6 курс / Кардиология / ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

5.10. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Экстрасистола - это преждевременное сокращение сердца или его отделов, за которым следует компенсаторная пауза.

Компенсаторная пауза бывает:

неполной - когда сумма предэктрасистолического интервала RR (интервал сцепления) и постэкстрасистолического интервала RR (компенсаторная пауза) составляет промежуток времени менее двух средних сердечных циклов (двух интервалов RR);

полной - когда сумма предэкстрасистолического интервала и постэкстрасистолического интервалов RR равна двум средним сердечным циклам. Основные причины экстрасистолии:

органические поражения сердца (кардиты, кардиомиопаттш, кардиосклероз и т.д.); функциональные нарушения (нейроциркуляторная дисфункция, метаболические нарушения в миокарде, соматические и инфекционные заболевания и т.д.). Механизмы возникновения экстрасистол:

феномен «повторного входа (re-entry); повышение амплитуды подпороговых осцилляции;

асинхронное восстановление возбудимости в миокарде; следовые потенциалы; эктопический автоматизм.

5.10.1. СИНУСОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Диагностика затруднена, обычно их интерпретируют как синусовую аритмию.

5.10.2. ПРЕДСЕРДНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Признаки на ЭКГ (рис. 18).

Наличие зубца Р (различной формы и направленности) перед комплексом QRS. Комплекс QRS не изменен (редко аберрантный).

Неполная компенсаторная пауза.

Возможны варианты предсердных экстрасистол: экстрасистолическое укорочение интервала PQ;

экстрасистолическое увеличение интервала PQ (по типу АВ-блокады I степени); блокированные экстрасистолы (экстрасистолический зубец Р без комплекса QRS); вставочные экстрасистолы (внутри неизмененного по длительности интервала RR) - плохой прогностический вариант.

5.10.3. ЭКСТРАСИСТОЛЫ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯ

Признаки на ЭКГ (рис. 19).

Отсутствие зубца Р перед комплексом QRS. Неизмененный или аберрантный комплекс QRS. Неполная или полная компенсаторная пауза,

По аналогии с ритмом из АВ-соединения (см. раздел 5.8.2.) выделяют: экстрасистолы с одновременным возбуждением желудочков и предсердий (полное отсутствие зубца Р);

экстрасистолы с предшествующим возбуждением желудочков (наличие дискордантного зубца Р за комплексом QRS).

При полной ретроградной ВА-блокаде за экстрасистолическим комплексом QRS можно определить положительный (синусовый) зубец Р.

5.10.4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Признаки на ЭКГ (рис. 20). Отсутствие зубца Р. Аберрантный комплекс QRS.

Дискордантный зубец Т (иногда со смещением сегмента ST). Полная компенсаторная пауза,

При наличии «сверхполной» компенсаторной паузы проводят дифференциальный диагноз с «эхо-комплексами» (см. раздел 5.8.2.).

Правожелудочковые экстрасистолы - основной зубец аберрантного комплекса QRS направлен вверх в отведениях I, aVL, V5-V6.

Левожелудочковые экстрасистолы - основной зубец аберрантного комплекса QRS направлен вверх в отведениях III, aVF, V1-V2.

5.10.5. ДРУГИЕ КРИТЕРИИ КЛАССИФИКАЦИИ ЭКСТРАСИСТОЛ

По локализации:

монотонные экстрасистолы (колебания интервала сцепления менее 0,1с); политопные экстрасистолы (колебания интервала сцепления более 0,1с) - плохой прогностический вариант.

По частоте возникновения:

редкие экстрасистолы (менее 8 в минуту); частые экстрасистолы (8 и более в минуту) - плохой прогностический вариант.

По времени возникновения (длительности интервала сцепления):

сверхранние экстрасистолы (зубец R на вершине зубца Т) - плохой прогностический вариант;

ранние экстрасистолы (зубец R сразу за зубцом Т) - плохой прогностический вариант; средние экстрасистолы; поздние экстрасистслы (ближе к середине диастолы).

По сгруппированности (плохой прогностический вариант): групповые экстрасистолы (спаренные, строенные); пароксизмальная тахикардия (счетверенные и более);

аллоритмия (бигеминия, тригеминия, квадригеминия, пептагеминия) - чередование экстрасистол и обычных комплексов (экстрасистола через 1, 2, 3, 4 обычных комплекса соответственно).

По реакции на физическую нагрузку:

лабильные экстрасистолы покоя (исчезают при нагрузке); лабильные экстрасистолы напряжения (появляются при нагрузке);

стабильные экстрасистолы (нет реакции на нагрузку) – плохой прогностический вариант.

