6 курс / Кардиология / ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

АВ-блокада II степени II типа (Мобитца) - выпадение желудочковых сокращений не сопровождается постепенным удлинением интервала PQ, который может оставаться нормальным или даже укорачиваться к выпадающему комплексу QRS.

АВ-блокада II степени III типа - неполная АВ-блокада высокой степени, при которой на ЭКГ выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокады 3:1, 4:1 и т.д.). Данное состояние приводит к выраженной брадикардии, на фоне которой могут возникать расстройства сознания (приступы Морганьи-Адамса-Стокса).

АВ-блокада III степени - полная АВ-блокада, при которой происходит разобщение предсердного (чаще синусового) и желудочкового (чаще атриовентрикулярного) ритмов

(рис. 35).

Признаки на ЭКГ.

Зубец Р, как правило, положительный, «садится, где хочет». Интервал РР меньше интервала RR (в отличие от АВД).

Интервал RR удлинен, ритм редкий и ригидный.

В далеко зашедших случаях при АВ-блокаде III степени можно наблюдать вентрикулофазность: интервал PR содержащий в себе комплекс QRS меньше интервала РР, не содержащего в себе комплекса QRS (рис. 36).

7.1.4. СИНДРОМ ФРЕДЕРИКА

Синдром характеризуется сочетанием полной АВ-блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. При этом комплексы QRS часто аберрантные.

7.1.5. НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Картину неполной блокады правой ножки пучка Гиса у детей встречают чрезвычайно часто и в большинстве случаев рассматривают как вариант возрастной нормы (синдром «замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка»). В большинстве случаев блокада с возрастом исчезает.

Признаки на ЭКГ (рис. 37).

Деформация комплекса QRS в V1 (иногда в V2-V4). Нормальная длительность интервала QRS. Иногда изменчивость зубца Т.

7.1.6. ПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Всегда необходимо исключить гипертрофию правого желудочка. Целесообразно наблюдение в динамике.

Признаки на ЭКГ (рис. 38).

Увеличение интервала QRS >0,1-0,12с. Отклонение электрической оси сердца вправо.

Направленность основной расширенной части аберрантного комплекса QRS в I отведении вниз, в отведениях V1,V2 вверх, V5,V6 вниз.

Дискордантность зубца Т (различной степени).

7.1.7.БЛОКАДА ПЕРЕДНЕВЕРХНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Признаки на ЭКГ.

Резкое отклонение электрической оси сердца влево (у детей от +5°). Умеренная деформация комплексов QRS.

Необходимо наблюдение в динамике.

7.1.8.БЛОКАДА ЗАДНЕНИЖНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Признаки на ЭКГ Отклонение электрической оси сердца вправо (от +90° до+180°).

Отсутствие признаков гипертрофии правого желудочка. Необходимо наблюдение в динамике.

7.1.9.ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Признаки на ЭКГ (рис. 39).

Увеличение интервала QRS >0,1-0,12с.

Направленность основной расширенной части аберрантного комплекса QRS в I отведении вверх, в отведениях V1,V2 вниз, V5,V6 вверх.

Дискордантность зубца Т. Необходимо наблюдение в динамике.

Блокады ножек и ветвей пучка Гиса могут быть однопучковыми, двух-, трехпучковыми, что в значительной степени усложняет интерпретацию данных.

7.2. СИНДРОМЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ (СИНДРОМЫ ПРЕЭКЗИТАЦИИ)

7.2.1. СИНДРОМ ВОЛЬФФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА WPW

Изменения ЭКГ при синдроме WPW обусловлены наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам - пучков Кента (правого и/или левого). В результате этого возбуждение проводится в обход АВ-узла и адекватной задержки электрического импульса не происходит (рис. 2).

Признаки на ЭКГ (рис. 40).

Укорочение интервала PQ до 0,10с и менее при неизмененных зубцах Р. Расширение и деформация комплекса QRS до 0,10с и более.

Наличие Д-волны (чаще на восходящей части зубца R). Дискордантность зубца Т различной степени.

Дети с синдромом WPW имеют склонность к приступам тахикардии. Приступы тахикардии при синдроме WPW объясняют циркуляцией электрического импульса (reentry) по АВ-узлу (чаще в антеградном направлении) и по пучку Кента (чаше в ретроградном направлении). При синдроме WPW, наряду с ортодромной наджелудочковой тахикардией (с узкими комплексами QRS), можно встретить антидромную наджелудочковую тахикардию (с широкими комплексами QRS), а также мерцательную аритмию и трепетание предсердий.

