Приложениег

ОПРОСНИКОЦЕНКИПОВЕДЕНЧЕСКОГОРИСКА,ИСПОЛЬЗОВАВШИЙСЯНАIIIЭТАПЕИССЛЕДОВАНИЯВГРУППЕПОТРЕБИТЕЛЕЙИНЪЕКЦИОННЫХНАРКОТИКОВ

Датазаполнения: Идентификационныйномеручастника:

Типвизита:регистрационный(1) 6месяцев(2) 12месяцев(3)

1. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕДАННЫЕ

   1. Пол: ☐Мужской ☐Женский

   2. День,месяц,годВашегорождения? / /

   3. КакоеуВасобразование?

☐Начальное ☐Среднеепрофессиональное

☐Неполноесреднее ☐Неполноевысшее

☐Среднее ☐Высшее

4. ВнастоящеевремяВыучитесь? ☐Нет ☐Да

5. Вашесемейноеположение?

☐Холост/не замужем ☐Вдовец/вдова

☐Женат/замужем ☐Другое(поясните)

☐Гражданскийбрак

☐Женат/замужем,но проживаю отдельно от супруга(и)

6. Естьлиу Васдети? ☐Нет ☐Да(сколько?)

7. КаковаВашапрофессиональнаязанятостьвнастоящеевремя?

☐Полная(30иболеечасоввнеделю).....☐Отслучаякслучаю/сезонная

☐Частичная(менее30часоввнеделю)...☐Безработный

8. КаковыВашижилищныеусловия?

☐Вы живетев собственнойкомнате,домеили квартире

☐Выживете вкомнате,домеили квартире,которуюснимаете

☐Выживетевобщежитии

☐Выживете вслужебномжиломпомещении

☐Выбездомный(нетпостоянногоадреса)

☐Какое-тодругоеместо,неупомянутоевыше(поясните)

9. СкемВыпроживаете?

☐Один ☐Сдругимиродственниками ☐Сдругимилюдьми

☐Сродителями ☐Ссупругом/сексуальнымпартнером

10. КаковбылВашсреднийежемесячныйдоходзапоследние3месяца(выберитеодинвари-ант)?

☐Менее3000рублей ☐От12000до24000рублей

☐От3000до6000рублей ☐От24000до48000рублей

☐От6000до12000рублей ☐Свыше48000рублейБ.МЕДИЦИНСКАЯИНФОРМАЦИЯ/СОСТОЯНИЕЗДОРОВЬЯ

1. БолелилиВыгепатитомВ? ☐Нет ☐Да ☐Незнаю

1а.Еслида,товкакомгодувыявленозаболевание?

1б.ДелалилиВампрививкупротивгепатитаВ? ☐Нет ☐Да ☐Незнаю

2. БолелилиВыгепатитомС? ☐Нет ☐Да ☐Незнаю

2а.Еслида,товкакомгодувыявленозаболевание?

3. БолелилиВыкогда-либогнойнымиинфекциямикожииподкожныхтканей,связаннымисинъекциями?☐Нет ☐Да ☐Незнаю

4. БолелилиВыкогда-либотуберкулезом?

☐Нет ☐Болеювнастоящеевремя

☐Болел(а)в прошлом,вылечился(ась) ☐Затрудняюсьответить

4а.Еслида,получалилиВыкогда-либолечениепоповодутуберкулеза?

☐Нет ☐Да ☐Незнаю

4б.ПолучаетелиВылечениепоповодутуберкулезавнастоящеевремя?.....☐Нет ☐Да

5. БолелилиВыкогда-либосифилисом? ☐Нет ☐Да ☐Незнаю

5а.Еслида,товкакомгоду?

6. БолелилиВыкогда-либогерпесомполовыхорганов? ☐Нет ☐Да ☐Незнаю

6а.Еслида,токакчастопроисходятобострениязаболевания:

☐Возникалиодин-дваразавжизни ☐Примерноодинразвмесяц

☐Примерноодин разв год ☐Несколькоразвмесяц

☐Примерноодинраз в6месяцев ☐Затрудняюсьответить

☐Примерноодинразв3месяца

7. БолелилиВызапоследние6месяцевследующимиинфекциями,передаваемымиполовымпутем(отметьтевсеподходящиеварианты)?

