6 курс / Кардиология / ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

Таблица 10.

Определение электрической позиции сердца по продольной оси.

4. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭКГ

В процессе роста и развития ребенка абсолютные и относительные размеры сердца, его расположение в грудной клетке постоянно изменяются, что сказывается на особенностях детской ЭКГ. Развитие ребенка индивидуально. Поэтому не всегда бывает возможным ориентироваться на усредненные возрастные нормативы ЭКГ. Прежде всего необходимо оценить уровень развития ребенка, его соматический статус, клиническую картину заболевания, а лишь затем приступать к расшифровке и анализу данных ЭКГ.

4.1. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ

Общими отличительными особенностями детской ЭКГ по сравнению с ЭКГ взрослого человека являются:

более короткая продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ, как следствие более быстрого проведения возбуждения по проводящей системе и миокарду из-за меньших абсолютных размеров сердца ребенка; значительные колебания высоты зубцов, абсолютная величина зубцов ЭКГ у детей не имеет самостоятельного значения (раздел 3.3.);

отклонение электрической оси сердца вправо за счет относительного преобладания правых отделов сердца;

изменения формы комплекса QRS за счет особенностей соотношения формы и величины зубцов, его составляющих:

1)зазубренность зубцов в III отведении;

2)глубокие зубцы Q во II, III отведениях и в aVF;

3)высокие зубцы R в V1,V2;

3) картина неполной блокады правой ложки пучка Гиса в V1 («синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка»);

отрицательные зубцы Т в III отведении и отведениях V1-V4; синусовая аритмия за счет дыхательной аритмии. Основные тенденции изменения ЭКГ с возрастом: уменьшение ЧСС; «стабилизация» ритма (становится правильным);

«горизонтализация» положения сердца; увеличение длительности зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ; снижение амплитуды зубца Р;

увеличение амплитуды зубца R, но снижение ее в V1,V2; нормализация формы зубцов; увеличение амплитуды и положительная направленность зубца Т.

Вопрос о возрастных нормативах детской ЭКГ до настоящего времени полностью не решен. В разных монографиях приводят различные нормативы. Предлагаемая таблица возрастных нормативов детской ЭКГ (табл. 11) является сводной и отражает мнения различных авторов.

Таблица 11.

Возрастные нормативы детской ЭКГ.

Примечание: допустимы смещения сегмента ST на 1мм относительно изолинии.

В последующих разделах будут описаны электрокардиографические диагностические алгоритмы наиболее часто встречающихся в практике педиатра общего профиля состояний и заболеваний детей. Для ознакомления с неупомянутыми в данном пособии патологическими состояниями и примерами электрокардиограмм необходима дополнительная специальная литература (руководства, атласы и др.).

4.2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЭКГ У ДЕТЕЙ

Чаще встречаются нарушения ритма, чем нарушения проводимости.

Предсердные экстрасистолы обычно являются функциональным, они встречаются чаще желудочковых экстрасистол.

Желудочковые экстрасистолы, как правило, органического происхождения. Синдромы нарушения проводимости - чаще врожденные.

Гипертрофия миокарда чаще обусловлена врожденными пороками сердца.

5. ЭКГ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА

ЭКГ является единственным, адекватным методом диагностики аритмий у детей. Нарушение ритма сердца у детей - физиологическое или патологическое состояние, обусловленное.различными факторами, носящее транзиторный или постоянный характер и протекающее доброкачественно или с нарушениями гемодинамики. Аритмии встречают у подавляющего большинства детей (особенно старшего возраста). Чаще они являются функциональными (транзиторными) состояниями, отражающими этапы индивидуального развития, особенно в периоды активного роста. Нарушения ритма сердца могут быть врожденного или приобретенного характера и возникать вследствие различных причин.

Заболевания сердца - ВПС, приобретенные пороки сердца, кардиты (преимущественно миокардит), кардиомиопатии и др.

Дефекты метаболизма - наследственные заболевания, электролитные нарушения и др. Заболевания нервной, эндокринной, пищеварительной, дыхательной и др. систем. Инфекции (как правило, вирусные).

Токсические влияния - токсикомания, лекарственные препараты и др. Хирургические вмешательства - преимущественно на сердце и крупных сосудах. Нарушения ритма сердца часто обусловлены сложными и сочетанными механизмами поражения как процессов образования импульса, так и его проведения к различным отделам сердца (табл. 12).

Таблица 12.

Классификация нарушений ритма сердца и проводимости (по А.С.Воробьеву, 1986)

На основании клинических данных выделяют функциональные нарушения ритма сердца:

1)отсутствие признаков поражения сердца,

2)отсутствие гемодинамических нарушений,

3)транзиторный характер,

4)доброкачественное течение,

5)минимальные субъективные ощущения.