Если в анамнезе больного эпизодов тахикардии не отмечали, то устанавливают диагноз: «феномен WPW».

Выделяют три типа синдрома WPW.

Синдром WPW типа А (леворасположенный пучок Кента, «грудинопозитивный», редкий), при котором деформированный комплекс QRS в отведениях V1-6 направлен вверх; Синдром WPW типа В (праворасположенный пучок Кента, «грудинонегатнвный», частый), при котором деформированный комплекс QRS в отведениях V1-2 направлен вниз, в отведениях V4-6 вверх;

Синдром WPW типа АВ - нет характерных признаков.

Иногда в рамках синдрома WPW выделяют синдром предвозбуждения желудочков типа Махайма (наличие дополнительных волокон Махайма), при котором на ЭКГ фиксируют типичную Д-волну, но нет явного укорочения интервала PQ.

Синдром (феномен) WPW у детей может носить постоянный или транзиторный характер. Для уточнения локализации аномальных проводящих путей показано электрофизиологическое исследование сердца.

7.2.2. СИНДРОМ УКОРОЧЕННОГО ИНТЕРВАЛА PQ

В основе этого синдрома лежит наличие дополнительного аномального пути проведения электрического импульса между предсердиями и проксимальным отделом пучка Гиса - пучка Джеймса (рис. 2).

Термины синдром LGL Lown-Ganong-Levine и синдром CLC Clerc-Levy-Cristesco по рекомендации ВОЗ в настоящее время не используют.

Признаки на ЭКГ.

Укорочение интервала PQ до О,11с и менее при неизмененных зубцах Р (при отсутствии эктопического ритма).

Нормальный («узкий») комплекс QRS.

Дети с синдромом укороченного интервала PQ также имеют склонность к приступам тахикардии. Если в анамнезе больного эпизодов тахикардии не отмечалось, то устанавливают диагноз: «феномен укороченного интервала PQ».

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков в настоящее время рассматривают как фактор риска в аспекте синдрома внезапной смерти у детей (раннего возраста).

8. ЭКГ ПРИ ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЯХ В МИОКАРДЕ

При электрокардиографическом исследовании можно полнить косвенные данные об электролитных нарушениях в миокарде. ЭКГ позволяет судить о содержании только калия и кальция в ткани сердца. Изменения концентраций других основных электролитных компонентов сердца (натрия, хлора, магния) на ЭКГ не выявляют. В

большинстве случаев точный электрокардиографический диагноз электролитных нарушений установить не удается и приходится прибегать к неопределенной формулировке: «метаболические нарушения в миокарде».

8.1. ГИПОКАЛИЕМИЯ

Признаки на ЭКГ (рис. 41).

Уменьшение амплитуды зубца Т вплоть до инверсии. Снижение сегмента ST ниже изолинии.

Появление зубца U. Удлинение интервала PQ. Удлинение интервала QT.

Нарушения ритма и проводимости (аритмия, тахикардия, экстрасистолия, блокады сердца).

8.2. ГИПЕРКАЛИЕМИЯ

Признаки на ЭКГ (рис. 42).

Высокие, узкие, заостренные, симметричные зубцы Т. Укорочение интервала QT и сегмента ST.

Снижение амплитуды зубца Р. Удлинение интервала PQ. Удлинение интервала QRS.

Нарушение внутри желудочковой проводимости, аритмии.

8.3. ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ

Признаки на ЭКГ (рис. 43). Резкое удлинение сегмента ST. Зубец Т малоизмененный. Удлинение интервала QRS.

8.4. ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ

Признаки на ЭКГ (рис. 44). Укорочение сегмента ST. Зубец Т малоизмененный.

Укорочение интервала QT. Удлинение интервала PQ.

8.5. СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT

Характерным признаком этого синдрома на ЭКГ является значительное (обычно более 0,44с) увеличение длительности электрической систолы (интервала QT). Причина синдрома не известна. Определенную роль играют генетические факторы.

Синдром иногда сочетается с периодически возникающими приступами желудочковой тахикардии (механизм re-entry), трепетанием желудочков, эпизодами асистолии, синкопальными состояниями. В настоящее время его рассматривают как фактор риска внезапной смерти.

