СогласнылиВысоследующимутверждением:«Внекоторыхситуацияхдопустимоуда-рить,толкнуть,схватить,датьпощечину,придушитьилисовершитьиныефизическиедей-ствия,чтобызаставитьсвоегопартнеравступитьвсексуальныйконтакт?»

• Совершенносогласен □Несогласен

• Согласен □Совершеннонесогласен

• Нида,нинет

Приложениеж

ОПРОСНИКОЦЕНКИПОВЕДЕНЧЕСКОГОРИСКА,ИСПОЛЬЗОВАВШИЙСЯНАIIЭТАПЕИССЛЕДОВАНИЯВГРУППЕПАЦИЕНТОВВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОГО

ОТДЕЛЕНИЯКОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОГОДИСПАНСЕРА

Датазаполнения: Идентификационныйномеручастника:

Типвизита:регистрационный(1) 6месяцев(2) 12месяцев(3)

А.ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕДАННЫЕ

1. УкажитеВашпол: □Мужской □Женский

2. СколькоВамполныхлет? лет

3. КакоеуВасобразование(укажитесамыйвысокийуровень)?

   • Начальное □Среднеетехническое(колледж,техникум)

   • Среднее □Неоконченноевысшее

   • Среднееспециальное(ПТУ) □Высшее

4. ЯвляетесьлиВыучащимся/студентомвнастоящеевремя?□Да □Нет

5. КаковаВашатрудоваязанятостьвнастоящеевремя?

   • Работаюполныйрабочийдень(30часоввнеделюиболее)

   • Работаюнеполныйрабочийдень(менее30часоввнеделю)

   • Нерегулярнаязанятость(работаювремяотвремени)

   • Неработаю □Пенсионер(ка) □Другое(что?)

6. КаковоВашесемейноеположение?

   • Холост/незамужем □Разведен(а)

   • Гражданскийбрак □Вдовец/вдова

   • Женат/замужем □Другое(что?)

   • Состоювбраке,нопроживаюотдельноотсупруга/супруги

7. ГдеВыпроживаете?

   • Всобственнойкомнате,квартиреилидоме

   • Вкомнате,квартиреилидоме,которыеВыснимаете

   • Вкомнате,квартиреилидоме,принадлежащихсупругу/сексуальномупартнеру

   • Вкомнате,квартиреилидоме,принадлежащихВашимдрузьямилидругимлюдям,ноприэтомВынеплатитезажилье

   • Вобщежитии

• Вжилье,представленномработодателем(служебном)

• Вприюте,бездомный(ая)

• Другое(что?)

КтопроживаетвместесВами(отметьтеВСЕподходящиеварианты)?

• Родителиилидругиеродственники □Сосед(и)покомнате

• Супруг(а)/сексуальныйпартнер(ша) □Сосед(и)покоммунальнойквартире

• Ребенок/дети □Живуодин/одна

• Друг/друзья □Другое(что?)

КаковВашличныйежемесячныйдоход?

Уменянетличногодохода	□9000−14999рублей	□45000–59999рублей
Менее3000рублей □3000−8999рублей	□15000−29999рублей □30000–44999рублей	Более60000рублей Затрудняюсьответить

Б.МЕДИЦИНСКАЯИНФОРМАЦИЯ

1. КаковапричинаВашегопоследнегообращениявКВД?

   • Наличиежалобназдоровье/признаковвенерическогозаболевания

   • Обследованиесцельюпрофилактики(навсякийслучай)

   • Былсексуальныйконтактсчеловеком,которыйнавернякаилипредположительноболенвенерическимзаболеванием

   • Контрольноеобследованиепослеокончаниялечения

   • Визитпонаправлениюилирекомендациииздругогомедицинскогоучреждения

   • Другое(что?)

2. БолелилиВыкогда-либоинфекциями,передаваемымиполовымпутем(ИППП),такимикаксифилис,гонореяилихламидиоз? □Да □Нет

3. БолелилиВыинфекциями,передаваемымиполовымпутем,втечениепоследних3месяцев?

