6 курс / Кардиология / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

кожи отражает анатомическое строение исследуемой области, кровоснабжение кожи и подлежащих тканей, интенсивность метаболизма в них, а также тепловую резистентность тканей (способность передавать тепло) и особенности теплообмена кожи с окружающей средой. Исследование проводится с помощью специальных оптикоэлектронных приборов (тепловизоров) на основе компьютерных комплексов «Рубин», «Радуга», «ТВ-03» и др.

Метод позволяет тонко улавливать даже начальные стадии воспалительного процесса. В зависимости от повышения или понижения местной температуры уси­ ливается или, напротив, ослабевает яркость свечения в области патологии. С помо­ щью тепловизионного исследования можно определить локализацию и распростра­ нение воспалительного процесса до развития выраженных клинических симптомов. В послеоперационном периоде метод можно использовать для наблюдения за за­ живлением раны и выявления возможных осложнений.

Тепловизор может использоваться для оценки скорости перестройки и регене­ рации тканей в зоне операции, прогнозирования течения процесса раневого зажив­ ления, объективизации контроля противовоспалительного лечения, определения локализации очага воспаления и активности патологического процесса, в том чис­ ле степени распространенности его по лимфатическим коллекторам. Введение в термографическое исследование двух изотерм, применение цветной термографии и графической записи температуры в симметрично расположенных областях значи­ тельно расширяет диагностические возможности метода и повышает его информа­ тивность. У тепловизионного метода исследования нет возрастных ограничений, он неинвазивен, бесконтактен, экономичен, абсолютно безвреден, не имеет побочных эффектов и противопоказаний, кроме того, существует возможность документиро­ вания результатов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) находит широкое применение для неинвазивной диагностики воспалительных процессов мягких тканей и полостей. Ис­ следование производится с помощью аппаратов фирмы «Алока» и др. Инфильтрат мягких тканей визуализируется на экране в виде участка повышенной эхогенности с размытыми и нечеткими контурами, размеры которого соответствуют величине и форме инфильтрата. Путем УЗИ удается не только определить наличие инфильтра­ та, но и контролировать динамику его развития, корригируя тактику лечения. При абсцедировании инфильтрата в зоне его проекции обнаруживается участок со сни­ женной эхогенностью и наличием эхопозитивных включений.

Ультразвуковое исследование помогает установить наличие жидкости в плев­ ральной полости. Оно также полезно для косвенной диагностики перитонита, так как позволяет выявить наличие жидкости в брюшной полости.

Допплерография. Метод основан на эффекте Допплера. Неоценим для диагнос­ тики тромбоза подключичных вен, который является одним из источников сепсиса.

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Монохромный лазерный луч по каналу фиброскопа передается на поверхность кожи, где отражается от тканей и форменных элементов крови. Затем по другому каналу фиброскопа отраженный луч

попадает на фотодиод и по изменению спектра возвращенного сигнала определяет­ ся характер кровотока на глубине 1,6 мм при зондирующем луче с длиной волны 0,63 мкм. Получаемые в ходе исследования данные могут быть представлены как в графическом, так и в цифровом виде. На место патологического процесса наклады­ вается датчик лазерного допплеровского флоуметра. После 2-минутной регистра­ ции данных ЛДФ датчик аппарата фиксируется с симметричной стороны тела боль­ ного, и снимаются показатели субкутанного капиллярного кровотока на здоровой стороне. При изменении показателей среднеарифметического параметра микроцир­ куляции на 0,3; а коэффициента асимметрии на 0,03 определяли границу патологи­ ческого состояния биологической ткани.

Таким образом, можно фиксировать неопределяемые визуально границы патоло­ гического состояния ткани. При разнице показателей среднеарифметического пара­ метра микроциркуляции больше 1,6, а коэффициента асимметрии больше 0,2 можно говорить о наличии острого гнойного воспаления тканей. Если исследуемые показа­ тели меньше указанных величин, то вероятно наличие воспалительного инфильтра­ та. Реакция микроциркуляторного русла, изученная с помощью ЛДФ, позволяет диаг­ ностировать угрозу развития воспаления или уже развившийся гнойно-воспалитель­ ный процесс в мягких тканях, объективно измерять границу воспаления.

Природа не терпит неточностей и не прощает ошибок.