По длительности компенсаторной паузы:

экстрасистолы с неполной компенсаторной паузой (предсердные, из АВ-соединсния); экстрасистолы с полной компенсаторной паузой (из АВ-соединения, желудочковые) - плохой прогностический вариант; экстрасистолы со «сверхполной» компенсаторной паузой (дифференциальный диагноз с «эхокомплексами»);

экстрасистолы без компенсаторной паузы (вставочные) - плохой прогностический вариант.

5.11. ПАРАСИСТОЛИЯ

Парасистолия — одновременное функционирование двух центров автоматизма, причем, параллельный водитель ритма конкурирует с основным за доминантный ритм.

На ЭКГ регистрируют два разных ритма одновременно. Доминантным обычно является синусовый ритм, тогда как парасистолический ритм имеет предсердиое, атриовентрикулярное или (реже) желудочковое происхождение.

Признаки на ЭКГ (рис. 21).

Наличие ложных «экстрасистол» с разными интервалами сцепления, но монотопных по внешнему виду.

Наличие равенства или кратности друг другу интервалов RR эктопических сокращений. Наличие «сливных» комплексов (выделяются своей формой и размерами), свидетельствующих о том, что одна часть сердца возбуждается от обычного источника ритма, а другая от парасистолического центра.

Доброкачественная парасистолия с предсердными или атриовентрикулярными парасистолами возникает, когда доминантный ритм не способен подавлять формирование импульсов в другом месте. Ее можно наблюдать и у здоровых детей. Желудочковую парасистолию обычно встречают при заболеваниях сердца (ВПС, кардиомиопатин, легочное сердце и т.д.

При подозрении на парасистолию необходимо выбрать наименьший по продолжительности эктопический интервал RR, установить на него измеритель и передвигать иглы измерителя по ленте ЭКГ. При парасистолии иглы измерителя всегда должны попадать в парасистолические комплексы независимо оттого, на каком расстоянии друг от друга они располагаются.

5.12. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Пароксизмальная тахикардия - это внезапное, резкое учащение ритма сердца от 120— 200 до 250—300 ударов в минуту и также внезапное прекращение приступи.

Это состояние можно рассматривать как «экстрасистолический» ритм - многократно повторяющиеся экстрасистолы. Механизмы пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии аналогичны. Приступ пароксизмальной тахикардии всегда заканчивается компенсаторной паузой.

Выделяют два вида пароксизмальной тахикардии:

суправентрикулярную (разграничить предсердную и атриовентрикулярную пароксизмальную тахикардию обычно довольно сложно), для которой в большей степени характерны «узкие» комплексы QRS (рис. 22);

желудочковую, для которой характерны «широкие» комплексы QRS (рис. 23).

При пароксизмальной тахикардии могут возникать «захваты» желудочков синусовыми импульсами и регистрироваться обычные комплексы QRS (удары Дресслера). При частичном «захвате» желудочков можно зафиксировать «сливные» комплексы.

5.13. ТРЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Эти состояния обычно развиваются при локализации патологической процесса в предсердиях, чаще при дилатации левого предсердия, и обусловлены различными органическими заболеваниями сердца.

5.13.1 . ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Признаки на ЭКГ (рис. 24).

Частота сокращений предсердий (зубцов Р) до 200-350 в минуту. Отсутствие изолинии между зубцами Р (пилообразный зубец Р). Сокращения желудочков (комплексы QRS) обычно учащены, но ритмичны.

Кратность желудочковых сокращений по отношению к предсердным сокращениям может составлять 1:2, 1:3, 1:4.

Зубцы Р па ЭКГ обозначают буквой «F» (от англ. flutter трепетание).

5.13.2. МЕРЦАНИЕ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ) ПРЕДСЕРДИЙ

Признаки на ЭКГ (рис. 25).

Частота сокращений предсердий от 350 до 700 в минуту. Дезорганизованная предсердная активность.

Желудочки сокращаются аритмично.

Зубцы Р на ЭКГ обозначают буквой «f» (от англ. fibrillation фибрилляция).

При фибрилляции предсердий устанавливают диагноз мерцательной аритмии, которая может быть стойкой или пароксизмалыюй, нормочастотной, тахиили брадиаритмической.

5.14. ТРЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ

Трепетание желудочков - резко учащенные до 300 в минуту сокращения желудочков с правильным чередованием аберрантных комплексов QRS (рис. 26).

Мерцание (фибрилляция) желудочков - неэффективные сокращения желудочков с частотой свыше 300 в минуту, с неправильным чередованием аберрантных комплексов QRS (терминальное состояние, рис. 27).

6. ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА

Гипертрофия миокарда наступает вследствие длительной гиперфункции сердца. В настоящее время рассматривают два основных типа гиперфункции миокарда: изотоническую и изометрическую гиперфункцию.