Описаны варианты синдрома удлиненного интервала QT:

с сопутствующей тугоухостью (синдром Джервелла-Ланге-Нильсена), без сопутствующей тугоухости (синдром Романо-Уорда).

Удлинение интервала QT может быть непостоянным и часто сочетается с нарушениями процесса реполяризации миокарда (изменчивость амплитуды и формы зубца Т).

8.6. СИНДРОМ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СРРЖ

СРРЖ у детей встречается часто. Его наличие может свидетельствовать об особенностях метаболических процессов в развивающемся миокарде. Некоторые исследователи отмечают связь этого синдрома с расстройствами вегетативной регуляции на фоне нейроциркуляторной дисфункции. Однако в настоящее время нельзя с уверенностью утверждать о патологическом характере фиксируемых на ЭКГ характерных изменений.

При СРРЖ в различных отведениях ЭКГ определяют «ладьеобразную» деформацию сегмента ST с незначительным смещением его относительно изолинии (вверх или вниз). При этом можно наблюдать изменения длительности интервала QT и изменение зубца

Т. Характерным для СРРЖ является наличие приподнятой точки «j-point» на нисходящей части зубца R, соединяющей желудочковый комплекс с сегментом ST (рис. 45).

8.7.СИНДРОМ «ВАГОТОНИИ»

Признаки на ЭКГ. Тенденция к брадикардии.

Выраженная дыхательная аритмия.

Миграция наджелудочкового водителя ритма, замещающие эктопические ритмы. Неполные блокады сердца.

Зубец Т высокий, заостренный, стремящийся к равностороннему треугольнику. Синдром ранней реполяризации желудочков.

8.8.СИНДРОМ «СИМПАТИКОТОНИИ»

Признаки на ЭКГ. Тенденция к тахикардии.

Тенденция к ригидности ритма. Зубец Р «крупный».

Зубец Т снижен, иногда сглажен.

Синдром ранней реполяризации желудочков.

8.9. ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

При лечении сердечными гликозидами необходимо осуществлять постоянный контроль за их действием. Действие сердечных гликозидов может быть терапевтическим, токсическим, а может и отсутствовать.

Признаки на ЭКГ.

Признаки терапевтического действия сердечных гликозидов: замедление ритма сердца;

«корытообразное» изменение сегмента ST и смещение его ниже изолинии до 3мм; отсутствие изменения интервала PQ;

отсутствие признаков интоксикации и аритмий. Признаки токсического действия сердечных гликозидов:

резкое смещение «корытообразного» сегмента ST ниже изолинии более 3мм вплоть до «седловидности»;

удлинение интервала PQ вплоть до АВ-блокады; экстрасистолия; клинические признаки интоксикации.

9. КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИЯ И КЛИНООРТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА

Методика исследования функции вегетативной нервной системы ВНС включает изучение трех основных ее параметров: исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Исходный вегетативный тонус ИВТ - более или менее стабильное состояние вегетативных показателей в период «относительного покоя» (расслабленного бодрствования). Оценку ИВТ проводят на основании данных анамнеза и клиниколабораторного исследования. Полезную информацию можно также получить при

использовании специальных опросников и диагностических таблиц. ИВТ описывают как

симпатический (симпатикотония), парасимпатический (ваготония) или смешанный (эйтония).

Вегетативная реактивность ВР - вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения. При оценке ВР необходимо учитывать «закон исходного уровня» - чем выше исходный уровень, тем в более деятельном и напряженном состоянии находится система или орган, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов. Если исходный уровень резко изменен, то возмущающий агент может вызвать «парадоксальную» (антагонистическую) реакцию. Методами исследования ВР являются: физические пробы (холодовая и тепловая пробы, воздействие на рефлексогенные зоны, оценка клиностатического и ортостатического рефлексов и др.); фармакологические пробы (адреналин, атропин, гистамин, инсулин и др.). ВР может быть нормальной, гиперсимпатической, асимпатической.

Вегетативное обеспечение деятельности ВОД - поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обусловливающего адекватную нагрузкам деятельность органов, систем и организма в целом. Характер ВОД позволяет судить об адаптивных возможностях организма. Для оценки ВОД используют пробы с дозированной физической нагрузкой, клиноортостатическую пробу, моделирование умственных и эмоциональных напряжений. Полученные данные интерпретируют как нормальное ВОД (сдвиги такие же, как в контрольной группе), избыточное ВОД (сдвиги интенсивнее, чем в контрольной группе), недостаточное ВОД (сдвиги менее выражены, чем в контрольной группе).

