьопосредуетсвязьдепрессииссуицидом:депрессия–[безнадежность–[суи-цид.Фактически,безнадежностьявляетсядажеболееважнымпредикторомсуицидальныхнамерений,чемдепрессия.

СогласнокогнитивноймоделидепрессииБека,ДСопределяют:

• негативныепредставленияосебеE«Янеполноценен»,«Я–неудачник»)X

• негативнаяоценкаокружающегомираивнешнихсобытийE«Мирбеспощаденкомне!Почемуименнонаменявсёэтонаваливается?»)X

• негативныйобразбудущегоE«Уменянетбудущего»)xPT].

Депрессивныйпациентнередковидитвсебеобузудляокружающихинаоснованииэтогозаключает,чтовсем,втомчислеиемусамому,будет лучше,еслионумрет.

Многочисленныеисследованиясвидетельствуют,чтосуществуеттеснаявзаимосвязьмеждудепрессией,рискованнымсексуальнымповедениеми заражением ИППП.Этавзаимо-связьвбольшейстепенивыраженаудевочекиженщинx19O,OR1,44R,488].Онапрослеженадляразличныхвозрастныхгрупп:какдляподростковимолодежиот1OдоORлетx19O,19P,19R,PT4,41T,488],такидлявзрослойпопуляцииx19M,44R].Результатыпроспективныхис-следованийпоказывают,чтоумолодыхлюдейдепрессиясопровождаетсярискованнымсек-суальнымповедением,вчастности,болеераннимначаломполовойжизни,увеличениемчис-лаполовыхпартнеров,нерегулярнымиспользованиемпрезервативов,заражениемИПППx19O,19P,19R,44R].Например,распространенностьИПППсредитемнокожихмужчинввоз-растеот18доO8лет,страдающихдепрессией,оказаласьвO-Pразавышепосравнениюсте-ми,укогопроявленийдепрессиинебылоx19O].Факторы,предрасполагающиекраннемусексуальномудебюту,–распадсемьи,бедностьизлоупотреблениеПАВ,–одновременнояв-ляютсяпровоцирующимифакторамидепрессииx44R].Сосвоейстороны,последствияриско-ванногосексуальногоповедения,такиекакзаражениеИППП,нежелательнаябеременность,такжемогутприводитькдепрессииx19M,OR1,41T,488].Показано,чтолица,инфицирован-ныеВПГ-O,чащестрадаютдепрессией,чемнеинфицированныеx44R].

Описаномногомеханизмов,посредствомкоторыхпсихологическийдистрессспособ-ствуетреализациирискованногосексуальногоповедения.Депрессияможетприводитькснижениюкогнитивныхфункций,памяти,контролянадпобуждениями,способствоватьухудшениюотношенийсокружающимииз-заэмоциональнойнестабильности,снижатьдея-тельностнуюмотивациюиусиливатьфатализм.ЭтипоследствиядепрессиипрепятствуютадекватнойоценкерисказараженияИПППиспособствуютрискованномуповедению.

Показано,чторисквозникновениясимптомовдепрессииассоциированснизкойсамо-оценкой,неуверенностьювсебеEнизкойсамоэффективностью),особенноуженщинx19P].Лица,находящиесявсостояниипсихологическогодистресса,частоиспытываюттрудностивмежличностномобщении,остронуждаютсявподдержкеимогутбытьподверженысильномувлияниюидавлениюсостороныпартнера.Чтобыдоставитьудовольствиепартнеру,онимо-гуттерпетьегорискованноеповедение,соглашатьсянанезащищенныесексуальныеконтак-тыит.п.x19R].Такимобразом,лица,страдающиедепрессией,могутвовлекатьсяврискован-ныесоциальныеисексуальныесетии,следовательно,унихвысокавероятностьвстретитьпартнера,инфицированногоИПППx19O].

ДепрессиятесновзаимосвязанасупотреблениемПАВ,которое,какбылопоказановыше,всвоюочередь,устойчивокоррелируетсповедением,приводящимкзаражениюИПППxP16,PPR,4MR].ПотребителиПАВчастобываютвключенывССсвысокимуровнем

6R

распространенностиИПППxP14].Исследованияпоказали,чтопсихоэмоциональныенаруше-ния,впервуюочередь,депрессия,тревожность,антисоциальноеповедение,средиПИНрас-пространенывгораздобольшейстепени,чемвобщейпопуляцииx19M,19O,491].Преваленс-показательРДСвгруппеПИНвг.БалтимореEСША)составилPR-R4Bx491],втовремякаквамериканскойпопуляциивцеломонварьировалотT,Oдо1T,1Bx19M,19O,44R,46M].Иссле-дование,проведенноевг.ТайбэйEостровТайвань)показало,что средипотребителейгероинатревожностьотмечаласьуO1B,депрессия–уOT,OB,снижениепамяти–уPO,TB,попыткисуицида–уPO,TB,лечениеупсихиатраполучали16,1B.Стольбольшая распространенностьдепрессивныхсимптомовсредиПИНспособствуетихрискованномусексуальномуповеде-ниюи,вконечномсчете,оказываетсущественноевлияниенаразвитиеэпидемииИППП/ВИЧx491].Былаотмеченакорреляциямеждувыраженностьюдепрессиииособенностямиинъек-ционногоповедениянаркозависимых,вчастностичастотойинъекцийгероина,использова-ниемобщихшприцевдлявведениянаркотиковx196,P16].СредиВИЧ-инфицированныхПИНраспространенностьдепрессиисоставила6PB,причемеевыраженностьбылавышеумуж-чин,неимевшихпостоянногоместажительства,активныхнаркопотребителей,коррелирова-ласуровнемвируснойнагрузкивкровиисамоэффективностьюреспондентовx4O6].

Депрессивныеи/илитревожныерасстройствауженщин-ПИНвстречаютсявдва-триразачаще,чемуумужчинxPR8].Весьмараспространеныониисредиженщин-РКС.Так,ис-следование,проведенноеврегионеГуансиEКитай),показало,чтодепрессиейстрадали6OBРКС,причем,чемболеевыраженнымибылиеепроявления,темменьшевероятностьпосто-янногоиправильногоиспользованияпрезервативовx194].Аналогично,ДСбылизарегистри-рованыуTMBженщин-РКСвПуэрто-Рико,причемсредиВИЧ-инфицированныхихраспро-страненностьсоставляла91,4B,асрединеинфицированных–R8,MBxO8O].Женщины,вовле-ченныевкоммерческийсекс,представляютсобоймаргинальнуюгруппунаселения,соответ-ствующуюнижнемууровнюсоциальнойстратификацииикрайневажнуювэпидемиологиче-скомотношении.Посвоемупсихоэмоциональномустатусу,вчастности,поуровнювыра-женностидепрессииибезнадежности,ониотличаютсякакотженщин-ПИН,непредостав-ляющих платныхсексуальныхуслуг,такиотРКС,неупотребляющихнаркотикиxO1M].Бо-лее9MBженщин-ПИН+РКСотмечалитеилииныепроявленияпсихологическогодистресса,обостряемогосоциальнойизоляциейистигматизацией,отсутствиемправовойзащитыипод-держкиобщества.Женщины-ПИН+РКСчастоглубокоподавлены,ненавидятсебя,страдаютбессонницей,причемэтисимптомыкоррелируютсчастотойиспользованияобщегоинъекци-онногоинструментарияxP6R].Негативныекогниции,например,ненавистьксебе,лишаютихмотивациидляпринятиярешенияонеобходимостисниженияповеденческогориска.

А.Beckдлялечениядепрессийидругихаффективныхрасстройствразработалновыйтеоретико-клиническийподход,которыйонназвалкогнитивнойтерапиейxPT].Целькогни-тивнойтерапии–коррекциянеправильныхкогнитивныхобразований–неадаптивныхмыс-лей,убежденийиобразов.Позитивныерезультатыработысчувствомбезнадежностиуде-прессивныхпациентовубеждаютвтом,чтокогнитивнаятерапияпосравнениюсфармакоте-рапиейимеетболееустойчивый«антисуицидальный»эффект.А.Beckпредложилоценочныешкалыдепрессии,безнадежности,рискасуицида,исследованияличности,которыенасего-дняшнийденьсчитаютсяклассическими.

Влияниепсихологическогосамочувствиянарискованноесексуальноеповедение,до-казанноерезультатамимногочисленныхисследований,значительнонедооценивается,ачащевовсеигнорируетсяспециалистами,занимающимисяпрофилактикойИППП.Междутем,на-личиедепрессииидругихпсихоэмоциональныхрасстройствсущественновлияетнарезуль-тативностьповеденческогоконсультирования,проводимогосредибольныхИПППx19M].Приразработкеивнедрениипревентивныхвмешательств,направленныхнаформированиепредо-хранительногоповедения,необходимообращатьвниманиенетольконаповышениеинфор-мированностиреспондентовивыработкуунихжелательныхнавыков,нотакжеоцениватьикорректироватьнегативноевлияниесимптомовдепрессиинастепеньвыраженностипове-денческогориска,втомчислеинъекционногоx19M,19O,194,P6R,491].Показано,чтопро-граммыпрофилактикиИППП/ВИЧ,включавшиеэлементы,направленныенаснижениепси-хоэмоциональногодистрессасредипредставителейгрупприска,болееэффективныx4P1].

6. Некоторыетеоретическиеконцепцииизмененияповеденияиметодологияразра-боткииреализацииповеденческихпрограмм

Вданномразделебудетприведенкраткийобзоросновныхтеорийизмененияповеде-ния,накоторыхстроитсябольшинствоэффективныхпрограмм,направленныхнаснижениерисказараженияИППП.Врачи,занимающиесяпрофилактикойИППП,частововсенезнако-мыстеориямибихевиоризма,лежащимивосновепревентивныхинтервенций,либосчитаютих«расплывчатыми»,«абстрактными»,«скучными»и«бесполезными»xO4R].Междутем,теоретическаяконцепциякоррекцииповедения–неотъемлемыйбазислюбогопрофилакти-ческоговмешательства,претендующегонаэффективность.

Донастоящеговременивбольшинствевенерологическихииныхучрежденийздраво-охранениянашейстраныпрограммыпрофилактикиИПППсводятсявосновномкпредостав-лениюпациентаминформацииобуказанныхзаболеваниях.Уврачейсуществуетстойкое

6T

убеждение,чтоналиц,склонныхкриску,можноповлиять,еслиподчеркиватьопасностьихбезответственногоповедения,пугать,демонстрируяиллюстрацииустрашающегосодержанияит.п.Сколькобыврачи,призванныезаниматьсяпрофилактикойИППП,неуказывалисвоимпациентамнаопасностьслучайныхсвязейинеобходимостьизменитьрискованноесексуаль-ноеповедение,подобные«интервенции»неболееэффективны,чемсоветыброситькуритьилисброситьлишнийвес.ПродажисигаретнеснизилисьврезультатеразмещениянапачкахстрогихпредупрежденийМинздраваидажеизображенийлегкихкурильщика.Стольжебес-полезныплакаты,демонстрирующиесимптомыИППП,настенахвенерологическихклиник.

Ужевначаледвадцатоговека–назарепрофилактическоймедицины–сталопонятно,чтопростоезапугиваниелюдейсцельюдобитьсяболеездоровогоповедения,неявляетсяэффективным.Хотяинформация,вызывающаядискомфортистрах,хорошозапоминаетсяxP88],ееэффективностьвкачествемотиватораизмененияповедениясомнительна,посколькуназапугиваниелюдисклонныреагироватьотказомотполучениядальнейшейинформации.Поведение,основанноенастрахе,можетбытьиррациональнымивместоустранениярискаприводитькегоотрицаниюEпозиция«страуса,зарывающегоголовувпесок»).

Теоретическиемоделиизмененияповедениязадаютобщуюструктуру,наосновеко-торойвыстраиваетсяцелостнаямодельвмешательства,котораядлянаибольшейэффективно-стидолжнабытьнаправленанаразличныеаспектырискованногоповедения.Внастоящеевремяразработаномножествотеоретическихконцепций,позволяющихсбольшойвероятно-стьюобъяснять,предсказыватьиизменятьповедение,связанноесоздоровьем.Онибылиап-робированынаразличныхпрофилактическихмоделях,втомчисленамоделипрофилактикиВИЧ-инфекции.

1. Теория«верывздоровье»

Теория«верывздоровье»Eангл.:healthbeliefmodel)–однаизнаиболеераннихиши-рокоиспользуемыхдляобъяснениярискованногоипревентивногоповедения.Онабылараз-работанавRM-егг.ХХвекадляобъясненияпричин,покоторымлюдипрактическинепри-нимаютучастиявбесплатныхправительственныхпрограммахпрофилактикиидиагностикиразличныхзаболеванийxP9R].

Согласноэтойтеории,вероятностьтого,чтопациентбудетпредприниматьмерыпро-филактики,зависитотчетырехусловийEрисунокR).Во-первых,ондолженосознаватьсвоюуязвимостьпоотношениюкзаражениюИППП.Эта«осознаваемаяуязвимость»предполагаеткакинформированностьорискованностиданноговидаповедениявообщеEнапример,осве-

домленностьотом,чтоВИЧможнозаразитьсяприполовомконтакте),такипризнаниесво-егоперсональногориска.Так,пациенты,знающиеоважностииспользованияпрезервативов,могутнесчитатьнеобходимымпользоватьсяими,еслиимеютлишьодногосексуальногопартнера.Такимобразом,важнанепросто информированность,аосознаниеличной уязвимо-стипоотношениюкИППП.Какпоказалиисследования,проведенныекаквРоссии,такивСША,своюуязвимостьневсегдаосознаютдажепосетителивенерологическихклиникx91,1TP]иженщины-ПИН,предоставляющиесексуальныеуслугизавознаграждениеxOM8].

РисунокR–Модель«верывздоровье»какконцепцияизменениярискованногопове-денияEпоoosenstockxP9R])

Во-вторых,пациентдолженпонимать,чтозаражениебудетиметьдлянегодостаточнотяжелыепоследствия–какфизиологическиеEболь,снижениекачестважизни,инвалидиза-ция,дажесмерть),такисоциальныеEстигматизация,непривлекательность,ограничениетру-доспособности,обременениеблизкихит.д.).Это,впервуюочередь,относитсякнеизлечи-мымвирусныминфекциям,такимкакВИЧ-инфекция,гепатитС,генитальныйгерпес.Ксо-жалению,впоследниегодыпациентынередколегкомысленноотносятся,например,кзара-жениюсифилисомигонореей,таккакполагаютсянасуществованиенадежныхикратко-срочныхметодиктерапии.

В-третьих,пациентдолженбытьубежден,чтопредохранительноеповедениепозволитэффективноснизитьрискинфицирования,ичтовыгодыотприменениямерпрофилактикиперевесяттрудности,связанныесихреализацией.Например,несмотрянато,чтоподавляю-щеебольшинстволюдейосведомленоопреимуществахиспользованияпрезервативов,для

69

многихсвязанныес нимреальныеимнимыенеудобстваEуменьшениеудовольствияотсекса,неловкостьпередпартнером,негативноеотношениепартнераит.п.)перевешиваютвыгоды.

Вотличиеотклассическойверсиитеории«верывздоровье»,болеепозднийеевари-антвключаетпятуюпеременную–начальныйстимул,которыйвыполняеттриггернуюфунк-циюкизменениюповеденияEангл.:trigger–спусковойкрючок)xPMR].Этистимулымогутбытьвнутренними,например,переживаниекакого-либосимптома,иливнешними:просмотртелевизионнойпрограммы,социальнаярекламаит.д.

Такимобразом,всоответствиистеорией«верывздоровье»,чтобыиндивидснизилповеденческийриск,необходимоубедитьеговважностипредохранительногоповедениядлясохраненияеголичногоздоровья,обсудитьопасностьнесоблюдениятехилииныхрекомен-даций,атакжетрудностиивыгоды,связанныесихвыполнением.Приэтомследуетдоказатьпациенту,чтополучаемыеимпреимуществазначительнопревышаютзатраты.Крометого,чтобыиндивидизменилсвоеповедение,необходимодатьемунекоторыйначальныйстимул.

Какилюбаяизсуществующихнаданныймоментповеденческихконцепций,теория

«верывздоровье»имеетсвоинедостатки.Вчастности,онанеучитываетфакторсамоэффек-тивности,необъясняет,какпроисходитосознаниеиндивидуальногориска.ДаннаямодельбыларазработанадлякратковременныхформповеденияEнапример,прохождениемедицин-скогообследованияиливакцинации),однакоонагораздоменеепригоднадляизмененияпри-вычныхформповедения,такихкакзлоупотреблениеПАВ.Крометого,согласносовремен-нымисследованиям,вомногихслучаяхуверенностьвнеобходимостиснижениярискаявля-етсяследствием,анепредшествуетрискованномуповедению.Например,перенесеннаяИППП,обследованиеилечениеспособствуютизменениюповеденияиндивидавсторонуме-нее рискованного,хотя,как правило,накороткоевремя.

15. Теориянамеренногодействия/запланированногоповеденияиуровеньсубъек-тивногоконтроля

Согласнотеориинамеренногодействия/запланированногоповеденияEангл.:theoróofplannedbehavior),разработаннойамериканскимпсихологомIcekAjzenx1MP],основнойде-терминантойизмененияповеденияявляетсянамерениеEангл.:intention).Всвоюочередь,на-мерение–этофункцияотперсональныхустановокиндивидаиегосубъективныхнормEри-сунок6).

УстановкаEангл.:attitude)–этовнутреннеесостояниеготовностичеловекакдейст-вию,базирующеесянаегоубеждениях,опытеипредрасположенностикопределеннойак-

TM

тивностивопределеннойситуации.Инымисловами,установка–фактор,обусловленныйпредшествующимопытомиформирующийстратегиюповеденияиндивида.

Рисунок6–Теориянамеренного действиякакконцепцияизменениярискованногопо-веденияEпоAjzenx1MP])

Субъективныенормы–этопредставлениячеловекаотом,поддержатлиегоокру-жающиевновомповедениииготовлионоправдывать ожиданиясвоегоокружения.Подок-ружениемврамкахданнойтеориипонимаютсяродственники,друзьяидругиеблизкиелюди.

Вболеепозднейверсиитеориизапланированногоповедениябылдобавленещеодинкомпонент–уровеньсубъективногоконтроляEУСК).Этотпоказательотражает,соднойсто-роны,предшествующийопытследованиянамеченноймоделиповеденияи,сдругойстороны,уверенностьиндивидавтом,чтоонсможетследоватьсвоимпланамвбудущем.

Понятие«уровеньсубъективногоконтроля»Eсин.:«локусконтроля»),введенноевпсихологиюgulianB.ootterв19R4г.xP99],характеризуетсвойстволичностиприписыватьсвоиуспехиилинеудачиивозлагатьответственностьзанихнавнутренние,либовнешниефакторы.Тоестьлюдиразличаютсяпотому,гдеонилокализуютконтрольнадзначимымидлясебясобытиями.Возможныдваполярныхтипатакойлокализации:экстернальный(внешнийлокус)иинтернальныйEвнутреннийлокус).

Склонностьприписыватьрезультатыдеятельностивнутреннимфакторамназывается

T1

«внутреннийлокусконтроля»Eинтернальность).Подвнутреннимифакторамивданномслу-чаепонимаютсясвойстваличностииндивида:собственныеположительныеиотрицательныекачества,приложенныеусилия,наличиеилиотсутствиенеобходимыхзнаний,уменийина-выковит.п.Интернальнаяличностьоцениваетвсепроисходящиеснейзначимыесобытиякакрезультатеесобственнойцеленаправленнойдеятельности,целеустремленности,стара-ния,компетентности,уровняспособностей.Интерналсчитает,чтоможетвлиятьнасобытиясвоейжизни,управлятьимии,следовательно,нестиответственностьзасвоюжизньвцелом.

Склонностьинтерпретироватьвсепроисходящиевжизнисобытияирезультатыдея-тельностикакзависящиеотвнешнихфакторовEБога,другихлюдей,судьбы,случайностей,везенияит.д.)называется«внешнийлокусконтроля»Eэкстернальность).Посколькуэкстер-налнечувствуетсебяспособнымкак-либовлиятьнасвоюжизнь,контролироватьразвитиесобытий,онснимаетссебявсякуюответственностьзавсепроисходящеесним.

Любомучеловекусвойственнаопределеннаяпозициянаконтинууме,простирающем-сяотэкстернальногокинтернальномутипу,тоестьсвойУСКнадзначимымиситуациями.Локусконтроляявляетсяустойчивымсвойствоминдивида,формирующимсявпроцессеегосоциализации.Онболееилименееуниверсаленипроявляетсяодинаковымобразомвлюбыхситуациях,вкоторыхиндивидоказываетсяипоотношениюкразнымтипамсобытий,ското-рымиемуприходитсясталкиваться,каквслучаеудач,такипринеудачах.Такимобразом,УСКявляетсяобобщеннойхарактеристикойличности.

Экстерналыхарактеризуютсясклонностьюкконформизму,уступчивостью,ониболеечувствительныкмнениюиоценкамдругих,подверженыманипуляциям,чащепассивны,за-висимы,малообщительны,эмоциональнонеустойчивы,тревожныинеуверенывсебе.Влю-бойситуацииэкстерналужелательнавнешняястимуляция.Вцелом,экстернальныеличностиоказываютсяхорошимиисполнителями,эффективноработающимивгруппеподконтролемдругихлюдей.Такимлюдямнеобходимыодобрениеиподдержка,иначеониработаютвсехуже.Однакоособойпризнательностизаподдержкуотэкстерналовожидатьнеприходится.

Интерналы,вотличиеотэкстерналов,продуктивнеетрудятсяневкоманде,аводи-ночку.Ониактивнывпоискеинформации,лучшесправляютсясработой,требующейпрояв-ленияинициативы.Интернальныеличностиболеерешительны,уверенывсебе,общительны,принципиальнывмежличностныхотношениях,небоятсярисковать,эмоциональностабиль-ны,упорны,обладаютвысокимсамоконтролемисдержанностью.Исследованияпоказывают,чтоинтернальныеруководителиспособныуспешноосуществлятьдирективноеруководство.Показано,чтолокусконтролязначимокоррелируетсиндексомпрофессиональногоуспеха(успехвработесвязансинтернальнымлокусом).

TO

Интернальныеиэкстернальныеличностиотличаютсяидругимиособенностями,на-пример,самооценкой.Людисинтернальнымлокусомконтролясчитаютсебядобрыми,об-щительными,дружелюбными,способными,справедливыми,решительными,невозмутимыми,честными,независимымиличностями.Алюдисэкстернальнымлокусомконтроляхаракте-ризуютсебякакнесамостоятельных,раздражительных,суетливых,зависимых,эгоистичных,неискренних,нерешительных,неуверенныхвсебе,враждебныхокружению.Такимобразом,УСКсвязансощущениемчеловекомсвоейсилы,достоинства,ответственностизапроисхо-дящее,активностивдостижениицелей,ссамоуважением,социальнойзрелостьюисамостоя-тельностьюличности.Известнотакже,чтоинтерналыбольшезаботятсяосвоемздоровье,унихрежебываютпсихологическиепроблемы.

МетодикаопределенияУСКприменяетсявклиническойпсиходиагностике,семейныхконсультациях,дляпрофессиональногоотбора.Крометого,онаможетбытьиспользованадлявыявленияпотенциальныхгрупповыхлидеров,изученияэффективностисоциально-психологическоготренингаигрупповойпсихотерапии.

15. Теорияпринятиярешения

ТеорияпринятиярешенияEангл.:decision-makingmodel)постулирует,чтолюдидела-ютосознанныйвыбормеждурискованнымипредохранительнымповедением,ожидая,чтоихвыборбудетиметьположительныепоследствияxO4M].Однакоприменительнокпрофилакти-кеИППП,этамодельнеобъясняетмеханизмавыборамеждуполучениемнемедленногоудо-вольствияотрискованногоповедения,будьтонезащищенныйсексилиупотреблениенарко-тиков,иотказомотрискованныхпрактик,негативныепоследствиякоторыхнеопределенныиотсрочены.Многолетниеисследованияпоказывают,чтосиюминутноенаслаждениеобычноперевешиваетальтернативы,предусматривающиеотложенноевознаграждение.Крометого,припринятиирешений,касающихсясексуальногоповедения,чувстваиэмоциимогутока-затьсяважнеерациональноговыбора.

1.6.4.Теориясоциальногонаученияисамоэффективность

ТеориясоциальногонаученияEангл.:sociallearningtheoró)иееболеепоздняямоди-фикация–социально-когнитивнаятеорияEангл.:socialcognitivetheoró),–сформулированныеученымизСтэнфордскогоуниверситетаСШАAlbertBandurax1PO,1PP]вTM-егг.XXв.,ши-рокоиспользуютсявкачестветеоретическихмоделейприразработкеповеденческихинтер-венций.ТеориясоциальногонаученияEТСН)предлагаетобъяснениеспособов,которымилю-

TP

диусваиваютразнообразные видысложного поведениявусловияхсоциальногоокружения.

ВрамкахТСНповедениетрактуетсякакнекоторыйдинамическийпроцесс,опреде-ляемыйкакфакторамиокружения,такиличностнымихарактеристикамииндивида.Непре-рывноевзаимодействиемеждукогнитивнымипроцессами,опосредующимиповедениечело-векаEзнания,установкиидр.),ифакторамиокружения,вкоторомосуществляетсяэтопове-дение,врамкахданнойтеорииполучилоназваниереципрокный детерминизмx1P1,1PO].ПодокружениемвТСНпонимаетсякомплексобъективныхфакторов,внешнихпоотношениюкчеловекуивлияющихнаегоповедение.Так,ксоциальномуокружениюотносятсячленысе-мьи,друзья,коллегиит.п.Подфизическимокружениемпонимаетсякомплекстакихфакто-ровкактемпературавоздуха,размерпомещения,доступностьпищиит.п.Субъективноевосприятиечеловекомокруженияназываетсяситуацией.Этовосприятиеможетбытьадек-ватным,искаженнымиливоображаемым.