На основании клинических данных выделяют органические нарушения ритма сердца:

1)признаки поражения сердца,

2)возможны нарушения гемодинамики,

3)постоянный характер,

4)прогрессирующее или не прогрессирующее течение,

5)наличие жалоб и клинической симптоматики.

На основании электрокардиографических данных выделяют: экстрасистолии:

1)наджелудочковые экстрасистолы,

2)желудочковые экстрасистолы; тахикардии:

1)с «узкими» комплексами QRS (наджелудочковая тахикардия),

2)с «широкими» комплексами QRS (желудочковая и реже наджелудочковая тахикардия); брадикардии:

1)угнетение водителя ритма,

2)блокада проведения импульса; сложные или сочетанные нарушения - синдром слабости синусового узла,

атриовентрикулярная диссоциация, парасистолия и др.

При любых нарушениях ритма сердца у детей показано проведение суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ.

5.1. СИНУСОВЫЙ РИТМ

Синусовый ритм - это нормальный ритм сердца. Признаки на ЭКГ.

Нормальная полярность зубца Р:

положительный Р в отведениях I, II, aVF, V4,V5,V6; отрицательный Р в отведении aVR.

Одинаковая длительность интервалов PQ (за исключением АВ-блокады II степени, I типа см. ниже).

Для констатации синусового ритма особое внимание необходимо уделять наличию зубца Р и адекватности его формы в отведении aVF (рис. 8).

5.2. СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ

При синусовой аритмии колебания интервала RR более 0,10с. Признаки на ЭКГ Зубец Р - синусового происхождения (синусовый ритм).

Нерегулярный ритм (выраженная изменчивость интервалов RR). Комплекс QRS не изменен.

В противоположность этому состоянию, выделяют «ригидный» ритм (при колебаниях интервала RR менее 0,02с), который может свидетельствовать о повреждении Р- клеток синусового узла, нарушении нервно-вегетативной регуляции; встречаться при тахикардии (рис. 9). «Ригидный» ритм часто выявляют у детей при миокардитах.

5.2.1. ДЫХАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Дыхательная аритмия чаще обусловлена нервно-вегетативными факторами на фоне возрастных этапов развития ребенка. На вдохе отмечают учащение ритма сердца, на выдохе его замедление.

Аритмия исчезает после раздражения «симпатического нерва» при задержке дыхания или пробе с физической нагрузкой (раздел 10.1.1.); после блокады влияний блуждающего нерва при атропиновой пробе (раздел 10.2.1.). Аритмия усиливается после раздражения блуждающего нерва, например, при пробе Вальсальвы.

5.2.2. НЕРЕСПИРАТОРНАЯ СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ

Нереспираторную синусовую аритмию можно выявить при синдроме вегетативной дисфункции, при сердечно-сосудистых заболеваниях, при повышении внутричерепного давления и т.д.

5.3. СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

При синусовой тахикардии отмечают учащение синусового ритма в покое на 15-20% относительно возрастных нормативов ЧСС.

Обычно, диагноз синусовой тахикардии устанавливают при ЧСС: более 200 в минуту у детей первого года жизни; более 150 в минуту у детей раннего возраста; более 100 в минуту у детей старшего возраста.

Основные причины синусовой тахикардии у детей: повышение симпатического тонуса (симпатикотония);

воздействие неблагоприятных факторов (гипоксия, инфекция, токсикоз, ацидоз, повышение температуры тела и т.д.).

Признаки на ЭКГ.

Зубец Р синусового происхождения (синусовый ритм). Укорочение интервала ТР (от конца зубца Т до начала зубца Р). Комплекс QRS не изменен.

Тенденция к ригидности ритма.

5.3.1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Физиологическая синусовая тахикардия может быть врожденной (конституциональной) или приобретенной (чаще неврогенной).

5.3.2. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Патологическую синусовую тахикардию встречают при кардитах, пороках сердца, сердечной недостаточности, миокардиодистрофии; при лечении с использованием адреналина, эфедрина, кофеина, атропина, глюкокортикоидов и т.д.; при употреблении алкоголя и никотина.

Внастоящее время выделяют:

1)типичную (непароксизмальную) синусовую тахикардию (постепенные начало и окончание тахикардии;

2)пароксизмальную синусовую тахикардию (синоатриальная re-entry тахикардия - внезапные начало и окончание тахикардии).

5.4. СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

При синусовой брадикардии отмечают замедление синусового ритма в покое на 10-15% относительно возрастных нормативов ЧСС.

Признаки на ЭКГ.

Зубец Р синусового происхождения (синусовый ритм). Удлинение интервала ТР (от конца зубца Т до начала зубца Р). Комплекс QRS не изменен.

Обычно, диагноз синусовой брадикардии устанавливают при ЧСС: менее 100 в минуту у детей первого года жизни; менее 80 в минуту у детей раннего возраста; менее 65 в минуту у детей старшего возраста.

