6 курс / Кардиология / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

2 0 0 Инфекция и рана

зом тканей. При операции отмечаются отек и инфильтрация клетчатки и мышц, наличие серозного отделяемого светлого цвета, реже мутноватого с пузырьками газа без резкого запаха.

Пептострептококковые анаэробы имеют склонность присоединяться к рожисто­ му воспалению, особенно к рецидивирующим его формам. При этом во время оче­ редного обострения внезапно состояние пациента ухудшается — бурно прогресси­ руют общие и местные проявления болезни. Особенно характерным и ранним симп­ томом такого осложнения является появление сильной боли давящего характера в месте воспаления.

Описанные проявления неклостридиальной анаэробной инфекции довольно ха­ рактерны и позволяют поставить диагноз по основным клиническим признакам. В то же время своеобразие течения данной патологии в ранней стадии, когда отсут­ ствуют выраженные местные клинические проявления, порой приводит к запозда­ лой диагностике. Для спасения жизни таким больным требуются весьма значитель­ ные усилия, в то время как при своевременной диагностике лечение по общим хи­ рургическим правилам чаще бывает успешным.

При неклостридиальной анаэробной инфекции нет необходимости в специаль­ ном санитарно-гигиеническом режиме, поскольку при этой патологии не отмечено специфических эпидемиологических путей распространения инфекции, характер­ ной для спорообразующей анаэробной инфекции (газовая гангрена), в связи с чем больные могут находиться на лечении в отделениях хирургической инфекции.

УКУШЕННЫЕ РАНЫ

,>

Укушенные раны относятся к числу повреждений, серьезность которых часто недооценивается пациентами и врачами. Опасность укушенных ран обусловлена тем, что они нередко осложняются местной инфекцией, которая может приобретать генерализованный характер.

Укушенные раны, нанесенные человеком, в большинстве случаев связаны с аг­ рессивным поведением, а также с самоповреждением (раны губ, языка). По частоте они занимают 3-е место после укусов собак и кошек. Большая часть повреждений у детей дошкольного возраста приходится на лицо, в старших возрастных группах — на верхние конечности.

Среди укушенных ран, нанесенных животными, на первом месте по частоте сто­ ят укусы собак (около 80%). За ними следуют раны, нанесенные кошками, кролика­ ми, крысами, свиньями, лошадьми. Наиболее часто жертвами укусов животными яв­ ляются дети в возрасте от 5 до 14 лет. 75% всех повреждений приходится на конеч­ ности, большей частью на правую кисть. В подавляющем большинстве случаев при укусах человеком и животными инфекция имеет смешанный аэробно-анаэробный характер. При адекватной микробиологической технике из ран выделяют до 16 мик­ роорганизмов.

Основные возбудители инфекции после укуса человеком:

Аэробные: зеленящие стрептококки, пиогенный стрептококк, S. aureus, гемофильная палочка, эйкенелла.

Анаэробные: превотелла (Prevotella rnelaninogenica), фузобактерии (Fusobacterium nucleatum), пептострептококки (Peptostreptococcus asaccharolyticus).

Основные возбудители инфекции после укуса животными:

Аэробные: пастерелла (Pasterella spp.), реже стрептококки, S. aureus, эйкенелла (Eikenella corrodens), капноцитофага (Capnocytophaga canirriorsus), S. intermedius.

Анаэробные: фузобактерии, бактероиды, пептострептококки.

Пациентам с укушенными ранами медицинская помощь обычно оказывается либо немедленно, либо позже, после полученной травмы, в связи с нарастающей эритемой, отеком и реже лихорадкой. В каждой из этих ситуаций врач должен оце­ нить риск, связанный как непосредственно с травмой, так и с последствиями инфек­ ционных осложнений. Наиболее агрессивными собаками считаются бультерьер, коккер-спаниель, чау-чау, доберман пинчер, пит-бультерьер, ротвейлер, сибирская лайка. Менее агрессивны «домашние» собаки: ризеншнауцер, миттельшнауцер, бок­ сер, далматин, английский и ирландский сеттеры, спаниель, колли. В табл. 16 пред­ ставлена частота локализации раневых инфекций после укусов собак и кошек.

При оценке состояния укушенного пациента врач прежде всего должен сосре­ доточить внимание на диагностике и лечении опасных для жизни последствий в соответствии с существующими медицинскими стандартами. Даже небольшие по размерам раны требуют внимательного исследования, так как травма, кажущаяся поверхностной, может быть проявлением открытого перелома кости, травмы сухо­ жилия, сосудов или нерва, может быть проникающей в полости тела, сустава и т.д.