СогласноТСН,людимогутусваиватьмоделиповедениянетольконасобственномопытеEпрямоенаучение),ноипутемподражанияповедениюдругихEопосредованноенауче-ние,научениечерезнаблюдение).Процесснаученияврезультатенаблюденияилиподража-ния,когданаблюдателипытаютсявоспроизводитьопределенныемыслииповедениеролевыхмоделей,называетсясоциальныммоделированиемEангл.:socialmodeling).Моделирование–универсальнаяпроцедура,котораяиспользуетсядляформированияопределенныхценностей,установок,взглядов,образамыслейиповеденияврамкахлюбойкультуры,начинаясдрев-нихвремен.НаблюдениезаролевымимоделямиEмоделямидляподражания)позволяетсде-латьвыводотом,какоеповедениеявляетсяправильнымиккакимпоследствиямономожетпривести.Вэтомслучаечеловекможетоперетьсянавидимыепоследствиячужихдействийискорректироватьсобственные.А.Banduraназываетопосредованноенаучениесоциально-когнитивным,соответственно,теориюсоциальногонаучения–социально-когнитивной(СКТ)x1PO].

ВрядеисследованийизучалисьхарактеристикиролевыхмоделейEангл.:rolemodels),определяющиеихспособностьвлиятьнаизмененияустановокипредставлений,напринятиерешенийиусвоениеновыхформповедения.Силавоздействияразличныхролевыхмоделейопределяетсятакимифакторами,какихсоциальныехарактеристики,проявленияпрестижа,личнаяпривлекательность,воспринимаемаясоциальнаякомпетентность,доверие.ВлияюттакжехарактеристикиобразадействиймоделиEфункциональнаяценность,новизна,зрелищ-ность).Сильноевлияниеролеваямодельможеттакжеоказыватьвтехслучаях,когданаблю-дательзамечаетсходствомеждумодельюиимсамим.Поэтому,например,длямолодыхлю-дейлидеры-сверстникиEангл.:peerleaders)чащевсегоявляютсянаиболеевлиятельнымиро-

левымимоделямивповседневномсоциальномнаучении.Научениеулучшается,когдароле-выемоделидемонстрируютреалистичноепреодолениевозникающихпроблем.Например,известно,чтоболеесильноевоздействиеоказываютмодели,которыевремяотвременитер-пятнеудачу,посравнениюсдемонстрирующиминеизменныйуспехпривыполнениилюбоготрудногозаданияxPP4].Эффективностьнаучениятакжеоченьсильновозрастает,еслидо-полнительнообеспечиваетсямежличностноеобщениевцеляхосуществленияподдержки(одобрения),обратнойсвязииподкрепленияx1PP].

ПодкреплениеEангл.:reinforcement)необходимодлясохраненияповедения,возникше-гонаосновеподражания.ПрямоевнешнееподкреплениеповеденияEпоощрениеилинаказа-ние)выполняетпобудительнуюиинформативнуюфункцию.Обычноположительноепод-креплениеEпоощрение)болееэффективно,чемнаказание,приформированииновыхслож-ныхформповедения.Подкреплениеможетиметьобъективную,заранееизвестнуюобщепри-нятуюценностьилиженекоторуюсубъективнуюценностьдляконкретногоиндивидаEлич-ностныйсмысл).Второйтипподкрепленияболееэффективен.Социальноеодобрениерас-сматриваетсякакчрезвычайносильныймотивирующийфактор,заставляющийлюдейтер-петьдажефизическийдискомфорт,еслионирассчитываютнато,чтоихповедениевызоветодобрениедругихлюдей,значимыхдляних.Наказаниевбольшейстепенипредназначенодлястимулированияужесформированныхдействий.Наказаниевызываетдополнительнуюреакцию,напримертревогу,котораяможетмешатьнаучению.Однаковнекоторыхслучаяхнаказаниебываетэффективновцеляхустраненияприобретенныхранееформповедения.

Нарядуспрямымподкреплением,А.Banduraподчеркиваетаналогичнуюролькосвен-ногоEтоестьнаблюдениязавознаграждениеммодели)исамоподкрепленияEпозитивнойоценкисобственногоповедения).Такимобразом,сточкизренияА.Banduraнеобходимого-воритьореципрокномдетерминизмевнешнихситуационныхфакторовповеденияивнутрен-нихкогнитивныхEожиданий,веры,самовосприятия).

А.BanduraбольшоевниманиеуделяетименновнутреннимфакторамразвитияEсамо-оценке,саморегуляции,успешности).В19TTг.онзначительнорасширилТСН,включиввнееконцепциюсамоэффективностиEСЭ),объясняющуюфункционированиеиизменениелично-стиx1PM,1P1,1P4].СЭ–веравэффективностьсобственныхдействийиожиданиеуспехаотихреализации–одинизключевыхтерминовСКТ.СЭ–этоубеждениечеловекавспособно-стисправлятьсясоспецифическимиисложнымиситуациями,самооценкасобственнойпове-денческойкомпетентности.Тот,ктоосозналсвоюСЭ,прилагаетбольшеусилийкрешениюсложныхзадач,чемтот,ктоиспытывает сомнениявсвоихвозможностях.

ВысокаяСЭ,связанная сожиданиемуспеха,обычноприводиткпозитивнымрезульта-

TR

тами,такимобразом,способствуетсамоуважениюличности.Возникающиепроблемывос-принимаютсянекакнепреодолимыепрепятствия,акаквызов,дающийвозможностьпрове-ритьиподтвердитьсвоиспособности.Такаяоценкаситуациивызываетмобилизациюресур-соворганизма.Личность,осознающаясебясамоэффективной,мысленнопредставляетсебеудачныйсценарий,обеспечивающийпозитивныеориентирыдляорганизациисвоегоповеде-ния,иосознаннопроигрываетвариантыименноуспешныхдействийирешений.

Напротив,низкаяСЭ,связаннаясожиданиемнеудачи,врезультатеиприводиткне-удаче,высокомууровнюстрессаи,такимобразом,снижаетсамоуважение.Личность,счи-тающаясебянеспособнойсправитьсясосложнымиситуациями,уделяетчрезмерноевнима-ниесвоимнедостаткамипостояннозанимаетсясамобичеваниемпоповодусобственнойне-компетентности.Такимобразом,СЭ,совместносокружающейсредой,предыдущимопытомидругимихарактеристикамиличностиопределяетнастоящееповедение.

СЭформируетсяподвоздействиемчетырехфакторовxT8]:

1.Переживаниесобственныхуспехов,котороеспособствуетукреплениюверывсвоисилыиодновременно–болееактивномуиэнергичномуповедению.Например,пациентуснизкойсамооценкойпредлагаютсянеслишкомсложныезадачи,успешнорешаякоторые,онстановитсявсеболееувереннымвсебе.Однакодостигнутыйуспехвменьшейстепениуси-ливаетощущениеСЭ,есливыполняемаязадачабылалегкой,чемеслионабылатрудной.ОщущениеСЭтакжерастетвбольшейстепени,еслиуспехдостигаетсясамостоятельноиин-дивидидеткнему,преодолеваятрудностипосредствомнастойчивыхусилий.Вслучаежепостоянныхнеудач,пустьдажеониобусловленыобъективнымифакторами,человекможетвообщеразочароватьсявсвоихспособностяхдостигатьжелаемыхцелейи,соответственно,управлятьрезультатамисвоегоповедения.Подобноесостояние,получившееназвание«вы-ученнаябеспомощность»Eангл.:–learnedhelplessness),выражаетсявпассивности,апатии,депрессии,угнетениивсехжизненныхфункций.

15. Примердругихлюдей.Наблюдениезатем,каксправляютсясосложнымиситуа-циямиокружающие,изменяетсуждениенаблюдателяособственныхвозможностях.Чембольшесходства междуиндивидом,успешнорешающимкакую-либозадачу,инаблюдателем,темсильнеевоздействие.Втомслучае,когдасходствоневеликоиливообщеотсутствует,СЭможетсущественноснизиться.Например,есливкачествеобъектовсравнениявыбираютсявыдающиесялюди,успешнорешающиекакие-либосерьезныепроблемы,этоможетоказатьнегативноевлияниенаСЭнаблюдателя.

16. Социальноеубеждение–вербальноеподкреплениеилинаказаниесостороныдру-гихлюдей.Когдазначимыедляиндивидалюдивысокооцениваютегоспособностииуверя-

ют,чтоемупосилампреодолетьтрудности,восприятиеСЭусиливается.Критикажеотблизкогочеловекаубиваетверувсебя.Силасоциальногоубежденияограничиваетсяосозна-ваемымстатусом,авторитетомистепеньюдоверия/уваженияктому,ктооказываетвербаль-ноевоздействие.Поэтомуэффекттакогоубежденияможетбытьнезначительнымикратко-временным.

4.Переживаниеэмоциональныхифизиологическихсостояний,связанныхсосуществ-лениемкакой-либодеятельности.Еслииндивидприрешениизадачииспытываетвысокийуровеньтревогиивнутреннегонапряжения,онможетприйтиквыводу,чтонеспособендос-тичьцели.Еслижеониспытываетприятноевозбуждение,состояниефизическогоиэмоцио-нальногоподъема,этоусиливаетегоуверенностьвсебе.Приэтомважноиспытыватьопти-мальноенапряжение:сильныеэмоциональныереакцииснижаютэффективностьнаучения,мешаютуспешносправитьсясзадачей,однаконебольшоеволнениеидетнапользу.ПриэтомвосприятиеСЭзависитнестолькоотреальныххарактеристикфизиологическихпроцессовEитревога,исильныеположительныеэмоцииобладаютсходнымифизиологическимихаракте-ристиками),сколькооттого,какиндивидоцениваетсобственное волнение.

СЭпонимаетсяА.Banduraнекакстабильнаяистатичнаяхарактеристика,акакпере-менная,величинакоторойзависитотактуальнойситуацииипрежнейисторииразвитияин-дивида.ПосредствомоценкиуровняСЭможнодостаточноточнопредсказатьреальноепове-дение,предположить,какименноповедетсебяиндивидвтойилиинойситуации.СЭпосто-янноменяется,инанееможноцеленаправленновоздействовать.Такимобразом,изменениеСЭимеетпредсказательнуюценностьдлядолговременногоизмененияповеденияпринали-чиидостаточныхпобудительныхмотивовиумений.

ТеорияСЭА.BanduraтесносвязанасконцепциямилокусаконтроляgulianB.ootterE1966)ивыученнойбеспомощностиMartinE.P.peligmanE19TR).

1.6.R.Транстеоретическаямодельизмененияповедения

Процессизмененияповедениясостоитиздвухкомпонентов:размышленияпоповодуизмененияповеденияисобственноизмененияповедения.Чтобыпониматьпуть,которыйпроходитиндивид,меняясвоеповедение,используетсястадийнаямодель,разработаннаядвумяамериканскимипсихологами-практиками–gamesO.ProchaskaиCarloC.aiClementeE1986)xPTP]–иназваннаятранстеоретическаямодельизмененияповеденияEТТМ).ОсновойдлясозданияТТМпослужилообъединениемногочисленныхсуществующихбихевиоральныхподходов.ОнавключаетвременныеградацииEстадииизменения),независимыепеременные,

TT

называемыепроцессамиизмененияповеденияикомплексметодоввоздействия.Таким обра-зом,ТТМ–этокомплекснаямногофакторнаяконцепция,описывающаямеханизмыизмене-нияповеденияx68].Важноотметить,чтоданнаямодельотображаетпроцессосознанногоиз-мененияповедения,когдачеловекразмышляетпоэтомуповодуиконтролируетто,чтопро-исходитсегоповедением.

СогласноТТМ,изменениеповедениярассматриваетсякакпроцесс,занимающийне-котороевремя,анекакразовоесобытие.Существуетпоследовательностьвстадияхизмене-ния,независимооттипаприменяемойпсихотерапии.МодельопределяетиописываетпятьстадийEрисунокT),которыечеловекпроходитвпроцессеосознанногоизмененияповеденияx1O1,46O].

xPTP])

РисунокT–СтадииосознанногоизмененияповеденияEпоProchaskaиaiClemente

1.Стадияпреднамерения,илипредобдумыванияEангл.:precontemplation=notreadó),–предварительная,допроблемнаястадия.Человек,находящийсянаэтойстадии,ещенеосоз-наетнеобходимостьперемен,котораяочевиднадляокружающих.Онобычностремитсяиз-бегатьконтактов,которыемоглибыпомочьвизмененииобразажизни,непроявляетинтере-сакпредлагаемойпомощиинесклоненобсуждатьсвоивредныепривычки.Онпреувеличи-ваетположительныесторонысвоегообразажизниинедооцениваетстепеньриска.Наэтой

стадиииндивидещенеимеетсерьезногонамеренияизменитьрискованноеповедение,–покрайнеймере,вближайшиеполгода.Этотсрокбылвыбранвкачествекритерия,посколькуонпредставляетсямаксимальнымдляпланированиякаких-тоизмененийповедениявбуду-щемx68].

15. Стадиянамерения,илиобдумыванияEангл.: contemplation=getting readó),–человеквсерьезразмышляетопроблемах,связанныхсрискованнымповедением.Онпризнаетихсу-ществование,осознаетнеобходимостьперемениначинаетрассматриватьвозможностьизме-нениясвоегоповедениявближайшиеполгода.Людипереходятнаданнуюстадию,когдана-чинаютиспытыватьдвойственныечувства,колебания:соднойстороны,рискованноепове-дениеприноситудовольствие,асдругой–вызываетсерьезныепроблемы.Однако,хотяоб-думываниеизмененияповеденияиимеетместо,результатымогутоказатьсяамбивалентны-ми:длячеловеканаэтойстадии,характерностремлениеизбавитьсяотпроблем,ноприэтомнеотказыватьсяотрискованногоповедения.

16. Стадияпринятиярешения иподготовкик действиямEангл.:preparation=readó)–наданнуюстадиючеловекпереходит,когдарешаетпересмотретьсвоеповедениеиготовперей-тикдействиямвтечениеближайшегомесяца.Приэтомнестольважно,решиллионтолькоуменьшитьрискилиполностьюотказатьсяотрискованныхпривычек,важното,чтоонпри-нялрешениеитвердоуверен,чтонеобходимопересмотретьсвоеповедение.Втерминахба-лансарешенийнастадииподготовкидоводы«за»перевешиваютдоводы«против».

4.КстадииактивныхдействийEангл.:action)относитсяполугодичныйпериод,сле-дующийзарешительным изменениемобразажизни.Человекреализуетконкретныедействия,которыебылинамеченынапредыдущемэтапе:вырабатываетновыемоделиповедения,стал-киваетсяспрепятствиямиипреодолеваетих.Этастадия–самаяответственная,иосновнойсложностьюявляетсяизбеганиерецидива.Можетсоздатьсяложноевпечатление,чтопере-меныужесвершились,иновыйстильповеденияперестаетподдерживатьсяипоощрятьсяок-ружающими.Однакоонещенеполностьюукоренился,илюбые,дажемелкиеивполнеобычныенеудачиспособныспровоцироватьвозвраткстарымпривычкам.Наэтойстадиине-обходимопроявлятьнастойчивость,упорствоитерпение.

R.СтадияподдержанияизакрепленияизмененийEангл.:maintenance)–периодпослеокончанияшестимесяцевсмоментаотказаотрискованногоповеденияидополногоегопре-одоления.Уровеньсоблазнапродолжаетснижаться,ауверенностьвсеберастет.Моментис-чезновениявреднойпривычкиопределяетсяпополномуотсутствиюсоблазнавлюбыхпро-воцирующихситуацияхимаксимальнойуверенностииндивидавспособностипредотвратитьрецидив.Конечнойстадиейизмененияповеденияявляетсядостижениетогомомента,когда

T9

преобразованияполностьюзавершены,астарыевзглядыисоответствующиеимстереотипыповеденияполностьюуступилиместоновым,ставшимпривычнымиEtermination).Наданнойстадиинаходятсялюди,длительноподдерживающиебезопасныйстильповеденияиощу-щающиесебяоставившимипроблемывпрошлом.

Срыв,илирецидив,–необязательнаястадияпроцесса.Некоторыелюдивходеизме-ненийпоразнымпричинамотказываютсяотсвоихнамеренийивозвращаютсякпривычномурискованномуповедению.Вовремясрываонисовершаютрегрессиюотболеепозднейста-диикболееранней–чащевсегокстадиипреднамеренияилинамерения.АвторыТТМрас-сматриваютпорядокизменениякакпроисходящийпоспиралиxPT1]:прикаждойпопыткеизменитьсвойобразжизнииндивидпроходитчерезодниитежестадии.

Наразныхстадияхизмененияповедениянеобходимыразныетипывмешательств.НаосновемоделиProchaska–aiClementeбылиразработаныцелиистратегииконсультированиявзависимостиоттого,накакойстадиинаходитсяпациентEрисунок8).

Рисунок8–Направленностьповеденческихвмешательствнаразныхстадияхизмене-нияповедения

Главнаязадачаконсультанта–определитьстадиюпроцесса,уровеньмотивациикиз-

8M

менениямизатемвыбратьстратегиюконсультирования.Еслистратегиявыбрананеудачно,пациент,скореевсего,будетоказыватьсопротивление.

ВозможностииспользованияТТМвздравоохранениитруднопереоценить.Изначаль-ноТТМбыларазработанадляборьбыскурением,ноеепринципыприменимыдлякоррек-цииразличныхвидовкакаддиктивного,такинеаддиктивногоповедения:наркопотребления,злоупотребленияалкоголем,склонностиксексуальномурискуидр.xPTO].Припроведенииинтервенцийчастонеучитываюттакойважныйфактор,какготовностьпациентовкповеден-ческимизменениям.Большинствопрограммпредусматриваетстандартноевоздействиедлявсехучастников,внезависимостиотстепениихготовности.Междутем,результатывмеша-тельстваввысшейстепенизависятоттого,насколькопациентготовучаствоватьвпроцессеинасколькоточноонследуетрекомендациям.ИспользованиеТТМпозволяетсущественноулучшитьвыборЦГиоткрываетширокиеперспективыдляиндивидуализацииметодоввоз-действиявсоответствииспотребностямипациента.Этозначительноповышаетэффектив-ностьинтервенциииспособствуетсущественнойэкономииресурсов.

1.6.6.Превентивнаямодель«Информация–Мотивация–Поведение»

Всекогнитивно-поведенческиетеориипостулируют,чтоповедениеиндивидаопосре-дуетсякогнитивнымипроцессами,тоестьзнанияиустановкичеловекавлияютнапоступки.Однакоинформированность,будучинеобходимым,неявляетсядостаточнымусловиемдляизмененияповедения.Человекможеттеоретическизнать,какследуетпоступать,нофактиче-скинежелатьилинеуметьсовершатьнеобходимыедействия.Например,важнонетолькознать,чтопрезервативыуменьшаютрискзараженияИППП,нотакжехотетьиуметьихпра-вильноиспользовать.

В199Oг.американскиеисследователиgeffreóa.cisherиWilliamA.cisherпредложилисоциально-когнитивнуюмодель«ИнформированиеEИ)→ПовышениемотивацииEМ)→ФормированиеповеденческихнавыковEП)»Eкоротко:«Информация–Мотивация–Поведение»,ИМП)xOP9].Этамодельзадаетобщуюструктурудляразработкипрограмм,на-правленныхнакоррекциюрискованногоповедения.ВрамкахмоделиИМПпредлагаетсявключатьвструктурупревентивноговмешательстватриосновныхкомпонента,которыепре-допределяютпредохранительноеповедениеиндивида:информированиеорискахE«знать»),мотивацию кизменениюповеденияE«хотеть»)иформированиежелаемыхповеденческихна-выковE«уметь»).

МодельИМПосновананаположении,чтопредоставлениеинформацииопутяхпере-

81

дачиипрофилактикиИПППявляетсяобязательнойосновойдляпоследующегосниженияповеденческогориска.Однаковысокаяинформированностьдалеконевсегдаведеткреаль-номуизменениюповеденияx44O].Будетилинетиндивиддействоватьнаоснованииполучен-нойпревентивнойинформации,зависитоттого,признает лионсуществованиеперсонально-горисказаражения,наличиевнутреннихивнешнихфакторов,влияющихнаповедение,ибу-детлиунегомотивациякизменениюрискованногоповедения.Мотивация–этосистемастимуловEмотивов),побуждающихчеловекакдействиюилибездействию.И,наконец,чтобыинформацияимотивациявконечномитогевылилисьвповеденческиеизменения,желаемыесточкизренияпревенцииИППП,необходимосформироватьопределенныенавыкипредо-хранительногоповедения.Такимобразом,информацияимотивацияактивизируютнеобхо-димыеповеденческиенавыкидлясниженияриска.

СогласномоделиИМП,информацияилимотивацияисамипосебемогутприводитькнекоторымповеденческимизменениям.Например,информированиеопутяхпередачиВИЧможетувеличиватьобъемыпокупокпрезервативов,австречасВИЧ-инфицированнымчело-векомможетпобудитького-топройтиобследованиенаВИЧ.Однако формированиесложныхпревентивныхнавыков,такихкакотказотнезащищенныхполовыхконтактов,отупотребле-нияалкоголявконтекстесексуальныхотношенийиликоммуникацияспартнеромоначалеиспользованияпрезервативов,требуетспециальнойтренировки.Такимобразом,выработканавыковбезопасногоповедениянепосредственновлияетнаснижениеповеденческогориска,аинформированиеимотивация,стимулируяформированиенавыков,набезопасноеповеде-ниевлияютлишькосвенноEрисунок9).

Рисунок9–ОсновныедетерминантыпредохранительногоповеденияEпоcisherи

cisherxOP9])

Повышениемотивациикизменениюповедения–ключевойаспектсоциально-когнитивноймоделиИМП–основываетсянаметодологиимотивационногоинтервьюирова-

8O

нияEМИ),впервыеописаннойWilliamo. Millerв198Pг.xP4M]иболее детальноразработан-нойW.o.Millerиptephenoollnickв199Oг.xPP9].Мотивационноеинтервьюирование–этопациент-центристскийстильконсультирования,направленныйнато,чтобыпобудитьинди-видаизменитьсвоеповедение.Консультантпоощряетпациентаговоритьосомненияхипре-пятствиях,искатьаргументыEмотивы)длятого,чтобыпринятьрешениевпользуизмененияповедения.Вкачествемотивовмогутвыступатьпотребностииинтересы,влеченияиэмоции,установкииидеалы.Мотивыобъясняют,почемучеловекначинаетдействовать,почемуонделаетименноэто,анечто-тодругое,ипочемуонвоздерживаетсяотнекоторыхдействий.

Описываяметод,W.o.MillerподчеркнулнесколькокардинальныхотличийМИоттрадиционногоконсультирования,которыепозволяютлучшепонятьсутьметода.Анализи-руявозможныепричиныбезуспешноститрадиционногоподходакконсультированиюпаци-ентовсзависимостями,онпришелквыводу,чтодаваниесоветов,агрессивноепротивостоя-ниесобеседнику,прямоеубеждениеинавязываниесвоейточкизренияприводятлишьквоз-никновениюсопротивления,отрицаниюпроблемысостороныпациентаинежеланиюизме-нятьповедение.СтильМИ,напротив,предполагает,чтоконсультант:

• ненастаиваетнатом,чтоупациентаестьпроблема,иемунеобходимыпереме-

ныX

• недаетпрямыхсоветовине«прописывает»решенияпроблемыбезсогласия

пациентаилибезпобужденияегоксамостоятельномупринятиюрешенияX

• незанимаетавторитарную/экспертнуюпозицию,отводяпациентулишьрольпассивногоучастникаX

• неподменяетбеседучтениемлекций,расписываниемпреимуществX

• ненавязываетдиагностическиеярлыкиE«наркоман»,«проблема»,«этоненор-мально»,«болезнь»)X

• неведетсебявкарательнойилипринуждающейманере.

Такимобразом,W.o.Millerиp.oollnickсформулировалииописалиподходМИкакальтернативусуществующимподходамвконсультированииxRP].

ПрииспользованииМИсамоеглавное–создатьусобеседника/пациентаощущениебезопасности,пониманияиподдержкидлятого,чтобыпомочьемуразмышлятьосвоемпо-ведении,определитьсявтом,готовлиончто-тоизменитьикакимобразомможноинужнодействовать,осуществляязапланированныеизменения.Такимобразом,сутьметодаМИ–стремитьсяктому,чтобымотивациякизменениюповедениявозникалаусамогопациента,аненавязываласьемуизвне.Готовностькизменениям–этонеособенностьпациента,аре-

8P

зультатпостепенноизменяющихсявзаимоотношенийпациентаиконсультантавпроцессеобсужденияпроблемыEконсультантненастаивает,апациентстремитсяXконсультанторгани-зуетобсуждение,приводитвпорядокто,чтоговоритпациент,апациентработаетсосвоимисомнениями).ОсновнаястратегияМИ–выявлениеиусилениевнутреннейсистемыидеаловицелей,жизненныхпринциповпациентадлятого,чтобыстимулироватьизменениеповеде-нияxRP].ПытаясьпомочьпациентуразобратьсясосвоимповедениемспомощьюМИ,кон-сультантстараетсяследоватьтакимосновнымпринципам:сопереживатьпациентуXвыявлятьпротиворечияEколебанияисомненияпоповодупроблемы)иработатьснимиXизбегатьспо-ров,прямогоубежденияи попытокдоказатьXуменьшатьсопротивлениеXподдерживать,раз-виватьсамостоятельностьпациентавпринятиииреализациирешенийxRP].МИ ограничива-етсяподведениемпациентакпринятиюрешениябезуказания,чтоемуделатьдальше.Ужепотом,еслибудетприняторешениеизмениться,возникаетнеобходимостьпродолжатьрабо-ту,разрабатыватьпланреализацииизменений,обучатьпациентаопределеннымнавыкам.