Основные причины синусовой брадикардии у детей: повышение парасимпатического тонуса (ваготония); воздействие неблагоприятных факторов.

5.4.1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

Физиологическая синусовая брадикардия может быть врожденной (конституциональной) или приобретенной (сон, отдых, спорт).

5.4.2. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

Патологическую синусовую брадикардию встречают при повышении внутричерепного давления, черепно-мозговых травмах, микседеме, заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, кардитах, миокардиодистрофии; при лечении с использованием сердечных гликозидов, пропраполола, резерпина и т.д.; при избытке калия.

При наличии синусовой брадикардии целесообразно провести атропиновую пробу (раздел

10.2.1.).

5.5. СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА СССУ

СССУ - клиническое понятие, отражающее состояние, при котором синусовый узел утрачивает способность являться доминирующим водителем ритма.

Данное состояние может наступить внезапно или развиваться постепенно, быть постоянным, транзиторным или рецидивирующим. Иногда выделяют стадии СССУ: адаптация СА-узла (умеренные изменения на ЭКГ); дисфункция СА-узла (выраженные изменения на ЭКГ).

Признаки на ЭКГ.

I вариант (прогноз относительно благоприятный): синусовая брадикардия до 60 мин, миграция водителя ритма; адекватное учащение ритма при физической нагрузке; паузы ритма при Холтеровском мониторировании до 1,5с;

замедление или альтернация АВ-проведения до АВ-блокады I степени. II вариант (могут развиваться жизнеугрожающие аритмии):

синоатриальная блокада, выскальзывающие сокращения и ускоренные ритмы; неадекватное учащение ритма при физической нагрузке;

паузы ритма при Холтеровском мониторировании от 1,5 до 2с; атриовентрикулярная диссоциация, АВ-блокада II-III степени. III вариант (высокий риск развития жизнеугрожающих аритмий):

чередование брадикардии и залпов суправентрикулярной тахикардии (синдром «брадитахикардии», рис. 10); паузы ритма при Холтеровском мониторировании от 1,5 до 2с;

атриовентрикулярная диссоциация, АВ-блокада II—III степени. IV вариант (наиболее неблагоприятный прогноз):

ригидная синусовая брадикардия менее 40 мин, эктопические ритмы с единичными синусовыми сокращениями, мерцание-трепетание предсердий; отсутствие адекватного учащения ритма при физической нагрузке; паузы ритма при Холтеровском мониторировании более 2с; нарушения АВ- и внутрижелудочкового проведения;

удлинение интервала QT;

выраженные изменения на ЭКГ и клиническая симптоматика - головокружения, синкопальные состояния, судороги и т.д.

Основные причины СССУ.

Заболевания органической природы - диффузные болезни соединительной ткани, кардиомиопатии, хирургические травмы области синусового узла, гормональнообменные кардиотоксические нарушения, ишемическая болезнь сердца, амилоидоз, опухоли сердца и др.

Регуляторные (вагусные) дисфункции - гиперваготония, вагальные рефлексы при органной патологии.

Лекарственные (токсические) дисфункции – антиаритмические препараты, дигоксин, трициклические антидепрессанты, отравление карбофосом и другими соединениями, блокирующими холннэстеразу.

Идиопатические варианты СССУ (причина не установлена).

Дети с подозрением на СССУ должны быть комплексно обследованы в специализированном кардиологическом стационаре.

5.6. ОТКАЗ СИНУСОВОГО УЗЛА

Признаки на ЭКГ.

Асистолия длительностью более двух нормальных интервалов RR.

При этом возможно подключение гетеротопного водителя ритма (эктопические сокращения или ритмы).

Данное состояние у детей обычно рассматривают в рамках СССУ.

5.7. МИГРАЦИЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВОГО ВОДИТЕЛЯ РИТМА МНВР

МНВР - кратковременная периодическая смена водителя сердечного ритма. Признаки на ЭКГ (рис. 11).

Различные изменения формы и направленности зубца Р (особенно в отведении aVF). Аритмия.

Изменение длительности интервала PQ. Встречают МНВР у детей весьма часто. Основные причины МНВР:

ваготония (в подавляющем большинстве случаев); поражение СА-узла (кардиты, интоксикации, инфекции и т.д.). Формы МНВР:

блуждающий ритм в СА-узле (незначительная изменчивость формы зубца Р);

блуждающий ритм в предсердиях (изменчивость формы и направленности зубца Р, аритмия, изменчивость длительности интервала PQ);

блуждающий ритм между СА-узлом и АВ-соединением (изменчивость формы и направленности зубца Р, отсутствие зубца Р, аритмия, изменчивость интервала PQ).