☐Сифилис

☐Гонорея

☐Хламидиоз

☐Трихомониаз

☐Бородавкиполовых органов(остроконечныекондиломы)

☐Яболел(а)каким-тозаболеванием,но непомню каким

☐Я неболел(а)ни однимиз перечисленныхзаболеваний

☐Затрудняюсьответить

8. Выкогда-либовжизнипроходилитестированиенаВИЧ-инфекцию?

☐Нет(переходитеквопросу9) ☐Да

8а.КогдавпоследнийразВыпроходилитестированиенаВИЧ-инфекцию?

☐Втечениепоследнего года ☐Более2-х,номенее4-хлетназад

☐1-2года назад ☐Более4-хлетназад

8б.БылолиВашепоследнее тестированиенаВИЧ-инфекциюдобровольным?☐Нет☐Да

8в.ПроводилосьлисВамидотестовоеконсультированиепередпроведениемпоследнеготе-стированиянаВИЧ-инфекцию? ☐Нет ☐Да

8г.КтопроводилсВамидотестовоеконсультирование?

☐Медсестра	☐Социальныйработник	☐Другое(укажите)
☐Врач	☐Психолог

8д.ЗнаетелиВырезультатсвоегопоследнеготестированиянаВИЧ?

☐Нет,янеузнавал(а)результат ☐Да,знаю

8е.ПроводилосьлисВамипослетестовоеконсультированиевмоментсообщенияВамре-зультата последнего тестированияна ВИЧ-инфекцию?☐Нет ☐Да

8г.КтопроводилсВамипослетестовоеконсультирование?

☐Медсестра	☐Социальныйработник	☐Другое(укажите)
☐Врач	☐Психолог

9. КурителиВывнастоящеевремя? ☐Нет ☐Да

9а.ЕслиДа,тосколькосигаретВывыкуриваетевдень?

10. Есть лиу Васмедицинскийполис?☐Нет ☐Да

11. ВцеломВыоцениваетесвоездоровьекак...

☐Прекрасное ☐Хорошее ☐Слабое

☐Оченьхорошее ☐Среднее

В.УПОТРЕБЛЕНИЕАЛКОГОЛЯ

1. Какчастовтечениепоследних3-хмесяцевВыупотреблялинапитки,содержащиеалкоголь?

☐Ниразу	☐2-4разавмесяц	☐4иболееразавнеделю
☐Развмесяцилиреже	☐2-3разавнеделю

2. Втедни,когдаВыупотребляетеалкоголь,сколькопорцийВыобычновыпиваетевдень?

☐1-2порции	☐5-6порций	☐10иболеепорций
☐3-4порции	☐7-9порций

Г.УПОТРЕБЛЕНИЕНАРКОТИКОВ

1. СколькоВамбылолет,когдаВывпервыесделалиинъекциюнаркотика?

2. СколькоВамбылолет,когдаВысталиделатьинъекциирегулярно(развнеделюичаще)?

3. Какчастозапоследние3месяцаВыупотреблялиследующиевещества:

Наркотик	Ниразу	Реже1раза внеделю	1-2разавнеделю	3-4разавнеделю	5-6развнеделю	Ежедневно	2-5развдень	Более5развдень
Курениемарихуаны
Героининъекционный
Героиннеинъекционный
Метадонинъекционный
Метадоннеинъекционный
Психостимуляторыинъекционные
Психостимуляторынеинъекционные
Кокаининъекционный
Кокаиннеинъекционный
Героинвсочетанииспсихостимуляторами(«ка- чели»,«спидбол»ит.п.)инъекционно
Героинвсочетанииспсихостимуляторами(«ка- чели»,«спидбол»ит.п.)неинъекционно
Галлюциногены(РСР,ЛСД,псилоцибин,ДМТ, ДЭТ,буфотенин,кетамин)инъекционные
Галлюциногены(РСР,ЛСД,псилоцибин,ДМТ, ДЭТ,буфотенин,кетамин)неинъекционные
Другиевеществаилилекарственныепрепараты (барбитураты,антидепрессанты,транквилизато-ры,нейролептики)инъекционные(какие?)

Другиевеществаилилекарственныепрепараты (барбитураты,антидепрессанты,транквилизато- ры,нейролептики)неинъекционные(какие?)