ДляформированияпревентивныхповеденческихнавыковEзавершающийкомпонентинтервенциипомоделиИМП)geffreóA.Kellóисоавт.быларазработанапрограммакогни-тивно-поведенческоготренингаx1P8,4RO].Согласнопринципамданнойпрограммы,пациен-товконсультируютиобучаютнавыкамсамоконтроляповеденияинавыкамкоммуникацииссексуальнымпартнеромнатемыснижениярисказараженияИППП.Консультантысначалавовлекаютпациентоввфункциональныйанализихповедения.Пациентырассказываютосвоемрискованномповедениииобсуждаютфакторы,которыеегопровоцируют.Консуль-тантыпомогаютпациентамидентифицироватьтевнешниеикогнитивно-аффективныести-мулы,которыеявляются«триггерами»,илизапускающимимеханизмами,рискованногопо-ведения,например,употреблениеалкоголяилинаркотическихвеществ,особенностиполо-выхпартнеров,эмоциональноесостояние,окружающаяобстановка.

Пациентовпросятобдумать,какимобразомонимогутповлиятьнатриггерныефакто-ры,способствующиеихрискованномуповедению.Такжеихобучаютреструктурироватьсвоеокружениеиприменятьстратегии,снижающиерискованноеповедениепутемвыполненияопределенныхдействий,такихкакпереориентациясексуальнойактивностивсторонуменеерискованныхпрактик,ношениеприсебепрезервативов,избеганиесексуальныхотношенийвсостоянииалкогольногоопьянения.Особоевниманиеуделяетсявыявлениюсуществующихпрепятствийдляснижениярискаиспособамустраненияэтихпрепятствий.

Программакогнитивно-поведенческоготренингасфокусированатакженаобученииумениювестипереговорыспартнерамипоповодусексуальныхпрактик,повышенииуверен-ностивсебеиСЭиобучениинавыкамотказаотсексавситуациирискаинфицирования.На-

выкипротивостоянияпопыткампартнеравовлечьвполовойконтактбезпрезерватива,уве-ренностьприобсуждениитемызащищенногосексавситуациивозможнойблизостизакреп-ляетсячерезинструктирование,моделированиеипрактическиеупражнениявпринятиире-шенийосексуальныхпрактикахиобсуждениидиапазонаиндивидуальнойприемлемостипо-следнихEролевыеигры).

Пациентам,идентифицировавшимвсвоемпрошломситуации,связанныесвысокимрискомзараженияИППП,помогаютпридуматьипроговоритьфразы,используякоторыеприпереговорахспартнером,онимоглибыснизитьуровеньрискавзаданныхобстоятельствах.Входепрограммыподчеркиваетсяважностьуменияэффективнообсуждатьспартнерамисвоичувстваисексуальноеповедениеещедоначалаполовогоконтакта.Ролевыеигры,нацелен-ныенавыработкуа)уверенностивсебепримежличностныхотношенияхXб)уменияизбегатьвовлечениявситуации,связанныесрискомXв)вестипереговорыспартнерамиозащищен-номсексемоделируютсяконсультантамивсоответствиисиндивидуальноподобранными

«сценариямириска»иапробируютсясовместноспациентамисобратнойсвязьюпослеза-вершенияупражнения.

МодельИПМобъединяетразличныеобразовательные,познавательныеиповеденче-скиетеориивединоецелое.Онаточносоответствуетэтапампроцессаразработкиповеденче-скойинтервенции,начинаясосборапервоначальнойинформацииобуровнезнаний,факто-рах,определяющихмотивациюкизменениюповедения,атакжеимеющихсявЦГнавыкахпревентивногоповедения.Наосновесобранныхданных,характеризующихданнуюсубпопу-ляцию,разрабатываюттеоретическиобоснованныепрограммывмешательств,направленныенакоррекциюзнаний,мотивацийивыработкупревентивныхповеденческихнавыков.Влия-ниенавсетрикомпонентаувеличиваетрезультативностьx94,1P8].Взаключениенеобходи-мовыполнитьметодологическиобоснованнуюоценкуближайшихрезультатовинтервенциипотремуказанныминдикаторам,атакжеопределитьвероятностьсохранениядостигнутыхположительныхповеденческихизмененийвдолгосрочнойперспективе,тоестьпровестианализэффективностивмешательстваxOP9].

МодельИМПявляетсягибкой,чтопозволяет,сохраняяосновнуютрехкомпонентнуюструктуру,интегрироватьвнееразнообразныекультурные,ситуативныеидемографическиеаспектыпрофилактикиИППП.Например,возможнамодификациямоделисучетомгендер-ных,возрастных,религиозныхособенностейпопуляции,уровняобразования,распростра-ненныхвзглядовиустановокит.д.Такимобразом,модельИМПявляетсяуниверсальнойстратегиейсточкизренияизученияпричинповеденческогорискаистимулированияпревен-тивногоповедения.Однаконеобходимоотметить,чтоупотреблениеалкоголяинаркотиков

8R

можетоказыватьнегативноевлияниенапрактическуюреализациюданноймодели,снижаяэффективностьинтервенции.Так,употреблениеПАВможетухудшатьспособностьквоспри-ятиюинформациипревентивногохарактера,способствоватьснижениюмотивациикпракти-кезащищенногосексаипренебрежениюприобретеннымипредохранительныминавыками.

1.6.T.Теорияраспространения/диффузииинновацийиобучениепометоду«равный–

равному»

Обучениепометоду«равный–равному»Eангл.:peereducation)–этостратегияизме-ненияповедения,прикоторойопределенныепредставителисоциальнойгруппы–«равные»лидерыEРЛ,англ.:peerleaders)–передаютзнания,формируютустановкииспособствуютвыработкеновыхмоделейповедениясредилюдей,равныхсебе.РавныйEангл.:peer)–эточеловек,которыйпринадлежитктойжесамойсоциальнойгруппе.Объединениевсоциаль-нуюгруппуможетбытьоснованонавозрасте,поле,сексуальнойориентации,родедеятель-ности,социально-экономическомположении,статусездоровья,сходныхинтересах,подвер-женностианалогичнымрискамит.д.x41,8P].ПриработесУГключевымпризнакомравно-стиявляетсятотпризнак,которыйобъединяетлюдейвэтугруппуиотраженвееназвании(например,потребителиинъекционныхнаркотиков).

Равнымповозрастуи/илисоциальномуположениюлюдямлегчеобсуждатьмеждусо-бойсамыеделикатныевопросы,втомчислевопросы,касающиесярепродуктивногоздоровьяиИППП.Информация,полученнаяот«равных»,при«горизонтальном»процессеобщения,частовызываетбóльшеедоверие,чемполученнаяизофициальныхисточниковилиоттех,ктоникогданесталкивалсястемижежизненнымиситуациями.Обучениепометоду«равный

• равному»используетсявомногихсферахздравоохранения,включаяобучениенавыкамра-циональногопитания,планированиясемьи,применениялекарствипрофилактикунасилия.ОднакоособоезначениеэтотметодимеетдляпрофилактикиИППП/ГКИx6R].

Просвещениепометоду«равный–равному»основанонасоциально-когнитивнойтео-рииA.Bandura,теориинамеренногодействияI.Ajzen,атакжетеориираспростране-ния/диффузииинновацийEангл.:diffusionofinnovationtheoró),сформулированнуюEverettM.oogersв198Pг.xP91].Последняятеориядаетпредставлениеотом,каквобществераспро-страняютсяинновации,илежитвосновемногихпрофилактическихпрограмм,втомчиследелающихставкунаавторитетлидеровобщественногомненияEангл.:opinionleaders)какагентовповеденческихизменений.СогласнотеорииE.M.oogers,различныевидыинноваций(промышленныепродукты,технологии,поведенческиенормы)распространяютсявпопуля-

циичерезпроцессыдинамическихизменений.Вобщейпопуляцииможновыделитьнесколь-когрупп,различающихсяпостепени«открытости»новомуопыту.Наиболеесильноотлича-ютсяполярныегруппы–инноваторыEте,ктовпервуюочередьусваиваютновоеистремятсякэтому)иконсерваторы,активносопротивляющиесявсемуновомуинеобычному.Большаяжечастьпопуляциинаходитсявпромежуточномсостоянии.Распространениеинновациивсообщественачинаетсясинноваторов,затемохватываетбольшинство,и,вконцеконцов,принимаетсяконсерваторами,когда,посутидела,инновацияперестаетбытьтаковойиста-новитсяобыденнойнормой.

Инноваторы,атакжечленысообщества,пользующиесябóльшимавторитетомивлия-нием,ставсубъектамиповеденческихизменений,затемраспространяютновыеидеииуста-новки,влияютнасоциальныенормы,принятыевданнойсубпопуляции,будьторискованныеформыповедения,либо,напротив,профилактическиесообщенияилипревентивноеповеде-ние.Людиизменяютсянепотому,чтоимстановятсядоступныновыенаучныеданныеилисвидетельства,новрезультатевосприятиясубъективныхсужденийблизкихимипользую-щихсяихдовериемлюдейравногосоциальногоилигрупповогостатуса,изменившихсвоеповедениеислужащихубедительнымпримеромправильноститакогорешения.Подготов-ленные«равные»наставникимогутэффективномотивироватьпредставителейЦГ,служитьадекватнымиобразцамивпользуизмененияповеденияx41].

Теориядиффузиисоциальныхинновацийвпоследнеевремянаходитсерьезноепод-тверждениевисследованияхипрофилактическихпрограммахвобластиобщественногоздо-ровьяxOO4].Одними изпервыхееприменилиg.A.Kellóисоавт. xP11-P1P]дляисследованияэффективностипревентивныхвмешательствнауровнесообщества,направленныхнапрофи-лактикурискованногосексуальногоповеденияиВИЧ-инфекции.Серияпроведенныхимилонгитюдныхисследованийпоказала,чтопрофилактическиетренингиспривлечениемне-формальныхлидеровобщественногомненияявляютсяэффективнойиресурсосберегающейпревентивнойтехнологией.Эмпирическиеданныесвидетельствуют,чтодлядостижениязна-чимогоэффектавпрофилактическихтренингахдолжнопринятьучастиенеменее1RBчле-новсообщества.

Участие«равных»наставниковEангл.:peereducators)особенноважновпроектах,на-правленныхнаУГ,всилузакрытостиитруднодоступностипоследних.Работапопринципу

«равный–равному»повышаетэффективностьработыслюбойЦГ,ноприработесУГEПИН,лицами,живущимисВИЧ,РКС,беспризорнымидетьми,заключеннымиит.п.)этотпринципзачастуюявляетсяединственновозможным.Цельобученияметодом«равный–равному»вобластипрофилактикиИППП/ГКИ–развитьповедение,способствующеесохранениюздоро-

8T

вья,илиизменитьповедениеEсоциальнуюнорму)вЦГ.

Показано,чтонаставникиизчисла«равных»могутстатьнаиболееэффективнымка-тализаторомизмененийвсвоихсообществах–отмодификацииустановокотносительноис-пользованияпрезервативовиобращениязамедицинскойпомощьюдосоциальныхиструк-турныхизмененийxO4P].Ониспособныустанавливатьэффективныеидоверительныевзаи-моотношения,посколькувладеютадекватнымзнаниемЦГииспользуютпонятныйаудито-рииязыкитерминологию,атакженевербальныесредстваобщенияEнапример,жесты),по-зволяющиеихсобеседникамчувствоватьсебякомфортновпроцессеобсуждениявопросовсексуальностииИППП.Однако,хорошоориентируясьвпроблемахсвоейЦГ,«равные»,за-частую,немотивированынапрофилактическуюработу,невладеютдостовернойинформаци-ей,умениямиинавыкамитакойработыипоэтомунуждаютсявспециальнойподготовке.

Чтобыиметьвозможностьпередаватьзнания,«равный»,мотивированныйнаработусданнойЦГ,долженпройтитренинги,овладетьинформацией,определеннымиумениямиинавыкамипрофилактическойработы,осознатьсвоисилыивозможности,атакжеопределен-нуюответственность.Крометого,работа«равных»требуетконтролявсилуихнекомпетент-ности,невсегдадобросовестногоотношениякработеиотсутствиярычаговадминистратив-ноговоздействияEонимогутуйтивлюбоевремя,незавершивработу,ихнельзяуволить).Втакихслучаяхболееопытныекоординаторыинаставникидолжнысопровождать«равных»вихработеивовремяреагироватьнавозникающиетрудности.Поэтомуоткоординатора,какиотдругихчленовкоманды,работающихс«равными»,требуетсязначительноевложениеум-ственныхиэмоциональныхсил,временииособаяделикатность.

Работапопринципу«равный–равному»значительноразвиваетисамих«равных»на-ставников,являющихсяпредставителямиЦГ.Выступлениевролиобучающегообеспечиваетнаиболееполноеусвоениеинформацииивыработкуположительныхжизненныхнавыков.Так,«равный»приобретаетопытобщения,навыкилидерства,возможностидляпрофессио-нальногоиличностногороста,контакты,способныепомочьвбудущем,напримерпритрудо-устройстве.Впроцессеработы«равные»могутстановитьсявысококвалифицированнымисо-трудниками,новэтомслучаеониперестаютбыть«равными»своейЦГ,получаютстатусспециалистов.

Приразработкепрофилактическоговмешательства,основанногонамодели«равный–

равному»,необходимособлюдатьследующиепринципы:

• «Равные»должныприниматьзначимоеучастиенавсехэтапахразработкииреализациипревентивнойпрограммыX

• НеобходимововлекатьзначимоеокружениеучастниковЦГEподходчерезСС),

таккакусилия,направленныенаЦГ,могутнепринестиожидаемогоэффекта,еслиеезначи-моеокружениеихнеподдержитX

• УчитыватьменяющиесяпотребностиЦГX

• Припланированиииреализацияпрограммыучитыватькультурныеособенно-стиЦГEязык,национальныеирелигиозныеособенности,каналыполучениятойилиинойинформации,местоработы,учебы,способыпроведениядосуга,стильиобразжизниидр.)X

• Припланированиииреализациипрограммыприменятьгендерныйподход,приниматьвовниманиевозрастныеисексуальныеособенностиучастников,нормыобщениявнутриЦГX

• Применятьнаучныеметодики,доказавшиесвоюэффективностьx41].

Дляобеспеченияэффективностипрофилактическихпрограмм,основанныхнаприн-ципе«равный–равному»,работусредиПИНпроводятвнесколькоэтаповx1MO,P19]:

1.УстанавливаютконтактысПИНизразныхССX

15. ИзучаютструктуруихарактеристикиССПИНX

16. ОтбираютПИН,которыемогутбытьРЛEпопринципудобровольностиисучетомлидерскихкачеств)X

4.ПроводятподготовкуРЛпотренинговойпрограммеX

R.Оцениваютзнания,полученныеРЛX

6.РЛ проводятаутрич-работусредиЧСС,распространяютпрофилактическиесредства(хлорсодержащиерастворы,презервативы)собязательнымсопровождениемсоциальногора-ботника-супервизора.

Превентивныепрограммыпомодели«равный–равному»экономическивыгоднеевсравненииспрограммамиснижениявредаилисоциальногосопровождения.Этомуспособст-вуетактивноепривлечениедобровольцеви«равных».Сдругойстороны,привлечение,обу-чение,удержаниедобровольцеви«равных»изУГтребуютзначительныхусилийиресурсов.ЧемболееуязвимаитруднодоступнаЦГ,тембольшиересурсынеобходимобудетвложитьвразвитиепрограммы.

Недостаткомподходапопринципу«равный–равному»являетсято,что«равные»мо-гутвыполнятьтолькоограниченныйспектрработ,азапрофессиональнойпомощьюпредста-вителейЦГнеобходимонаправлятькспециалистам.Крометого,представителиУГневсегдапредпочитаютполучатьинформациюот«равных».Некоторыеизнихнедоверяюткомпе-тентности«равных»ипредпочитаютполучатьинформацию,особенносвязаннуюсоздоровь-ем,отспециалистов.Участиевпрограмменетолько«равных»,ноиспециалистов,профес-сионаловвтойилиинойобластипозволяетрешитьэтупроблему.

Всеописанныетеоретическиеконцепцииизмененияповеденияимеютрядобщихпо-ложений.Различиямеждутеориямисводятсякразнымдетерминантамимеханизмамреали-зацииповеденческихизменений,которыеонивыделяютx81].Впрактикереализациипро-граммпопрофилактикенаркомании,ИПППидругихнегативныхявленийвобластиобщест-венногоздоровьявозможноиспользованиеразныхтеоретическихподходов.ПревентивныепрограммымогутделатьакцентнавосприятииугрозыEмодель«верывздоровье»),нанаме-рениидействоватьEтеориянамеренногодействия),нарезультативностиразвитияспецифиче-скогоповеденческогоопытаEТСН),намотивированностииготовностикизменениямEТТМ),намежличностныхотношенияхEтеориясоциальныхсетей),навлияниилидеровобществен-ногомненияEтеориядиффузииинноваций).

Главнымограничениеммногихтеоретическихподходовявляетсято,чтоонипред-ставляютсобойконцептуальныеобобщенияиабстрагированыотспецифичностивнешнихивнутреннихсоставляющихрискованногоповедения.Этоотносится,вчастности,кповеде-нию,связанномусупотреблениемнаркотиков,котороевключаетэмоциональныесостав-ляющие,вчастности,переживаниеудовольствияx81].Отсутствиекомплекснойтеориипове-дения,связанногосупотреблениемнаркотиков,заставляетприразработкепрограммпрофи-лактикиопиратьсянатеории,касающиесяобщихаспектовздоровья,социальныхдействийиповеденческихизменений.Однимизключевыхзвеньеввовлечениячеловекавупотреблениенаркотиковслужатчеловеческиевзаимоотношения,однакосуществующиемоделиповеден-ческихизмененийоченьчастонеапеллируютнапрямуюктакимуникальнымаспектамэтихвзаимоотношений,каклюбовь,влечение,самооценка,власть,выживание,интимность,при-нуждение,довериеит.д.Сдругойстороны,слабоизученыивнутренниефакторырискован-ногоповедения.Специалистывыделяютгруппырискапосоциально-поведенческимпризна-кам,номалочтомогутсказатьобиндивидуальныхпсихологическихдетерминантахриско-ванногоповедения.

Сложностьчеловеческогоповедения,неразрывнаясвязьповедениясовсемспектромчеловеческихвзаимоотношений,спсихологическимиисоциальнымифакторамисоздаютог-ромныетрудностидляразработки,планирования,реализациииоценкирезультативностипревентивныхпрограмм.Какправило,современныеэффективныеинтервенциивключаютэлементыразличныхтеоретическихконцепцийизмененияповеденияилиосновываютсянакомбинациинесколькихтеорий.

1.T.Распространенностьизаболеваемостьинфекциями,передаваемымиполовымпу-

9M

тем,какосновныехарактеристикиэпидемическогопроцессаипоказателиэффективностипрофилактических программ

РазработкалюбойпрограммыпрофилактикиИПППначинаетсясоценкиэпидемиче-скойситуациивконкретнойсубпопуляции,социальнойгруппе,географическомрегионенаосновеизученияраспространенностиизаболеваемостиданнымиинфекциями.Приэтомвоз-никаетнеобходимостьрешатьрядмеждисциплинарныхзадач,вчастности:

• оцениватьрискзараженияИПППдляотдельногоиндивидавпопуляциивце-ломиливопределеннойсоциальнойгруппеEангл.:infectionacquisitionrisk)X

• оцениватьвероятностьпередачиинфекциизараженныминдивидомнеинфици-рованнымлицамсучетомособенностейегоССEангл.:infectiontransmissionrisk)X

• сравниватьэпидемическуюситуацию,складывающуюсявразныхсубпопуля-цияхводинитотжепериодвремениX

• сравниватьдинамикурисковводнойитойжесубпопуляцииEдоипосленеко-торогособытияилипроцесса)X

• осуществлятьмониторингпараметров,характеризующихэпидемическуюси-туациюнауровнесоциальныхгруппиотдельныхиндивидов,исвоевременнообнаруживать

«скачки»рискаидр.

Крометого,необходимооцениватьэффективностьпланирующихсяиосуществляю-щихсяпревентивныхпрограмм,основныммериломкоторойявляетсядостигнутоеснижениезаболеваемостиx1T6].Необходимообъективнооценить,какоежеколичествозараженийре-альноудалосьпредотвратитьикаковаэкономическаярентабельностьпрограммы.Такимоб-разом,оценкапоказателейраспространенностиизаболеваемостиИПППвЦГдоипослепре-вентивноговмешательства–основополагающиеинеотъемлемыекомпонентыпроцессараз-работкиэффективныхпрофилактическихстратегий.

Показательраспространенности,илипреваленс-показательEангл.:prevalence),являет-сяоднойизключевыхвеличин,характеризующихмасштабыэпидемииинфекционныхзабо-леванийвтойилиинойгруппелюдей.Уровеньраспространенностиинфекцииопределяетсядолейлиц,которыеявляютсяееносителямивисследуемойпопуляцииEзараженностьпопу-ляции).ПреваленсописываетсяформулойPr=a/n,гдеa–числоинфицированных,n–чис-ленностьпопуляции,ивыражаетсявдоляхотединицы,впроцентах,авотношенииредкихсобытий–вчислеслучаевнатысячу,десятьили стотысяччеловекx11].

Вмедицинскойстатистикепреваленсоцениваютнаоснованииобращаемости,тоестьустанавливаютпомедицинскимистраховымдокументамилиинымпутем,сколькочеловекв

популяциистрадаютисследуемымзаболеванием.Посколькуневселюдиобращаютсязаме-дицинскойпомощью,приприменениитакогоподходаисследовательполучаетзаниженнуювеличинупреваленса.Болееточныепредставленияораспространенностиинфекцииможнополучитьприодномоментном,илипоперечном,обследованиигруппыпредставителейизу-чаемойсубпопуляцииEангл.:cross-sectionalsurveó).Втакомслучае,определяястандартныепризнакиболезниEнапример,лабораторные),можновыявитьбольных,которыеещенезаме-тилиусебяболезни,ещенесчитаютсебядостаточнобольными,чтобыобратитьсякврачу,илипростонеимеютдоступакмедицинскойпомощи.Преваленсболезни,измеренныйэтимспособом,называетсяпреваленсомповыявляемости.

Следуетотметить,чтооценкараспространенностиГКИиИПППнепозволяетсоста-витьяснуюкартинутекущейэпидемическойситуацииипрогнозироватьразвитиеэпидемии.Вчастности,снижениераспространенностиВИЧ-инфекциивпопуляцииотнюдьневсегдаявляетсяпоказателемблагополучия,аможетбытьобусловленовысокимуровнемсмертностиотСПИДа.Истиннымотражениемпозитивныхизмененийявляетсяснижениеуровнязаболе-ваемости,тоестьуменьшениеколичествавновьинфицированных.Приэтомраспространен-ностьВИЧ-инфекциивпопуляцииможетдажерастизасчетувеличенияпродолжительностижизниВИЧ-инфицированных.

Основнойвеличиной,характеризующейскоростьраспространенияИПППвпопуля-ции,атакжемерурискаEвероятности)заражения,являетсяпоказательзаболеваемости,илиинциденс-показательEангл.:incidence)–числоновыхслучаевзаболевания,регистрируемыхзаопределенныйпериодвремени.ОценказаболеваемостиEзаражаемости)имеетогромныепреимуществапередоценкойраспространенностиИППП.Уровеньзаболеваемостиотражаетдинамикуразвитияэпидемиивтехилииныхгруппахнаселенияидемонстрируетстепеньэффективностисуществующихмерпрофилактики.Инциденспредставляетсобойосновнуюмеруриска–вероятностиизучаемогособытия.Максимальноточноеопределениеуровняза-болеваемостиИПППитемповраспространенияэпидемиивопределеннойпопуляцииявляет-сяключевымфактором,определяющимуспехпревентивныхвмешательств.Оценкаэффек-тивностипревентивныхинтервенцийосновывается,впервуюочередь,насравненииуровнейзаболеваемостиИПППвэкспериментальнойиконтрольнойгруппах.

ВтовремякакнедооценкауровнязаболеваемостиИПППприпланированиипревен-тивныхвмешательствнеокажетнегативноговлияниянарезультатыисследования,тоегопе-реоценка,напротив,можетиметьвесьмасерьезныепоследствия.Еслиреальнаязаболевае-мостьокажетсязначительнонижеожидаемой,будетневозможноубедительнопродемонст-рироватьэффективностьвмешательства.Дажеминимальнаяразницамеждупредсказаннойи

9O

фактическойзаболеваемостьюEвсторонууменьшения)приведеткнеобходимостизначи-тельногоувеличениячислаучастниковисследования.Безсущественногоувеличенияразмеравыборки,и,следовательно,продолжительностиистоимостиисследования,неудастсяполу-читьдостоверныеданныеобэффективностиинтервенции.Вхудшемслучае,продолжениетакогоисследованияможетбытьпризнанонецелесообразным.

Между тем,точноеопределениеуровнязаболеваемостипредставляетсобойсложнуюзадачу.«Золотымстандартом»оценкизаболеваемостисчитаетсяеепрямоеизмерениепутемпроведениякогортногоEпроспективного,продольного)исследования,вкоторомвыделеннуюгруппуEкогорту)участниковнаблюдаютвтечениедлительногопериодавремениEангл.:cohortstudó,longitudinalsurveó).Например,уровеньзаболеваемостиВИЧ-инфекциейопреде-ляетсячисломСК,наблюдаемыхзаопределенныйпериодвремениEобычноза1Oмесяцевна-блюдения)вкогортеисходноВИЧ-негативныхлиц.

Выделяют,во-первых,накопленную,иликумулятивную,заболеваемостьEангл.:cumulativeincidence,incidenceproportion)–числоновыхслучаевинфекции,зарегистрирован-ныхвтечениеопределенногопериодавремени,деленныхнаразмерпопуляции,подвержен-нойрискузаражения.Кумулятивнаязаболеваемостьвычисляетсякакпропорция:СI=a_i/n,гдеa_i–числоновыхслучаевзапериодвремениi,n–численностьпопуляции,ивыражаетсявпроцентахотпопуляцииилидоляхотединицы.