В большинстве случаев врач может быстро выяснить серьезность укушенной раны и затем должен принять решение — закрывать ли рану ушиванием или воз­ держаться, имея в виду риск развития инфекции. После подтверждения стабильно­ го состояния пациента врач должен оценить вероятность развития инфекции. Сле-

дует ожидать высокой вероятности развития инфекции у пациентов, имеющих: хронические заболевания; хронические отеки конечностей; сахарный диабет; иммунодефицитные состояния; дисфункцию печени; предшествующую мастэктомию; протезирование клапанов сердца или суставов; спленэктомию; системную красную волчанку.

Информация, которая может помочь определить риск развития инфекции у па­ циента, включает время, прошедшее после укуса, было ли животное спровоцирова­ но, предшествующую иммунизацию пациента. Важно также знать местонахождение животного для последующего контроля за ним. Необходимо отметить аллергичес­ кий статус пациента. При исследовании пострадавшего важно установление вида раны (рваная, колотая, размозженная или имеется дефект тканей), а также степени подвижности конечности, нервных и сосудистых нарушений.

ХРОНИЧЕСКИЕ РАНЫ И ЯЗВЫ

Хронические раны представляют собой длительно незаживающие раневые по­ верхности (более 8 недель), резистентные к лечебным мероприятиям. Язвы являют­ ся крайней степенью проявления хронических ран. Хроническому течению процес­ са раневого заживления и образованию язв способствуют:

•трофические расстройства вследствие нарушения кровоснабжения и питания тканей;

•нарушения иннервации;

•давление снаружи и изнутри (язвы как результат пролежня);

•хроническое воспалительное раздражение в виде неудаленного костного сек­ вестра и инородных тел;

•специфическая инфекция (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.);

•распад злокачественных опухолей (карциномы, саркомы и т.д.). Поддерживающими и провоцирующими факторами в образовании хронических

ран и язв могут быть: анемия; гипопротеинемия; хронические нарушения обмена веществ (сахарный диабет и др.).

С лечебной точки зрения важно выяснить причину хронического течения про­ цесса раневого заживления и устранить ее. В некоторых случаях раны кажутся не­ заживающими, а на самом деле происходит замедление процесса заживления, вслед­ ствие неправильного местного или отсутствия общего лечения. Эти раны часто за­ живают в течение короткого периода, если факторы, ингибирующие раневое зажив­ ление, идентифицированы и по возможности, устранены.

Раневая гипоксия всегда вредна для процесса раневого заживления и может быть важным фактором в инициировании хронического процесса в ране, как это наблюдается при диабетических язвах стопы, пролежнях и ранах, вызванных ост­ рой артериальной окклюзией. Относительная гипоксия, однако, является более час­ той клинической проблемой и важным фактором, способствующим образованию язв

на почве венозной и артериальной недостаточности и в меньшей степени диабети­ ческих язв и пролежней.

Заболевания малых артерий конечностей, способствующие образованию язв, классифицируются следующим образом:

Облитерирующие заболевания артерий: облитерирующий атеросклероз; микроэмболизация; облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера).

Базоспастические заболевания: чувствительность к холоду типа болезни Рейно; Erytromelagia; Livedo reticularis (тяжелые формы).

Васкулиты: склеродерма; системная красная волчанка; узелковый периартериит. Гематологические расстройства: криоглобулинемия; polycytemia vera. Гипоксия является первичным стимулом для пролиферации фибробластов и

ангиогенеза. Для этого обычно требуется более высокое напряжение кислорода, однако, если гипоксия персистирует, раневое заживление замедляется. При на­ пряжении кислорода в ране 30-40 мм рт. ст. фибробласты не могут размножаться, и коллагеновая продукция значительно снижается. Раневая гипоксия также пред­ располагает рану к бактериальной инвазии, которая существенно влияет на ране­ вое заживление.

Хотя точная патофизиология венозных язв не установлена, считается, что гид­ ростатическая потеря жидкости, богатой протеинами, в периваскулярные ткани способствует образованию фибриновой пленки, что приводит в последующем к фиброзу. В рубцовой ткани формируется периваскулярная муфта, которая значи­ тельно уменьшает диффузионную способность кислорода и нутриентов. По другой гипотезе стаз лейкоцитов, имеющий место в венулах, приводит к активации белых форменных элементов крови с высвобождением провоспалительных цитокинов и протеаз.