4. Укажите,какчастозапоследние3месяцаВыделалиследующее:

	Ниразу	Реже1разавнеделю	1-2разавне- делю	3-4разавне- делю	5-6развне- делю	1развдень	2-5развдень	Более5развдень
1.Пользовалисьшприцемилииглойпослекого- тодругого
2.Пользовалисьшприцемилииглойпослекого- то,кто,какВызнаете,ВИЧ-инфицирован
3.Использовалискем-тооднуитужеводудля промыванияшприцев
4.Пользовалисьскем-тообщейпосудой,флако- ном(фуриком)
5.Пользовалисьскем-тообщимфильтром(ва- той)
6.Употреблялинаркотик,перелитыйвВаш шприциздругогошприца
7.Передупотреблениемпромываличужойис- пользованныйшприцилииглураствором,содер-жащимхлор
8.Передупотреблениемпромываличужойис- пользованныйшприцилииглуводой

5. Какчастозапоследние3месяцаВы:

	Никогда	Одинили двараза	Несколько раз	Иногда	Часто	Всегда
1.Употреблялинаркотикивместесдругимилюдьми(вгруппе)?
2.Употреблялинаркотик,купленныйдругимчеловеком,иВынеуверенывегокачестве?

6. Запоследние3месяца,когдаВыиспользовалисовместноскем-либоинъекционноеобору-дование(шприц,ложка,флакон,фильтр),Выэтоделали:

☐Всегда с одними тем же человеком

☐Восновном содними темже человеком,ноиногда сразными

☐Иногдаболеечем соднимчеловеком,новсегдав однойитойже группелюдей

☐Болеечемсоднимчеловекомиразнымигруппами(комбинациями)людей

6а.СкакимколичествомразныхлюдейВысовместноиспользовалиинъекционноеоборудо-ваниезапоследние3месяца?

Д.СЕКСУАЛЬНЫЕОТНОШЕНИЯ

1. СколькоВамбылолет,когдаВывпервыедобровольновступиливсексуальныеотношения

(включаяоральный,вагинальныйианальныйсекс)?

2. СколькополовыхпартнеровбылоуВасзавсюжизнь? ☐Незнаю

3. ЗанималисьлиВывагинальнымилианальнымсексомвтечениепоследних3месяцев?..

☐Нет ☐Да

Еслизапоследние3месяцауВаснебылополовыхконтактов,переходитекразделуЕ.

4. СосколькимилюдьмиуВасбылвагинальныйилианальныйсексзапоследние3месяца?_

5. СколькихизВашихсексуальныхпартнеровзапоследние3месяцаВысчитаетепостоян-нымипартнерами?

Следующие9вопросов,касаютсявашихПОСТОЯННЫХПАРТНЕРОВ.

ЕслиуВаснебылопостоянныхпартнероввтечениепоследних3месяцев,переходитекво-

просу15.

6. Втечениепоследних30днейсколькоразВызанималисьвагинальнымсексомсосвоимипостояннымипартнерами?

7. СколькоразвэтихслучаяхВыиспользовалипрезервативотначаладоконцасексуальногоконтакта?

8. Втечениепоследних30днейсколькоразВызанималасьанальнымсексомсосвоимипо-стояннымипартнерами?

9. СколькоразвэтихслучаяхВыиспользовалипрезервативотначаладоконцасексуальногоконтакта?

10. ПокакойпричинеВынеиспользовалипрезервативприпоследнемнезащищенномполо-вомконтактеспостояннымпартнером?

☐Явсегда используюпрезервативы приполовых контактахс постояннымипартнера-

ми

☐Потомучтоядоверяюсвоемупартнеру(ше)

☐Потому что презервативане оказалось подрукой

☐Потому чтомне не нравится пользоваться презервативами

☐Потомучто сексспрезервативомстановится хуже

☐Потомучтомойпартнер(ша)отказался(ась)пользоватьсяпрезервативом

☐Забылопрезервативе,таккакбыл(а)оченьвозбужден(а)

☐Забылопрезервативе,таккакбыл(а)пьян(а)илиподвоздействиемнаркотиков

☐Другаяпричина(укажите)

11. СколькочеловекизчислаВашихпостоянныхпартнеровзапоследние3месяцаупотреб-ляютинъекционныенаркотики? ☐Незнаю

12. СколькочеловекизчислаВашихпостоянныхпартнеровзапоследние3месяцабылиод-ногосВамипола?

