6 курс / Кардиология / ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

2.5. НЕКОТОРЫЕ УСЛОВИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Электрокардиограф должен быть исправен и заземлен. Помещение для исследования должно быть теплым и находиться в удаленности от аппаратуры, создающей помехи. ЭКГ лучше проводить на деревянном топчане, удобном для больного ребенка. Электроды на конечностях помещают на внутренних или внешних поверхностях предплечий (выше запястья) и голеней (выше лодыжки) и плотно (но не туго) фиксируют их специальными зажимами или резиновыми лентами. С целью уменьшения электрического сопротивления кожи в местах прикрепления электродов на нее наносят специальную пасту или под электрод помещают ткань (байка, несколько слоев марли), смоченную 5-10% раствором натрия хлорида. Грудные электроды прикрепляют па присосках или при помощи специальных лент.

Перед исследованием должна быть проведена калибровка прибора, выполнен «контрольный милливольт» с записью его на ленте ЭКГ. Высота амплитуды контрольного милливольта 1мВ должна быть 10мм, а форма его - соответствовать правильной букве «П».

Съемку ЭКГ обычно производят в положении ребенка лежа на спине при спокойном дыхании после 15-минутного отдыха. ЭКГ «на вдохе» фиксируют в конце исследования в отведении aVF (чтобы убедиться в наличии синусового ритма).

В каждом отведении необходимо регистрировать не менее 4-5 сердечных циклов при скорости движения бумаги 50мм/с. При нарушениях сердечного ритма в конце исследования делают запись «длинной ленты» при скорости движения бумаги 25мм/с. При записи ЭКГ у детей, особенно раннего возраста, обычно возникают некоторые технические трудности. С целью их устранения необходимо:

1)подготовить ребенка заранее к процедуре съемки ЭКГ, объяснить ему, что данное исследование необходимо и безболезненно;

2)производить обследование в форме игры, с использованием игрушек для отвлечения внимания ребенка;

3)пользоваться соответствующими возрасту электродами:

до 3 месяцев овальные электроды для конечностей 30 х 20мм, круглые грудные электроды 10мм;

до 1 года овальные электроды для конечностей 35 х 25мм, круглые грудные электроды

15мм;

до 3 лет овальные электроды для конечностей 40 х 30мм, круглые грудные электроды

20мм;

до 8 лет овальные электроды для конечностей 45 х 35мм, круглые грудные электроды

25мм.

Запись ЭКГ у детей проводят в общепринятых 12 отведениях. Места расположения электродов те же, что и у взрослых.

ОФОРМЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

На готовой ленте ЭКГ указывают фамилию, имя, возраст ребенка, дату исследования; обозначают каждое отведение ЭКГ и возможные артефакты. Ленту ЭКГ в неразрезанном виде наклеивают на специальный бланк заключения. Разрезать ленту не рекомендуют в связи с тем, что при этом могут быть утеряны важные для диагноза данные. Бланк заключения должен быть подписан врачом, осуществлявшим расшифровку ЭКГ.

В клинике детских болезней Военно-медицинской академии используют специально разработанный (формализованный) бланк электрокардиографического заключения, образец которого представлен ниже.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА при анализе ЭКГ включает в себя:

подготовительный этап - получение представления о больном ребенке (возраст, пол, диагноз заболевания, индивидуальные особенности и т.д.); беглый просмотр всей ленты - получение приблизительного представления о наличии патологических изменений;

измерение и оценка длительности интервалов (обычно во II отведении) Р, PQ, QRS, QT, RR (при аритмии измерение самых короткого и длинного интервалов RR и вычисление среднего интервала RR - среднего арифметического 10-15 интервалов RR;

вычисление и оценка частоты сердечных сокращений и систолического показателя (при аритмии ориентируясь на средний интервал RR);

сравнение и оценка реальной длительности интервала QT с должной величиной интервала QT, соответствующей реальной ЧСС;

определение и оценка электрической оси и позиции сердца; выявление и оценка особенностей формы зубцов и сегментов, амплитудных соотношений во всех отведениях;

электрокардиографическое заключение (ритм, позиционные особенности, электрокардиографические синдромы).

3. ВЕКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ЭКГ

Для правильного понимания ЭКГ и адекватной интерпретации полученных данных врачу необходимо владеть элементарными навыками векторного анализа ЭКГ, поскольку запомнить все многообразные паттерны детской электрокардиографической кривой практически невозможно.

Схема (алгоритм) векторного анализа: характеристика зубцов ЭКГ в различных отведениях; определение их проекции на оси отведений;

выявление параметров (направления) векторов ЭДС сердца; оценка состояния миокарда.

Очевидно, что данный анализ можно проводить и в противоположном направлении, заранее предугадывая вероятные изменения зубцов ЭКГ в зависимости от характера поражения миокарда,

3.1. НАПРАВЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ ВЕКТОРОВ СЕРДЦА

Для понимания этого вопроса необходимо иметь четкое представление о последовательности распространения возбуждения в сердце (раздел 2.2.4.) и «дипольной» концепции распространения возбуждения в миокарде (раздел 2.3.).

3.1.1. ОСНОВНЫЕ ВЕКТОРЫ СЕРДЦА:

вектор деполяризации предсердий (вектор Р), отражает возбуждение правого и левого предсердий;

начальный моментный вектор желудочков (вектор QRS «0,02с»), отражает возбуждение апикальной и средней частей межжелудочковой перегородки;

средний моментный вектор желудочков (вектор QRS «0,04с»), отражает возбуждение апикальной части и стенок желудочков (преимущественно левого);

конечный моментный вектор желудочков (вектор QRS «0,06с») - отражает возбуждение базальных отделов желудочков и межжелудочковой перегородки; вектор реполяризации желудочков (вектор Т) - отражает процесс восстановления ТМПП в желудочках.

Во фронтальной и горизонтальной плоскостях основные векторы сердца направлены приблизительно так, как указано на рис. 5.

3.1.2. НОРМАЛЬНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОСНОВНЫХ ВЕКТОРОВ СЕРДЦА

Направления векторов в пространстве:

вектор Р (деполяризация предсердий) вниз-налево-вперед;

вектор QRS «0,02с» (деполяризация желудочков) вверх-направо-вперед; вектор QRS «0,04с» (деполяризация желудочков) вниз-налево-вперед; вектор QRS «0,06с» (деполяризация желудочков) вверх-направо-назад; вектор Т (реполяризация желудочков) вниз-налево-вперед.

3.2. ФОРМИРОВАНИЕ ЗУБЦОВ ЭКГ

Формирование зубцов ЭКГ достаточно просто рассмотреть на примере I отведения с использованием векторного анализа.

3.2.1. Деполяризация (возбуждение) предсердий

При возбуждении правого предсердия вектор ЭДС во фронтальной плоскости направлен сверху вниз и несколько влево. Поэтому в I отведении (правая рука - левая рука) проекция данного вектора располагается в «положительной части оси отведения, а сам вектор направлен в сторону активного(+) электрода. Следовательно, на ЭКГ фиксируют начальную часть положительного (направленного вверх) зубца Р.

При возбуждении левого предсердия вектор ЭДС во фронтальной плоскости резко отклоняется влево. В I отведении проекция вектора на ось отведения увеличивается, а на ЭКГ фиксируют дополнительную, положительную часть зубца Р (его вершину).

При полном охвате возбуждением обоих предсердий вектор ЭДС постепенно принимает нулевое значение и на ЭКГ записывается нисходящая часть зубца Р и изолиния.

Зубец реполяризации предсердий Тр наслаивается на комплекс QRS, и поэтому на ЭКГ его, как правило, не фиксируют.