Раневая гипоксия может быть обусловлена следующими клиническими состоя­ ниями: сниженный сердечный выброс, заболевания периферических сосудов, диа­ бет, пострадиационный синдром, табакокурение, хроническая инфекция. Эти фак­ торы должны быть выявлены и по возможности скорригированы. Если попытки улучшить тканевую перфузию безуспешны, целесообразно дополнительное введе­ ние кислорода посредством назальной канюли и использование ГБО, которая эф­ фективно повышает напряжение кислорода в ранах. Следует подчеркнуть, однако, что если причиной гипоксемии является такое заболевание, как окклюзионное по­ ражение артерий, в этом случае маловероятно, что вводимый дополнительно кисло­ род будет способствовать увеличению напряжения в ране. Гипоксию вследствие ок­ клюзии артерий лучше всего лечить, используя обходное шунтирование или подве­ дение хорошо васкуляризированной мышцы к зоне раневой поверхности.

Необходимо отметить, что низкое содержание гемоглобина не является важным фактором, нарушающим раневое заживление, если только функционируют компен­ саторные механизмы, такие как достаточный сердечный выброс и легочный газооб­ мен, которые поддерживают адекватную периферическую перфузию. Данные об уровне гемоглобина, необходимого для адекватной доставки кислорода в рану, про-

тиворечивы. В целом оправданы любые попытки по улучшению кислородно-транс­ портной функции крови. Если пациент чувствует головокружение при вставании, наблюдается тахикардия и тахипноэ, вероятно, снабжение раны кислородом будет субоптимальным. Решение о гемотрансфузии пациенту для улучшения раневого за­ живления является спорным и должно быть сугубо индивидуальным.

Раневая инфекция нарушает контракцию как в острых, так и хронических ра­ нах. Механизм, в результате которого это происходит, обусловлен освобождением бактериальных энзимов и металлопротеиназ, которые могут разрушать фибрин, а также раневые факторы роста. Фибриновый матрикс, особенно фибронектин, необ­ ходим для миграции фибробластов, а также для обеспечения фагоцитарной актив­ ности макрофагов. Недавние исследования показали важность различных раневых протеинов для раневого заживления. Витронектин, например, регулирует фибринолитический баланс, присутствуя на продвигающемся крае новообразованных эндотелиальных клеток в процессе ангиогенеза. Этот неустойчивый баланс может быть легко нарушен бактериями и раневой инфекцией.

Хронические раны никогда не бывают стерильными и достижение этой цели не­ реально. Более важной, чем физическое присутствие бактерий в ране, является их численность в 1 г ткани и вид. Заживление раны происходит на грани баланса меж­ ду защитными силами организма и патологическим воздействием бактерий. Если это равновесие склоняется в пользу организма-хозяина, происходит заживление раны. Если микроорганизмы, присутствующие в ране, находятся в большом количе­ стве или особенно вируленты (например, (3-гемолитический стрептококк), развива­ ется инфекция и раневое заживление будет замедленным.

Для большинства бактерий критическим уровнем численности, способным вы­ зывать раневую инфекцию, является 105 в 1 г ткани. Если же в 1 г ткани присут­ ствует более чем 105 бактерий, шансы успешного раневого заживления низкие (около 19%).,

Физические условия раны играют важную роль в определении ее чувствитель­ ности к развитию инфекции. Присутствие инородных тел в ране (например, шел­ ковые швы) уменьшает число бактерий, необходимых для развития раневой ин­ фекции, до 104 в 1 г ткани. Когда инфекция считается главной причиной незажив­ ления хронической раны, должна использоваться любая возможность для установ­ ления баланса между бактериальной контаминацией и защитными механизмами хозяина. В таких случаях необходимо выполнение тщательной хирургической об­ работки раны с последующим применением повязки в комбинации с использова­ нием антимикробных препаратов. Для оценки эффективности лечения необходи­ мо проводить количественные микробиологические исследования.

Хронические раны в изобилии содержат разнообразные бактерии, которые зна­ чительно увеличивают местную воспалительную реакцию и способствуют образо­ ванию грануляционной ткани. Эти раны также часто содержат некротические тка­ ни, которые оказывают разнообразное отрицательное воздействие на раневое за­ живление. Во-первых, мертвые ткани являются питательной средой для бактерий,

2 0 6 Инфекция и рана

зистентностью и нарушением секреции инсулина, действующей в комбинации с вне­ шними и генетическими факторами. Необходимо отметить, что поздние осложне­ ния диабета развиваются в среднем через 15 лет после появления гипергликемии.