13. КаковВИЧ-статусВашегопоследнегопостоянногопартнера?

☐ВИЧ-негативный ☐ВИЧ-позитивный ☐Незнаю

14. УпотребляетлиВашпоследнийпостоянныйпартнеринъекционныенаркотики?

☐Нет ☐Да ☐Незнаю

15. СколькихизВашихсексуальныхпартнеровзапоследние3месяцаВысчитаетеслучай-нымипартнерами?

Следующие7вопросов,касаютсяВашихСЛУЧАЙНЫХПАРТНЕРОВ.

ЕслиуВаснебылослучайныхпартнероввтечениепоследних3месяцев,переходитекво-

просу23.

16. Втечениепоследних30днейсколькоразВызанималисьвагинальнымсексомсосвоимислучайнымипартнерами?

17. СколькоразвэтихслучаяхВыиспользовалипрезервативотначаладоконцасексуально-гоконтакта?

18. Втечениепоследних30днейсколькоразВызанималисьанальнымсексомсосвоимислучайнымипартнерами?

19. СколькоразвэтихслучаяхВыиспользовалипрезервативотначаладоконцасексуально-гоконтакта?

20. ПокакойпричинеВынеиспользовалипрезервативприпоследнемнезащищенномполо-вомконтактесослучайнымпартнером?

☐Явсегдаиспользуюпрезервативыприполовыхконтактахсослучайными партнера-

ми

☐Потомучтоядоверяюсвоемупартнеру(ше)

☐Потому что презервативане оказалось подрукой

☐Потому чтомне не нравится пользоваться презервативами

☐Потомучто сексспрезервативомстановится хуже

☐Потомучтомойпартнер(ша)отказался(ась)пользоватьсяпрезервативом

☐Забылопрезервативе,таккакбыл(а)оченьвозбужден(а)

☐Забылопрезервативе,таккакбыл(а)пьян(а)илиподвоздействиемнаркотиков

☐Другаяпричина(укажите)

21. СколькочеловекизчислаВашихслучайныхпартнеровзапоследние3месяцаупотребля-ютинъекционныенаркотики? ☐Незнаю

22. СколькочеловекизчислаВашихслучайныхпартнеровзапоследние3месяцабылиодно-госВамипола?

23. СколькихизВашихполовыхпартнеровзапоследние3месяцаВысчитаетекоммерчески-мипартнерами?

Следующие7вопросовкасаютсяВашихКОММЕРЧЕСКИХПАРТНЕРОВ.ЕслиуВаснебылокоммерческихпартнероввтечениепоследних3месяцев,переходитеквопросу31.

24. Втечениепоследних30днейсколькоразВызанималисьвагинальнымсексомсосвоимикоммерческимипартнерами?

25. СколькоразвэтихслучаяхВыиспользовалипрезервативотначаладоконцасексуально-гоконтакта?

26. Втечениепоследних30днейсколькоразВызанималисьанальнымсексомсосвоимикоммерческимипартнерами?

27. СколькоразвэтихслучаяхВыиспользовалипрезервативотначаладоконцасексуально-гоконтакта?

28. ПокакойпричинеВынеиспользовалипрезервативприпоследнемнезащищенномполо-вомконтактескоммерческимпартнером?

☐Явсегдаиспользуюпрезервативыприполовыхконтактахскоммерческимипартне-

рами

☐Потомучтоядоверяюсвоемупартнеру(ше)

☐Потому что презервативане оказалось подрукой

☐Потому чтомне не нравится пользоваться презервативами

☐Потомучто сексспрезервативомстановится хуже

☐Потомучтомойпартнер(ша)отказался(ась)пользоватьсяпрезервативом

☐Забылопрезервативе,таккакбыл(а)оченьвозбужден(а)

☐Забылопрезервативе,таккакбыл(а)пьян(а)илиподвоздействиемнаркотиков

☐Другаяпричина(укажите)

29. СколькочеловекизчислаВашихкоммерческихпартнеровзапоследние3месяцаупо-требляютинъекционныенаркотики? ☐Незнаю

30. СколькочеловекизчислаВашихкоммерческихпартнеровзапоследние3месяцабылиодногосВамипола?