3.2.2. Деполяризация (возбуждение) желудочков

Начальный моментный вектор во фронтальной плоскости (I отведение) обычно направлен слева направо (в сторону отрицательного электрода) и проецируется на «отрицательную» часть оси отведения. На ЭКГ в этом случае фиксируют отрицательный зубец Q (направлен вниз). Малую амплитуду зубца объясняют небольшой массой миокарда, вовлеченной в процесс возбуждения (межжелудочковая перегородка).

Средний моментный вектор является наиболее высокоамплитудным и направлен во фронтальной плоскости справа налево и сверху вниз. Высокоамплитудность и направленность вектора обусловлены значительной массой миокарда левого желудочка. В I отведении ЭКГ этот вектор записывается крупным положительным зубцом R (вектор направлен к положительному электроду).

Конечный моментный вектор - низкоамплитудный, направленный во фронтальной плоскости снизу вверх и слева направо (возбуждение базальных отделов желудочков), записывается на ЭКГ в I отведении отрицательным зубцом S (вектор направлен к отрицательному электроду).

При полном охвате возбуждением желудочков на ЭКГ вновь фиксируют изолинию.

3.2.3. РЕПОЛЯРИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Вектор реполяризации желудочков во фронтальной плоскости направлен приблизительно так же, как и вектор деполяризации предсердий (рис. 5). Поэтому в I отведении он записывается положительным зубцом Т. Необходимо отметить, что процесс реполяризации протекает в направлении от эпикарда к эндокарду (в отличие от процесса деполяризации, протекающего в направлении от эндокарда к эпикарду). Этим обстоятельством отчасти объясняют различия направленности зубцов реполяризации одиночного мышечного волокна и желудочков сердца.

3.3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И «ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ» ЗНАЧЕНИЕ ЗУБЦОВ, СЕГМЕНТОВ И ИНТЕРВАЛОВ ЭКГ

На рис. 6 представлены нормальная электрокардиографическая кривая и ее основные элементы.

Основные элементы ЭКГ отражают различные процессы, протекающие в сердце.

Зубец Р - деполяризация правого и левого предсердий.

Интервал PQ(R) — время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-соединению, пучку Гиса и его разветвлениям.

Сегмент PQ(R) - время распространения возбуждения по АВ-соединению, пучку Гиса и его разветвлениям (начальный этап деполяризации АВ-соединения - нисходящая часть зубца Р).

Интервал QRS - время распространения возбуждения в миокарде желудочков. Зубец Q - возбуждение апикальной и средней частей межжелудочковой перегородки. Зубец R - возбуждение апикальных отделов и стенок правого и левого желудочков.

Зубец S - возбуждение базальных отделов желудочков и межжелудочковой перегородки. Сегмент (R)ST - время полного охвата возбуждением миокарда желудочков (абсолютный рефрактерный период).

Зубец Т - реполяризация миокарда желудочков.

Интервал QT - длительность электрической систолы сердца. Некоторые авторы в электрической систоле сердца выделяют две фазы: «фазу возбуждения»- (от начала зубца Q до начала зубца Т - интервал QT) и «фазу прекращения возбуждения» (от начала зубца Т до его окончания - интервал Т-Т).

Интервал RR - длительность одного сердечного цикла.

Зубец U, иногда фиксируемый после зубца Т (особенно в правых грудных отведениях), связывают с периодом кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков, наступающим после окончания электрической систолы левого желудочка. По другим данным этот зубец отражает «запаздывающий» этап реполяризации папиллярных мышц.

ДРУГИЕ ЭЛЕМЕНТЫ ЭКГ

Амплитуда зубцов ЭКГ зависит от индивидуальных особенностей ребенка: электропроводности тканей, толщины грудной клетки и т.д. Поэтому обычно оценивают не абсолютные значения амплитуд зубцов, а их соотношения по амплитудным показателям.

В желудочковом комплексе QRS все положительные зубцы обозначают буквой R. Отрицательные зубцы обозначают буквой Q, если они располагаются до зубца R, а буквой S после зубца R.

Частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют по формуле:

чсс = 60/RR, где 60 - число секунд в минуте, RR - длительность интервала, выраженная в секундах.

При скорости протяжки ленты 50мм/с 1мм =0,02с.

Систолический показатель СП, отражающий процентное выражение систолы сердца в сердечном цикле, рассчитывают по формуле:

СП = QT/RR х 100(%)

Нормальную (должную) продолжительность интервала QT вычисляют по формуле Базетта:

QT = К x √RR,

где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин; 0,40 для женщин; 0.41 для детей до 6- месячного возраста; 0,38 для детей до 12 лет.

Отклонение СП у здоровых детей по сравнению с должной величиной обычно не превышает 5% в обе стороны.

На практике величину должной продолжительности интервала QT определяют по таблицам (табл. 3).

3.4. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

Проекции моментных векторов сердца на оси различных отведений всегда бывают разными. Поэтому кривые, записанные на ленте, также различаются. В зависимости от возраста ребенка, положения сердца в грудной клетке и особенностей его основных функций в каждом отведении могут быть разнообразные паттерны нормальной ЭКГ.

В таблицах 4 и 5 представлены различные варианты зубцов нормальной ЭКГ в отведениях «фронтальной плоскости» и «горизонтальной плоскости» («+» положительный зубец, «-» отрицательный зубец, <±» двухфазный зубец, заглавная буква - выраженный по амплитуде зубец, прописная буква - невыраженный по амплитуде зубец).

Таблица 4.

Варианты зубцов нормальной ЭКГ в отведениях «фронтальной плоскости».

Таблица 5.

Варианты зубцов нормальной ЭКГ в отведениях «горизонтальной плоскости».

Примечание:

PVI< PV2< PV3; PV5> PV6; TVI< TV2< TV3; TV5> TV6; RV4> RV5> RV6.

Измерения обычно проводят во II отведении (максимальная амплитуда зубцов), хотя для этих целей можно использовать и другие отведения.

3.5. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА

Проекцию среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость называют средней электрической осью сердца (A QRS).

Положительную часть оси I отведения (рис. 7) условно обозначают как 0°. Угол отклонения A QRS вниз от 0° до 180° считают положительным (со знаком «+»), угол отклонения A QRS сверх от 0° до 180° считают отрицательным (со знаком «-»).

Нормальное положение электрической оси сердца: AQRS от+30° до+70°. Отклонение положения электрической оси сердца вправо: AQRS >70°. Отклонение положения электрической оси сердца влево: AQRS <30°.

Для приблизительного определения A QRS можно использовать «визуальный» метод

(табл. 6).

Таблица 6.

«Визуальный» метод определения электрической оси сердца.

Примечание: «+» общая направленность комплекса QRS вверх; «-» общая направленность комплекса QRS вниз; «±» комплекс QRS эквифазный (положительная и отрицательная части QRS равны).

Для точного определения A QRS необходимо вычислить алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и III отведениях (в мм), а затем воспользоваться специальными таблицами (табл. 7а, 7б, 7в).

Таблица 7а.

Степень отклонения электрической оси сердца.

Таблица 7в.

Степень отклонения электрической оси сердца.

3.6. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ПОЗИЦИЯ СЕРДЦА

Электрическая позиция сердца является уточняющей характеристикой расположения сердца в грудной клетке и во фронтальной плоскости, как правило, совпадает с направлением A QRS.

Сагиттальная ось (табл. 8). Поперечная ось (табл. 9). Продольная ось (табл. 10).

Таблица 8.

Определение электрической позиции сердца по сагиттальной оси.

Примечание: «+» общая направленность комплекса QRS вверх; «-» общая направленность комплекса QRS вниз; «=» схожесть комплексов QRS.

Таблица 9.

Определение электрической позиции сердца по поперечной оси.