В настоящее время существует большое количество методик исследования ИВТ, ВР и ВОД (включая и компьютерные программы). В клинической практике наиболее широкое распространение получили кардиоинтервалографил и клиноортопроба, позволяющие с определенной долей достоверности судить о состоянии ВНС.

9.1. КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИЯ КИГ

КИГ - это метод регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его вариабельности, как индикатора адаптационнокомпенсаторной деятельности целостного организма. КИГ представляет собой непрерывную запись не менее 200 кардиоциклов (интервалов RR) в одном из отведений ЭКГ (желательно aVF).

Комплексным показателем, отражающим степень централизации управления сердечным ритмом, является индекс напряжения (P.M.Баевский), который рассчитывают по формуле:

При стандартном проведении КИГ (100 кардиоциклов лежа после 15-минутного отдыха и 100 кардиоциклов стоя после перехода в вертикальное положение) имеется возможность рассчитать соответствующие ИН и их соотношение.

ИН в горизонтальном положении (в покое) характеризует ИВТ.

Отношение ИН в вертикальном положении к ИН в горизонтальном положении отражает ВР (табл. 14, 15).

Таблица 14.

Оценка исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности по данным кардиоингервалографии (по Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1987).

Таблица 15.

Индексы напряжения у здоровых детей (М ± m) (по Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1987)

9.2. КЛИНООРТОСТАТИЧЕСКЗЯ ПРОБА КОП

КОП позволяет оценить ВОД, а также судить о ВР.

В положении лежа у ребенка определяют частоту сердечных сокращений, систолическое САД и диастолическое ДАД артериальное давление.

Эти параметры определяют:

1)при переходе в вертикальное положение,

2)ежеминутно в течение 10 минут ортостаза,

3)при возвращении в горизонтальное положение,

4)ежеминутно в течение 4 минут клиностаза (либо до тех пор, пока показатели не нормализуются).

Показатели нормальной КОП, представлены в таблице 16.

Таблица 16 Показатели нормальной клиноортостатической пробы (Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер,

1987)

Н.А.Белоконь и М.Б.Кубергер (1987) выделяли 5 патологических вариантов КОП:

сизбыточным включением симпатико-адреналовой системы (гиперсимпатикотонический),

снедостаточным включением симпатико-адреналовой системы (асимпатикотонический, гипердиастолический), смешанные варианты (симпатикоастенический, астеносимпатический).

Гиперсимпатикотонический вариант - более резкое повышение САД, ДАД и ЧСС (гиперадаптация).

Гипердиастолический вариант - изолированный избыточный подъем ДАД при неизмененном или даже уменьшающемся САД, увеличение ЧСС (дезадаптивный тип реакции).

Асимпатикотонический вариант - САД и ДАД не изменяются или даже падают, ЧСС нормальная или увеличивается (гиноадаптация).

Симпатикоастенический вариант - после перехода в вертикальное положение признаки гиперадаптации, на 3-6-й минуте признаки гипоадаптации.

Астеносимпатический вариант - после перехода в вертикальное положение признаки гипоадаптации, а затем гиперадаптация.

Комбинированное проведение КИГ и КОП дает возможность одновременно получить информацию о всех трех параметрах состояния ВНС. Однако необходимо особо подчеркнуть, что на результаты этих проб существенное влияние могут оказывать эндогенные и экзогенные факторы (психический и эмоциональный статус ребенка, метеорологические условия, правильность соблюдения протокола исследования и др.). Адекватная оценка состояния ВНС возможна лишь при анализе всего комплекса клиникофункциональных данных.

10. ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРОБЫ 10.1. ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Пробы с дозированной физической нагрузкой применяют с целью:

выявления доклинических изменений сердечно-сосудистой системы в виде скрытой коронарной недостаточности, сосудистой гиперреактивности, нарушений сердечного ритма, проводимости и процесса реполяризации; определения эффективности терапии антиаритмическими, гипотензивными и др. препаратами;

прогнозирования течения некоторых сердечно-сосудистых заболеваний; выработки программы реабилитации и оценки ее эффективности; оценки физической работоспособности и особенностей адаптации кардиореспираторной системы к мышечной нагрузке.