31. Сколькочеловекизчисласексуальныхпартнеров,которыебылиуВасзапоследние3ме-сяца,являютсяВИЧ-инфицированными? ☐Незнаю

Е.ОПЫТНАСИЛИЯСОСТОРОНЫСЕКСУАЛЬНЫХПАРТНЕРОВ

1. БылиливВашейжизнислучаи,когдаВашисексуальныепартнерыоскорбляли,уни-жалиВасилиугрожалиВам? ☐Нет ☐Да

1а.ЕслиДа,случалосьлиэтозапоследние6месяцев? ☐Нет ☐Да

2. БылиливВашейжизнислучаи,когдаВашисексуальныепартнерыбили,толкали,грубохватали Вас илиприменяли иные физическиевоздействия?☐Нет ☐Да

2а.Если Да,случалось ли это запоследние6месяцев?☐Нет ☐Да

3. БылиливВашейжизнислучаи,когдаВыбоялисьпопроситьпартнераиспользоватьпрезерватив?☐Нет ☐Да

3а.ЕслиДа,случалосьлиэтозапоследние6месяцев? ☐Нет ☐Да

4. Занималисьли Выкогда-либосексом против Вашей воли?☐Нет ☐Да

4а.ЕслиДа,случалосьлиэтозапоследние6месяцев? ☐Нет ☐Да

5. СогласнылиВысмнением,чтовнекоторыхситуацияхнормальнозаставлятьпартне-разаниматьсясексом? ☐Нет ☐Да

Ж.ИНФОРМИРОВАННОСТЬОВИЧ/ИППП

Выразитесвоемнениеотносительноследующихутвержде-ний:	Совершеннонесо-гласен	Скореенесогласен	Скореесогласен	Совершенносогла-сен	Затрудняюсьотве-тить
1.Есливсегоодин-дваразазаниматьсясексомбезпрезерва- тива,ВИЧ-инфекциейнезаразишься.
2.Использованиепрезервативов–лучшийспособизбежать зараженияВИЧвовремясекса.
3.МужчинымогутпередаватьВИЧсвоимпартнерамчерез сперму.

4.ЖенщинымогутпередаватьВИЧсвоимпартнерамчерез вагинальныевыделения.
5.МожнозаразитьсяВИЧ,еслисестьнаунитаз,накотором доэтогосиделВИЧ-инфицированныйчеловек.
6.МожнозаразитьсяВИЧ,еслипитьизстакана,изкоторого доэтогопилВИЧ-инфицированныйчеловек.
7.ВИЧприсутствуетвкрови.
8.ВИЧможетнаходитьсявгрудноммолоке.
9.МожнозаразитьсяВИЧ,еслипользоватьсяобщимишпри- цами/игламиприупотреблениинаркотиков.
10.Промываниеводнойемкостишприцев/игл,использовав- шихсяразнымилюдьми,можетпривестикзаражениюВИЧ.
11.ВИЧ-инфицированныелюдиобычновыглядятбольными.
12.МожнозаразитьсяВИЧ,еслипользоватьсяобщейложкой,фурикомилифильтромприупотреблениинаркотиков.
13.ЕслизаразитьсяВИЧ,оностанетсяутебянавсюжизнь.
14.Промываниечужогоиспользованногошприцаотбеливате- лем(илиинымхлорсодержащимраствором)передупотреб-лениемснижаетрискзараженияВИЧ.
15.Использованиеобщегошприца(«выборки»)приразделе-ниинаркотиканеможетпривестикзаражениюВИЧ.
16.Внастоящеевремяестьлекарства,полностьюизлечиваю- щиеотВИЧ-инфекции.
17.Учеловекаможетбытьинфекция,передаваемаяполовым путем,котораяникакнепроявляется.
18.Еслиженщинапринимаетпротивозачаточныетаблетки, онанеможетзаразитьсяВИЧидругимиИППП.
19.УВИЧ-позитивныхродителейможетродитьсяздоровый ребенок.
20.Есличеловекупотребляетнаркотики,оннеможетполу- чатьлечениеотВИЧ-инфекции(антиретровируснуютера-пию).
21.ЕсливсегоодинразуколотьсяобщимшприцемсВИЧ-инфицированным,ВИЧ-инфекциейнезаразишься.