Однакокумулятивнаязаболеваемостьпредставляетсянедостаточноточноймеройрисказаражениявтехслучаях,когдаразныеучастникиисследованиянаблюдаютсявтечениеразличныхпромежутковвременииликогдастечениемвременименяетсясоставпопуляции.Втакихситуацияхпредставляетсяболеецелесообразнымиспользоватькоэффициентзаболе-ваемостиEангл.:incidencerate),илиплотностьзаболеваемостиEангл.:incidencedensitó),–числоновыхслучаевинфекциинаединицучеловеко-временипребываниявусловияхрисказаражения.Условносчитается,чтокоэффициентзаболеваемостипостояненвразличныепе-риодывремени.Взаимосвязьмеждукумулятивнойзаболеваемостьюикоэффициентомзабо-леваемостиописываетсяформулой:CI=Io×t,гдеt–времянаблюдения.

Когортныеисследованияпозволяютполучитьнаиболеенадежныеданныеобуровнезаболеваемости,однакоониимеютрядсущественныхнедостатков.Ихнедостаткамиявляют-сядлительность,трудоемкость,высокаястоимость,атакженаличиесистематическойпо-грешностирезультатовизмерения,обусловленнойособенностяминабораучастников,неиз-бежнымипотерямивходесопровождения,эффектоминтервенцииит.д.Длительноеудержа-ниепредставителейУГвисследовании,ихсопровождение–сложнаязадача,требующаяско-ординированнойработымультидисциплинарнойкомандысотрудников.Какправило,когорт-

9P

ноеисследованиевцелом–подготовка,активнаяфаза,котораяобычновключаетвсебяне-сколькоэтаповинесколькогруппучастников,обработкаиоценкаполученныхрезультатов–занимаютдоR-Tлет.Финансирование,необходимоедля подобныхисследований,исчисляет-ся,какправило,сотнямитысячдолларов,ктомужерезультатыдорогостоящихкогортныхисследованийдостаточнобыстроустаревают.

Втехслучаях,когданельзя,техническисложноилиэкономическиневыгодноизме-рятьзаболеваемостьнапрямую,обычноприбегаютккосвеннымизмерениям.Какправило,закосвеннымиизмерениямистоитопределеннаяматематическаямодельэпидемическогопро-цессаx188,OOT].Однимизнаиболеепростыхспособовкосвеннойоценкизаболеваемостияв-ляетсяметодоценкипоследовательныхизмененийпреваленс-показателявпопуляциивза-данныйпромежутоквремениприпомощиповторныхисследованийпоперечныхсрезов(англ.:serialcross-sectionalsamples).Подобныеисследованияотносительнопростыинедоро-ги.Основнойпроблемойихорганизацииявляетсятрудностьформированиявыборки,адек-ватноотражающейтипичнуюситуациювизучаемойпопуляцииEрепрезентативнойвыборки).ВгруппахEрегионах,сообществах),гдеинциденс-показательбыстровозрастает,повторныеодномоментныеисследованиядаютхорошеепредставлениеоколичествевновьинфициро-ванных.Этосправедливо,например,дляначальнойстадииэпидемииВИЧ-инфекции,когдасмертностьврезультатеСПИДаминимальна.Однаконаболеепозднейстадииэпидемиииз-мененияпреваленс-показателянеявляютсяинформативнымидляизмерениячислановыхслучаев,потомучтовозрастаютпотеринаселенияврезультатеСПИДа.Вэкстремальнойси-туации,когдапреваленс-показательдостигаетстабильногосостоянияEновыеслучаизараже-ниякомпенсируютсясмертельнымиисходами),измененияпреваленс-показателянедаютни-какойинформацииобуровненовыхзаболеваний.

ДругойспособкосвенногоизмерениярисказараженияВИЧ–методобратныхвычис-лений–удобентем,чтоиспользуютсяизвестныеданныеозаболеваемостиСПИДом.НоивычисленныйнаосновеизвестногочислановыхслучаевСПИДапоказательзаболеваемостиВИЧ-инфекциейотражаетлишьситуациюn-летнейдавностиxOPM,4TP].

Запоследниедвадесятилетиябылопредложенонесколькоиммунологическихподхо-дов,позволяющихдифференцироватьслучаидлительносуществующейEхронической)ВИЧ-инфекцииислучаинедавнегоинфицированияEостраяВИЧ-инфекция).Такойподходдаетвозможностьоцениватьуровеньзаболеваемостинаоснованиикросс-секционныхлаборатор-ныхисследованийx169].Кчислууказанныхметодовотносится,вчастности,двойнойимму-ноферментныйанализEИФА)Eангл.:«sensitive–lesssensitive»assaó),или алгоритмсеродиаг-ностикисвежихслучаевСКпоВИЧ-инфекцииEангл.:perologicalTestingAlgorithmforoecent

eIVperoconversion,pTAoep)xOMM,P4T,P81].ПриданномподходекомбинируютпостановкучувствительногоИФА-теста,которыйвыявляетвсывороткеспецифическиеантителаEАТ)кВИЧспустя1,R-Oмесяцапослезаражения,сменеечувствительнымвариантомИФА,которыйпозволяетобнаруживатьАТнеранее4-6месяцапослеинфицирования.ТеоретическитолькоприхроническойВИЧ-инфекции,когдаупациентауспеларазвитьсянамногоболеемощнаяиммуннаяреакция,титрАТкВИЧбудетдостаточновысокдляопределенияменеечувстви-тельнымметодом.Такимобразом,еслиупациентарезультатИФА вчувствительномвариан-тепостановкиположительный,авменеечувствительномварианте–отрицательный,этосви-детельствуетонедавнеминфицировании.Положительныерезультатыобоихтестовсвиде-тельствуютозараженииболее4-6месяцевназад.

ДругойметоддиагностикисвежихслучаевВИЧ-инфекцииоснованнапринципело-вушечногоИФАибылназванBEa-тестомEангл.:BEaIgG-captureenzómeimmunoassaó,BEaIgG-CEIA),посколькуизначальноразрабатывалсядляB,E,иaсубтиповВИЧ.BEa-тестпо-зволяетвыявлятьвсывороткеповышенныйуровеньспецифическихиммуноглобулиновклас-саGEIgG)противВИЧ,которыехарактерныдляпериодаСКираннихсроковпосленееEдо6месяцев)инехарактерныдляболеепозднихстадийинфекцииx169,PT6].ХарактеристикираннегоантительногоответаEтитрАТ,ихсоотношение,специфичность,изотип,авидность)впериодСКотличаютсяоттаковыхприхроническойинфекции.

Порезультатамобследованияэтимиметодамидостаточнобольшойгруппынаселениявыявляютлиц,которыебылиинфицированыВИЧнеболее чемза6месяцевдоисследования,азатемэкстраполируютполученныеданныенавсюпопуляцию.Литературныесведенияот-носительноточностиопределенияуровнязаболеваемостиспомощьюиммунологическихме-тодоврасходятся.Одниисследователисообщаютосовпадениирезультатовиммунологиче-скихтестовсрезультатамикогортных исследованийx169,198],другие,напротив,указывают,чтоихприменениеприводиткзначительнойпереоценкеуровнязаболеваемостиxOMP,PMM].Хотярезультатыиммунологическихтестовобязательнотребуютподтвержденияэпидемио-логическимиданными,онименеедлительныитребуютменьшихзатратпосравнениюско-гортнымиисследованиями.Например,оценкаинциденс-показателяспомощьюBEa-тестаможетбытьпроизведенанаосновеобследованияприблизительно1MMMчеловек.

Такимобразом,точнаяоценказаболеваемостиявляетсянеобходимымусловиемосу-ществлениямониторингаэпидемииИПППианализаэффективностипроводимыхпревентив-ныхвмешательств.Прямоеизмерениезаболеваемостипутемпроведениякогортныхисследо-ванийнаиболеенадежно,хотядорогостоящеитрудоемко.Серьезнымограничениемиммуно-логическихподходовкопределениюуровнязаболеваемостиявляетсявысокаявероятность

9R

получениязавышенныхоценок.МатематическоемоделированиеэпидемическогопроцессавнастоящеевремяявляетсянаиболеераспространеннымметодомоценкизаболеваемостиИППП,надежностькоторогоприусловииточногоопределенияпреваленс-показателейиис-ходныхположениймоделивполнеудовлетворительна.

***

Заканчиваяанализлитературногоматериала,хотелосьбыподчеркнуть,чтовпослед-ниедва-тридесятилетиянаблюдаетсястремительноеразвитиепревентологиикаксинтетиче-скойнаучнойдисциплины.Вовсеммиревыполняетсяогромноеколичествонаучныхиссле-дований,направленныхнасовершенствованиестратегийпрофилактикиИППП/ГКИ,апроби-руютсякомплексныепревентивныепрограммы,сочетающиевсебебиомедицинскиеипове-денческиекомпоненты.Ксожалению,вРоссииподобныхисследованийпроводитсяоченьмало,аопыт,накопленныйзарубежнымиучеными,почтиненаходитприменениявработеотечественныхврачей-дерматовенерологов,инфекционистов,эпидемиологов.Разработанныезарубежомпрофилактическиепрограммынемогутбытьмеханическивнедренывпрактикуроссийскогоздравоохранения.Онидолжныбытьадаптированыиреализовыватьсявконтек-стесоциально-экономическихикультурныхособенностейнашейстраны.

ГЛАВАO.МАТЕРИАЛЫИМЕТОДЫ

O.1. Объектисследования

Объектомисследованияявлялисьпредставителидвухсубпопуляций,характеризую-щихсяповышеннымповеденческимрискомзараженияИППП:

1. потребителиинъекционныхнаркотикови

O.пациентывенерологическогоотделениярайонногокожно-венерологическогодиспансераг.Санкт-ПетербургаEПВО).

15. ЭтапыисследованиявгруппепотребителейинъекционныхнаркотиковИсследованиевданнойсубпопуляциипроводиливтриэтапа.Напервойстадиикаж-

догоэтапаосуществлялирекрутированиебольшойгруппыПИН,изучалиеесоциально-демографическиехарактеристики,особенностиинъекционногоисексуальногоповедения,распространенностьГКИиИПППиряддругихпоказателей,тоестьпроводиликросс-секционныйанализсубпопуляции.ПослеэтогоПИН,соответствовавшихкритериямвключе-ния,регистрироваликкогортудляпоследующегодлительногосопровождения.Навторой(когортной)стадииисследованияизучалиуровеньзаболеваемостиИППП/ГКИвгруппе,вы-являлидемографическиеиповеденческиеособенностиПИН,коррелировавшиесрискомза-ражения,иоценивалидинамикупоказателейрискованногоинъекционногоисексуальногоповедениянафонепревентивноговмешательства.Всовокупностивтрехэтапахисследова-ниявсубпопуляцииПИНпринялиучастиеOO8Pчеловека.

ЭтапI–всегоучаствовало899человек,изнихROMВИЧ-негативныхПИНсоставиликогорту1EК-1).РекрутированиеучастниковпродолжалосьсфевраляподекабрьOMMOг.Обя-зательныепроцедурысопровожденияПИН,включенныхвК-1,былизавершенывянвареOMM4г.ЦельIэтапаисследования–изучитьвлияниедолгосрочногомедико-социально-психологическогосопровожденияEМСПС)науровеньзаболеваемостиВИЧ-инфекциейипо-ведениеПИН,определитьнаиболееэффективныестратегиирекрутированияисопровожде-ниянаркопотребителейвпревентивныхисследовательскихпроектах.

ЭтапII–всегопринялиучастие66Tчеловек,изнихRM9ПИНEкакВИЧ-негативных,такиВИЧ-инфицированных)быливключенывкогортуOEК-O).ПриэтомOP1человеквошелвЭГиOT8–вКГ.РекрутированиеучастниковпроводиливпериодсдекабряOMM4г.поок-тябрьOMMTг.ПроцедурысопровождениябылизавершенывдекабреOMM8г.

ОсновнаяцельIIэтапаисследования–вкогорте,включавшейПИНсбольшимстажем

9T

наркопотребленияичленовихСС,оценитьэффективностьпрограммыпсихологическогокоммуникативноготренинга,основаннойнамодели«равный–равному»,сточкизрениясниженияповеденческихрисковизаболеваемостиВИЧ-инфекцией,вируснымигепатитамиВиС,сифилисомигенитальнымгерпесом.

Дополнительныецели:

• разработатьоптимальнуюмодельмедицинскойподдержкиПИНкаккомпонентакомплексногоМСПСX

• выявитьхарактеристикисоциальныхсетейПИН,влияющиенарискованностьихинъекционногоисексуальногоповеденияиспособствующиепередачеИПППвнутрисетиX

• изучитьуровеньинформированностиПИНоВИЧ-инфекции,ихустановкивотно-шениидезинфекцииинъекционногоинструментарияизащищенногосекса,влияниеуказан-ныхпоказателейнафактическоеинъекционноеисексуальноеповедение,атакжеихдинами-кунафонепревентивноговмешательстваX

• сравнитьпсихологическоесамочувствиеПИНдоначалаинафонеинтервенциииоценитьеговлияниенарискованностьихповедения.

ЭтапIII–всегоучаствовалоT1Tчеловек,изних466ВИЧ-негативныхПИНбылизаре-гистрированывкогортуPEК-P).РекрутированиеучастниковпроводиливпериодсиюляOMM8г.помайOMM9г.ПроцедурысопровождениябылиоконченывоктябреOM1Mг.

ОсновнаяцельIIIэтапа–продолжитьизучениепрофилактическойэффективностидолгосрочногоМСПСПИН,повторнооценитьэпидемическуюситуациюпоИППП/ГКИ(ВИЧ-инфекции,вируснымгепатитамВиС,сифилисуигенитальномугерпесу)впопуляцииПИНиповеденческиехарактеристики,ассоциированныесрискомзаражения,провестисрав-нениеполученныхданныхсрезультатамиранеепроведенныхкогортныхисследований.

Дополнительныецели:

• оценитьинформированностьПИНобИПППиеевлияниенафактическоеинъ-екционноеисексуальноеповедениеX

• оценитьраспространенностьфизическогоипсихологическогонасилиявотно-шенияхмеждусексуальнымипартнерами,факторы,влияющиенауровеньнасилия,атакжевлияниенасилиянапоказателирискованногоповеденияПИНX

• изучитьпричиныотказаотиспользованияпрезервативовприсексуальных кон-тактахспостояннымиEПП),случайнымиEСП)икоммерческимиполовымипартнерамиEКП).

Врамкахданногоисследованиятермином«половыепартнеры»обозначалилиц,всту-пающихвсексуальныеотношениямеждусобой,независимоотихпола,числа,сексуальнойориентации,атакжеотпродолжительностиотношенийиоттого,возникаютлипоследниена

добровольнойосновеилипопринуждению,узаконеныофициальноилинет.Былапринятаследующаяусловнаятипологиясексуальногопартнерства:

• ПостоянныйпартнерEангл.:regularpartner)–партнер,скоторымсексуальныеконтактыпроисходятрегулярноикоторогосамучастникисследованиясчитаетпостоянным.

• СлучайныйпартнерEангл.:сasualpartner)–партнер,скоторымполовойкон-тактимелместооднократноилисексуальныеотношениябываютотслучаякслучаю,икото-рогосамучастникисследованиянесчитаетпостояннымиликоммерческим.

• КоммерческийпартнерEангл.:commercialpartner)–партнер,скоторымсексу-альныеконтактыпроисходятвобменнаденьги,наркотики,жильеилииныематериальныеценности.

15. Этапыисследованиявгруппепациентоввенерологическогоотделениярайон-ногокожно-венерологическогодиспансера

Вданнойгруппеисследованиевыполняливдваэтапа.

ЭтапI–кросс-секционноеисследование,котороевключалоанонимноеанкетированиеПВОиразличныетипыинтервью.Анкетирование4RTПВОбылопроведеновпериодсиюняOMM8г.поиюльOMM9г.ТакжевпериодсоктябряOMM8г.поиюньOMM9г.быловыполнено:

• PMполуструктурированныхинтервьюсоткрытымивопросаминаотносящиесякцелямизадачамисследованиятемыX

• 4групповыхфокусированныхинтервьюEобщееколичествоучастников–1R)X

• OMиндивидуальныхпилотныхмотивационныхинтервью,основойкоторыхяв-ляласьмодель«Информация–Мотивация–Поведение»,опирающаясянаобщиеположенияитехникимотивационногоинтервью.

Участиевфокус-группахиинтервьюбылоанонимным,всегобылопроинтервьюиро-ваноPRмужчиниPMженщинввозрастеот18доRMлет.Данные,полученныевходефокус-группиинтервью,былиподвергнутыкачественномуанализу.

ОсновнаяцельIэтапаисследования–сборинформации,котораядолжнабылалечьвосновуразработкиповеденческойинтервенции.Изучалисоциально-демографическиеосо-бенностигруппыПВО,сексуальноеповедение,употреблениенаркотиков,рольалкоголякакфакторарискапередачиИПППEмотивация,обстоятельстваупотребления,установкивотно-шенииалкопотребления,взаимосвязьупотребленияалкоголясрискованнымсексуальнымповедением).

Дополнительныецели:

99

• изучитьмотивыотказаотиспользованияпрезервативовприсексуальныхкон-тактахсПП,СПиКПX

• изучитьраспространенностьфизическогоипсихологическогонасилиявотно-шенияхсексуальныхпартнеров,взаимосвязьуровнянасилиясупотреблениемалкоголяиинымифакторами,атакжеоценитьвлияниенасилиянапоказателирискованногоповедения.

ЭтапII–когортноеисследованиесрандомизированнойвыборкой.ВпериодсиюляOMM9г.поноябрьOM1Mг.PMTПВО,характеризовавшихсярискованнымсексуальнымповеде-нием,быливключенывкогорту4EК-4)дляпоследующегосопровождения,котороебылоза-вершеновиюнеOM11г.1R4участникавошливЭГи1RP–вКГ.

ОсновнаяцельIIэтапа–оценитьэффективностьповеденческойинтервенции,осно-ваннойнамоделиИМП,сточкизренияснижениярисказараженияИПППсредиПВО.Эф-фективностьвмешательстваоценивалипо1.уменьшениюколичестваполовыхпартнеровXO.снижениючастотырискованныхсексуальныхпрактик,связанныхсупотреблениемалкоголя,иP.увеличениючастотыиспользованияпрезервативовEосновныеэффекты).Вкачестведо-полнительныхэффектовинтервенцииучитывали:повышениеуровняинформированностиПВОобИППП,формированиежелательныхповеденческихустановокинавыковвотноше-ниизащищенногосекса,улучшениепсихологическогосамочувствияреспондентов.

Такимобразом,наобоихэтапахвисследованиипринялиучастие8O9ПВО.

4. Критериивключенияиисключенияучастниковизисследования

1. Критериивключенияиисключенияизисследованияпотребителейинъекцион-ныхнаркотиков

ДляучастиявисследованиипривлекалиактивныхПИН.Подактивнымупотреблени-еминъекционныхнаркотиковEИН)понималиупотреблениенережеPразвнеделювтечениемесяца,предшествовавшеговключениювисследование,и/илиналичиенеменееPэпизодовиспользованияинъекционногооборудованияEиглы,шприцыидр.)последругогочеловеканапротяженииPпоследнихмесяцев.

ВК-O,кромеПИН,являвшихсяосновнымиучастникамиEОУ),включалилиц,иденти-фицированныхОУкакчленыихсоциальныхсетейEЧСС)свысокимрискомзараженияИППП/ГКИ.ЧленомсоциальнойсетиОУсчиталиполовыхпартнеров,имевшихнезащищен-ныйсекссОУ,илипартнеровпоиспользованиюИН,тоестьлиц,совместносОУприме-нявшихиглы,шприцыилидругоеинъекционное оборудование.

1MM

Пригоднымидляучастиявисследованиипризнавали:лицстарше16летXспособныхисогласныхпредоставитьписьменноеинформированноесогласиеEИС)научастиеXдоступныхдляисследовательскихпроцедурвтечениеближайших1OмесяцевEпроживавшихвСанкт-Петербурге)Xготовыхпредоставитьосебеправдивуюлокационнуюиконтактнуюинформацию.

УчастиеПИНвисследованиибылоконфиденциальным,нонеанонимным.Длявклю-чениявисследованиепотенциальныеучастникидолжныбылипредъявитьдокумент,под-тверждающийличностьEкакправило,паспорт),назватьадреспроживаниявСанкт-Петербургеителефон,атакжеуказать,покрайнеймере,дваконтактныхлицаEихимена,ад-ресаителефонывСанкт-Петербурге),спомощьюкоторыхможнобылобысвязатьсясуча-стникомвслучаенеобходимости.

Недопускаликучастиювисследовании:лиц,имевшихочевидныепсихоэмоциональ-ныенарушенияилидекомпенсированныепсихическиезаболевания,которыемоглипрепят-ствоватьполучениюИСилиявлятьсяпротивопоказаниемдляучастияXлиц,находившихсявсостояниинаркотическогоилиалкогольногоопьянения,которое,помнениюисследователей,моглопрепятствоватьпониманиюиподписаниюИС,делалоучастиенебезопасным,затруд-нялоинтерпретациюполученныхданныхилиинымобразоммешалодостижениюцелейис-следования.

O.4.O.Критериивключенияиисключенияизисследованияпациентоввенерологиче-скогоотделениядиспансера

ДляучастиявисследованиипривлекалипосетителейрайонногоКВДг.Санкт-Петербурга.Пригоднымидляучастияпризнавалипациентов:старше18летXспособныхисо-гласныхпредоставитьписьменноеИСXобращавшихсянаприемквенерологусцельюобсле-дованиянаИПППEнезависимоотналичияжалобвмоментобращения).

Недопускаликучастиювисследованиилиц,обращавшихсявКВДсцельюрутинногопрофилактическогоосмотра,полученияразногородасправокосостоянииздоровьяинеимевшихжалобсосторонымочеполовойсистемы.

Участиевкросс-секционнойстадииисследованиябылоанонимным,респондентынедолжныбылипредъявлятьдокументы,подтверждавшиеличностьисообщатьлокационнуюиконтактнуюинформацию.

Кучастиювкогортнойстадииисследованияпривлекалилиц,соответствовавшихвсемвышеперечисленнымкритериям,атакжеимевшихвтечениепредшествующихPмесяцевне-защищенныеполовыеконтактыболеечемсоднимпартнеромилисодним,нонепостоянным

1M1

партнеромXдоступныхдляисследовательскихпроцедурвтечениеближайших6месяцев(проживавшихвг.Санкт-Петербурге)Xготовыхпредоставитьосебеправдивуюлокационнуюиконтактнуюинформацию.

Недопускаликучастиювкогортнойстадииисследования:лиц,неимевшихполовыхконтактовбезпрезервативавтечениепредшествующихPмесяцевXимевшихвтечениепред-шествующихPмесяцевнезащищенныеполовыеконтактытолькосоднимПП.Постояннымпартнеромсчиталсятот,скоторымсексуальныеконтактыпроисходилирегулярнонапротя-жениинеменееPмесяцев.

Участиевисследованиинакогортнойстадиибылоконфиденциальным,нонеаноним-ным.Длярегистрациивкогортупотенциальныеучастникидолжныбылипредъявитьдоку-мент,подтверждавшийличностьEкакправило,паспорт),назватьадреспроживаниявСанкт-Петербургеителефон,атакжеуказать,покрайнеймере,дваконтактныхлицаEихимена,ад-ресаителефонывСанкт-Петербурге),спомощьюкоторыхможнобылобысвязатьсясуча-стникомвслучаенеобходимости.

18. Исследовательскиепроцедурывгруппепотребителейинъекционныхнаркотиков

1. Местопроведенияисследования

МестомосуществленияисследовательскихпроцедурвгруппеПИНявлялсяспециаль-носозданныйиоборудованныйцентрEсайт)дляприема,оказанияконсультативнойпомощиисопровожденияучастников.ЦентррасполагалсяварендованномпомещениивПетроград-скомрайонеСанкт-Петербурга,впределахпешейдоступностиEдо1M-1Rминут)отдвух

станцийметрополитена,расположенныхнаразныхлиниях.ЦентрплощадьюORMм^{Oвключал}

зонуожиданияна1Mпосадочныхмест,зонурегистрацииучастников,4кабинетадляпрове-денияпсихологическогоконсультированияитренингов,Oкабинетадляприемаврачей,про-цедурныйкабинет,гдеосуществлялосьвзятиеобразцовкрови,Oпомещениядляперсонала.Помещенияцентрабылиполностьюоснащеныкомпьютерами,офиснойтехникой,средства-мисвязи,мебелью.Приемныеврачейбылиоборудованывсемнеобходимымдляосуществле-нияобщегоосмотра,гинекологическогообследованияивзятияобразцовбиологическогома-териалаизурогенитальноготрактадлялабораторноготестирования.ДлявыполнениятестовнаИППП/ГКИобразцыкровитранспортироваливлабораторию,сертифицированнуюдляпроведенияразличныхвидовиммунологических,микробиологическихимолекулярно-биологическихисследований.Помещениядляперсоналаикабинетыврачейбылиоборудова-

1MO

нысейфами,вкоторыххраниласьвсябумажнаядокументация,связаннаяспроектом.Безо-пасностьэлектроннойдокументацииобеспечиваласьсистемойсетевойзащитыотнесанк-ционированногодоступаиспециальнымкомпьютернымпрограммнымобеспечением,функ-ционированиекоторыхконтролировалосьадминистраторомбазыданных.

15. Стратегиирекрутированияучастников

ДляпоискаипривлечениякисследованиюПИНиспользовалитристратегии:

1.Поискучастниковчерезгосударственныеиобщественныеслужбы,оказываю-щиепомощьнаркозависимым.

Кучреждениям,набазекоторыхосуществлялинаборПИН,относилисьпсихоневро-логическиедиспансеры,наркологическиеклиники,инфекционныестационары,амбулатор-ныепрограммыпомощи,негосударственныенекоммерческиеиволонтерскиеорганизацииидр.ИнформациюобисследованиираспространяличерезсотрудниковэтихслужбвформепечатныхматериаловEброшюры,плакаты,листовки,памяткиит.д.).Недостаткомтакойстратегиирекрутированияучастниковявляетсято,чтоонанегарантируетформированиере-презентативнойвыборки,посколькуПИНснаиболеерискованнымповедениеммогутнеоб-ращатьсявподобныеучрежденияиз-забоязнистигматизацииилипроживатьвместах,гдетакиеслужбынедоступныx8R].