Р. Эмерсон

Глава XV

ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Внутрибольничные (госпитальные, больничные, нозокомиальные, ятрогенные) инфекции (ВБИ), по определению ВОЗ, — любые, клинически распознаваемые ин­ фекционные заболевания, которые поражают больного в результате его поступле­ ния в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное за­ болевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания после или во время пребывания в больнице.

ВБИ возникают при оказании помощи во всех без исключения клинических от­ делениях больниц и являются основной причиной смертности оперированных боль­ ных. Наиболее часто ВБИ встречаются у пациентов отделений хирургического про­ филя. ВБИ характеризуются широким распространением, полиэтиологичностью, ма­ лой специфичностью клинической картины, частым переходом в хронические и смешанные формы, низкой эффективностью терапии и противоэпидемических ме­ роприятий, вызывают длительную потерю или снижение трудоспособности и зна­ чительный экономический ущерб. ВБИ значительно увеличивают длительность пребывания больных в стационарах, утяжеляют течение основного заболевания и резко повышают летальность.

ВБИ представляют собой чрезвычайно серьезную проблему здравоохранения даже в экономически развитых странах. Многочисленные данные литературы сви­ детельствуют о том, что ВБИ развиваются у 3-18% больных во время пребывания их стационаре, причем летальность при гнойно-септических осложнениях достигает 40% (Д.Д. Меньшиков с соавт., 2000). В Российской Федерации при присоединении ВБИ длительность пребывания в стационаре одного больного увеличивается в сред­ нем на 6-7 сут. Поскольку, по расчетным данным, ВБИ заболевают более 2 млн па­ циентов, то общая длительность стационарного лечения этих больных увеличива­ ется, как минимум, на 14 млн дней. Из этого следует, что дополнительные затраты только на стационарное лечение больных ВБИ составляют 5,6 млрд руб. (Н.А. Семи­ на с соавт., 2000).

Заболеваемость ВБИ на протяжении последних лет обнаруживает тенденцию к росту. Причинами этого являются создание крупных больничных комплексов, где концентрируется большое число ослабленных лиц; увеличение числа инвазивных диагностических и лечебных процедур; использование сложного медицинского оборудования, стерилизация которого сопряжена с большими трудностями; форми­ рование госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к лекарственным пре­ паратам и дезинфектантам; увеличение в популяции групп повышенного риска (не­ доношенных детей, больных хроническими заболеваниями), демографические сдви­ ги в обществе (увеличение удельного веса лиц старших возрастных групп); сниже­ ние неспецифических защитных сил организма в связи с неблагоприятными эколо­ гическими условиями; ухудшение социально-экономических показателей жизни населения (В.И. Покровский с соавт., 2000).

В структуре ВБИ ведущее место занимают хирургические раневые инфекции, инфекции мочеполовой системы и заболевания респираторного тракта. На долю хи­ рургических отделений приходится около 60% всех случаев ВБИ, среди которых доминируют хирургические инфекции.

По современным представлениям, послеоперационную инфекцию (ПОИ) можно определить как клинически распознаваемое инфекционное осложнение, возникаю­ щее в результате хирургического вмешательства и проявляющееся в виде инфекции покровных тканей, органа или полости, которые подвергались манипуляциям или оказались открытыми во время операции. ПОИ является одним из проявлений ВБИ.

ПОИ постоянно занимают одно из первых мест среди наиболее часто встречаю­ щихся ВБИ. В структуре регистрируемых в России, США и большинстве стран Евро­ пы внутрибольничных инфекций на долю ПОИ приходится 13-37% — первое или после инфекций мочевыводящих путей второе место. Используя существующую классификационную систему, P. Cruse опубликовал результаты изучения 62 939 хи-. рургических ран. Частота ПОИ различных типов таких ран, по его данным, состави­ ла: в чистых ранах — 1,5%, в чистых контаминированных — 7,7, в контаминированных — 15, в загрязненных (инфицированных) — 40%.

Э1ЩЕМИ0Л0ГИЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Возбудителями ПОИ являются представители различных групп микроорганиз­ мов: облигатные и факультативные паразиты, сапрофиты. Видовой состав их вклю­ чает подавляющее большинство так называемой резидентной, или постоянной, мик~ рофлоры человека. Среди аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов к ней относятся микрококки, коринеформные и энтеробактерии, стрептококки. Сре­ ди анаэробных — бактероиды, пепто- и пептострептококки, анаэробные представи­ тели коринеформных бактерий и некоторые другие.