У пациентов с диабетом существует несколько типов нейропатии. Симметрич­ ная дистальная полинейропатия включает двигательные, чувствительные и авто­ номное вовлечения, что очень важно в патогенезе появления диабетической язвы на стопе. Вовлечение двигательной функции приводит к ослаблению мышц стопы, что в свою очередь вызывает нарушение баланса между сухожилиями длинных сги­ бателей и разгибателей. Это нарушение баланса приводит к формированию типич­ ной полой стопы с когтеобразными пальцами, наблюдаемой у диабетиков.

Обычно деформация пальцев приводит к образованию жировой подушки под головками плюсневых костей, которые снижают нагрузку на их головки. В нормальной стопе на пальцы падает около 30%, а при определенных обстоятель­ ствах 50% груза, распределяющегося на стопу. При наличии когтеобразной дефор­ мации пальцы становятся неспособными нести такую нагрузку, и это увеличивает нагрузку на головки плюсневых костей. Кроме того, жировые подушки под головка­ ми плюсневых костей и пяточной костью у людей с нейропатией атрофируются, что приводит к снижению амортизационной способности. Эти факторы ведут к возрас­ танию давления на головки плюсневых костей и пяточную кость. Так, 90% диабети­ ческих язв возникает над зонами стопы, несущими наибольшую нагрузку, а именно, в местах максимальной вертикальной нагрузки.

Сенсорная нейропатия, нередко наблюдающаяся при диабете, может быть болез­ ненной и безболезненной, что зависит от того, какие нервные волокна преимуще­ ственно вовлечены в процесс. Как правило, она безболезнена. Безболезненная ней­ ропатия является наиболее важным фактором в развитии изъязвления, так как потеря чувствительности способствует травмированию пациентом стопы. Когда у больного с нейропатией образуется язва, он может только почувствовать запах и обнаружить кровяное пятно на носке, что обычно является для него неожиданностью.

Автономная нейропатия вызывает разнообразные осложнения. Ее влияние на стопу заключается в прекращении выделения пота, что приводит к сухости стопы и способствует образованию трещин и нарушению нормальной регуляции микроцир­ куляции. Обычный симпатический тонус теряется, что вызывает возрастание пери­ ферического кровотока и приводит к артериовенозному шунтированию. Вследствие этого снижается кровоснабжение кожи, что способствует развитию язв стопы. Нейропатические изменения способствуют классическим клиническим проявлениям диабетической нейропатической стопы, которая становится полой, теплой, сухой, лишенной чувствительности, с расширенными венами, хорошим пульсом, когтеоб­ разными пальцами и гиперкератозом в переднем отделе стопы и над пяткой. Такую стопу клинически можно распознать, однако риск изъязвления клинически устано­ вить невозможно, так как потеря чувствительности может быть не обнаружена.

Возможно определение сенсорного компонента периферической нейропатии с использованием биосенсометра (Biomedical Instrument Co., Newbury, Ohio), при по-

мощи которого определяется вибрационная чувствительность, и других тестов, по­ зволяющих установить риск развития язв на стопе.

Чисто ишемические язвы встречаются относительно редко, в среднем у 10-15% пациентов с диабетическими язвами стоп. Однако нарушение кровоснабжения вследствие заболеваний периферических сосудов не является редкостью у этих па­ циентов и, возможно, у трети пациентов с язвами на стопе она имеет смешанную нейропатическую и ишемическую этиологию. Атеросклероз нижних конечностей у пациентов с диабетом II типа встречается в 20 раз чаще, чем среди населения тако­ го же возраста контрольной группы.

На нижних конечностях наиболее часто поражаются атеросклерозом дистальный отдел бедренной, большеберцовой и малоберцовой артерий. Нередко наблюда­ ется кальцификация сосудов нижней конечности и стопы. Соли кальция откладыва­ ются в атероматозных бляшках оболочки интимы в сосудах, измененных атеросклеротически.

Важность кальцификации в медиальной стенке сосуда заключается в том, что это делает его трудным для окклюзии, когда накладывается манжетка на нижнюю конечность при измерении кровяного давления, и затрудняет определение давле­ ния в дистальных отделах конечности. Макроциркуляция в этом случае может быть оценена при использовании эффекта Doppler. Измеряется давление на заднеберцовой артерии и артерии тыла стопы. Одновременно определяется давление на плече­ вой артерии, а также коленно-брахиальный индекс, который в норме равняется при­ мерно 1. У пациентов с диабетом и нейропатией нередко определяется кровяное давление в этих сосудах 300 мм рт. ст.