15. Аутрич-работавместахконцентрацииПИН,проводившаясясотрудниками,имевшимиспециальноеобразованиеEсоциальнымиработниками,социологами).

АутричEангл.:outreach–достижениевне,запределами)–методсоциальнойработы,направленныйнаустановлениеконтактовидонесениеинформации,консультаций,средствпрофилактикидозакрытыхсоциальныхгрупп.Аутрич-работапроводитсявнестенучрежде-ния,офиса,вусловиях,привычныхдляпредставителейЦГ–воткрытойуличнойсреде,мес-тахсбораипроведениядосугаПИНит.п.xP6].Аутрич-подходповышаетэффективностьпрофилактическойработы,таккакувеличиваетсяохватЦГ,еепредставителиохотнееидутнаконтактвпривычнойдлясебяобстановке,ипоявляетсявозможностьоперативногополу-ченияобратнойсвязиокачествеработыипредоставляемыхматериалов.

ВзаранееустановленныхместахконцентрацииПИНвопределенныечасыиднинеде-липроводилипервичныеинтервьюспотенциальнымиучастниками,которымпредоставлялиинформациюопроектеипредлагалиприйтивисследовательскийцентр.Использованиеаут-рич-подходавкачествеединственнойстратегиирекрутированиятакженевсегдапозволяетнабратьрепрезентативнуювыборку,посколькуповеденческиехарактеристикилиц,посе-

1MP

щающихместаконцентрацииПИН,могутсущественноотличатьсяотхарактеристиктех,ктоэтиместанепосещает.Крометого,многиенаркопотребителиEвозможно,ссамымвысокимуровнемриска)могутотказатьсяприниматьучастиевисследовании.Например,ПИН,при-шедшиевопределенноеместо,чтобыприобрестинаркотик,скореевсего,захотятпоскорееуйтиx8R].

15. Наборчерезсоциальныесетисамихучастниковвсоответствиисостратегией

«снежногокома»Eангл.:snowballsampling).

Метод«снежногокома»,применяемыйдляизучениязакрытыхсоциальныхгрупп,за-ключаетсявнахожденииисследователямиучастников,которыепомогаютпривлекатьвпро-ектпредставителейсвоейгруппы.Так,навсехэтапахданногоисследованиякаждогопри-шедшеговцентрнаркопотребителяпросилипроинформироватьопроектеипригласитьуча-ствоватьвнемсвоихдрузейилизнакомых.Сцельюувеличенияиорганизациипотокаучаст-ников,направляемыхчерезсоциальноеокружение,темПИН,которыеприводиливцентрсвоихдрузей,предоставлялинебольшиеподарки.ЧтобыпривлечькакможнобольшеечислопредставителейразличныхСС,былустановленлимитначислонаправляемыхвисследова-тельскийцентрдрузей.

При использовании выборкинаоснове«снежногокома»существуетряд проблем:

• зависимостьвыборкиотисходныхEиндексных)участников,которыхчастоневоз-можновыбратьслучайноEони,какправило,выбираютсяизужесуществующихдоступныхбазданных)X

• тенденцияксмещениювыборкипонаправлениюкнаиболеесотрудничающимрес-пондентамX

• респондентыизУГнередкосклоннымаскироваться,недаватьинформацииодругихпредставителяхсвоейгруппыX

• субъектысбольшимсоциальнымокружениембудутизбыточнопредставлены,асубъектысмалым–могутбытьисключеныизвыборкиx6O].

Сочетаниеразличныхстратегийрекрутированияврамкахданногоисследованияпо-зволялорассчитыватьнаформированиерепрезентативнойвыборкиПИН.

15. Процедурыскринингаирекрутированияучастников

ПроцедураскринингаинабораПИНвисследованиевключаладваэтапа:

1.Первичныеинтервьюосуществляли«вполе»,тоестьзапределамиисследователь-скогоцентра:наулице,вразличныхорганизациях,анаIIиIIIэтапахисследования–также

потелефонуEиспользоваласьконтактнаяинформацияПИН,ранееучаствовавшихвК-1,ко-торыедалиписьменноесогласиенаприглашениевдальнейшиепроектыиоставилисвоите-лефонныеномера).Воизбежаниеискажениярезультатовисследованияиз-завключениявне-готакназываемых«профессиональных»участников,рассматривающихучастиевпроектекакисточникдополнительногодоходаивходеанкетированияпытающихсяугадатьсоциаль-ножелательныеответыилиответы,которые,наихвзгляд,должныпонравитьсяисследовате-лям,разрешалосьвключатьвпроектнеболее1RBПИН,ранеепринимавшихучастиевпове-денческихинтервенциях.

Послепервичногоинтервьюпотенциальнымучастникамназначалиденьивремядлявизитависследовательскийцентр.Такаяпрактикабылаобусловленанеобходимостьюудо-стовериться,чтобудущийучастникможетпридерживатьсяназначенноговремении,вероят-но,будетсоблюдатьрасписаниеисследовательскихпроцедур.

O.Скрининговыеинтервьюнабазеисследовательскогоцентрапроводилисцельювы-ясненияповеденческойпригодностиПИНкучастиювпроектеиосуществленияпроцедурыподписанияИС.Первичныйконтактспотенциальнымиучастникамиосуществлялиспеци-альноподготовленныепсихологи,чтоявлялосьважнымкомпонентомформированияунар-копотребителейположительноговпечатленияотпервоговизитавцентриравноправныхдо-верительныхотношенийсперсоналом.

ПослепрочтенияпотенциальнымучастникомтекстаИСподготовленныеинтервьюе-рыпроводилиснимбеседу,входекоторойподробноразъяснялицелиипроцедуруисследо-вания,возможныериски,выгодыиправаучастника,атакжепредоставляливозможностьза-даватьлюбыевопросы.Взавершениескрининговогоинтервьюучастникупредлагалиподпи-сатьформуИС,которуютакжеподписывалинтервьюеркакпредставительпроекта.

Вовремярегистрационноговизитаувсехучастников,подписавшихИС,браликровьдляисследованиянаналичиеантителкВИЧ,Tr.pallidum,маркероввирусныхгепатитовВиС,авК-OиК-P–такженаналичиеантителкВПГ-O.Передвзятиемкровипсихологипрово-дилидотестовоеконсультирование.Былаиспользованамодельдобровольногоконсультиро-ванияитестированиянаВИЧ-инфекциюEДКТ),разработаннаяОбъединеннойПрограммойОрганизацииОбъединенныхНацийпоВИЧ/СПИДуEUNAIap)вOMMMг.ирекомендованнаяМинистерствомздравоохраненияРФкиспользованиювкачествестандартаxOO].Даннаямо-дельосновананагуманистическомпациент-центрированномподходеC.o.oogersxP9M]ибиопсихосоциальнойконцепцииG.i.EngelxOOO].Надотестовомконсультированииобсужда-ливопросыснижениярисказараженияГКИ,оценивалиикорректировалиуровеньзнанийучастниковиихспособностьсправитьсяскризисомвслучаеустановлениядиагноза«ВИЧ-

1MR

инфекция».

Результатылабораторногообследованияобъявлялучастникампсихологвходепосле-тестовогоконсультированиявовремявтороговизитавцентр,которыйназначаличерезT-14днейпослевзятиякрови.Содержаниепослетестовогоконсультированияварьироваловзави-симостиотрезультататестов.Обязательнымиегоатрибутамибыли:конфиденциальнаяоб-становка,предоставлениеучастникудостаточноговременинапроживаниеэмоциональногосостояния,пониманиеипринятиерезультата,доступностьидоверительностьвобщенииспсихологом,разработкадальнейшегопланадействийивыборвозможныхальтернативвза-висимостиотрезультататестовиреальногоповеденческогорискаучастника.Особоевнима-ниеуделялипониманиюипринятиюПИНположительногорезультататестанаВИЧипро-филактикеагрессивногоисуицидальногоповедения.Консультированиепроводилипрофес-сиональныепсихологи,прошедшиедополнительнуюподготовкупоДКТ.

ПИН,соответствовавшихкритериямвключения,приглашалидлядальнейшегоуча-стиявкогортнойстадиипроекта,котороепредполагалосопровождениевтечениеследующих1Oмесяцев.НаIиIIIэтапахисследованиявкогортудляпроведенияпревентивноговмеша-тельствавключалисьтолькоВИЧ-негативныеПИН,анаIIэтапе–какВИЧ-негативные,такиВИЧ-инфицированные.

ВИЧ-позитивныхПИН,невключенныхвкогорту,послеконсультированияпсихоло-гомнаправляливдоступныемедицинскиеипсихологическиеслужбы,атакжеориентирова-линаучастиевдругихпрофилактическихпрограммах.ДополнительноВИЧ-инфицированнымучастникампредлагалибесплатнуюдолгосрочнуюпсихологическуюпод-держкуиамбулаторнуюмедицинскуюпомощь.ПожеланиювлюбоевремяВИЧ-позитивныеПИНмоглиполучитьвисследовательскомцентреиндивидуальноеконсультированиепсихо-лога,врачейEнарколога,инфекциониста,дерматовенеролога),атакжеобследоватьсянаИППП/ГКИ.

Вкачествекомпенсациизапотраченноевремяиусилиявовремяпервогоикаждогопоследующегообязательноговизитавцентручастникамисследованиявыдавалиподаркиввидепродуктовогонабораизнаиболеевостребованныхпродуктовпитанияили,вкачествеальтернативы,–косметическихигигиеническихсредств,предметоводеждыилиподарочныхкарткрупныхторговыхсетей.Такжекаждомуучастникукомпенсировалирасходынаобще-ственныйтранспортEвыдаваликарточкиилижетоныметрополитена).Использованиеденеж-ноговознаграждениязаучастиевисследовании,несмотрянапотенциальноболеевысокиймотивационныйаспектисложившуюсяпрактикупроведенияинтервенцийзарубежом,вданномисследованиинедопускалоськакпотенциальноопасноеисоциальнопротиворечи-

вое.Отсутствиеденежноговознагражденияпозволялотакжеснизитьинтерескучастиювпроектетакназываемых«профессиональных»участников.

СцельюпривлеченияПИНвпроектEавпоследствии–длястимулированияихобяза-тельныхвизитоввисследовательскийцентр)применялиследующиеорганизационныемерыиформыинформирования/напоминания:

• былоизданонесколькихвидовинформационныхброшюр,листовок,карточекипла-катов,подробнорассказывающихопроекте.Информационныематериалыраспространяливгородскихнаркологическихцентрах,инфекционныхбольницах,аптеках,черезпрограмму

«Автобус»Санкт-Петербургскогоблаготворительногообщественногофондамедико-социальныхпрограмм«Гуманитарноедействие»идругиенегосударственныесервисныеиволонтерскиеорганизацииX

• работацентрабылаорганизованавмаксимальноудобномдляучастниковре-жиме:ежедневно,кромевыходных,ввечерниечасыEс1P:MMдоO1:MM)X

• внеобходимыхслучаяхдлядоставкиучастниковвцентриливыездаперсоналапоместужительстваПИНиспользовалиавтотранспортX

• дляоперативнойкоммуникациисучастникамибылавыделенателефоннаялиния,авсесоциальныеработникиснабженымобильнымителефонамиX

• проводилосьрегулярноеконсультированиеитренировкаперсоналаEсупервизия)сцельюповышениямотивацииикреативности,направленныхнаиндивидуализациюпроцессарекрутированияисопровожденияПИН.

O.R.4.Процедурыанкетированияучастников

ПослезавершенияпроцедурыподписанияИСучастникампредлагализаполнитьоп-росникриска.Анкеты,применявшиесянаI,IIиIIIэтапахисследованиявгруппеПИН,при-веденывПриложенияхБ,ВиГсоответственно.Всетриопросника,кромесоциально-демографическойинформации,включаливсебявопросыоразличныхформахрискованногосточкизрениявозможностизараженияИППП/ГКИповедения.Вопросыкасалиськакинъек-ционныхпрактикEвидыиспользуемыхнаркотиков,частотаиспользования,опыт применениянестерильногоинъекционногооборудованияидр.),такиособенностейсексуальныхотноше-нийспостояннымиинепостояннымипартнерами.Анкеты,применявшиесявК-OиК-P,так-жесодержаливопросы,направленныенасборинформациимедицинскогохарактераEданныхосостоянииздоровья),получениесведенийобупотребленииалкоголяиоценкуинформиро-ванностиреспондентовобИПППи,вчастности,ВИЧ-инфекции.

1MT

Анкета,применявшаясянаIIэтапеисследования,включалавсебятакжевопросы,предназначенныедлявыясненияиндивидуальныхустановоквотношениииспользованияпрезервативовиснижениярискованностиприменяемыхинъекционныхпрактик,атакжеоценкипсихологическогосостоянияреспондента.

Крометого,спецификойопросника,применявшегосянаIIэтапеисследования,явля-лосьполучениеинформацииоССреспондентовиимеющейсяунихпотенциальнойспособ-ностивыступатьвкачествесетевыхлидеровипроводниковинформациипревентивногоха-рактеравсвоемокружении.СучастникамиК-OпроводилиспециальныйформализованныйопросEПриложениеВ,разделЕ)дляопределениякругалиц,которыеиграютважнуюрольвразличныхаспектахихжизни,вчастности:

• партнеровпонаркопотреблениюисексуальныхпартнеровX

• лиц,оказывающихимэмоциональную,физическую,финансовуюподдержкуX

• тех,комуонидоверяют,скемпроводятсвободноевремя,развлекаютсяX

• накогомогутрассчитыватьвслучаефизическойпотребностивнаркотикахX

• тех,ктоспособенимпомочьврешениипроблемсоздоровьем.

Восновуэтогоразделаопросникабылположенметод«генератораимен»,разработан-ныйi.McCallisterиC.p.cisherв19T8г.xPPM].Респондентапросятперечислитьвсехзнако-мых,которыеудовлетворяютопределеннымусловиям,например,назватьименалюдей,уко-торыхонодалживалденьгизапоследние6месяцевEфинансоваяподдержка).Этотметодак-тивноиспользуетсяприизученииразныхформсоциальногообмена:интенсивностиобщения,обменаличнымипроблемамиидр.ВерхняяграницачисленностивыборкиEразмерасети)неопределялась,ноприобработкеинтервьютолькопервыевосемьимен,названныереспонден-тами,включалисьвиндивидуальныегенераторыимен.

ВК-Oпроцедуруанкетированияпроводиливдваэтапа.Вторуючастьопросника(ПриложениеВ,частьII)ПИНзаполняличерезнесколькоднейпослерегистрационногови-зита,длячегоимназначаливремяследующегопосещения.Причинойпроведенияопросавдваэтапаявляласьнеобходимостьпредоставленияреспондентувременинарозыскипривле-чениевпроектегоЧСС,формированияунегопривычкиприходитьвисследовательскийцентрвназначенноевремя,атакжеотсеваучастниковснедостаточноймотивацией.

Вопросник,применявшийсянаIIIэтапеисследования,кромеперечисленныхвыше,быливключенывопросы,предназначенныедляоценкиимеющегосяуПИНопытаперене-сенногофизическогоипсихологическогонасилиясосторонысексуальныхпартнеров,факто-ров,влияющихнауровеньнасилия,атакжевлияния насилиянапоказателирискованногопо-ведения.

O.R.R.Процедурымедико-социально-психологическогосопровожденияучастников

Применительнокпрактическойзадачепроведениякогортногоисследования,сопро-вождение–этокомплекснаясистемамероприятий,целесообразностькоторыхпродиктована,соднойстороны,этическимиаргументамииориентациейнаинтересыпредставителейЦГ,асдругой–соображениямипрактическойнеобходимостипривлеченияиудержанияучастни-ковкогортывисследовании.МСПСврамкахданногоисследованиябылопризванорешитьследующиезадачи:улучшитьсостояниездоровьяПИНXповыситькачествожизниXсформи-роватьповедение,снижающеерискзараженияипередачиИППП/ГКИXповысить уровеньсо-циальнойадаптации.ПрограммадолгосрочногоМСПСПИН,разработаннаяиапробирован-наявданномисследовании,представляласобойкомплекссоциальныхтехнологий,которыеприменялисьнаразличныхуровнях–уровнеиндивида,социальныхсред,атакжерегулято-ровихвзаимодействия.Подсоциальнойтехнологиейпонимали«способосуществлениядея-тельностинаосновееерациональногорасчленениянапроцедурыиоперацииспоследующимвыборомоптимальныхсредствиметодовихвыполнения»x84].Науровнеиндивидабылиис-пользованы:технологияДКТ,индивидуальноеведениеслучаяEИВС),психосоциальноекон-сультирование.

ИВСпредполагалоиндивидуальныйподходииндивидуальнуюстратегиюсопровож-дениякаждогоучастникаисследования.ТоестьприналичииобщихконцепцийизадачприсопровожденииПИН,каждыйслучайрассматривалсяиндивидуально,идлякаждогоучаст-никасотрудникамипроектавырабатываласьсвоястратегияитактикаобщения.Закаждымучастникомбылзакрепленсоциальныйработник,которыйосуществлялсопровождение.Участникамвыдавалиспециальнуюкарточку,вкоторойбылуказанихуникальныйномер(идентификатор),датыобязательныхвизитоввцентр,адресичасыработыцентра.КонтактсПИНосуществлялипосредствомтелефонныхзвонков,писемидомашнихвизитов.Любойконтактилипопыткаконтактасоциальногоработникасучастникомисследованиядокумен-тировалисьвдневникесопровожденияEсуказаниемдаты,времени,типаконтакта,результа-та).НагрузканакаждогоспециалистазависелаотсложностипроблемПИН,видаИВС,про-должительностиоказанияпомощииееобъема.Таккакучастникивключалисьвпрограммуисследованияпостепенноитакженеодномоментнозаканчивалиее,сопровождениебылорастянутововремени.ВсреднемодинсоциальныйработникзанималсясопровождениемPM-PRучастниковпрограммыединовременно.

НауровнесоциальныхсредосуществлялиработусродственникамииССучастников,

1M9

налаживаликонструктивныеотношениясорганизациями,оказывающимисервисныеуслуги.РаботусродственникамииЧССосуществлялипсихологиисоциальныеработникипроекта,когдаониобращалисьвисследовательскийцентрвместесучастникамиилииндивидуально.ПриэтомобязательнымявлялосьсохранениеконфиденциальностиинформацииоВИЧ-статусеучастника.Крометого,родственникимоглиполучитьконсультативнуюпсихологи-ческуюпомощь.Вотдельныхслучаяхпроводилоськонсультированиеродственниковпоте-лефону.

Вкачестверегулятороввзаимодействиясубъектаисоциальныхсредвыступалаидео-логияпрограммы,способствовавшаяучастиюПИНвпроектекаквопределеннойсоциальнойсистеме,ипринципыработыперсоналапроектасучастникамиисследования.Технологии,которыебылииспользованынауровнесубъекта,затрагивалиииспользовалииуровеньсоци-альнойсреды,поэтомуихможноотнестикмногоуровневымтехнологиям.

ДеятельностьпоМСПСПИН,участвовавшихвкогортныхисследованиях,включалавсебятриосновныхкомпонента.

1. Обязательныйисследовательскийкомпонентпредусматривалдвавизитасопровож-дения–через6и1OмесяцевпослерегистрационноговизитаEвК-O–послезавершениясериитренингов/групповыхвстреч)–сповторнымзаполнениемопросникаповеденческогорискаитестированиемнаантителакВИЧ,бледнойтрепонеме,ВПГ-OимаркерывирусныхгепатитовВиС,сопровождаемымдо-ипослетестовымконсультированиемпсихолога.ВК-OвизитысопровождениябылипредусмотреныкакдляосновныхEиндексных)участниковEОУ),такидляприглашенныхЧСС.Этопозволялооценитьвлияниеинтервенциинетольконанепо-средственныхучастников,ноинаихближайшееокружение.ВовремяподписанияИСвсеПИНзнакомилисьисоглашалисьсрасписаниемобязательныхвизитовипроцедурамииссле-дования.Однакобылоочевидно,чтопотребуютсяопределенныеусилиясостороныперсона-лапроектадлятого,чтобыобеспечитьсвоевременноепосещениеимицентраисоблюдениеисследовательскихпроцедур.

Дляосуществленияшести-идвенадцатимесячныхвизитовучастникамбылипредос-тавленывременные«окна»продолжительностью4RднейE1RднейдоиPM–посленазначен-нойпривключениивисследованиедатыпосещения),втечениекоторыхонидолжныбылиприйтивисследовательскийцентр.Впроектеиспользоваласьбазаданных,позволявшаяав-томатическивычислятьдаты«окна»длякаждогообязательноговизитавзависимостиотда-тырегистрациивпроект.Еслиучастникунеудавалосьпосетитьисследовательскийцентрвоговоренныйпериод«окна»,соответствующийвизитсчиталсяпропущенным,ноучастникнеисключалсяизсопровождения.Кромеобязательныхвизитов,всеПИНимелиправовлюбое

11M

времяпосвоемужеланиюилинеобходимостиприходитьвцентрдляконсультированияилиобследования.Анкетированиевовремятакихпромежуточныхвизитовнепроводилось.

Шести-идвенадцатимесячныевизитыбылисдвоенными,тоестьвключалипервоепо-сещение,входекоторогоучастникампредлагализаполнитьопросникриска,пройтидотесто-воеконсультированиеисдатькровьнамаркерыИППП/ГКИ.ЧерезT-14днейвходевтороговизитаучастникамобъявлялирезультатыобследованияипроводилипослетестовоеконсуль-тирование.ПИН,укоторыхнаэтомэтапеобнаруживалиСКпокаким-либоизизучаемыхинфекций,направляливсоответствующиемедицинскиеучреждения,ориентировалинауча-стиевдругихпрофилактическихпрограммах,атакжепредлагалиимбесплатнуюдолговре-меннуюпсихологическуюимедицинскуюподдержкунабазеисследовательскогоцентра.

Смоментарегистрациинаркопотребителякакучастникакогорты,исследовательскаягруппаприлагалавсевозможныеусилиядлятого,чтобысохранитьеговэтомкачествевте-чение1Oмесяцевнаблюдения.НаP-еми9-оммесяцахсопровожденияосуществлялилокаци-онныеконтакты/визитысучастникамикогорты,направленныенаповышениестабильностивыборки.ЛокационныеконтактыпроисходилипринепосредственномпосещенииПИНис-следовательскогоцентра,атакжепотелефону,наулицеилидомауучастника.Вовремята-ких контактовсотрудникицентраподтверждалииликорректировалиадреснуюиконтактнуюинформациюEадрес,номертелефона,именаиадресачленовсемьи)Xпроводилиповторноеинструктированиеоспособахконтактасисследовательскимцентромивозможности,вслу-чаенеобходимости,обратитьсязапсихологическойилимедицинскойконсультациейилабо-раторнымобследованиеммеждузапланированнымивизитамиXнапоминалиодатахобяза-тельныхвизитов.

ЕслинаP-еми9-оммесяцахвозникалапроблемасустановлениемконтактовскем-либоизучастников,этослужилосигналомкначалуосуществлениямероприятийпообеспе-чениюследующегообязательноговизитаучастникавцентр.Длянапоминанияовизитахирозыскаучастниковосуществлялисьследующиемероприятия:

1. Уведомленияовизитах.

ЗаO-Pнеделидоназначенноговизитаучастникамрассылалиписьма-напоминания,причемпредпочиталинеотправлятьихпопочте,аразвозитьподомамвнезапечатанномви-де.Основаниемдлявыбораподобнойстратегииявлялсятотфакт,чтовслучаеотсутствияучастникадома,доставленныепопочтеписьмаобычновскрывалиродственникисцельюпроверкисодержимого,послечеговыбрасывали.Доставленноенадомнезапечатанноепись-мосгораздобольшейвероятностьюдостигалоадресата.

Вначаленедели,накоторуюбылназначенвизит,ответственныйзаданногоучастника

111

сотрудникдолженбылзвонитьемусцельюподтверждениянамеренияприйти.Еслинеуда-валосьсвязатьсяссамимучастником,необходимобылопозвонитьвсемизвестнымконтакт-нымлицам.Утромвденьназначенноговизитаследовалоповторитьзвонок,еслиранеенеудалосьсвязатьсясучастником.Еслиучастниксообщал,чтонеможетприйти,визитперено-силинаследующийденьиливозможноболеераннююдату.

O.Пропущенныйвизит.

Еслиучастникпропускалобязательныйвизит,ответственныйсотрудникдолженбылвтотжеденьпозвонитьемуиперенестипосещениенаближайшийрабочийдень.Еслинеуда-валосьсвязатьсясучастникомвденьпропущенноговизита,попыткидозвонитьсядонегоде-лалиежедневновтечениенедели.Приэтомважнобыловарьироватьвремязвонков.Такжеследовалопытатьсясвязатьсяпотелефонусконтактнымилицами,указаннымивлокацион-нойформе,дотехпор,поканеудастсяоставитьсообщениедляучастника.Если,несмотрянавсеусилия,неудавалосьсвязатьсясучастникомвтечениепервойнеделипослепропущенно-гопосещения,тонавторойнеделеделалиследующее:

• осуществлялидомашниевизитыкучастникуидругимконтактнымлицам.Вслучаееслиникогонебылодома,оставлялизапискуX

• повторноразвозилиписьма-уведомленияповсемадресамX

• звонилиповсемномерамдваждывдень,варьируявремя.

Еслиучастниктакинебылнайден,товтечениеP-6-ойнеделизвонилиповсемиз-вестнымтелефоннымномерамкаждуюнеделюXсовершалидомашниевизитыразвнеделюXповозможностипроверялилокационнуюинформациюXнаводилисправкивпенитенциарнойсистемеилимедицинскихучрежденияхEповозможности).

Еслиучастникназначалипропускалвизитвовторойраз,необходимобылосвязатьсяснимиобсудитьпричиныпропускаEнапример,боязньузнатьрезультатытестирования,пе-редвигатьсяпогородуиз-запреследованиясостороныправоохранительныхоргановидр.),атакжевозможныеспособыпомощивсоблюденииграфикапосещений.