Практически все перечисленные микроорганизмы в течение более или менее длительного времени обнаруживаются на поверхности кожи, слизистых оболочек, в волосяных фолликулах, секретах потовых или сальных желез. Здесь имеются опти­ мальная температура, влажность, слабокислая среда и достаточное количество пи­ щевых субстратов в среднем для 1015 микроорганизмов. Эта величина более чем в 1010 раз превышает, например, число жизнеспособных микроорганизмов, содержа­ щихся в воздухе после операции, или в 104-108 раз больше, чем на полу лечебного учреждения с невысокими санитарно-гигиеническими характеристиками.

Условия внешней среды для большинства облигатных и факультативных пара­ зитов человека являются неблагоприятными, препятствующими не только накопле­ нию, но и длительному выживанию. Сапрофиты длительнее сохраняются в окружа­ ющей среде операционных. При наличии определенных условий (контаминированные перевязочные материалы, инструменты и т.п.) возможно попадание перечис­ ленных микроорганизмов в операционную рану. Однако в литературе нет убеди­ тельных примеров, подтверждающих возникновение ПОИ в результате попадания в операционную рану сапрофитов из внешней среды операционных без промежуточ­ ных факторов передачи.

Источники микрофлоры, вызывающие послеоперационные воспалительные осложнения, могут быть как вне организма человека (экзогенная инфекция), так и в нем (эндогенная инфекция). Считается, что роль экзогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений представляется не такой значительной благодаря использованию современных методов асептики. Однако следует отме­ тить существование и другой точки зрения, основанной на том, что при снижении числа попавших на раневую поверхность бактерий число осложнений значитель­ но снижается. Эндогенное инфицирование операционной раны происходит кон­ тактным, гематогенным и лимфогенным путем (транслокация бактерий из ки­ шечника).

Возбудители ПОИ нередко, попадают в рану с поверхности тела больных или персонала операционных. Описано лишь несколько случаев ПОИ, связанных с рек­ тальным или вагинальным носительством стрептококков у врачей и медицинских сестер. Каждую минуту у человека отшелушивается спонтанно или в результате трения об одежду примерно 200 000 кожных чешуек размером 10-20 мкм. Около 4% чешуек, распространяемых здоровым человеком, и почти 15% у людей с различны­ ми заболеваниями несут на себе жизнеспособные аэробные микроорганизмы. Одеж­ да, используемая хирургической бригадой, не всегда является эффективным барье­ ром для кожных чешуек.

Роль верхних дыхательных путей как источника микроорганизмов у здорового человека следует считать незначительной. При разговоре и тем более при дыхании диспергируется небольшое число капелек. Обнаружено, что при разговоре с разной степенью экспрессии за 1 мин в воздух выделяется до 210 капелек размером менее 100 мкм, содержащих бактерии. Это в 103-105 раз меньше числа чешуек с микроор­ ганизмами, отделяющихся от кожи за это же время. Таким образом, основным гене-

ратором бактериального аэрозоля во время оперативного вмешательства является поверхность кожи присутствующих на операции людей, а также отдельные участки тела больных.

Вработе P. Meers et at. (1994) приведены количественные данные, иллюстриру­ ющие перечисленные эпидемиологические закономерности. Более половины пос­ леоперационных ран, содержащих перед закрытием свыше 105 бактерий в 1 г ткани, осложняются ПОИ. Раны с меньшим количеством бактерий заживают без осложне­ ний. Число бактерий на или в здоровой коже варьирует и составляет максимально 4х105/см2. Даже после тщательной предоперационной обработки кожи около 20% микроорганизмов сохраняет жизнеспособность, т.е. их количество к началу опера­ ции составляет 8х104/см2. Таким образом, в процессе операции это число может увеличиться за счет размножения микроорганизмов до критического уровня — 105 микробов в 1 г ткани.