Изотоническая гиперфункция («преднагрузка») возникает в связи с увеличением амплитуды сокращений при переполнении полостей сердца кровью во время диастолы (врожденные септальные дефекты, открытый артериальный проток, недостаточность митрального и аортального клапанов и др.).

Изометрическая гиперфункция («постнагрузка») развивается при наличии сопротивления оттоку крови (стеноз аортального клапана и клапана легочной артерии, коарктация аорты и др.).

У детей с гипертрофией миокарда часто имеет место сочетание обоих типов гиперфункции сердца.

ЭКГ - косвенный метод диагностики гипертрофии миокарда. На ЭКГ (в отличие от ЭхоКГ) прямых признаков увеличения толщины миокарда определить невозможно. Однако масса миокарда коррелирует с величинами соответствующих векторов ЭКГ.

При гипертрофии миокарда следует обращать внимание на следующие электрокардиографические нарушения:

увеличение амплитуды соответствующего вектора (зубца ЭКГ) в локальных отведениях в связи с увеличением массы миокарда (главный ориентир); нарушение проведения импульса в гипертрофированном миокарде (не обязательно); метаболические нарушения в гипертрофированном миокарде за счет растяжения кровеносных сосудов сердца и ишемии миокарда.

На надежность диагностических критериев гипертрофии миокарда существенное влияние оказывают такие факторы как возраст, пол, телосложение ребенка, различные патологические состояния и особенности проводящей системы сердца.

Необходимо помнить, что при постановке электрокардиографического диагноза гипертрофии миокарда всегда должна быть соответствующая мотивировка, базирующаяся на клинической картине заболевания.

6.1. ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Признаки гипертрофии правого предсердия у детей встречают относительно часто. Признаки на ЭКГ (рис. 28).

Зубец Р заострен и (или) высокий в «правых» отведениях II, III, aVF, V1, V2; длительность интервала Р не увеличена «Р-pulmonale».

Вектор Р отклонен вправо РIII >РI по амплитуде. Преобладание первой положительной фазы зубца Р в V1.

Клиническая возможность гипертрофии правого предсердия (если этого пет, то можно думать о перегрузке правого предсердия при ОРЗ, приступе бронхиальной астмы, избыточной инфузионной терапии и др.).

Основные причины:

пороки сердца с гиперфункцией правых отделов; заболевания бронхолегочной системы (особенно с бронхо-обструктивным синдромом); тахикардия и др.

6.2. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Признаки гипертрофии левого предсердия у детой встречают значительно реже. Признаки на ЭКГ (рис. 29).

Расширение и (или) деформация зубца Р (двугорбый, с высокой второй вершиной) в «левых» отведениях I, II, aVL, V5-V6; длительность интервала Р более 0,1с «P-mitrale». Вектор Р отклонен влево РI >РIII по амплитуде.

Преобладание терминальной, отрицательной фазы зубца Р в V1.

Клиническая возможность гипертрофии левого желудочка (если этого нет, то следует думать о нарушении внутрипредсердной проводимости).

Основные причины:

пороки сердца с гиперфункцией левых отделов; стойкая артериальная гипертензия; опухоли предсердия; кардиты; кардиомиопатии;

выраженный пролапс митрального клапана и др.

Дополнительные критерии: индекс Макруэа, индекс Морриса, время предсердного внутреннего отклонения в клинической практике используют редко.

6.3. ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЙ

При гипертрофии обоих предсердий возможны различные сочетания указанных выше признаков. У детей с тяжелыми пороками сердца можно выявить крупный (высокий, широкий, двугорбый) зубец Р, получивший образное название «гималайский Р» (рис. 30).

6.4. ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Признаки гипертрофии правого желудочка у детей встречают относительно часто. Признаки на ЭКГ (рис. 31).

Признаки внимания:

отклонение электрической оси сердца вправо (особенно резкое более 100°); «вертикализация» электрической позиции сердца; признаки поворота сердца по часовой стрелке;

«заинтересованность» правого предсердия «P-pulmonale». Прямые признаки:

«R-тип»

обычно при выраженной гипертрофии высокие зубцы R в V1,V2 (кроме детей первого года жизни);

выраженный зубец Q в V1,V2 (особенно у детей первого года жизни);

поздний зубец R в aVR (высокий или широкий); глубокий зубец S в V5,V6 (или широкий); нарушения внутрижелудочковой проводимости; изменения зубца Т; «М-тип» (блокадный)

преимущественное направление комплекса QRS (деформированного в виде буквы М) вверх в V1,V2;

поздний зубец R в aVR (высокий или широкий); глубокий зубец S в V5,V6 (или широкий); нарушения внутрижелудочковой проводимости; изменения зубца Т;

«S-тип»

нет типичного увеличения амплитуды зубца R в V1,V2; признаки поворота сердца верхушкой назад; неопределенность электрической позиции сердца; глубокий зубец S в V5,V6;

поздний зубец R в aVR (высокий или широкий); нарушения внутрижелудочковой проводимости; изменения зубца Т.