Несмотрянато,чтоисследовательскаякомандаприлагалавсевозможныеусилиядляудержанияПИНвкогорте,участиевисследованииявлялосьисключительнодобровольным,иучастникимоглиотказатьсяотнегоналюбомэтапе.Ониимелиправонеотвечатьналюбойизвопросовпредлагавшихсяопросников.ПИНмоглибытьисключеныизисследования,еслионинехотелиилинемогливыполнятьпредусмотренныепрограммойпроцедуры.Причиныисключенияилиотказаотучастиявпроектефиксироваливличнойкарточкеучастникасза-полнениемспециальнойформыпрекращенияучастия.

2. Социально-психологическаяподдержкаучастниковEвспомогательныйкомпонент

11O

МСПС)включаладополнительноеиндивидуальноеконсультированиеПИНповопросамИППП/ГКИ,предоставлениеконсультацийпсихологавкризисныхситуациях,втомчислепридепрессияхисуицидальныхтенденциях,психологическуюпомощьвсохранениитрезво-стипослекурсалеченияпоповодунаркозависимости,вповышениисоциальнойадаптивно-стиит.п.

ПсихосоциальноеконсультированиестроилосьнагуманистическомподходеCarlo.oogersxP9M],которыйпредполагаеториентацию наинтересы конкретногочеловекасучетомреальнойсоциальнойситуации,вкоторойоннаходится.Косновнымценностямгуманисти-ческогоподходаотносятся:эмпатическоепониманиеEспособностьксопереживанию),ува-жение,вниманиекпациенту,безусловноепозитивноеотношениексебеидругим.Консуль-тирование,вотличиеотреабилитационныхпрограмм,нетребовалоотучастниковнемедлен-ногопринятиярешенияпоповодутойилиинойпроблемы,например,решенияоботказеотупотреблениянаркотиков.Егоцельюбылоустановлениеконтактаспациентомвегоакту-альнойжизненнойситуации.Приэтомусловииуконсультантапоявляласьвозможностьсоз-даниядоверительныхотношений,проведениясовместнойоценкиреальногорискаинфици-рованияИППП/ГКИиподготовкипациентакпринятиюрешенияобизмененииповедения.

Возможностьпсихологическогоконсультированияпредоставляласьучастникамвовремякаждогообязательноговизитавцентр.Кромеэтого,вслучаенеобходимостионимог-лиобратитьсязапсихологическойпомощьюксвоемупсихологувлюбоевремявчасырабо-тыцентра.Сучастникамиобычнопроводилиоднократныеконсультациипродолжительно-стью4M-TMминут,реже–долгосрочноеконсультированиеEминимумдвесессиипоRMминут,вотдельныхслучаях–до4-Rсессий),окоторомдоговаривалисьзаранее.Впроцессекон-сультированияПИНобсуждалиихотношениясдругимилюдьми,особенносВИЧ-позитивнымипартнерами,проблемы,связанныесупотреблениемнаркотиков,личностныеконфликтывсвязисупотреблениемнаркотиков.Наконец,многиенаркозависимыепростоиспытывалипотребностьпообщаться,бытьвыслушанными.

3. ВсеучастникипроектаимеливозможностьпользоватьсяуслугамимедицинскогосопровожденияEвспомогательныйкомпонентМСПС).Набазеисследовательскогоцентрабылорганизованприемврачей–инфекциониста,дерматовенерологаинарколога,–ккото-рымПИНмоглиобратитьсявлюбоймоментиполучитьбесплатнуюконсультацию,допол-нительноелабораторноеобследованиенаИППП,лечениевсоответствиисдействующимиинструкциямиили–попоказаниям–направлениевдругоемедицинскоеучреждение.Меди-цинскоесопровождениебыловостребованоучастникамиисследованияиявлялосьдополни-тельнымфактором,способствовавшимпривлечениюиудержаниюПИНвкогорте.

11P

Послеокончания1O-месячногопериодаМСПС,предусмотренногодизайномисследо-вания,участникиимеливозможностьпосвоемужеланиюсовершатьнеограниченноеколиче-стводобровольныхвизитоввисследовательскийцентрдляполучениямедицинскойисоци-ально-психологическойподдержки.

ДляреализациипрограммыМСПСисохранениявыборкиПИНвисследованиибылаподготовленакомандаквалифицированныхспециалистов.Персоналисследованиясостоялизруководителяпроекта,координаторагруппысопровождения,четырехпсихологов-консультантов,семиспециалистовпоиндивидуальномуведениюПИНEсоциальныхработни-ков),трехврачей,двухмедицинскихсестер,двухрегистраторов,администраторабазыдан-ныхиводителя.Вчислесоциальныхработниковпроектабылиипарапрофессионалы,аименнолицаизчислабывшихПИН,находящиесявдлительнойстойкойремиссииипро-шедшиедополнительноепрофессиональноеобучение.Руководствопроекта,всепсихологиисоциальныеработникиимелипредыдущийопытработысПИНвнегосударственныхсервис-ныхорганизацияхипрошлидополнительнуюподготовкупоконсультированиюисоциаль-нойработеилистажировкуваналогичныхпревентивныхпрограммахзарубежом.

Основнойстратегиейработыперсоналапроектасучастникамисталагуманистическаяконцепция,основаннаянаиндивидуальномподходеидоверительныхотношениях.Коснов-нымпринципамработыперсоналаможноотнести:конфиденциальность,уважениеправисотрудничествосучастниками,приоритетностьихинтересов, личную ответст-венность,профессиональнуюкомпетентность.Персоналпроектаприлагалвсевозможныеусилиядлясозданияиподдержания благоприятнойатмосферывисследовательскомцентреи

доброжелательныхотношенийсПИН.

Посколькунаркопотребителиявляютсястигматизированнойгруппой,онизачастуюисключеныизсоциума.Поэтомуфактучастиявисследовательскомпроекте,соблюдениеоп-ределенныхобязательствпопосещениюцентра,регулярноеконсультированиеитестирова-ниенаИППП/ГКИявляетсядлянихважнымстатуснымипрофилактическиммероприятием.Этосогласуетсясзарубежнымиданными,полученнымиприизученииэффективностипсихо-социальныхинтервенцийпопрофилактикеВИЧ-инфекциисредиПИН:участиевисследова-нии,гдепроизводитсяоценкаповеденческогориска,самопосебеявляетсяценнымпрофи-лактическимвмешательствомxO61].Вданномпроекте,кромеоценкиповеденческогориска,впрограммедлительногосопровождениябылиспользованкомплекссоциальныхпревентив-ныхтехнологий.

O.6. Программапсихологическогокоммуникативноготренинга,основаннаянамо-

дели«равный–равному»,применявшаясянаIIэтапеисследованиявгруппепотребителейинъекционныхнаркотиков

НаIIэтапеисследованиявсубпопуляцииПИНвисследовательскуюкогортуEК-O)быливключеныкакВИЧ-негативные,такиВИЧ-позитивныеучастники,привлекшиекуча-стиювпроектеот1доPчленовсвоейСС.Путемрандомизациионибылиподеленынадвегруппы–экспериментальную,илиинтервентную,иконтрольную.Дляпроведениязанятийкаждаяизгруппбыларазделенана1Tподгруппчисленностьюнеболее1Mчеловек.Тренин-ги/групповыевстречивпарныхподгруппахEэкспериментальнойиконтрольной)проводилисьпараллельноводноитожевремя.

Вкаждойиз1Tэкспериментальныхподгруппвтечениемесяцапроводили8тренинго-выхзанятийETгрупповыхи1индивидуальное),направленныхнаосознаниереспондентомрисков,связанныхсинъекционнымупотреблениемнаркотиковинезащищеннымсексом,ивыработкунавыковпредохранительногоповедения.Продолжительностькаждогозанятиясо-ставлялаоколодвухчасов.Темытренинговбылиследующими:

1занятиеEгрупповое).Знакомство,информированиеопроектеиегоцелях.

OзанятиеEгрупповое).Обсуждение«мифов»–бытующихвсредеПИНзаблужденийотносительнорисков,возникающихприупотреблениинаркотиков,вероятностизараженияИППП/ВИЧ,использованияпрезервативов.

PзанятиеEгрупповое).ОбсуждениерискаинъекционногозараженияГКИиспособовегоснижения.

4занятиеEгрупповое).ОбсуждениерисказараженияИПППиспособовегоснижения.RзанятиеEиндивидуальное).Обсуждениеиндивидуальногопланапоснижениюинъ-

екционногоисексуальногорисказараженияИППП/ГКИ.

6занятиеEгрупповое).Обсуждениеабстинентногосиндрома,проявленийпередози-ровкинаркотиковипервойпомощивподобныхситуациях.

TзанятиеEгрупповое).Обсуждениевопросов,связанныхсостигматизациейнаркоза-висимыхиеепреодолением.

8занятиеEгрупповое).Обобщениеисистематизациянакопленногоопыта,подведениеитогов.

ПодробныйсценарийгрупповыхтренинговприведенвПриложенииД.

ВажнойсоставляющейтренинговявлялосьразвитиекоммуникативныхнавыковПИНистимулированиеучастниковделитьсяпревентивнойинформациейсосвоимближайшимокружениемEЧСС).Былиспользовантакназываемый«подходсоциальноговлияния»,кото-

11R

рыйоснованнапредположении,чтопредставителямоднойсоциальнойгруппы,субкультурысвойственнатенденциякединомыслиюикодинаковомуповедениюxPM].ЗадачаинтервенциизаключаласьвизменениигрупповыхнормПИНпутемпроведениятренингов.Послезавер-шениясериитренинговучастниковЭГежемесячнонапротяжениичетырехмесяцевпригла-шалинаповторныезакрепляющие,илибустерныеEангл.:booster–усилитель,стимулятор),встречипродолжительностьюоколочаса.

Вкаждойиз1Tконтрольныхподгрупппроводили8эквивалентныхпопродолжитель-ностигрупповыхвстреч,посвященныхобсуждениюинтересующейПИНпроблематики,про-смотрувидеоматериалов,неспецифическимупражнениям,направленнымнаразвитиелично-стиисоциальнуюадаптацию.ИнформацияпопрофилактикеИППП/ГКИнагрупповыхвстречахнеобсуждалась.

Основнымкритериемэффективностипрофилактическойповеденческоймодели«рав-ный–равному»считалиснижениезаболеваемостиИПППвэкспериментальнойгруппепосравнениюсконтрольной.Дополнительнымикритериямиэффективностиявлялись:умень-шениечастотырискованноговпланезараженияИПППповеденияXповышениеуровняин-формированностиобИПППиспособахихпрофилактикиXпозитивноеизменениеустановоквотношениизащищенногосексаидругихспособовпрофилактикиИПППXположительноеиз-менениепсихологическогосамочувствияреспондентов.

20. Методыобследованиянаинфекции,передаваемыеполовымпутем,игемокон-тактныеинфекции,применявшиесявгруппепотребителейинъекционныхнаркотиков

вания

O.T.1.Взятие,транспортировкаихранениеобразцовкровидлялабораторногоисследо-

Вкачествематериаладлялабораторногоисследованияиспользовалинеразведенные,индивидуальныеEнепулированные),непрогретыесывороткикрови.Взятиекровиосуществ-лялоськвалифицированныммедицинскимперсоналомметодомпункциилоктевойвенывасептическихусловиях.Методикаполучениявенознойкровинеотличаласьотстандартной,принятойдляисследованийвклинико-диагностическойлаборатории.Полученныеобразцыоставлялиприкомнатнойтемпературена1R-OMминутдляобразованияиретракциисгустка,послечеговакутейнерыскровьютранспортироваливлабораториювзакрытомконтейнереприкомнатнойтемпературе.

Влабораторииобразцыкровиподвергалицентрифугированию,послечегоопределяли

пригодностьсыворотокдлядальнейшегоисследования.Воизбежаниеполученияошибочныхрезультатовгемолизированные,хилезные,контаминированныеипроросшиесывороткинеиспользовалидляпостановкитестов.Недопускалосьтакжеисследованиесывороток,содер-жащихвзвешенныенитифибринаимелкиесгусткиэритроцитов.

Послецентрифугированиясывороткивасептическихусловияхпереносиливплотнозакрытыестерильныепробиркидляхранения.Срокхраненияотделеннойсывороткиприкомнатнойтемпературенепревышал8часов.Еслипостановкатестанемоглабытьзаверше-навтечение8часов,образцыпомещаливхолодильникихранилипритемпературеHO-8°Cнеболее48часов.Принеобходимостихранениясыворотокболее48часовпроизводилиихза-мораживаниеприразделениинанесколькодублирующихаликвотпоM,R-1,Mмлвмаркиро-ванныхпробирках-эппендорфах.Принеобходимостихраненияобразцоввтечение1-1,Rме-сяцевзамораживаниеосуществлялидо–18-OM°С,дляболеедлительногохранения–до–6R-8M°С.НедопускалосьоттаиваниеиповторноезамораживаниесыворотокXпринеобходимостипроведенияповторногоисследованияиспользовалидублирующуюпробиркуEэппендорф)собразцомотэтогопациента.Оттаиваниесывороткикровидляпроведенияисследования про-изводилиприкомнатнойтемпературеилипритемпературеHO-8°Сбытовогохолодильника.Длягомогенизациисодержимогопробиркипослеоттаиванияегонесколькоразтщательноперемешивалипередвыполнениемисследования.

15. Методылабораторногоисследованиясыворотоккрови

1. Методы,применявшиеся длядиагностикиВИЧ-инфекции

Скрининг-диагностикуВИЧ-инфекцииосуществлялипутемкачественногоопределе-нияАТкВИЧметодомиммуноферментногоанализаEИФА)спомощьюдиагностическойтест-системыVironostikaeIVUni-cormIIplusOEBioMérieux,Нидерланды).Восновуданнойтест-системыположенбислойный,или«сэндвич»,методИФА.Тест-системапредназначенадлякачественногоопределениявсывороткеилиплазмекровиАТкпротеиновымАГВИЧ–главномукапсидномубелкуВИЧ-1рO4,оболочечномубелку-предшественникуВИЧ-1gp16Mx96],пептидуВИЧ-1ANTTMxORT,PMO]ипептидуEnvВИЧ-OEаминокислотыR9O-6MP)x441].Испытуемыесыворотки,давшиеположительныйрезультат,исследовалинатойжетест-системеповторно,итольковслучаеподтверждениярезультатаИФА-тестсчиталиположи-тельным.Еслиприповторномисследованиипозитивныйрезультатнеподтверждался,тоис-пытуемыйобразецрассматриваликакИФА-негативный.

11T

СцельюподтверждающейдиагностикиВИЧ-инфекции,всеИФА-позитивныесыво-роткиисследовалиметодомиммуноблотингаEИБ)спомощьютест-системыNEWiAV-BiOTIEBIO-oAa,Франция).Даннаятест-системапредназначенадляподтвержденияпри-сутствиявсывороткеилиплазмекровиАТкВИЧ-1идоказательстваихантигеннойспеци-фичности.Восновутест-системыNEWiAV-BiOTIположенметоднепрямогоИФАсис-пользованиемнитроцеллюлозныхстрипов,накоторыедискретнымиполосаминанесеныос-новныеАГВИЧ-1всоответствиисихмолекулярноймассойEGP16M,GP11M/1OM,P68,PRR,PRO, GP41,P4M,PP4, PO4/OR,P18).Результатиммуноблотингаинтерпретироваликакпо-ложительный,неопределенныйилиотрицательный.Неопределенныйрезультатможетна-блюдатьсянафонеСК,являтьсярезультатоминфицирования ВИЧ-Oилиперекрестныхреак-ций,обусловленныхдругимиретровирусами.Всеположительныеинеопределенныерезуль-таты,полученныепослепроведенияИБ,ещеразпроверяливподтверждающемтестевторогообразцакрови.

15. Методы,применявшиеся длядиагностикисифилиса

Скрининг-диагностикусифилисаосуществлялипутемкачественногоиколичествен-ногоопределенияАТкбледнойтрепонемевэкспресс-тестенареагиныплазмыскардиоли-пиновымАГEРПР,oapidPlasmaoeaginTest,oPo).Сэтойцельюиспользовалитест-системуMacro-VueoPoCardtestsEBectonaickinson,Франция).Всесыворотки,давшиеположитель-ныйрезультатвкачественномвариантепостановкиРПР,исследовалиповторносцельюоп-ределениятитраАТ.Дляэтогоготовилисерийныедвукратныеразведенияиспытуемойсыво-роткиот1:Oдо1:OR6.ЗатитрРПРпринималинаибольшееразведение,прикоторомещепро-исходилообразованиепреципитатов,втомчислеумеренноиминимальновыраженных.

УчитываянеспецифическийхарактерРПРиповышенныйрисккакложнойпозитив-ностиэтоготестаунаркозависимыхx14O],такиложноотрицательныхрезультатовнафонеиммунодефицита,всеиспытуемыесывороткидополнительноисследовалиспомощьюреак-циипассивнойагглютинациисенсибилизированныхжелатиновыхчастицEРПА-ЖЧ,Tr.pal-lidumParticleAgglutination,TPPA).КачественноеиколичественноеопределениеАТкблед-нойтрепонемевыполнялиспомощьютест-системыpEoOaIA-TPPAEcujirebio,Япония),предназначеннойдляподтвержденияналичиявсывороткеспецифическихантирепонемныхАТEподтверждающаядиагностикасифилиса).Вданнойтест-системеиспользуютсяжелати-новыечастицы,сенсибилизированныеочищеннойпатогеннойTr.рallidumEштаммаНиколь-са).Методдиагностикиоснованнафеноменеагглютинациисенсибилизированныхчастиц

приналичииАТкбледнойтрепонемевсыворотке/плазмечеловека.

Всеобразцы,давшиевкачественнойпостановкеРПА-ЖЧположительныйилинеоп-ределенныйрезультат,затемисследоваликоличественнымметодом,получаясериюразведе-нийсывороткиот1:Rдо1:1MO4M.ВколичественномвариантепостановкиРПА-ЖЧтитрАТопределяликакмаксимальноеразведение,прикоторомнаблюдалсяположительныйEH)ри-сунокрасположениясенсибилизированныхжелатиновыхчастицвлункепланшетаEобразо-вывалиотчетливоебольшоекольцоснеровныминаружнымикраямиипериферическимиагглютинатамиилиравномернопокрывалиднолунки).ПрипостановкедиагнозасифилисаположительныерезультатыРПА-ЖЧприотрицательнойРПРоценивалитольковкомплексесклиническимиианамнестическимиданными.

15. МетодопределенияантителквирусупростогогерпесаOтипа

Сывороткикровипациентовисследовалиспомощьюдиагностическойтест-системыeerpepelect^TMOEiIpAIgGEcocusTechnologies,США).Даннаятест-системапредназначенадлякачественногоопределениявсывороткекровиметодомИФАспецифическихIgGкедин-ственномуповерхностномутипоспецифическомубелкуВПГ-O–гликопротеинуG-OEgG-O)смолекулярноймассой8M-11Mkaa.

Недостаткомдиагностикиспомощьютест-системыeerpepelect^TMOEiIpAIgGявля-

етсято,чтоположительныйрезультаттестауказываетлишьнаимевшийместовпрошломконтактсВПГ-O,оставившийиммунныйслед.Тест-системанедаетвозможностиниопреде-лятьтитрIgG,ниобнаруживатьдругиеклассыАТ,тоестьнепозволяетустанавливатьактив-ностьилистадиюпроцесса.Крометого,g.-Å.iiljeqvistисоавт.xPO1]показали,чтоуM,OBвсехизолятовВПГ-OповерхностныйгликопротеинgGотсутствует,поэтомувэтихслучаяхтестможетдаватьложноотрицательныйрезультат,которыйнеисключает,темнеменее,на-личиягерпетическойинфекции.

O.T.O.4.Методы,применявшиесядлявыявлениясывороточныхмаркероввирусныхге-патитовВиС

ДлякачественногоопределенияповерхностногоантигенаEeBsAg)вирусагепатитаВ(ВГВ)использовалидиагностическуютест-системуMONOiIpA^®AgeBsPiUpEBIO-oAa,Франция).Восновутест-системыположенметододнофазногоИФАE«сэндвич»-ИФА)сис-пользованиемтрехвидовмоноклональныхАТ.ЭтимоноклональныеАТбыливыбраныпопринципуихспособностисвязыватьсясразличнымиизвестнымивнастоящеевремясубти-

119

памиeBsAg.Втест-системеMONOiIpA^®AgeBsPiUpодинвидмоноклональныхАТ(мышиныеIgGOb)фиксированнаповерхноститвердофазногоносителяEполистироловыестрипы),адругиедвавидамоноклональныхАТEмышиныеIgG1)связанысферментом–пе-роксидазой.

Необходимоотметить,чтотестможетдаватьотрицательныйрезультатнетолькоприотсутствии,ноиприоченьнизкомсодержанииeBsAgвсыворотке.ПоэтомуотрицательныйрезультаттестанеисключаетвозможностиинфицированияВГВ.Ложноотрицательныере-зультатытестамогутобъяснятьсятакжевариабельностьюВГВисуществованиемегому-тантныхштаммов.Ложноположительныерезультатыреакциимогутиметьместоупациен-тов,всывороткекоторыхсодержатсяАТкиспользуемымвданнойтест-системемышинымАТкeBsAg.

ДлякачественногоопределениясуммарныхАТEIgMHIgG)кнуклеокапсидномуEсерд-цевинному)АГВГВEeBcAb)сывороткикровипациентовисследовалиспомощьюдиагно-стическойтест-системыMONOiIpA^®Anti-eBcPiUpEBIO-oAa,Франция).Восновутест-системыположенметоднепрямогоИФАсиспользованиемрекомбинантногоeBcAg.Отри-цательныйрезультаттестаможетнаблюдатьсянетолькоприотсутствии,ноиприоченьниз-ком,находящемсязапределамичувствительностиметода,содержанииeBcAbвсыворотке.ПоэтомуотрицательныйрезультатнеисключаетвозможностиинфицированияВГВ.

КачественноеопределениеантителкповерхностномуАГВГВEeBsAb)проводилосьспомощьюдиагностическойтест-системыMONOiIpA^®Anti-eBsP.MEBIO-oAa,Франция).Восновутест-системыположенметоддвухфазногоИФАE«сэндвич»-ИФА).Вкачестветвер-дойфазыиспользуютсяполистироловыестрипы,сенсибилизированныесмесьюочищенныхповерхностныхАГadиaóсубтиповВГВчеловека.Особенностьюконъюгата,использующе-госявданномтесте,являетсято,чтоегодействиеоснованонавзаимноусиливающемэффек-

тестрептавидин-биотиновойсистемы,котораяобразуетсяприсмешиванииповерхностныхАГВГВ,меченыхбиотином,ипероксидазы,меченойстрептавидином.

Сывороткикровипациентовисследовалиспомощьюдиагностическойтест-системыMurexanti-eCVEversion4.M)EAbbottiaboratories,США).Даннаятест-системапредназначенадлякачественногоопределенияАТEeCVAb)квирусугепатитаСEВГС)всывороткекровиметодомИФА.Втест-системеиспользованывысокоочищенныерекомбинантныеАГРНКВГС–сердцевинныйEструктурный)протеининеструктурныепротеиныNpPEпротеа-за/хеликаза),Np4иNpREрепликазы),фиксированныенатвердофазномносителе.

O.T.O.R.Резюмеметодов,применявшихсядлядиагностики гемоконтактныхинфекций

1OM

иинфекций,передаваемыхполовымпутем

Методылабораторнойдиагностики,применявшиесядляоценкираспространенностиизаболеваемостиИППП/ГКИвсубпопуляцииПИН,обобщенывтаблице1EПриложениеА).Висследованиибылииспользованывысококачественныесертифицированныетест-системы,обладающиевысокойчувствительностьюиспецифичностьюEПриложениеА,таблицаO).Ис-пользованиетест-системдолжнойчувствительностииспецифичностипозволилополучитьобъективноепредставлениеораспространенностиизаболеваемостиИППП/ГКИвгруппеПИН.Подготовкуреагентов,процедурытестирования,оценкудостоверностииинтерпрета-циюрезультатовосуществляливстрогомсоответствиисостандартнымиметодиками,опи-саннымивруководствах,прилагаемыхктест-системам.

8. Исследовательскиепроцедурывгруппепациентоввенерологическогоотделе-ниярайонногокожно-венерологическогодиспансера

1. Местопроведенияисследования

МестомпроведенияисследованияявлялсяцентрEсайт)дляприема,проведенияинтер-вью,консультированияисопровожденияПВО,организованныйнабазеКВД№9Калинин-скогорайонаСанкт-Петербурга.Данныйдиспансеробслуживаетпациентоввторогопочис-ленностинаселенияадминистративногорайонагорода,располагаетсянарасстоянииTMMмотстанцииметрополитена.Центрразмещалсявзданиидиспансера,ноизолированноотоснов-ныхпомещений,гдеведетсяприембольных,иимелотдельныйвходсулицы,которыммогливоспользоватьсяреспонденты,нежелавшиераскрыватьсвоегоучастиявпроекте.Центр

площадью8Rм^{Oвключал}зонурегистрацииучастников,Oпомещениядляпроведенияпсихо-

логическогоконсультированияиинтервью,помещениедляперсонала.Кабинетыцентрабы-лиоснащеныкомпьютерами,офиснойтехникой,средствамисвязи,мебелью.Помещениедляперсоналабылооборудованосейфами,вкоторыххраниласьвсябумажнаядокументация,связаннаяспроектом.Безопасностьэлектроннойдокументацииобеспечиваласьсистемойсе-тевойзащитыотнесанкционированногодоступаиспециальнымкомпьютернымпрограмм-нымобеспечением,функционированиекоторыхконтролировалосьадминистраторомбазыданных.