Ввоздухе плохо вентилируемых операционных количество частиц, несущих бактерии, может достигать 70б/м3. Около 100 частиц, имеющих микроорганизмы, седиментируют за 1 ч на открытую рану площадью 65 см2. Даже если эти частицы содержат не одну бактерию, маловероятно, чтобы их число к концу обычной опера­ ции достигло 105 на 1 г ткани. Попадание микрофлоры в операционную рану чаще всего происходит в результате:

•аутоинфицирования с поверхности кожи в месте разреза, при рассечении или резекции полых органов, содержащих микроорганизмы;

•гематогенным путем из имевшихся до операции инфекционных очагов. Инфицирование операционных ран происходит в результате их прямого кон­

такта с поверхностями операционного белья, халатов, инструментов, с жидкими ле­ карственными средствами, в том числе антисептиками, контаминированными до и в ходе операции и непрямого контакта посредством кожных чешуек, содержащих микроорганизмы. Аэрозольный механизм передачи находящихся в верхних дыха­ тельных путях микроорганизмов сравнительно редок и может иметь относительное значение, в основном при «чистых» операциях.

Прокол перчаток, особенно во время ушивания раны, возможно, является глав­ ной причиной контактного заражения. Руки после мытья через некоторое время уже не являются стерильными. Пот и секрет сальных желез вместе с выделяющими­ ся микроорганизмами аккумулируется в перчатках. Чем длительнее операция, тем больше выделяющейся жидкости и микробов собирается в перчатках. Специальные исследования показывают, что проколы перчаток в процессе операции наблюдают­ ся довольно часто.

Контаминированный шовный и другой хирургический материал в ране пред­ ставляет собой другой механизм, представляющий опасность развития инфекции. Основным источником микроорганизмов, вызывающих раневые инфекционные ос­ ложнения, вероятно, является пациент.

Операции и различные манипуляции могут способствовать развитию бактерие­ мии (эндотрахеальная интубация, зондирование желудка и др.). В свою очередь бак-

Факторы риска, обусловленные состоянием больного:

•возраст старше 60 лет;

•обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);

•инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);

•анемия;

•иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);

•курение (гипоксемия);

•сопутствующие заболевания (ХПН, печеночная недостаточность, недостаточ­ ность кровообращения).

Факторы риска, связанные с возбудителем (микроорганизмом):

•вид бактериальной контаминации (экзогенная, эндогенная);

•вирулентность бактерий;

•синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).

Развитие раневой инфекции происходит при наличии значительного числа мик­ роорганизмов, способных оказывать патогенное действие на хозяина. Точное число микроорганизмов или степень бактериального обсеменения, необходимую для раз­ вития инфекции, определить достаточно трудно, по-видимому, они зависят от вида микроорганизма, а также состояния больного.

Принято считать, что критическим порогом развития бактериального воспале­ ния является содержание 105 бактерий в 1 г ткани. Естественно, в таких условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма, исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневой инфекции.

Существуют и так называемые госпитальные факторы:

•антибиотикотерапия за несколько суток до операции;

•длительная (особенно более 5 сут до операции) госпитализация;

-• подготовка операционного поля, удаление волос.

К госпитальным относят факторы, которые прямо не связаны с работой хирурга, состоянием пациента или характером вмешательства: предоперационная подготов­ ка пациента, амбулаторные или стационарные условия ее проведения, в последнем случае значимой оказывается длительность пребывания больного в стационаре пе­ ред операцией. Проведение курса антибактериальной терапии в течение месяца до операции требует назначения более сильного антибактериального препарата.

Интраоперационные факторы:

•вид обработки кожи антисептиками;

•длительность хирургического вмешательства;

•степень повреждения и травматизации тканей;

•операционный доступ;

•характер вмешательства (сочетанные операции);

•диатермокоагуляция;

•кровопотеря более 800-1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение);

•применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;

•стерильность оборудования;

•гемотрансфузии (цельной крови);

•тип повязки;

•дренирование раны;

•гипотензия во время операции;

•квалификация хирурга.

Факторы риска, связанные с окружающей средой, напрямую не связаны с хирургом, пациентом или операцией, например, состояние вентиляции. Их обычно считают не главными причинами развития хирургических инфекций. В связи с этим рутинное мониторирование состояния поверхностей путем бактериологического исследования проб не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда повыша­ ется частота возникновения послеоперационных инфекций.

ВИД МИКРООРГАНИЗМА

. И ВНУТРИБОЛЬНИЧШ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Из более 400 видов бактерий, обитающих в организме человека, лишь 15 играют существенную роль в этиологии внутрибольничных раневых инфекций. Грамотрицательные кишечные бактерии, синегнойная палочка, стафилококки, энтерококки, не­ которые анаэробы — вот почти весь спектр возбудителей раневых осложнений. Ана­ лиз приведенных данных позволяет заключить, что специфические микробные мар­ керы нозологических форм ВБИ отсутствуют, а различия в приоритетной роли опре­ деленных микроорганизмов, зависящие от топографии хирургической деятельности и эпидемиологических особенностей лечебного учреждения, часто стираются, глав­ ным образом в связи с включением эндогенного источника инфицирования больного.