   • Да □Нет

4. ОбследовалисьлиВыкогда-либонаВИЧ? □Да □Нет

4а.Еслиобследовались,токаковбылрезультатсамогопоследнегоанализа?

• ВИЧ-положительный(вирусобнаружен) □ВИЧ-неопределенный

• ВИЧ-отрицательный(вируснеобнаружен) □Незнаюрезультатов

В.УПОТРЕБЛЕНИЕАЛКОГОЛЯ

Пожалуйста,расскажитеобупотребленииВамиалкоголязапредшествующие3месяца.

1. КакчастоВыупотреблялинапитки,содержащиеалкоголь?

• Никогда(переходитекразделуГ) □2-3разавнеделю

• Разв месяц илиреже □4иболееразавнеделю

• 2-4разавмесяц

КакоеколичествопорцийалкогольныхнапитковВыупотреблялизаодинраз?

□1-2	□5-6	10илибольше
□3-4	□7-9

3. КакчастоВыупотребляли6иболеерюмок/бокалов/стакановспиртногозараз?

   • Никогда □Раз в месяц □Каждыйилипочтикаждыйдень

   • Режечемразвмесяц □Развнеделю

4. Какчастовтечениепоследних3месяцевВы,начавпить,немоглиостановиться?

   • Никогда □Раз в месяц □Каждыйилипочтикаждыйдень

   • Режечемразвмесяц □Развнеделю

5. Какчастовтечениепоследних3месяцевВынемогливыполнитьсвоиповседневныеобя-занностииз-заупотребленияалкоголя?

   • Никогда □Раз в месяц □Каждыйилипочтикаждыйдень

   • Режечемразвмесяц □Развнеделю

6. Какчастозапоследние3месяцаВамбылонеобходимовыпитьутромдлятого,чтобыначатьдень?

   • Никогда □Раз в месяц □Каждыйилипочтикаждыйдень

   • Режечемразвмесяц □Развнеделю

7. Какчастозапоследние3месяцауВаспоявлялосьчувствовиныилистыдаиз-заупотреб-ленияалкоголя?

   • Никогда □Раз в месяц □Каждыйилипочтикаждыйдень

   • Режечемразвмесяц □Развнеделю

8. Какчастопоследние3месяцаВынапивалисьнастолько,чтонаследующийденьнемогливспомнить,чтопроисходилонакануне?

   • Никогда □Раз в месяц □Каждыйилипочтикаждыйдень

   • Режечемразвмесяц □Развнеделю

9. ПолучалилиВыиликто-тодругойфизическиеповрежденияврезультатеупотребленияВамиалкоголя?

   • Нет □Да,ноневтечениепоследнегогода □Да,втечениепоследнегогода

10. ВыражалилиВашидрузья,родныеилимедицинскиеработникиозабоченностьВашимупотреблениемалкоголяисоветовалилиВамснизитьупотреблениеалкоголя?

    • Нет □Да,ноневтечениепоследнегогода □Да,втечениепоследнегогода

11. Будучивнетрезвомсостоянии,вступалилиВывполовуюсвязьсчеловеком,скоторымбыВынесталииметьсексуальныхотношенийвтрезвомвиде?

    • Нет□Да,ноневтечениепоследних3месяцев□Да,втечениепоследних3месяцев

12. Подвоздействиемалкоголясексболееприятен. □Да □Нет

13. Подвоздействиемалкоголяялегчесоглашаюсьнасекс. □Да □Нет

Г.УПОТРЕБЛЕНИЕНАРКОТИКОВ

1. УпотреблялилиВыкогда-либонаркотики? □Да □Нет(переходитекразделуД)

2. УпотреблялилиВыкогда-либонаркотикиВНУТРИВЕННО(ввидеинъекций)?

   • Да □Нет(переходитеквопросу4)

3. КакиенаркотикиВыупотреблялиВНУТРИВЕННОзапоследние3месяца(отметьтевсеподходящиеварианты)?

   • Никакие □Психостимуляторы(первитин,винт,джеф,эфедрон,«скорость»идр.)

   • Героин □Смесьгероинаипсихостимуляторов(качели,спидболит.п.)