15. Стратегиирекрутированияучастников

Дляпривлеченияучастниковиспользовалиразличныетехнологии:

1O1

тамX

1. предоставлениеинформацииопроектелечащимиврачамиКВДсвоимпациен-

15. распространениепечатнойинформацииобисследованиивпомещенияхдис-

пансераEплакаты,буклеты,листовки)X

15. наборчерезсоциальныесетисамихучастниковвсоответствиисостратегией

«снежногокома»,когдакаждомупришедшемувисследовательскийцентрчеловекупредла-галипригласитьсвоихдрузейилизнакомых.

15. ПроцедурыскринингаирекрутированияучастниковПроцедуранабораучастниковвключаладваэтапа:

1.Скрининговыеинтервьюсцельювыяснениясоответствиякритериямвключе-нияипригодностиПВОдляучастиявпроектеX

O. Осуществлениепроцедурыподписанияинформированногосогласия.

ПослепрочтенияпотенциальнымучастникомтекстаИСспециальноподготовленныеконсультантыпроводилиснимбеседу,входекоторойподробноразъяснялицелиипроцеду-руисследования,возможныериски,выгодыиправаучастника,атакжепредоставляливоз-можностьзадаватьлюбыевопросы.Взавершениескрининговогоинтервьюучастникупред-лагалиподписатьформуИС,которуютакжеподписывалконсультант.

O.8.4.Процедурыанкетированияучастников

1.НаэтнографическойстадииисследованияпослезавершенияпроцедурыподписанияИСучастникиотвечалинавопросыанкетыEПриложениеЕ),направленныенаполучениеин-формациидемографическогоимедико-анамнестическогохарактера,сведенийобупотребле-нииалкоголяинаркотиков.Раздел,посвященныйалкопотреблению,включаласпектымоти-вации,привычныхобстоятельствупотребления,атакжекраткийтестдлядиагностикинару-шений,связанныхсупотреблениемалкоголя,вварианте«Объемпотребления»EAlcoholUseaisordersIdentificationTest–Consumption,AUaIT-С)EПриложениеЕ,разделВ,вопросы1,P,4).Крометого,анкетасодержалавопросыобособенностяхсексуальногоповедения,личныхустановкахвотношениииспользованияпрезервативов,опытесексуальногонасилия.

Участникисамостоятельнозаполнялипечатныеверсиианкеты,чтозанималооколо1R-OMминут.Привозникновениивопросовинеясностейвпроцессезаполненияопросникаучастникмогобратитьсякконсультантуиполучитьнеобходимыеразъясненияпоповодуформулировок вопросов.

1OO

Предполагалось,чтоанализданныханкетыпозволитизучитьгендерныеразличиявовзглядахиустановкахотносительносниженияповеденческогориска,оценитьрольалкоголякакфактора,провоцирующегорискованноесексуальноеповедение,идентифицироватьпре-пятствиядляреализациипрактикизащищенногосекса.Информация,собраннаянаэтногра-фическойстадииисследования,послужилаобоснованиемдлякультурнойадаптацииимоди-фикацииповеденческойинтервенциипомоделиИМП,применявшейсяранеевзарубежныхисследованиях.

O.Накогортнойстадииисследованиядляоценкидинамикиизучаемыхпоказателейанкетированиеучастниковпроводилитрижды:привключениивкогорту,наP-мина6-мме-сяцепослепроведениявмешательствапомоделиИМПEПриложениеЖ).Кромебазовыхраз-делов–социально-демографические,медико-анамнестическиеданные,употреблениеалкого-ляинаркотиков,сексуальноеповедение–анкетавключалавопросыдляопределенияуровняинформированностиреспондентавотношенииВИЧ-инфекцииирискованногоповедения,установоквотношениизащищенногосекса,реализациинапрактикепревентивныхповеден-ческихустановокиоценкипсихологическогосостояния.Опросникпозволялоценитьготов-ностьинамерениереспондентаизменитьсвоеповедение,СЭиусвоениенавыковпредохра-нительногоповедения.Ввариантеопросника,применявшемсянакогортнойстадиипроекта,использовалиполнуюверсиютестадлявыявлениянарушений,связанныхсупотреблениемалкоголяEAlcoholUseaisordersIdentificationTest,AUaIT),включавшую1MвопросовEПри-ложениеЖ,разделВ,вопросы1-1M).

Вопросыанкеты,применявшейсянакогортнойстадииисследования,быликомпьюте-ризированы.Консультант-интервьюерзачитывалучастникувопросыивариантыответовизаносилвыбранныйвариант(ы)вкомпьютернуюбазуданных.Отвечаянанаиболеечувстви-тельныевопросы,участникимоглипожеланиюсамостоятельновноситьответывбазу,необращаяськпомощиконсультанта.

O.8.R.Процедурысопровожденияучастников

Участникикогортнойстадииисследованиянаходилисьподнаблюдениемвтечениеполугода.Былопредусмотренодваобязательныхвизитасопровождения–черезPи6месяцевпослевключениявК-4.Вовремяэтихвизитовучастникиповторнозаполнялиопросникипо-веденческогориска.Крометого,вовремя6-месячноговизитаучастникамизЭГиКГпредла-галивыполнитьупражненияпонадеваниюиснятиюпрезервативасиспользованиеммоделиполовогочлена.ПриэтомвЭГизучаливыживаемостьнавыковправильногоиспользования

1OP

презервативов,авКГконсультантывпервыеоценивалиикорректировалиэтинавыки.

ВкачествекомпенсациизапотраченноевремяиусилиянакаждомисследовательскомвизитеучастникамЭГиКГвыдавалиподарки,включавшиеподарочныекартыкрупныхтор-говыхсетей,несколькоупаковокпрезервативов,флаконслубрикантомиинформационныематериалыпревентивнойнаправленности.

Сцельюпривлеченияучастниковвисследованиеиоблегченияихвозвращениябылипредпринятыорганизационные мерыиформыинформирования:

• публикацияираспространениенесколькихвидовинформационныхброшюр,листо-вок,карточекиплакатов,подробнорассказывающихопроекте.ИнформационныематериалыбылидоступныпосетителямКВД№9вкабинетахврачей,местахожиданияприема,непо-средственновисследовательскомцентреX

• организациярабочихчасовисследовательскогоцентравмаксимальноудобномдляучастниковрежиме–ежедневносчередованиемутреннихEс9:MMдо14:MM)ивечернихEс14:MMдоOM:MM)часовработыX

• организацияоперативнойкоммуникациисучастникамиEспециальновыделенныйтелефондлязвонковвцентр)X

• регулярнаясупервизияперсонала,занимавшегосянабором,анкетированиемикон-сультированиемучастников,сцельюповышениямотивацииикреативности,атакжеобеспе-чениядолжногокачествапроводимогоповеденческоговмешательства.

O.9.Программаконсультированияпокоррекцииповеденческогориска,основаннаянамодели«Информация–Мотивация–Поведение»,применявшаясянаIIэтапеисследования вгруппепациентоввенерологическогоотделениядиспансера

Респонденты,соответствовавшиенеобходимымкритериямвключенияEрискованноесексуальноеповедение),иписьменноподтвердившиесвоесогласиенаучастие,былизареги-стрированывисследовательскуюкогортуEК-4).Путемрандомизациионибылиразделенынадвегруппы–экспериментальную,илиинтервентную,иконтрольную.Еслиучастникпоре-зультатамрандомизациипопадалвЭГ,топослезавершенияпроцедурызаполненияопросни-каснимпроводилииндивидуальное6M-минутноесобеседованиеEконсультирование),осно-ванноенатрехкомпонентноймодели«Информация–Мотивация–Поведение».

Даннаямодельинтервенции,ранееапробированнаявусловияхвенерологическихкли-никСШАиЮжнойАфрикиамериканским психологомpethС.Kalichmanисоавт.xOPO,OR6,OT6,PM9,PRR,P8M,P89],былаадаптированасучетомсоциальныхикультурныхособенностей

России.Приэтомосновнаяструктуравмешательстванепретерпелаизменений,однакобылсущественномодифицированкругвопросов,обсуждавшихсявовремякаждогоизтрехэта-повинтервенции,внесеныпоправкивдемонстрационныеисправочныепечатныематериалы,стем,чтобыонисоответствовалиособенностямгруппылиц,посещающихроссийскиевене-рологическиеучреждения.Вчастности,большоевниманиеуделялосьупотреблениюалкого-лякак основномутриггерномумеханизмурискованного сексуальногоповедения.

1.Информационно-образовательнаячастьвмешательстваEИ)быласфокусировананараспознаваниивозможныхрисков.Она,вчастности,включала:

• обзорэпидемиологическихданныхозаболеваемостиИПППвРФX

• рассмотрениепутейпередачиИППП/ГКИX

• информированиеотом,чтопредставителинекоторыхгруппнаселенияимеютповышенныйрискинфицированияX

• обсуждениефакторов,способствующихзаражениюИППП/ГКИ,втомчислериско-ванногоповедения,связанногосупотреблениемалкоголяX

• информированиеопроявленияхИППП,возможностиихскрытоготечения,ослож-нениях,включаяпоследствиянелеченныхИПППдлярепродуктивногоздоровья,стабильно-стисемьи,оважностираннегоиадекватноголечениядляобоихпартнеровX

• обсуждениевлиянияИПППнавероятностьприобретенияипередачиВИЧ-инфекции.

ВходебеседыконсультантывыявлялиикорректировалиошибочныепредставленияE«мифы»)обИППП/ГКИ,распространенныевданнойсубпопуляции,например,популярноезаблуждение,чтоможноповнешнемувидучеловекаопределить,боленонИПППилинет.

Вовремяпервойчастиинтервенции,котораяпродолжаласьоколо1Rминут,консуль-тантыиспользовалипрезентационныеальбомы,иллюстрирующиеключевыеаспектыпредос-тавляемойинформации,атакжеспециальныекарточкидляранжированияразличныхвариан-товсексуальногоповеденияпостепенириска.Наиболееважныесведенияифакты,излагав-шиесявовремяобразовательнойстадииинтервенции,вкраткойформебыливключенывра-бочуютетрадьучастникаисследования,котораявыдаваласькаждомучленуЭГстем,чтобыон/онарасполагалисвоегородапамяткой,ккотороймоглисамостоятельнообратитьсявслу-чаенеобходимости.

Наэтапепредоставленияинформацииконсультантыстремилисьизбегатьэлементов

«запугивания»участников,чтомоглоспровоцироватьотказотполучениядальнейшейин-формации.Вчастности,недопускаласьдемонстрацияиллюстраций,изображающихпрояв-ленияИПППEязвы,вегетации,выделения).Крометого,вбеседахнедопускалосьиспользо-

1OR

ваниесложныхдлявосприятиямедицинскихтерминов,таккакбылопоказано,чтозапоми-наемостьподобнойинформациикрайненизкаx41P].

15. МотивационнаячастьвмешательстваEМ)былаосновананаметодологиимотиваци-онногоинтервью,разработаннойW.o.Millerиp.oollnickxPP9,P4M],ивключала:

• консультирование,направленноенаповышениеготовностиинамеренияснизитьуровеньповеденческогориска.Готовностьучастникакдействиям,направленнымнакоррек-циюрискованногоповеденияEпреднамерение,намерение,действиеит.д.),оцениваливсоот-ветствиисостадийнойтранстеоретическоймодельюProchaskag.O.иaiClementeC.C.xPTP]X

• обсуждениеспособностииндивидаприниматьсамостоятельныерешенияипреодо-леватьбарьерыкснижениюрискаX

• рассмотрениевозможныхпричинысрывоввсторонурискованногоповедения.Психолог-консультантпобуждалучастникаксамоанализуповедения,обсуждаяинди-

видуальныеситуацииистимулы,провоцирующиериск.Приэтомвводилипонятие«тригге-ров»–средовыхиэмоциональныхфакторов,«запускающих»рискованноеповедение.Вка-честветакихтриггероврассматривалиупотреблениеалкоголя,другихПАВ,определеннуюокружающуюобстановкуEместо,группулюдей),особенностиэмоциональногонастроя,осо-бенностиполовогопартнераидр.Участникампредлагалиподуматьоспособахвлияниянатриггерныемеханизмыстем,чтобыснизитьиндивидуальныйриск.Обсуждалиспособыуменьшениянегативноговоздействиясредыистратегииперестройкисексуальногоповеде-ниявсторонуменеерискованныхпрактик,использованияпрезервативовиотказаотполовыхконтактоввсостоянииопьянения.

Дляформированияуучастниковмотивациибылииспользованыупражнениянапри-нятиерешений,втомчисленаоценкууверенностивспособностиуменьшитьповеденческийриск.Сведенияобиндивидуальныхпровоцирующихфакторах,атакжерезультатахупражне-нийнапринятиерешенийзаносиливрабочуютетрадьучастника.Продолжительностьмоти-вационногоинтервьюсоставлялаприблизительно1Rминут.

15. Заключительнаячастьинтервенции–формированиежелательныхповеденческихнавыков,илинавыковпредохранительногоповеденияEП),–былаосновананапрограммекогнитивно-поведенческоготренингапоснижениюрисказараженияВИЧ-инфекцией,разра-ботаннойg.A.Kellóисоавт.x1P8,4RO].Онабылапосвящена:

• обучениюучастниковнавыкамотказаотупотребленияПАВ,самоконтроляисамо-регуляцииповедениявситуациях,провоцирующихвлечениекПАВE«контролюстимулов»)X

• формированиюнавыковобсужденияспартнеромиспользованияпрезервативовидругихчувствительныхвопросов,связанныхссексомX

• формированиюнавыковиспользованияпрезервативакакэлементалюбовнойигрыX

• постановкецелипоснижениюрискаистимулированиюсетиподдержкивэтомна-чинании.

Этачастьинтервенциибыласамойпродолжительной–примерноPMминут.Длявыра-боткинавыковпредохранительногоповеденияиоблегчениявнедренияихвреальнуюжизньучастниковприменялиметодологиюролевыхигр.РолеваяиграEангл.:role-plaóinggame)–этомоделированиедействийиотношенийлюдейвреальнойиливымышленнойситуациисцельюразвитиякоммуникативныхнавыков,накопленияопыта,преодолениястрахов,снятияэмоциональногонапряжения.Например,участникамЭГдавализаданиепотренироватьсявурегулированииследующихситуаций:избежатьвступлениявнезащищенныйполовойкон-такт,еслипартнернастаиваетнаэтомXоказатьсяотсексуальногоконтакта,еслиучастникилиегопартнернаходятсявсостоянииалкогольногоопьяненияXубедитьпартнераперейтиотне-защищенногосексакиспользованиюпрезервативовXотказатьсяотупотребленияалкоголявмалознакомойкомпанииит.п.Тематикаролевыхигрвомногомзависелаотвыявленныхтриггерныхфакторов,провоцирующихрискованноеповедениеиндивида.Кромерассмотре-ниягипотетическихситуаций,участникамнередкопредлагалиотработатьнавыкикоммуни-кацииипредохранительногоповедениянапримеререальныхситуацийизихжизни,когдаониподвергалисьрискузараженияИППП.

Входетретьейчастиинтервенциипроводилитакжеинструктированиепоправильно-мухранениюииспользованиюпрезервативов,подкрепляемоепрактическимиупражнениямисанатомическоймодельюполовогочлена.Консультантоцениваликорректировалнавыкиучастниковпонадеваниюиснятиюпрезерватива.

Сессиюзавершалиформулированиемучастникомегоиндивидуальныхцелейпосни-жениюповеденческогориска,которыезаносиливрабочуютетрадь.

ПодробныйсценарийинтервенцииприведенвПриложенииИ.

ЕслиучастникпорезультатамрандомизациирегистрировалсявКГ,топослепроцеду-рыанкетированияонполучалпечатныеинформационныематериалыEбуклетыилистовки),содержавшиесведенияобИППП,рискезаражения,связанномсупотреблениемалкоголя,за-болеваемостиипутяхпередачиИПППиВИЧ-инфекции.РабочаятетрадьучастникамКГневыдавалась.Такимобразом,информацияпопрофилактикеИПППбыладоступнаучастникамизКГвполномобъеме,ноустнонеобсуждалась,инструктированиеиупражненияпопра-вильномуиспользованиюпрезервативов,непроводились.

Основнымикритериямиэффективностипрофилактическойповеденческоймодели

«Информация–Мотивация–Поведение»считалиуменьшениечислаполовыхпартнеровиуве-

1OT

личениечастотыиспользованияпрезервативовучастникамиэкспериментальнойгруппыпосравнениюсконтрольной.Дополнительнымикритериямиэффективностиявлялись:умень-шениечастотыупотребленияалкоголяинаркотиковXповышениеуровняинформированностиобИПППиспособахихпрофилактикиXпозитивноеизменениеустановоквотношенииза-щищенногосексаидругихспособовпрофилактикиИПППXположительноеизменениепсихо-логическогосамочувствияреспондентов.

15. 1M.Методыоценкириска,связанногосупотреблениемалкоголя

Висследованиибылиспользовантестнавыявлениенарушений,связанныхсупотреб-лениемалкоголяETheAlcoholUseaisordersIdentificationTest,AUaIT),иегосокращенныемодификации.ТестAUaIT–широкоиспользуемыйидостаточнонадежныйинструмент,разработанныйспециалистамиВсемирнойОрганизацииЗдравоохраненияEВОЗ)сцельюди-агностикирискованного,или опасного,алкопотребления,алкогольнойзависимостииалкого-лизмаx1O6,P86].ПолнаяверсияшкалыAUaITсостоитиз1Mвопросов,позволяющихоце-нить:количествоичастотуупотребленияалкоголяEПриложениеЖ,разделВ,вопросы1-P)XособенностиповеденияизависимостьотупотребленияалкоголяEПриложениеЖ,разделВ,вопросы4-6)Xпоследствияилипроблемы,возникновениекоторыхобусловленоалкопотреб-лениемEПриложениеЖ,разделВ,вопросыT-1M)x41R].

КоличествоупотребляемогоалкоголяреспондентовпросилиоцениватьвстандартныхпорцияхEСПА),иллюстрируявопроссхемой,изображеннойнарисунке1M.СтандартнойпорциейалкоголяEангл.:standarddrink)согласноофициальнымрекомендациямВОЗсчитает-сяпорция,эквивалентная1MгчистогоалкоголяE1O,6Tмл).Однакоэтавеличинавсилуцело-горядапричин,какисторических,такикультурных,широковарьируетвразныхстранах:от6гвАвстриидо19,TRг–вЯпонии.ВРоссииофициальнопонятиеСПАневведено,поэтомуприходитсяруководствоватьсяданнымииззарубежныхисточников.Внастоящемисследова-ниибылииспользованыкритерииЦентровпоконтролюипрофилактикезаболеванийСШАECentersforaiseaseControlandPrevention,СaC),согласнокоторымСПАсоставляет14гили1T,T4млчистогоалкоголя.Приблизительнотакоеколичествочистогоалкоголясодержитсявследующихобъемахспиртсодержащихнапитков:

• однойбутылкеилибанкелегкогоEдо4Bалкоголя)пиваEM,Rл)X

• однойбутылкеилибанкекрепкогопива илиджин-тоникаEM,PPл)X

• одномбокалестоловоговинаE1OBалкоголя)илишампанскогоE1RMмл)X

• однойрюмкекрепленоговинаEOMBалкоголя),ликераилимартиниETRмл)X

• однойстопкеводки,коньякаилидругогокрепкогоE4MBалкоголяивыше)напитка

ERMмл)X

• одномалкогольсодержащемкоктейлеEоднаконеобходимоучитывать,чтонекоторыекоктейлимогутсодержать1,R-OиболееСПА).

ОДНАПОРЦИЯАЛКОГОЛЯ=
Бутылка илибанкалегкогопива (до4Bалк.) EM,Rл)	Бутылка илибанкакрепкогопиваилиджин-тоникаEM,PPл)	Бокал столовоговинаE1OBалк.)илишампанскогоE1RMмл)	Рюмка крепленоговинаEOMBалк.),ликера,мартиниETRмл)	Стопкаводки, коньякаилидругогокрепкогоE4MBалк.)напиткаERMмл)	Алкоголь- содержащийкоктейль

Рисунок1M–Стандартныепорцииалкоголя

СогласнокритериямНациональногоинститутапоизучениюзлоупотребленияалкого-лемиалкоголизмаСШАENationalInstituteonAlcoholAbuseandAlcoholism,NIAAA),длямужчинумереннымупотреблениемалкоголясчиталиупотребление,непревышавшее4СПАзаодинэпизодалкопотребленияEи14СПАвнеделю),адляженщин–непревышавшееPиTСПАсоответственно.

Подтермином«эпизодалкопотребления»Eaнгл.:drinkingepisode)подразумевалипе-риодвремениотмоментаначалаупотребленияопределенногоколичестваалкоголядомо-ментаокончания,закоторымследуетпериодабстиненциитойилиинойпродолжительности.Подходыкопределениюминимальногоколичестваалкоголяиминимальнойпродолжитель-ностиабстиненцииразличаются.Висследованиииспользовалиподходo.i.ptoutx4P4],кото-рыйпредложилсчитатьэпизодомалкопотребленияпериодвремени,начинающийсявденьупотреблениякакминимумоднойстандартнойпорцииалкоголяизаканчивающийсявдень,закоторымследуетминимумодинденьабстиненции.

Ответынавопросы1,P–8тестаAUaITоценивалипоR-балльнойшкале:Mбалловза

1O9

ответ«Никогда»,1балл–«Режечемразвмесяц»,O–«Развмесяц»,P–«Развнеделю»,4–

«Каждыйденьилипочтикаждыйдень».

ОтветзавопросOтакже оценивалипоR-балльнойшкале:Mбалловзаответ«1-Oпор-ции»,1балл–«P-4порции»,O–«R-6порций»,P–«T-9порций»,4–«1Mиболеепорций».

Ответынавопросы9и1Mоценивалипотрехступенчатойшкале:Mбалловзаответ

«Нет»,O–«Да,ноневтечениепоследнегогода»и4–заответ«Да,втечениепоследнегого-да».

СуммарныйбаллприоценкепошкалеAUaITможетварьироватьотMдо4M,и,какправило,потенциальноопаснымупотреблениеалкоголясчитаетсяприбалле8ивыше.ПритакомпограничномпоказателечувствительностьтестаAUaITсоставляет9OB,аспецифич-ность–94BxOM1].Этотпограничныйпоказательможетнезначительноотличатьсяприпро-веденииисследованиявразныхстранахвзависимостиотпринятоймоделиалкопотребления,содержанияалкоголявнаиболеераспространенныхнапитках,атакжеособенностейпроведе-нияскрининга.Некоторыеисследователиполагают,чтодляженщинпороговыйпоказательдолженбытьниже,чемдлямужчинER-6баллов)x1O4,O14,P8R,P86].

ПорезультатамтестаAUaITреспондентможетбытьотнесенкоднойизчетырехзонриска,связанногосупотреблениемалкоголяx1OR]:

• ЗонаIEM-Tбаллов)–разумноеEответственное)употреблениеEангл.:sensibleErespon-sible)drinking)–рискнизкийилиотсутствуетEабстиненция).Коррекциянаэтомэтапе:нетребуется,необходимопредоставлениеинформацииорисках,связанныхсупотреблениемалкоголя.

• ЗонаIIE8-1Rбаллов)–рискованноеупотреблениеEангл.:hazardousdrinking).Кор-рекция:предоставлениеинформациииконсультирование,направленныенауменьшениеал-копотребления.

• ЗонаIIIE16-19баллов)–употреблениесвреднымидляздоровьяпоследствиями(англ.:harmfuldrinking).Коррекция:консультирование,короткиеповеденческиеинтервенции,продолжительныймониторингсцельюустановлениявозможнойалкогольнойзависимостииоценкиэффективностиконсультированияиинтервенций.

• ЗонаIVEOM-4Mбаллов)–алкогольнаязависимостьEангл.:dependentdrinking,alcoholaddiction).Коррекция:направлениекнаркологудляуглубленнойдиагностикиилечения.Существуетточказрения,чтоподозреватьалкогольнуюзависимостьследуетприсуммарномбаллепошкалеAUaIT16ивышеумужчини1Pивыше–уженщинx1OR].

Необходимостьпроведенияэкспресс-скринингапотребоваларазработкисокращенныхверсийшкалыAUaIT.Благодарявысокойвнутреннейсогласованностиполноговарианта

1PM

тестаудалосьсоздатькраткиешкалы,неуступающиеемупосвоейэффективности.ИзвестнонесколькомодификацийтестаAUaIT,представляющихсобойразличныесочетаниявопросов,выбранныхизполнойверсиишкалы:AUaIT-CEвопросы1,O,P),AUaIT-QcEвопросы1иO),AUaIT-PCEвопросы1,O,4),AUaIT-PEвопросP),cApTEвопросыP,R,8,1M)идр.xPM1].ВовсехсокращенныхвариантахтестаAUaITиспользуетсятажесистемаподсчетабаллов,чтоивполнойверсии.

ВисследованииприменялитримодификациишкалыAUaIT –AUaIT-CEкраткийтестдлядиагностикинарушений,связанныхсупотреблениемалкоголя,вварианте«Объемпо-требления»),AUaIT-QcEкраткийтестдлядиагностикинарушений,связанныхсупотребле-ниемалкоголя,вварианте«Количество-Частота»)иcApTEcastAlcoholpcreeningTest,тестэкспресс-скринингананаличиепроблемсалкоголем).

1. ТестAUaIT-C–модификация,предложеннаяв1998г.К.Bushисоавт.x44T],вклю-чаетпервыетривопросаизполнойверсиитестаAUaITEПриложениеЕ,разделВ,вопросы1,Pи4)ипозволяетидентифицироватькаклицсрискованнымалкопотреблением,такиимею-щихактивныерасстройства,связанныесупотреблениемалкоголяEРУА).Многочисленныеисследованияпоказаливысокуюэффективностьданноговариантатестадлядиагностикивсе-госпектранарушений,связанныхсизбыточнымупотреблениемалкоголя(рисунок11),неуступающуютаковойуAUaITx1M6,111,1O8,18T,OMO,O1R].