Для образования ишемической язвы необходим инициирующий фактор, такой как физическое или механическое воздействие. При наличии ишемии стопы изъяз­ вление может развиваться на фоне постоянно низкого кровяного давления в тече­ ние определенного времени.

Туфли, особенно новые, являются важной причиной развития ишемических язв. Постоянное давление может зависеть от тесного верха обуви. Величина этого дав­ ления отражается уравнением: давление = напряжение/радиус. Таким образом, наи­ большее давление будет там, где радиус наименьший, и наблюдается оно над голов­ ками I и V плюсневых костей, именно в данных местах наиболее часто развиваются ишемические язвы. В связи с этим больным с диабетом рекомендуется очень тща­ тельно подходить к выбору новой обуви и ее носке.

Упациентов с чисто нейропатическими язвами имеется адекватное кровоснабже­ ние, а изъязвление развивается вследствие повышенного давления. Кожа стопы чело­ века очень прочна, и для ее разрыва требуется развить усилие около 100 кг/см2. На стопе с нормальной чувствительностью высокое давление ощущается довольно бы­ стро, однако люди с нейропатией могут наступить на булавку, стекло, и другие ост­ рые предметы и ничего не почувствовать.

Упациентов с нейропатией чаще всего развивается изъязвление не вследствие воздействия на стопу высокого давления, а посредством процесса, который Brand

2 0 S Инфекция и рана

назвал «повторяющееся воздействие средней силы». По мнению Brand, механизм развития нейропатических язв стопы у человека начинается с развития асептичес­ кого воспалительного аутолиза, происходящего в подкожных тканях в связи с по­ вторяющейся нагрузкой при обычной ходьбе. При образовании такого стерильного глубокого абсцесса возможно его вскрытие через кожу, в результате чего образует­ ся язва. Такое изъязвление характерно для зон подошвенной поверхности стопы, подверженных максимальному давлению.

Отсюда следует вывод, что язва первоначально формируется в глубоких слоях кожи. Эта концепция подкрепляется клиническими наблюдениями, когда перед об­ разованием язвы часто наблюдаются геморрагические выделения из-под зоны ги­ перкератоза.

Образование язв может вызвать и другой вид травмы. Возможна химическая травма при использовании мозольного пластыря, содержащего коррозивные соеди­ нения, или пациент может пострадать от термической травмы, находясь близко к огню или отопительной батарее, не обладая достаточной чувствительностью. Не­ удовлетворительная гигиена стоп и неаккуратное обрезание ногтей также могут способствовать язвообразованию.

Клинические проявления чисто нейропатических и ишемических язв позволя­ ют во многих случаях отличать их по внешним проявлениям. Классическая нейропатическая язва обычно локализуется над головками плюсневых костей, окружена выраженным гиперкератозом, имеет розовое, круглое, легко кровоточащее основа­ ние, безболезненна. Стопа теплая, пульс определяется. При наличии ишемической язвы стопа холодная, пульс отсутствует и часто наблюдаются трофические измене­ ния. Язва не окружена зоной гиперкератоза, имеет матовую фиброзную основу, ко­ торая не склонна к кровоточивости, обычно болезненна при прикосновении.- Как указывалось, во многих случаях язвы имеют смешанную, нейроишемическую этио­ логию, в связи с чем важно в каждом случае определить роль каждой составлющей в развитии язвы на стопе.

При образовании диабетической язвы необходимо установить, является она ос­ ложненной или неосложненной. Осложненная язва сопровождается целлюлитом или более глубокой инфекцией, такой как абсцесс или остеомиелит. Любая откры­ тая язва на подошвенной поверхности стопы колонизируется бактериями. Поли­ микробная природа этой колонизации четко установлена. Наиболее часто изолиру­ емый аэроб — S. aureus, далее идут стрептококки и грамотрицательные бактерии, такие как Е. coli. При детальном микробиологическом исследовании выделяют раз­ личные виды анаэробов, в первую очередь Streptococcus или Bacteroides spp.

Присутствие бактерий, однако, не обязательно указывает на инфекцию per se. Наличие инфекции определяется по разному, однако обычно о ней можно говорить при колонизации 1 г мягких тканей более чем 105 микрорганизмов. При диабети­ ческих язвах, если отсутствует осложнение в виде целлюлита или глубокой инфек­ ции, назначения антибиотиков избегают. При мониторинге микрофлоры из язв, ко­ торые лечат с использование гипсовых повязок, можно наблюдать ее изменения,