   • Метадонилидругиеопиаты □Кокаин

   • Галлюциногены(ПСП,ЛСД,псилоцибин,буфотенинидр.)

   • Другиеинъекционныенаркотикиилилекарственныепрепараты(какие?)

4. КакиеНЕИНЪЕКЦИОННЫЕнаркотики(ввидетаблеток,вдыханиячерезнос,рот,куре-ния)Выупотреблялизапоследние3месяца(отметьтевсеподходящиеварианты)?

   • Никакие □Психостимуляторы(первитин,винт,джеф,«скорость»,экстазиидр.)

   • Марихуана □Кокаин

   • Героин □Ингалянты(клей,бензин,ацетонидр.)

   • Метадонилидругиеопиаты

   • Галлюциногены(ПСП,ЛСД,грибы,псилоцибин,буфотенинидр.)

   • Другиенеинъекционныенаркотикиилилекарственныепрепараты(какие?)

5. БыллиуВаскогда-либопартнерпосексу,который,поВашемумнению,употреблялинъ-екционныенаркотики? □Да □Нет

Д.СЕКСУАЛЬНЫЕОТНОШЕНИЯ

1. СосколькимипартнерамиВывступаливполовуюсвязьзапоследниетримесяца?

2. ПопытайтесьвспомнитьВашеповедениезапоследниеТРИМЕСЯЦА.ВэтотпериодВы...

2а.Имеливагинальныеполовыеконтактыбезпрезерватива раз.2б.Имеливагинальныеполовыеконтактыспрезервативом раз.2в.Имелианальныеполовыеконтактыбезпрезерватива раз.

2г.Имелианальныеполовыеконтактыспрезервативом раз.

2д.Имелинезащищенныеполовыеконтактыспартнером(шей)вовремяменструации

раз.

2е.Употреблялиалкогольпередсексом раз.2ж.Принималинаркотикипередсексом раз.

3. ЗанималисьлиВыкогда-либосексомслицамиодногосВамипола?

   • Нет □Да,толькослюдьмиодногосомнойпола

   • Да,какслюдьмиодного,такипротивоположногопола

4. Выкогда-либозанималисьсексомзаденьгииливобменнажилье,наркотикиилидругиеценности? □Да □Нет

5. ПредоставлялилиВыкогда-либоденьги,жилье,наркотикиилидругиеценностивобменнасексуальныеуслуги? □Да □Нет

6. Рисканебыло	Умеренный	Крайневысокий
   Незначительный	Значительный

   ИсходяизособенностейВашегоповедениявтечениепоследних3месяцев,насколькоуВасбылвеликрискзаразитьсяИППП/ВИЧ?

7. КакВысчитаете,наскольковеликуВасрискзаразитьсяИППП/ВИЧвбудущем?

Рисканет	Умеренный	Крайневысокий
Незначительный	Значительный

Е.ИНФОРМИРОВАННОСТЬОБИПППИВИЧ-ИНФЕКЦИИ

1. ПередаетсялиВИЧчерезпоцелуи? □Да □Нет□Незнаю

2. МожнолизаразитьсяВИЧ,пользуясьобщейпосудой,ваннойилитуалетомсчеловеком,инфицированнымВИЧ? □Да □Нет□Незнаю

3. ЗависитливероятностьзараженияИПППиВИЧотколичествасексуальныхпартнеров?

   • Да □Нет □Незнаю

4. МожнолизаразитьсяВИЧ-инфекциейприрукопожатиисинфицированнымчеловеком?

   • Да □Нет □Незнаю

5. МожнолиуберечьсяотзараженияИПППиВИЧ-инфекцией,еслитщательновымытьсяпослеполовогоакта? □Да □Нет □Незнаю

6. МожетлибеременнаяженщинапередатьВИЧсвоемуребенку?

   • Да □Нет□Незнаю

7. Можетлипрерванныйполовойакт(извлечениеполовогочленаизвлагалищадотого,какпроисходитсемяизвержение)предотвратитьзаражениеИПППиВИЧ?

• Да □Нет□Незнаю