СуммарныйбаллприоценкепошкалеAUaIT-CможетварьироватьотMдо1O.Отве-тынакаждыйизтрехвопросовоцениваютпоR-балльнойшкалеотMдо4,такжекакивпол-нойверсиитеста.РазработчикиданноймодификациишкалырекомендоваликонстатироватьрискованноеалкопотреблениеилиналичиеРУАприсуммарномбалле≥4умужчини≥Pуженщинx1O8,PTT,44T].Однакоеслиэтотбаллполучентолькозаответнавопрос1,авопро-сыOиPоцененывMбаллов,можнопредполагать,чтореспондентвсеженепревышаетреко-мендованногоуровняупотребленияалкоголя.Втакихслучаяхрекомендуетсяповторитьтес-тированиеспустянесколькомесяцев.Приданныхпороговыхпоказателяхчувствительностьтестаумужчинсоставляла86B,специфичность–89B,ауженщин–TPи91Bсоответствен-ноx1O8].Другиеисследователиполучилинаилучшеесочетаниечувствительностииспеци-фичностиприсуммарномбаллеAUaIT-C≥Rx1OT,18T,PTT]или≥6x1O8,O1P]умужчини≥4x1OT,1O9]или≥RxO14]–уженщин.ВнашемисследованиивкачествепороговыхпоказателейAUaIT-Cпринимались≥Rбалловумужчини≥4–уженщин.

1P1

Рисунок11–СфераприменениятестаAUaIT-CEпоcranka.исоавт.xO1R])

15. Ещеодинварианттеста–AUaIT-Qc,–включающийпервыедвавопросаизполнойверсииEПриложениеЕ,разделВ,вопросы1иP),былпредложенвOMM6г.M.Aaltoисоавт.xO14].СуммарныйбаллприоценкепошкалеAUaIT-QcможетварьироватьотMдо8.ОтветынакаждыйиздвухвопросовоцениваютсяпоR-балльнойшкалеотMдо4,такжекакивпол-нойверсиитеста.ОптимальноесочетаниечувствительностиE94B)испецифичностиE64B)тестаAUaIT-Qcдостигаетсяприпринятиивкачествепороговогозначениярискованногоал-копотреблениясуммарногобалла≥4умужчинx1O9]и≥Pуженщинx1O4,1O9].

16. Тестэкспресс-скринингананаличиепроблемсалкоголем–cApTEcastAlcoholpcreeningTest)–былразработанвOMMOг.o.g.eodgsonисоавт.x4RR]дляприменениявтрав-матологическихотделенияхи отделенияхнеотложнойпомощивусловияхдефицитавремениумедицинскогоперсонала.ОнвключаетвопросыP,R,8,1MполнойверсиишкалыAUaIT(ПриложениеЕ,разделВ,вопросы4-T).ОтветынапервыетривопросаоцениваютсяпоR-балльнойшкалеотMдо4,аначетвертыйвопрос–потрехступенчатойшкале–M,Oи4балла,такжекакивполнойверсиитеста.ПриэтомеслиужезаответнапервыйвопросреспондентполучаетPили4балла,результаттестасчитаетсяположительным,иостальныевопросыза-даватьнетнеобходимости.ЕслижезаответнапервыйвопросреспондентполучаетотMдоOбаллов,тестированиепроводитсявполномобъеме.СуммарныйбаллприоценкепошкалеcApTможетварьироватьотMдо16.Суммарныйбалл≥PEзаответнапервыйвопросилина

1PO

всечетыре)можетсвидетельствоватьобизбыточномупотребленииалкоголя.Чувствитель-ностьтестаcApTсоставляет9P-94B,аспецифичность–86-88BxPM6].

ЭффективностьполнойверсиитестаAUaITиегосокращенныхвариантов–AUaIT-C,AUaIT-QcиcApT–вкачествеинструментовскринингазлоупотребленияалкоголеманало-гична.ОднакокорректнаяоценкавозможнатольковслучаевнесенияпоправоксучетомполареспондентовxPM1].

11. Методыоценкипсихологическогосамочувствияучастниковисследования

1. Методыоценкипсихологическогосамочувствияпотребителейинъекционныхнаркотиков

Разработаныразличныестандартыдиагностикипсихоэмоциональныхнарушенийспомощьютестов,отличающихсядруготдругапоспециализации,организации,продолжи-тельностиопросаивозможностям.Использованиекомплексапсихологическихтестовснижа-етвероятностьошибочнойинтерпретациирезультатов.Дляоценкипсихологическогосамо-чувствияПИНбылииспользованытришкалы–шкалабезнадежностиБека,шкаладепрессииЦентраэпидемиологическихисследованийитест-опросникУСКРоттера.

1.ШкалабезнадежностиБекаEШББ,Beck’seopelessnesspcale,Bep)–однаизширокоприменяемыхградаций,разработанныхA.T.BeckигруппойсотрудниковЦентракогнитив-нойтерапииМедицинскойШколы УниверситетаПенсильванииEСША)в19T4г.xPPP].ШББпредназначенадляоценкиоптимистичности-пессимистичностижизненнойориентациилич-ностиистепенинеуверенностивсебе.ИзначальноШББбыларазработанавкачествекосвен-ногоиндикаторасуицидальногорискаупациентов,страдающихдепрессией,атакжеулю-дей,ранееужесовершавшихпопыткисамоубийства.

ШББсостоитиздвадцатиутвержденийEПриложениеВ,частьII,разделН-I).Приот-ветереспондентывыражалисвоесогласиеилинесогласиескаждымизнихвсоответствиис4-балльнойшкалойсуммарныхоценокЛайкертаEразновидностьпорядковойшкалы,назван-наявчестьееразработчикаамериканскогопсихологаoensisiikert):«совершенноверно»,

«скорееверно»,«скорееневерно»,«совершенноневерно».ОценкурезультатаосуществлялипутемсуммированиябалловзаответынакаждыйизOMвопросов.По1баллуреспондентуприсваивализакаждыйответ«верно»навопросыO,T,9,11,1O,14,16,1T,18,OMизакаждыйответ«неверно»навопросы1,P,4,R,6,8,1M,1P,1R,19.

ПрисуммарномбаллеM–Pстепеньбезнадежностиинтерпретироваликакотсутствую-

1PP

щую/минимальнуюX4–8баллов–каклегкую,9–14баллов–умеренную,1R–OMбаллов–тя-желую.

15. ШкаладепрессииЦентраэпидемиологическихисследованийEШД-ЦЭИ,TheCenterforEpidemiologicptudiesaepressionpcale,CEp-a)былапредложенасотрудницейНациональ-ногоИнститутаПсихическогоЗдоровьяСШАienorep.oadloffв19TTг.xPT8].i.p.oadloffвыбраладлясвоейшкалыпоказатели,которыеотражаютосновныекомпонентыдепрессии:подавленноесостояние,чувствовиныисобственнойникчемности,ощущениебеспомощно-стиибезнадежности,психомоторнуюзаторможенность,потерюаппетитаинарушениесна.ШД-ЦЭИ,предназначеннаядлявыявленияДС,насегодняшнийденьявляетсяоднимизнаи-болеечастоиспользуемыхинструментоввэпидемиологическихисследованиях.Надежность,высокаячувствительностьиспецифичностьШД-ЦЭИбылиподтвержденывходеисследова-ния,проведенноговРоссииx4].Приблизительно8RBпациентов,укоторыхдепрессиябылаустановленапсихиатромнаоснованииглубинногоструктурированногоинтервью,имеливы-сокийбаллпоШД-ЦЭИ.Впервомприближении,можносчитать,чточемвышебаллпоШД-ЦЭИ,тембольшевыраженностьсимптомовдепрессии.

Втожевремя,применениепсихометрическихшкалдлявыявлениядепрессииимеетопределенныеограничения.Последниесвязаныстем,чторезультаттестирования,выражен-ныйсуммойбаллов,отражаетлишьобщееколичествоистепеньвыраженностиотдельныхсимптомовпсихическогорасстройства.Междутем,этисимптомыимеютразличнуюдиагно-стическуюценность.ПоэтомусуммарныйбаллпоШД-ЦЭИпозволяетдатьлишьприблизи-тельнуюоценкувыраженностипроявленийдепрессииинеможетбытьприравненкклиниче-скойдиагностике,позволяющейучестьвсюсовокупностьсимптомовнарядусихдиагности-ческойзначимостьюxOM].ПриблизительноуOMBпациентовсвысокимбалломпоШД-ЦЭИпроисходитбыстрыйрегресссимптоматики,ионинесоответствуюткритериямдиагностикиглубокойклиническойдепрессии.ВсвязисэтимШД-ЦЭИрекомендуютиспользоватьлишьвкачествескрининговогоинструментадлявыявленияДС.

ШД-ЦЭИсостоитиздвадцатиутверждений,описывающихпроявлениядепрессии(ПриложениеВ,частьII,разделН-II).Респондентыдолжныбылиоценитьчастотупережива-ниякаждогопроявлениядепрессиизапрошедшуюнеделюпо4-балльнойшкалеЛайкерта:

«никогдаилиоченьредкоEменее1днявнеделю)»,«некотороевремяE1-Oднявнеделю)»,

«периодическиилидостаточноеколичествовремениEP-4днявнеделю)»,«большуючастьвременииливсегдаER-Tднейвнеделю)».Оценкурезультатаосуществлялипутемсуммиро-ваниябалловзаответынакаждыйизOMвопросов.Приответенавсевопросы,кроме4,8,1Oи16,респондентуприсваивали:

баллаX

баллX

• заответ«никогдаилиоченьредкоEменее1днявнеделю)»–MбалловX

• заответ«некотороевремяE1-Oднявнеделю)»–1баллX

• заответ«периодическиилидостаточноеколичествовремениEP-4днявнеделю)»–O

• заответ«большуючастьвременииливсегдаER-Tднейвнеделю)»–Pбалла.Подсчетбалловзаответынавопросы4,8,1Oи16былобратным:

• заответ«никогдаилиоченьредкоEменее1днявнеделю)»–PбаллаX

• заответ«некотороевремяE1-Oднявнеделю)»–OбаллаX

• заответ«периодическиили достаточноеколичествовремениEP-4днявнеделю)»–1

• заответ«большуючастьвременииливсегдаER-Tднейвнеделю)»–Mбаллов.Максимальновозможныйбалл–6M.

Суммарныйбалл поШД-ЦЭИинтерпретировалиследующимобразом:

• менее16–признакидепрессииотсутствуютX

• 16ивыше–пациентобнаруживаетпризнакирасстройствадепрессивногоспектра.

РДСвключаюткаксобственнодепрессии,такиширокийкругистеро-депрессивных,тревож-но-депрессивных,тревожно-ипохондрическихииныхсостояний,симптомыкоторыхдемон-стрируютзначительноеперекрываниеспроявлениямиаффективнойпатологии.ОсновываясьнаданныхлитературыxO49,PT8,49T],вданномисследованиивкачествепограничныхучи-тывалиследующиекритерииоценкиРДС:16-O6балловпо ШД-ЦЭИ–умеренновыраженныепризнакидепрессии,OTиболеебаллов–выраженноеДС.

15. Тест-опросникуровнясубъективногоконтроляпредставляетсобоймодифициро-ванныйвариантшкалылокусаконтроляEiocusofControlpcale),разработаннойgulianB.ootterв1966г.xP98].Шкалабылаадаптированаиопубликовананарусскомязыкеподназва-нием«тест-опросникуровнясубъективногоконтроля»Е.Ф.Бажинымссоавторамив1984г.xR].ОпросникУСКявляетсямногомернойшкалой,измеряющейиндивидуальныеособенно-стисубъективногоконтролянадразнообразнымижизненнымиситуациями,другимисловами

• уровеньличнойответственности.Авторыопросникаразработалиего,исходяизпринципаиерархическойструктурысистемырегуляциидеятельности.Изопросникамогутбытьвыде-лены:

  • обобщенныйпоказательиндивидуальногоУСК,инвариантныйкчастнымпоказате-лямдеятельностиEшкалаобщейинтернальности)X

  • двапоказателясреднегоуровняобщностиEшкалаинтернальностивобластидости-женийишкалаинтернальностивобластинеудач),атакже

1PR

• четыреситуационноспецифическихпоказателя,характеризующихУСКвтакихсферахжизнедеятельности,каксемейная,производственная,межличностныеотношенияиотношениекздоровьюиболезням.

Тест-опросникУСКсостоитиз44утвержденийEПриложениеВ,частьII,разделН-III).Респондентыдолжныбылиоценитьстепеньсвоегосогласияилинесогласияскаждымизут-верждений,используяT-балльнуюшкалуЛайкерта,гдеHPозначало«совершенносогласен»XHO–«вобщем,согласен»XH1–«скореесогласен»XM–«вравноймересогласенинесогла-сен»X–1–«скореенесогласен»X–O–«несогласен»X–P–«совершеннонесогласен».Обра-боткарезультатапроисходилавдваэтапа.

Сначаласпомощьюспециального«ключа»EПриложениеА,таблицаP)подсчитывали

«сырые»Eпредварительные)баллыпокаждойизсемишкал:

1. Ио–шкалаобщейинтернальностиX

15. Ид–шкалаинтернальностивобластидостиженийX

16. Ин–шкалаинтернальностивобластинеудачX

4. Ис–шкалаинтернальностивсемейныхотношенияхX

R. Ип–шкалаинтернальностивпроизводственныхотношенияхX

6. Им–шкалаинтернальностивмежличностныхотношенияхX

T. Из–шкала интернальностивотношенииздоровьяиболезни.

Приэтомвопросы,перечисленныевстрокетаблицыPсознаком«H»учитывалистемжезнакомбалла,какегоуказалреспондент,авопросы,перечисленныевстрокесознаком«–

»–учитывалисознаком,обратнымзнакубаллареспондента.

Навторомэтапеобработки«сырые»баллыпереводиливстандартныеоценки–стены,которыебыливыраженыпо1M-балльнойшкалеEПриложениеА,таблица4).Результаты,вы-раженныевстенах,можносопоставлятьснормой,ионипозволяютсравниватьрезультаты,полученныевразныхисследованиях.Принеобходимостирезультатытестированияпред-ставляливвидеграфика–«профиляУСК».Еговыстраивалиповсемсемивычисленнымсте-намна1M-балльныхшкалахсотметкойсреднегопоказателяEнормы),равногоR.Послеэтогопроисходилаинтерпретациякаждойшкалывотдельности.ОтклонениевправоE6иболеесте-нов)свидетельствовалообинтернальномтипеУСКвсоответствующихситуациях,отклоне-ниевлевоE4именеестенов)свидетельствовалообэкстернальномтипе.

1.ШкалаобщейинтернальностиEИо).Высокийпоказательпоэтойшкалесоответст-вуетвысокомуУСКнадлюбымизначимымиситуациями.Такиелюдисчитают,чтоболь-шинствоважныхсобытийвихжизниявляетсярезультатомихсобственныхдействий,чтоонимогутимиуправлять,и,следовательно,берутнасебяответственностьзато,каксклады-

ваетсяихжизньвцелом.НизкийпоказательпошкалесоответствуетнизкомуУСК.Такиелюдиневидятсвязимеждусвоимидействиямиизначимымисобытиями,несчитаютсебяспособнымиконтролироватьихразвитиеиполагают,чтобольшаячастьсобытийявляетсярезультатомслучаяилидействийдругихлюдей.

15. ШкалаинтернальностивобластидостиженийEИд).ВысокийпоказательпоэтойшкалесоответствуетвысокомуУСКнадэмоциональноположительнымисобытиямииситуа-циями.Такиелюдисчитают,чтовсегосамогохорошеговсвоейжизнидобилисьсамиичтоониспособнысуспехомидтикнамеченнойцеливбудущем.НизкийпоказательпошкалеИдсвидетельствуетотом,чточеловекприписываетсвоиуспехи,достиженияирадостивнеш-нимобстоятельствам–везению,счастливойсудьбеилипомощидругихлюдей.

16. ШкалаинтернальностивобластинеудачEИн).Высокийпоказательпоэтойшкалесвидетельствуеторазвитомчувствесубъективногоконтроляпоотношению котрицательнымсобытиямиситуациям,чтопроявляетсявсклонностиобвинятьсамогосебявразнообразныхнеприятностяхинеудачах.НизкийпоказательпошкалеИнговоритотом,чтореспондентсклоненприписыватьответственностьзаподобныесобытиядругимлюдямилисчитатьихрезультатомневезения.

4.ШкалаинтернальностивобластисемейныхотношенийEИс).ВысокийпоказательИсозначает,чточеловексчитаетсебяответственнымзасобытия,происходящиевегосемей-нойжизни.НизкаяИсуказываетнато,чтосубъектсчитаетсвоихпартнеровпричинойзна-чимыхситуаций,возникающихвегосемье.

R.ШкалаинтернальностивобластипроизводственныхотношенийEИп).ВысокаяИпсвидетельствуетотом,чточеловексчитаетсвоидействияважнымфакторомворганизациисобственнойпроизводственнойдеятельности,вскладывающихсяотношенияхвколлективе,всвоемпродвижениипослужбеит.д.НизкаяИпуказываетнасклонностьпридаватьболееважноезначениевнешнимобстоятельствам–руководству,коллегампоработе,везению-невезению.

6.ШкалаинтернальностивобластимежличностныхотношенийEИм).Высокийпока-зательИмсвидетельствуетотом,чточеловекчувствуетсебяспособнымвызыватьуважениеисимпатиюдругихлюдей.НизкаяИмуказываетнато,чтосубъектнесклоненбратьнасебяответственностьзасвоиотношениясокружающими.

T.ШкалаинтернальностивотношенииздоровьяиболезниEИз).ВысокийпоказательИзсвидетельствуетотом,чтореспондентсчитаетсебявомногомответственнымзасвоездо-ровьеиполагает,чтовыздоровлениезависитпреимущественноотегособственныхдействий.ЧеловекснизкимпоказателемИзсчитаетболезньрезультатомслучаяинадеется,чтовыздо-

1PT

ровлениепроизойдетврезультатедействийдругихлюдей,преждевсеговрачей.

O.11.O.Методыоценкипсихологическогосамочувствияпациентоввенерологическогоотделениярайонного кожно-венерологического диспансера

ДляоценкипсихологическогосамочувствияПВОнакогортнойстадииисследованиябылииспользованыдвешкалы–краткаяшкалаоценкиобщейтревожности,илигенерализо-ванноготревожногорасстройства,исокращенныйвариантшкалыдепрессииЦентраэпиде-миологическихисследований.

1.Шкалаоценкиобщейтревожности,илигенерализованноготревожногорасстрой-стваEШГТР-T,GeneralizedAnxietóaisorderT,GAa-T),быларазработанаooberti.ppitzerисоавт.вOMM6г.вкачествескрининговогоинструментадлядиагностикивероятныхслучаевгенерализованноготревожногорасстройстваEГТР)иоценкиеготяжестиx9M].ГТР–одноизнаиболеераспространенныхпсихическихрасстройств,котороехарактеризуетсяустойчивыми(втечение,покрайнеймере,несколькихнедель,аобычно–несколькихмесяцевподряд)симптомамитревоги,несвязаннойсопределеннымипричинами,объектамиилиситуациями.Этисимптомыобычновключают:беспокойствообудущихнеудачах,ощущениеволнения,невозможностьсосредоточитьсяXмоторноенапряжениеEсуетливость,головныеболинапря-жения,дрожь,мышечноенапряжение,невозможностьрасслабиться)Xвегетативнуюгиперак-тивностьEпотливость,тахикардиюилитахипноэ,дискомфортвэпигастрии,головокружение,сухостьвортуипр.).Частовстречаетсястрахболезниилинесчастногослучая,распростра-няющийсянасебяи/илинаблизких,атакжедругиеразнообразныеволненияидурныепред-чувствия.ГТРчащенаблюдаютсяуженщин,нередкосвязанысхроническимсредовымдист-рессом,имеюттенденциюкволнообразномутечениюихронизации.

ШГТР-TвключаетсемьутвержденийEПриложениеЖ,разделЛ-I,вопросы1-T).Рес-пондентдолженбылоценить,какчастовтечениепредшествующихдвухнедельон(а)испы-тывал(а)теилииныепроявлениятревожности,всоответствиис4-балльнойшкалойЛайкер-та:«ниразуилименееодногодня»,«несколькодней»,«болееполовиныдней»,«почтикаж-дыйдень».Оценкурезультатаосуществлялипутемсуммированиябалловзаответынакаж-дыйизTвопросов.ПрисуммарномбаллеM–4тревожностьинтерпретироваликакотсутст-вующую/минимальнуюXR–9баллов–каклегкую,1M–14баллов–умеренную,1R–O1баллов–высокую.Согласноo.i.ppitzerисоавт.x9M]баллвыше1MпоШГТР-TпозволяетподозреватьуреспондентаГТР.

ШГТР-T–надежныйметоддиагностикиГТР,егочувствительностьсоставляет89B,а

специфичность–8OBx9M].Однакоонможетприменятьсялишьвкачествескрининговоготестаинезаменяетклиническихметодовдиагностики.

O.ШД-ЦЭИ-1M–сокращенныйвариантШД-ЦЭИ,включающий1Mутвержденийвме-стоOMворигинальнойверсииEПриложениеЖ,разделЛ-II,вопросы1-1M).Даннаямодифика-цияшкалыбыларазработанав1994г.E.M.Andresenисоавт.x4MO],доказавшими,чтоееточ-ностьаналогичнаполномувариантутеста.

Респондентдолженбылоценитьчастотупереживаниясимптомовдепрессиизапро-шедшуюнеделюпо4-балльнойЛайкерт-шкале:«ниразуилиоченьредкоEменее1днявне-делю)»,«иногдаE1-Oднявнеделю)»,«достаточночастоEP-4днявнеделю)»,«большуючастьвременииливсегдаER-Tднейвнеделю)».Оценкурезультатаосуществлялипутемсуммиро-ваниябалловзаответынакаждыйиз1Mвопросов.Приответенавопросы1-4,6,T,9и1Mреспондентуприсваивали:

• заответ«ниразуилиоченьредкоEменее1днявнеделю)»–MбалловX

• заответ«иногдаE1-Oднявнеделю)»–1баллX

• заответ«достаточночастоEP-4днявнеделю)»–OбаллаX

• заответ«большуючастьвременииливсегдаER-Tднейвнеделю)»–Pбалла.ПодсчетбалловзаответынавопросыRи8былобратным:

• заответ«ниразуилиоченьредкоEменее1днявнеделю)»–PбаллаX

• заответ«иногдаE1-Oднявнеделю)»–OбаллаX

• заответ«достаточночастоEP-4днявнеделю)»–1баллX

• заответ«большуючастьвременииливсегдаER-Tднейвнеделю)»–Mбаллов.Максимальновозможныйбалл–PM.

СуммарныйбаллШД-ЦЭИ-1Mинтерпретировалиследующимобразом:

• менее1M–признакидепрессииотсутствуютX

• 1Mивыше–пациентобнаруживаетпризнакиРДС.Исходныесуммарныебаллыбы-лидихотомизированы–преобразованывпеременнуюсдвумяградациями–попринципу,предложенномуE.M.Andresenисоавт.x4MO].ЕслисуммарныйбаллпошкалеШД-ЦЭИ-1MнаходилсявинтервалеотMдо9,переменнаяпринималазначение«M»Eдепрессияотсутству-ет),винтервалеот1MдоPM–значение«1»EимеетсяРДС).

O.1O.Методыстатистическойобработкиматериалаисследований

ОбработкуполученныхрезультатовпроводилисиспользованиемстандартногопакетапрограммприкладногостатистическогоанализаptatisticalPackageforthepocialpciences

1P9

EpPpp)v.1R.M.1иO1EIBM,США)Применялиобщеупотребительныеметодыпараметриче-скойинепараметрическойстатистики.Значимостьразличиймеждугруппамиоценивали:

• подвумкачественнымпоказателям–спомощьюχ^O-критерияПирсонаX

• поколичественному/порядковомуикачественномупоказателям–спомощьюt-критерия СтьюдентадлянезависимыхвыборокEпринормальномраспределенииданных)илиU-критерияВилкоксона-Манна-УитниEдляданных,несоответствовавшихнормальномурас-пределению)X

• поколичественнымпоказателямиликоличественномуипорядковомупоказателям–спомощью корреляционного анализаEкоэффициентовкорреляцииrПирсона,ρСпирменаиКендалла).

ПриописаниивзаимоотношенийдругсдругомкачественныхпеременныхоценивалиотношениешансовEОШ,англ.:oddsratio,Oo)–показатель,представляющийсобойотноше-ниевероятностисобытияводнойгруппеквероятностисобытиявдругойгруппе,илиотно-шениешансовтого,чтособытиепроизойдет,кшансамтого,чтособытиенепроизойдет.ОценкаОШидоверительногоинтервалаEДИ,англ.:confidenceinterval,CI)снадежностьюM,9Rпозволялапроверитьгипотезуовлияниитогоилииногофакторарисканадвегруппылиц.

ДляпроверкигипотезыобизменениирискованногоповеденияучастниковкогортывпроцессепревентивныхвмешательствEснижениичастотыиспользованиярискованныхпрак-тик)применяликритерийФридманаEдляпорядковыхпеременных)икритерийКохренаEдлядихотомическихпеременных).Еслиобнаруживалисьзначимыеизмененияповеденческихха-рактеристик,выраженныхпорядковымипеременными,втрехзависимыхвыборках,сцельюоценкинаправленностииинтенсивностиизмененийпроводилипопарноесравнениевыбороксиспользованиемкритерияВилкоксона.

ДляанализавлиянияразличныхфакторовнарискзараженияИППП/ГКИиспользова-лиметодпошаговойлогистическойрегрессии.

КритическийуровеньзначимостинулевойстатистическойгипотезыEоботсутствиизначимыхразличийилифакторныхвлияний)принималиравнымM,MR,тоестьдопускалиRB-нуювероятностьтого,чтонайденнаяввыборкесвязьмеждупеременнымиявляетсялишьслучайнойособенностьюданнойвыборки.ПрикорреляционноманализевзаимосвязьмеждупоказателямисчиталислабойпризначенияхкоэффициентакорреляцииM,Pименее,средней

–призначенияхболееM,P,номенееM,6,исильной–призначенияхM,6иболее.

14M