Клиническая возможность гипертрофии правого желудочка - необходимое условие для диагноза.

Основные причины гипертрофии правого желудочка: анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста; пороки сердца с гиперфункцией правых отделов; легочная гипертензия; кардиты;

острые перегрузки правого желудочка и др.

6.5. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Признаки гипертрофии левого желудочка у детей встречают реже. Признаки на ЭКГ (рис. 32).

Признаки внимания:

отклонение электрической оси сердца влево; «горизонтализация» электрической позиции сердца; признаки поворота сердца против часовой стрелки; «заинтересованность» левого предсердия «P-mitrale». Прямые признаки:

увеличение амплитуды зубца R в V4,V5,V6;

отсутствие уменьшения амплитуды зубца R от V4 к V6 (независимо от величины амплитуды зубцов R);

глубокие зубцы S в V1,V2;

нарушения внутрижелудочковой проводимости; изменения зубца Т.

Клиническая возможность гипертрофии левого желудочка - необходимое условие для диагноза.

Основные причины гипертрофии левого желудочка: артериальная гипертензия; пороки сердца с гиперфункцией левых отделов; кардиомиопатии; кардиты;

поражения коронарных сосудов и др.

6.6. ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ

Диагностика гипертрофии обоих желудочков представляет определенные сложности в связи с возможным наличием различных комбинаций указанных выше признаков. Иногда противоположные признаки нивелируют друг друга, что может привести к ошибочным выводам.

7. ЭКГ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ПРОВОДИМОСТИ

Нарушения функции проводимости можно разделить на две основные группы: замедление проведения электрического импульса (вплоть до полного отсутствия его проведения) - блокады сердца; ускорение проведения электрического импульса - синдромы преждевременного

возбуждения желудочков (синдром укороченного интервала PQ, синдром WPW).

7.1. БЛОКАДЫ СЕРДЦА

Различные виды блокад у детей встречают относительно часто. В большинстве случаев блокада является необратимым состоянием.

Основные причины: врожденные состояния; кардиты; миокардиодистрофия; врожденные пороки сердца;

исходы перенесенных заболеваний сердца и оперативных вмешательств; ваготония и др.

Общая классификация блокад. Неполная блокада

I степень - постоянное прохождение импульса с постоянной задержкой;

II степень - постепенное нарастание задержки проведение импульса с разовым выпадением сокращения сердца;

III степень - полная блокада, полное прекращение проведения импульса.

7.1.1. СИНОАТРИАЛЬНАЯ БЛОКАДА (СА-БЛОКАДА)

СА-блокада - это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям.

Признаки на ЭКГ.

СА-блокаду I степени на ЭКГ определить трудно, поскольку практически невозможно зафиксировать момент возбуждения синусового узла.

СА-блокада II степени I типа (с периодами Самойлова-Венкебаха) характеризуется наличием специфических «триплетов» (рис. 33), в которых

первый интервал РР меньше или равен интервалу РР синусового ритма, второй интервал РР в 1,5-2раза больше интервала РР синусового ритма,

третий интервал РР больше первого интервала РР, но меньше второго. СА-блокада II степени II типа характеризуется периодическим, полным выпадением сердечных циклов (зубцов Р и комплекса QRST) и в моменты

таких выпадений интервал РР обычно в 2раза больше интервала РР синусового ритма. При этом других колебаний длительности интервалов РР не определяют.

При СА-блокада III степени на ЭКГ регистрируют замещающий эктопический ритм.

7.1.2. ВНУТРИПРЕДСЕРДНАЯ БЛОКАДА (ВП-БЛОКАДА)

ВП-блокада - это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.

У детей обычно встречают неполную БП-блокаду. Признаки на ЭКГ.

Интервал Р >0,1с.

Зубец Р деформированный, расщепленный, низкоамплитудный, с миграцией зазубренности.

7.1.3. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА (АВ-БЛОКАДА)

АВ-блокада — это нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

АВ-блокада I степени - увеличение интервала PQ (у детей 0,18с и более).

Иногда выделяют предсердную, узловую и дистальную (трехпучковую) формы АВблокады I степени в зависимости от преобладания увеличения тех или иных интервалов (Р, сегмента PQ, комплекса QRS).

АВ-блокада II степени I типа (Мобитца) - постепенное, от одного комплекса к другому, замедление проводимости по АВ-соединению, вплоть до полной задержки электрического импульса (рис. 34).

Признаки на ЭКГ.

Удлинение интервала PQ r выпадающему комплексу QRS.

Зубец Р выпавшего комплекса QRS - не преждевременный (в отличие от блокированной предсердной экстрасистолы).