Раневая инфекция обычно проявляется в послеоперационных ранах нагноени­ ем подкожной клетчатки (целлюлит) с классическими признаками воспаления: ги­ перемией, отеком, болью, повышением температуры и нарушением функции. На­ блюдается клеточная инфильтрация мягких тканей лейкоцитами, гистиоцитами, макрофагами. Впоследствии может развиться расплавление тканей и образование гноя с формированием абсцесса. Непосредственно вблизи раны может иметь место некроз ткани.

В области раны может наблюдаться распространение микроорганизмов вдоль соединительнотканных пространств, фасций, мышц. Вследствие этого возможно развитие лимфангоитов, лимфаденитов, а также регионарного тромбофлебита., В за­ висимости от анатомической зоны при прямом распространении воспалительного процесса может развиться перитонит, остеомиелит, эмпиема плевры, медиастинит, менингит и др. При диссеминации микроорганизмов из послеоперационной раны с

признаками ВБИ возможно развитие бактериемии без клинических проявлений. В некоторых случаях возможно развитие сепсиса и септического шока.

Стафилококковая раневая инфекция. Стафилококковые раневые инфекции обычно имеют инкубационный период 4-6 сут и тенденцию к локализации. Как пра­ вило, это зона первичного нагноения с явлениями отека, болезненностью. В центре очага воспаления образуется густой, сливкообразный гной без запаха, обычно жел­ того цвета. Могут возникать регионарные лимфадениты, тромбофлебиты и быть ис­ точниками бактериемии.

Симптомы локальной стафилококковой инфекции включают гиперемию, отек, бо­ лезненность, боль носит пульсирующий характер. Лихорадка и лейкоцитоз наблюда­ ются не во всех случаях. Проявления инфекции — недомогание, лихорадка, озноб, гнойные выделения из открытых ран. Ответственным за воспалительный процесс, как правило, бывает коагулазоположительный золотистый стафилококк, способный рас­ плавлять фибрин, желатин и продуцировать желтый пигмент в культуре.

Хирургическое лечение заключается в выполнении общих принципов лечения гнойного очага — своевременном вскрытии и дренировании. Антибактериальное ле­ чение должно быть назначено до хирургического лечения для создания необходимой бактерицидной концентрации в зоне раны, чтобы препятствовать диссеминации ин­ фекции во время оперативного вмешательства. При наличии стафилококковой ин­ фекции раны и инвазии кровеносного русла адекватная терапия обычно дает резуль­ таты в течение 36-72 ч. Присутствие в ране девитализированных тканей, протезов и других инородных тел ограничивает эффект лечения до момента их удаления.

Во многих случаях источниками, вызывающими эндемичную послеоперацион­ ную раневую инфекцию, являются пациенты отделения, а также медицинский пер­ сонал. Риск инфицирования золотистым стафилококком в несколько раз выше у па­ циентов, колонизированных этим микроорганизмом. Профилактическая системная антибиотикотерапия мало эффективна в уничтожении штаммов золотистого стафи­ лококка в основных местах их колонизации и, в частности, в передних носовых хо­ дах ввиду низкой проницаемости лекарств в эти поля. Местное лечение эффектив­ но в 70% случаев. Попытки уничтожить колонизирующие штаммы до операции ма­ лоэффективны.

Сведение до минимума дооперационного пребывания пациентов в стационаре и использование «бесконтактной» техники на перевязках являются важными мероп­ риятиями в снижении риска стафилококковых перекрестных инфекций. Распозна­ вание вспышки инфекции должно вести к обследованию медицинского персонала.

Грамотрицательные раневые инфекции. Актуальность грамотрицательных раневых инфекций возросла в последние три десятилетия. Наиболее часто раневые грамотрицательные инфекции среди аэробов вызывают Е. coli, Enterobacter aerogenes, Proteus, Ps. aeruginosa и Serratia. Раневые инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями, имеют более длительный инкубационный период, чем стафилококко­ вая или стрептококковая инфекция. Обычным является период 7-14 сут. В случае проведения антибиотикотерапии возможно его продление до 30 сут.

•