5.8. ЭКТОПИЧЕСКИЕ РИТМЫ

Эктопические ритмы - это несинусовые ритмы, источником которых являются гетеротопные центры автоматизма второго и третьего порядка.

Говорить об эктопическом ритме следует тогда, когда па ЭКГ фиксируют три (и более) одинаковых эктопических комплекса. Единичные и спаренные эктопические комплексы обычно называют «эктопическими сокращениями».

Выделяют два типа эктопических ритмов.

Медленные (замещающие, пассивные) эктопические ритмы, интервалы RR которых больше, чем у исходного синусового ритма. Эти ритмы могут возникать при ваготонии, снижении активности СА-узла, блокадах синусовых импульсов и т.д.

Ускоренные (выскальзывающие, активные) эктопические ритмы, интервал RR которых меньше, чем у исходного синусового ритма. Эти ритмы возникают при повышении автоматизма латентных центров автоматизма на фоне различных патологических процессов (кардитов, интоксикации, СССУ, избытка катехоламинов и т.д.). Их часто называют непароксизмальной тахикардией.

5.8.1. ПРЕДСЕРДНЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ РИТМЫ

Признаки на ЭКГ.

Стойкое и фиксированное изменение направленности зубца Р (табл. 13). Возможно умеренное укорочение интервала PQ.

Комплекс QRS обычно не изменен (рис.12).

Таблица 13.

Варианты предсердных эктопических ритмов и форма зубца Р.

Примечание: Р «+» положительный зубец Р; Р «—» отрицательный зубец Р; «щит и меч» - особая форма зубца Р (с высокой второй вершиной).

5.8.2. РИТМЫ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯ

Признаки на ЭКГ.

Отсутствие зубца Р перед комплексом QRS.

Возможно наличие отрицательного зубца Р за комплексом QRS. Неизмененный или измененный (аберрантный) комплекс QRS.

Обычно уменьшение ЧСС.________________________________

Выделяют два типа ритмов из АВ-соединения:

содновременным возбуждением желудочков и предсердий (зубец Р отсутствует);

спредшествующим возбуждением желудочков (ретроградный, отрицательный зубец Р располагается за комплексом QRS, рис. 13).

5.8.3. РЕЦИПРОКНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯ («ЭХОКОМПЛЕКСЫ»)

Сущность этого феномена заключается в том, что один и тот же импульс из АВсоединения активизирует миокард желудочков (антеградное проведение), миокард предсердий (ретроградное проведение) и вновь миокард желудочков (антеградное проведение). При этом имеется ретроградная вентрикулоатриальная (ВА) блокада I степени (интервал QP >0,2с, измерение проводят по началу зубцов).

Признаки на ЭКГ (рис. 14). Базисный ритм из АВ-соединения.

Ретроградная ВА-блокада I степени. Характерная картина: QRS – Ретро - QRS.

Ложные «экстрасистолы» со сверхполной компенсаторной паузой.

5.8.4. ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ (ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ) РИТМЫ

Признаки на ЭКГ (рис. 15). Отсутствие зубца Р.

Аберрантный (широкий, деформированный) комплекс QRS. Дискордантный (противоположно направленный) зубец Т. Резкое уменьшение ЧСС.

Ускоренные идиовентрикулярные ритмы наблюдают при терминальных состояниях. Они быстро трансформируются в фибрилляцию желудочков. Иногда определяют двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию типа «пируэт», для которой характерна полиморфная желудочковая тахикардия (полярность комплекса QRS выглядит спиралью, закрученной вокруг изоэлектрической линии) и удлинение интервала QRS (рис. 16).

5.9. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ДИССОЦИАЦИЯ АВД

АВД — это сложное функциональное нарушение ритма сердца, при котором одновременно функционируют два центра автоматизма: предсердия сокращаются в синусовом или предсердием эктопическом ритме, а желудочки в ускоренном атриовентрикулярном или (реже) желудочковом ритме.

Признаки на ЭКГ (рис. 17).

Полное или частичное разобщение ритмов предсердий и желудочков.

Частота сокращений желудочков больше или равна частоте сокращений предсердий - интервалы RR < или = интервалам РР (в отличие от АВ-блокады III степени). Основные причины АВД:

кардиты; кардиомиопатии;

реже дисфункция вегетативной нервной системы. Формы АВД:

неполная АВД (с «захватами» желудочков) - предсердия сокращаются реже желудочков, но иногда встречаются синусовые сокращения желудочков с «преждевременными» комплексами QRS (возможно аберрантными) без выраженной компенсаторной паузы; полная АВД (без «захватов» желудочков) - полное разобщение ритмов (функциональная АВ-блокада);

изоритмическая АВД (с фиксированным отношением Р к комплексу QRS).

АВД, являясь функциональным состоянием, может иметь транзиторный характер. При наличии этого состояния всегда необходимо исключить у больного заболевания миокарда воспалительного характера.