Для проведения теста с дозированной физической нагрузкой необходимы: эргометр (велоэргометр, ступеньки для степ-теста, тредмил или др.), электрокардиограф с системой видеомониторирования, дефибриллятор, портативный респиратор для ИВЛ, весы и ростомер, медикаменты для оказания неотложной помощи. Противопоказания: недостаточность кровообращения II-III ст.;

активность воспалительного процесса, гипертермия; тяжелые нарушения ритма и проводимости (мерцание и трепетание предсердий,

желудочковые экстрасистолы высоких градаций, полная АВ-блокада с ЧСС менее 50 в минуту); высокая артериальная гипертензия (у детей 160/80 мм рт. ст. и более);

приступы желудочковой тахикардии и фибрилляции в анамнезе, выраженная внутрижелудочковая блокада.

Пробу прекращают при появлении у ребенка субъективных и/или объективных (клинических и электрокардиографических) признаков ухудшения состояния.

10.1.1. УПРОЩЕННАЯ ПРОБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ 20 ПРИСЕДАНИЙ

Пробу проводят в конце электрокардиографического исследования при наличии подозрений на замещающий эктопический ритм сердца, функциональную экстрасистолию, функциональную блокаду сердца. Нагрузка – 20 приседаний, 1 приседание в секунду.

Проводят запись ЭКГ («длиной ленты» со скоростью 25мм/с в отведении aVF) до нагрузки, сразу после нагрузки, через 3 минуты после нагрузки, через 5 минут после нагрузки.

Пробу считают положительной при исчезновении изменений на ЭКГ.

10.1.2. ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ

Велоэргометрия - наиболее распространенный в педиатрии нагрузочный тест, позволяющий проводить функциональные исследования у детей с 7-8 лет жизни. Нагрузочную пробу па велоэргометре можно осуществлять в положении ребенка лежа или сидя.

Классическая методика проведения велоэргометрии предполагает ступенеобразное повышение нагрузки до достижения ЧСС 170 в мин.

Повышение физической нагрузки можно осуществлять двумя способами: непрерывной многоступенчатой пробой - три ступени по 3мин с последовательным увеличением нагрузки (1, 2, 3Вт/кг массы тела);

прерывистой многоступенчатой пробой - несколько ступеней по 5мин с 10-минутным перерывом.

Во время исследования проводят постоянный клинический и электрокардиографический контроль (мониторинг).

Каждую минуту пробы записывают ЭКГ, регистрируют АД и частоту дыхания.

После пробы измерения делают на 1-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й минутах восстановительного периода.

Проба позволяет оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и физическую работоспособность ребенка.

Упрощенная методика проведения велоэргометрии допускает одноступенчатое повышение нагрузки (1-1,5Вт/кг массы тела) в течение 3-5мин с последующим анализом полученных данных.

10.1.3. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ПРОБАХ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Увеличивается амплитуда зубца Р. Укорачивается интервал PQ(R). Продолжительность комплекса QRS не меняется.

Электрическая ось сердца отклоняется вправо (не более чем на 30%). Изменяется амплитуда зубца R в отведении V5. Увеличение амплитуды - признак перегрузки левого желудочка (признак начальной сердечной недостаточности);

уменьшение амплитуды хорошая адаптация сердечной мышцы к нагрузке (если нет расширения зубца Q или перехода его в комплекс QS).

Не изменяется или незначительно снижается зубец Т. Появление отрицательного зубца Т и снижение сегмента ST в стандартных и грудных отведениях у детей чаще связаны с вегетативной дисфункцией, но могут указывать и на возникновение ишемии миокарда.

Увеличивается амплитуда зубца U.

Исчезают признаки ваготонии (нарушения ритма сердца, функциональные экстрасистолы, функциональные АВ-блокады и т.д.). При появлении частых желудочковых экстрасистол, можно думать об органическом поражении сердца.

10.2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРОБЫ

Лекарственные (фармакологические) пробы в детской электрокардиографии применяют для проведения дифференциального диагноза между функциональными и органическими изменениями сердечно-сосудистой системы. Обычно их используют, когда пробы с физической нагрузкой не дают четкого результата.

10.2.1. ПРОБА С БЛОКАДОЙ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ (АТРОПИНОВАЯ ПРОБА)

Показания:

дисфункция СА-узла (синусовая брадикардия, замещающие эктопические ритмы, нарушения СА-проводимости); нарушения АВ-проводимости;

синдром WPW;

суправентрикулярные экстрасистолы.